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PEDIATRÍA
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ÍNDICE PAGINADO
Nº página
Introducción ................................................................................................... 1
Objetivos ........................................................................................................ 1
Definición ....................................................................................................... 1-2
Etiología ........................................................................................................ 2
Clínica ............................................................................................................ 3-4
Diagnóstico:
- Sospecha clínica .................................................................... 4
- Métodos de apoyo ................................................................. 5
- Confirmación bacteriológica ................................................... 5-6
- Diagnóstico de localización .................................................... 6
Tratamiento:
- Criterios de ingreso ............................................................... 7
- Elección del antibiótico .......................................................... 7-8
- Pielonefritis aguda ................................................................. 8-9
- Infección de vías bajas .......................................................... 9-10
- Bacteriuria asintomática ........................................................ 10
Estudios por imagen ..................................................................................... 10
Quimioprofilaxis ............................................................................................ 11
Coordinacinación Atención primaría- Atención especializada....................... 12-13-14
Bibliografía .................................................................................................... 15
Esquemas
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INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
DEFINICIÓN
ETIOLOGIA
CLÍNICA
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clínica general
- Asintomática.
- Síndrome febril sin filiar.
- Síndrome miccional cistouretral: Polaquiuria, disuria, tenesmo y urgencia
miccional, típico de afectación principalmente vesical, y al que se asocia
con frecuencia hematuria.
- Pielonefritis aguda: con fiebre elevada, dolor en área lumbar, puño
percusión positiva y que se acompaña muchas veces de sintomatología
sistémica. En ocasiones existe también una sintomatología miccional
cistouretral.
- Incontinencia urinaria diurna y/o enuresis nocturna.
2. Mayores de 2 años
Fiebre elevada
Anomalías de hábitos miccionales Dolor abdominal difuso
Molestias urinarias Vómitos
Urgencia miccional
Orina maloliente y turbia
Dolor lumbar
DIAGNOSTICO
a) sospecha clínica:
Se basa en la sintomatología clínica que orienta hacia el diagnóstico, e incluso
hacia la localización topográfica de la infección. Insistir que la fiebre sin foco en los
niños pequeños nos debe hacer pensar en una posible ITU.
Es necesario también realizar una buena anamnesis para valorar infecciones
previas, frecuencia de recidivas, síntomas y signos urológicos fundamentalmente
miccionales (urgencia, reteción, incontinencia), que pueden delatar la presencia de
una enfermedad urogenital congénita o adquirida; así como antecedentes de
procesos febriles sin filiar.(Tabla I)
Se completa con una exploración física en la que no se debe olvidar la palpación
costovertebral, la puño percusión renal y el examen urogenital externo, valorando la
presencia de fimosis en el varón y vulvovaginitis en la mujer.
Ambos tests positivos tienen una sensibilidad del 93% y especificidad del 72%.
Ambos tests negativos tienen un valor predictivo negativo del 98%. Infección
urinaria muy poco probable en menores de 2 años de edad.
c) confirmación bacteriológica
Se debe realizar siempre para confirmar la presencia de infección urinaria
identificando el germen causante y su sensibilidad y resistencia antibiótica.
Es importante que utilicemos un método de recogida adecuada y procesemos la
orina lo más rápidamente posible, si se mantiene a temperatura ambiente o hasta
un máximo de 4 horas si ha sido refrigerada a 4 grados.
Cuando el niño controla esfínteres, la forma de recogida de elección será la
micción media limpia. Se debe efectuar previamente un lavado de genitales
externos con agua jabonosa, aclarando abundantemente , irrigando la zona con
agua y secándola con gasas estériles. No se deben utilizar antisépticos que inhiben
el crecimiento bacteriano. En los varones se retrae el prepucio y en las mujeres se
separan los labios mayores. La orina se recoge en un recipiente estéril, al vuelo,
desechando la primera parte de la micción y cuando es posible de la primera orina
de la mañana.
Cuando el niño no controla esfínteres, se utilizará la bolsa adhesiva perineal. La
técnica de lavado es la misma, o más rigurosa aún, que en la micción media limpia.
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Teóricamente habría que cambiar la bolsa y repetir la operación cada 30 minutos si el
niño no ha hecho pis, práctica que resulta casi imposible. Deberemos recordar los
falsos positivos que presenta esta forma de recogida y en todo caso correlacionar el
resultado con la clínica y los datos del sedimento y tiras reactivas
TRATAMIENTO
Una vez que se tiene una sospecha clínica razonable de que el niño tiene una ITU,
hayamos recogido la muestra de orina en buenas condiciones y practicado un
hemograma y reactantes de fase aguda en caso de sospecha de PNA. Iniciaremos el
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tratamiento empírico de manera precoz, dado que existe evidencia de producción de
daño renal si hay retraso en la instauración del mismo.
Criterios de ingreso
Los criterios de ingreso más razonables ante sospecha de ITU alta serían:
Aquellos niños con sintomatología sugerente de ITU baja pueden ser tratados
ambulatoriamente por vía oral.
La duración del tratamiento ha de ser de 5-7 días.
Dado el menor riesgo de este tipo de infecciones, el tratamiento empírico se puede
iniciar con un antiséptico urinario tipo Cotrimoxazol (Tabla IV), siempre que el niño
tenga más de 2 o 3 meses de vida. Las cefalosporinas de 1ª G mantienen buena
actividad en nuestro medio. Las cefalosporinas de 2ª y 3ª G. son altamente eficaces y
más cómodas de administrar. La amoxicilina debería excluirse como tratamiento
empírico debido a las altas tasas de resistencias.
La evaluación se deberá realizar a las 48 horas de iniciado el tratamiento, la falta
de respuesta nos orientara al cambio terapéutico, a ser posible con el resultado del
antibiograma.
D/ Bacteriuria asintomática
ITU alta
a/ niño ingresado
Durante su estancia hospitalaria se le practicará la correspondiente ecografía
renal. Será dado de alta cuando la situación clínica lo permita, pudiendo completar el
tratamiento de manera ambulatoria. Saldrá con la cita para la realización de la CUMS.
En tanto se elabore el informe completo, de los estudios a que haya sido
sometido, se entregará una nota a los padres con los datos más relevantes para que
su pediatra tenga constancia de los mismos.
b/ niño no ingresado
Se pedirá cita, no preferente, para la consulta de nefrourología infantil. Es
importante que en el informe consten, además de los datos clínicos, los resultados
analíticos de sangre y orina incluido el antibiograma.
BIBLIOGRAFIA
Sospecha de ITU
- Clínica
- Exploración
fiebre alta - Anamnesis afebril o febricula
- nitritos, leucocitos
Urocultivo
• edad : < 18 meses
• anomalías nefrourológicas Tratamiento empírico
Valorar criterios de ingreso • estado general afectado (tabla IV)
• circunstancias sociofamiliares Iniciar con TxS
• imposibilidad de seguimiento
• intolerancia oral
• fracaso tratamiento empírico
Evolución 48 horas
N
SI
O Hemograma urgente
Reactantes (VSG;PCR)
UROCULTIVO
Buen Persisten
a síntomas
Tratamiento Tra. Empírico ambulatorio
hospitalario Precoz
Cefalosporinas 3ª-2ªG. (tabla III)
- modificar según antibiograma
- Duración 5-7 días
Evolución 24-48 horas
Mala Buena
Tratamiento 10-14 días
ESTUDIOS POR IMAGEN EN ITU
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ALTERAD
NORMA REFLUJ NORMAL
A
L O
CUMS CUMS EN
DMSA REFLUJO
• Ecografía prenatal alterada
• Cistitis de repetición
QUIMIOPROFILAXIS EN ITU
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RN con ectasias intraútero confirmada en 1ª ECO post-natal • RVU : Variable, a establecer por especialista
RVU y/o uropatía favorecedora de infección • ITU repetición sin uropatía : 6 meses
ITU recurrentes y tracto urinario normal • Cateterización para CUMS : 2 días antes y 3
despues de la prueba
Cateterización para CUMS
Nota : Salvo en lactantes muy pequeños ( menores de 2-3 meses) utilizar preferentemente el TxS. Los βlactámicos
Inducen de manera precoz cepas multiresistentes, en general reservar para edades tempranas
- Tratamiento ambulatorio
Alterada Normal
ECO + CUMS
Consulta del especialista Control C. de Salud
• Cistitis de repetición
Control en C. de Salud Control por Especialista
CUMS Normal