Endocrinologia

OBS: ISTO NÃO É UM RESUMO, APENAS TRANSCREVI OS ÁUDIOS DA AULA TEÓRICA!

Aula 1: Tumores hipofisários

Hipotálamo produz uma série de hormônios que controlam a hipófise e recebe uma grande
interferência do córtex cerebral. A hipófise encontra-
se no interior da sela turca, mede cerca de 1 cm e é
extremamente vascularizada, de modo que, durante a
gestação, por exemplo, devido ao aumento da
produção de prolactina, a hipófise pode aumentar até
35% de tamanho. Sendo assim, o aumento do
tamanho e, consequentemente, da pressão exercida
pela hipófise pode provocar cefaléia, alteração da
visão, como amaurose, por comprossão do quiasma
óptico. Portanto, sintomatologia de um tumor
hipofisário pode ser por liberação hormonal ou por
compressão de outras estruturas/ efeito expansivo.
Por isso, esses dois fatores são utilizados para classificar os tumores hipofisários.

I. Tamanho
 Microtumores: menor que 10 mm. As repercussões são muito mais
relacionadas à produção de hormônio ou um achado incidental em exame de
imagem.
 Macrotumores: maior ou igual a 10 mm. 99% são macroadenomas – benignos,
não provocam metástases à distância e surgem em torno dos 30 anos de

II. Produção hormonal

 Funcionantes: 75% dos pacientes apresentam sintomas relacionados à
produção de hormônios ou parte de hormônios (geralmente não tem função
por não se ligar ao receptor).
  Não-funcionantes: o tumor não produz nada ou produz algo que não tem
repercussão clínica, como a produção de pequenas partes dos hormônios.
Desse modo, os efeitos desses tumores estão muito mais relacionados à
compressão de outras estruturas por aumento de volume.

Cerca de 10% das RM apresentam incidentalomas sem valor clínico e de 6% a 22% das
autópsias apresentam esses nódulos incidentais.

Principais sintomas neurológicos:

1. Sintomas visuais: a compressão central do quiasma ocorre pelo crescimento

Mais
suprasselar, comprometendo a visão periférica.
comuns
2. Cefaleia por compressão das meninges.
3. Diplopia
4. Apoplexia hipofisária: o rápido crescimento do tumor pode provocar necrose e
hemorragia. O paciente apresenta cefaleia intensa, náusea, vômito, mal-estar e até um
quadro de insuficiência adrenal.
5. Rinorreia do fluido cerebroespinal em decorrência de uma fístula liquórica.

Não esquecer:
 Tumores produtores de GH
As repercussões clínicas dependem da idade do paciente. Na criança, o GH provoca um
crescimento axial já que as epífises ainda promovem o crescimento: gigantismo; além disso, a
criança também terá um maior crescimento das extremidades: acromegalia. De modo em
geral, esses pacientes têm um crescimento muito superior à população em geral, passando de
2,10m de altura. Já no adulto, ocorre somente a acromegalia, de evolução muito lenta, pelo
fechamento das epífises após a adolescência. Sendo assim, esses pacientes apresentam
alargamento dos ossos chatos: prognatismo, crescimento das mãos e dos pés, por exemplo. A
somatostatina é um hormônio que inibe o GH e é utilizado como forma de tratamento. O GH
tem efeito trófico tanto nos ossos, quanto nos músculos (maior incidência de cardiopatia nos
adultos); estimula a lipólise como fonte energética (crianças geralmente são mais magras);
estimula a liberação de IGF-1, que é o “verdadeiro hormônio do crescimento”, ele é produzido
pelo fígado e ativado pelo GH (é dosado para avaliar o tratamento). No nanismo de Laron, os
níveis de GH são elevados, mas o IGF-1 não tem ação sobre o tecido periférico.

O excesso de GH está relacionado com um aumento de 2 a 3 vezes da mortalidade,

principalmente, decorrente de causas cardíacas e surgimento de vários tumores. Reduz a
expectativa de vida em 10 anos e o diagnóstico é feito, geralmente, após 8 a 10 anos de
evolução por ser muito lento.

Suspeita clínica:

 Alterações faciais: alargamento do nariz, aumento dos lábios e língua, prognatismo,

espessamento dos dentes. A face se torna rude, com aumento da região frontal;
 Aumento dos tecidos moles (pés e mãos), bem como de vísceras (coração, fígado e baço).
Maior incidência de cardiomegalia, arritmias, HAS, hipertrofia ventricular, AVC, diabetes;
 Aumento da sudorese;
 Fadiga;
 Ganho de peso;
 Cefaleia e alteração do campo visual;
 Outros tumores: tireoide, colón, mama;
 Outras alterações endócrinas: Hiperprolactinemia,
alterações visuais, disfunção erétil, hipopituitarismo
(crescimento do tumor impede a produção e liberação dos demais hormônios).

Diagnóstico laboratorial:

O hormônio do crescimento é liberado de forma pulsátil, jejum prolongado, estresse e

sono aumentam a liberação de GH. Desse modo, nos testes para quantificação hormonal,
primeiro estima-se a liberação de GH. Se o GH for acima de 0,4 ng/Dl, suspeita-se de aumento
do GH, para confirmar o IGF-1 é dosado, por ser mais estável em 24 horas, que deve estar
acima dos valores da normalidade. Teste oral de tolerância à glicose: dosa-se o GH basal e a
glicose em 30, 60, 90 e 120 minutos após estímulo com 75g de glicose, como a insulina inibe o
GH, um valor de GH acima de 0,4ng/dL nos faz pensar que há um tumor produtor de hormônio
do crescimento. Além disso, se dosa a prolactina.

Exame de imagem: TC e RM. A RM é melhor para ver alterações na hipófise.

Tratamento:

Tumores pequenos, de até 1 cm, é possível fazer a cirurgia transfenoidal. Cura é de 70-
80%. Se houver expansão (macroadenomas), a cura é de apenas de 30-40% com a cirurgia. A
radioterapia pode provocar a supressão da produção dos outros hormônios, como
hipotireoidismo central, insuficiência adrenal, hipogonadismo. Os análogos da somatostatina
podem ser usados em tumores grandes para diminuir a produção de GH. Inibidores do
receptor de GH também podem ser usados. A dopamina é utilizada em tumores mistos que
também secretam prolactina.

Critérios de cura:

1. IGF-1 dentro dos limites de normalidade;

2. GH < 0,4 ng/dL.

Tumores produtores de prolactina

Voltando à tabela 75-2, podemos ver que a prolactina não tem nenhum hormônio
estimulador. Em contrapartida, a dopamina (HIP) é capaz de inibir a secreção desse hormônio.
A prolactina é o único hormônio hipofisário que é constantemente inibido pela ação
hipotalâmica, ou seja, uma secção da haste hipofisária, por exemplo, provoca a interrupção de
todos os outros hormônios hipofisários, enquanto a secreção de prolactina aumenta
significativamente.

A secreção de prolactina também pode ser aumentada pela serotonina (alguns

antidepressivos inibidores da receptação de serotonina podem provocar galactorreia), TRH e
estrógenos.

Durante a gravidez, como já foi dito, a irrigação da hipófise aumenta

consideravelmente em função do aumento de produção de prolactina. A síndrome de Sheehan
é uma complicação rara no pós-parto decorrente da necrose da hipófise devido a hipotensão
ou choque em virtude de uma hemorragia maciça durante o parto.

A prolactina inibe a liberação pulsátil de LH e FSH pela hipófise. Com isso, se perde o
estímulo tanto de estrógeno quanto testosterona, provocando amenorreia, perda de libido,
disfunção erétil e hipogonadismo.

O uso de medicamentos é a principal causa de hiperprolactinemia, como

neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase, alguns anti-
hipertensivos, medicamentos de ação gastrointestinal, alguns inibidores seletivos da
recaptação da serotonina, morfina, anfetamina, heroína e cocaína. Além disso, lesões na haste
hipofisária reduzem a ação da dopamina na hipófise, levando ao aumento de prolactina. O TRH
também estimula a prolactina, como isso o hipotireoidismo pode ser uma causa de
galactorreia. Na insuficiência renal, há menor depuração de prolactina. A gravidez e período
neonatal, estímulo dos mamilos, estresse, sono, exercício físico, convulsão também provocam
aumento da prolactina.

Exame laboratorial (prolactina pool): realiza-se três coletas com intervalo de 30 min
entre cada uma e se faz a dosagem total de prolactina para reduzir o impacto do estresse nos
níveis de prolactina. Em mulheres não grávidas nem amamentando, se o exame revelar até
20ng/mL é considerado normal, entre 20 e 100 ng/mL, a hiperprolactinemia é considerada,
geralmente, de causa não tumoral, ex.: medicamento; prolactina acima de 150ng/mL – tumor,
até que se prove o contrário. O nível de prolactina está diretamente relacionado ao tamanho
do tumor.

Nas mulheres, por conta da galactorreia e amenorreia, a investigação inicia-se

enquanto o tumor ainda é pequeno, já nos homens, acredita-se que o diagnóstico é feito mais
tarde e encontra-se, normalmente, tumores grandes e as manifestações clínicas estão mais
relacionadas à expansão do tumor e pelo hipogonadismo hipogonadotrófico.

Manifestações clínicas: alterações visuais, irregularidade mestrual, infertilidade,

hiposecreção dos demais hormônios, disfunção sexual.

TTO: 1º clínico!

 Agonistas dopaminérgicos: reduz a massa do tumor. Ex.: cabergolina

(Específica para receptor D2). Efeitos colaterais: náuseas, vômitos.
 Cirurgia: macro – apenas 30% de cura; micro – 65 a 85% de cura.
 Radio: pouco usada por lesar muitas estruturas próximas à hipófise.

Tumores não funcionantes

Produzem substâncias não funcionantes, representa 25% dos tumores hipofisários.
Apresentam evolução clínica lenta e silenciosa, de modo que, normalmente, o diagnóstico se
faz em macroadenomas por expansão. Pode comprimir o seio cavernoso, provocar ptose
palpebral, oftalmoplegia. Apoplexia hipofisária: perda súbita da visão com cefaleia intensa,
provocada pela necrose e hemorragia da hipófise. A compressão da hipófise pode levar à
supressão dos outros hormônios hipofisários, como amenorreia e disfunção erétil por
comprometimento do eixo LH-FSH.

Tratamento cirúrgico com retirada do máximo de massa possível.

Incidentaloma: sem alteração hormonal e da visão, achado em exames de imagem.

 Aula 2: Neurohipófise

A neurohipófise é composta, principalmente, por células

semelhantes às células gliais e são provenientes dos núcleos supraóptico
e paraventricular do hipotálamo. Essas terminações nervosas secretam
ADH/vasopressina e Ocitocina na hipófise posterior, que funciona como
um reservatório desses hormônios.

A liberação de ADH depende de sensores localizados nos vasos

sanguíneos, como carótida e arco aórtico, que detectam volume-pressão
e sensores de osmolaridade (Na+, principalmente), localizados no
cérebro, e para manter um equilíbrio hídrico adequado. O ADH tem
efeito vasoconstritor, aumenta a PA e evita a perda de líquido corporal. A meia-vida do ADH é
curta, entre 15 a 20 minutos.

Cálculo de osmolaridade: 2 x ( Na+ ) + glicemia/18 + [ureia]/16

Padrão: 280-295 mOsm/L

Os receptores do ADH encontram-se nos vasos sanguíneos (vasoconstrição) e no rim

(túbulo distal, túbulo coletor e ducto coletor medular) por aumentar a absorção de H2O
(aumento de ADH – urina concentrada).

No diabetes insipidus o ADH não é produzido/liberado ou não age nos receptores,

provocando poliúria hipotônica. Poliúria: urina um volume maior que 3L em 24 horas em
adultos ou mais de 2L/m² em criança e polidipsia.

Causas principais do DI:

Central: redução da produção de ADH

 80% dos casos ocorre por alterações nos núcleos hipotalâmicos;

 Tumores suprasselar;
 Infecções;
 Mal-formações selares ou suprasselares;
 Traumas;
 Hemorragia;
 Trombose de seio cavernoso;
 Doenças genéticas
 Criptogênica/idiopática

Nefrogênico: pela não sensibilização dos receptores renais

 Genética recessiva ligada ao cromossomo X;

 Metabólica;
  Doença renal crônica;
 Medicamentosa: na prática, é o mais comum, ocorre em até 40%
pacientes que utilizam Lítio e a DI pode continuar por até 6 meses
após a interrupção do tratamento. A anfotericina, colchicina também
podem provocar DI;
 Polidipsia primária é uma doença psiquiátrica na qual o paciente
ingere uma grande quantidade de água, independente do estímulo
fisiológico da sede, ocorre, principalmente, em mulheres de meia-
idade. A polidipsia primária também pode ser desencadeada por lesão
decorrente de sarcoidose. A diurese pode chegar até a 20L;
 Congênito: a criança nasce com DI, apresenta irritação, choro
constante, vômitos, constipação persistente, febre de origem não
explicada, dificuldade em ganhar peso;
 Idiopática.

Na infância, a causa mais comum de diabetes insipidus é por tumor.

Particularidades do diabetes insipidus de causa central: além da poliúria e polidipsia, o

paciente tende a referir que prefere tomar água gelada; o volume urinário varia de 3 a 18L por
dia. A percepção de poliúria ocorre após urinar, pelo menos, 4L em menos de 24 horas.
Durante a gestação, a placenta produz vasopressinases, provocando uma degradação mais
rápida do ADH e, com isso, agrava os sintomas do diabete insipidus, esse quadro continua por
3 a 6 meses após o parto. Além disso, por conta da eliminação de água, ocorre um aumento da
concentração de Na+ no sangue, assim, o paciente tem mais agitação psicomotora e mal-estar
decorrente da hipernatremia.

O diagnóstico é feito por meio da densidade urinária inferior a 1010 (baixa -

hipostenuria) e a osmolalidade urinária inferior a 300mOsm/kg.
1 doi.org/10.1016/j.rpedm.2014.06.001

Na RM, ocorre a ausência do habitual

hipersinal em T1 da hipófise posterior.
O desaparecimento do ponto brilhante
da neuro-hipófise está presente em
80% das DI centrais e 50% das DI
nefrogênicas.

Além disso, é necessário investigar

hidronefrose, hidroureter e
insuficiência renal decorrente da
poliúria.

Teste de restrição hídrica: interna o paciente, restringe a ingestão de água e observa

se o paciente desidrata/ perde peso: perde 3% do peso em até 18 horas, depois se faz a
dosagem plasmática e urinária, por fim, injeta-se desmopressina (DDAVP), um análogo
sintético da ADH para diferenciar se é central ou nefrogênica após uma hora, por meio da
osmolaridade do sangue e urina. Se o paciente começa a ter muita sintomatologia, o teste é
interrompido para não ocorrer convulsão por hipernatremia
Dúvida: quando se faz o teste da restrição hídrica? DRC?

O tratamento varia conforme a origem da DI:

 Central: uso de análogo da vasopressina de longa duração. DDAVP tem

efeito antidiurético, mas não tem ação nos vasos sanguíneos/ efeito
vasopressor.
 Nefrogênico: o uso em altas doses de DDAVP às vezes pode funcionar,
dieta pobre em sal, uso de diuréticos tiazídicos, amilorida, K+ e AINEs,
porém tomar cuidado com nefropatias!!

Diagnóstico diferencial: DM, distúrbios metabólicos, DI nefrogênico induzido por drogas.

Hipopituitarismo
No hipopituitarismo ocorre um comprometimento da produção/ liberação dos
hormônios hipofisários quase por completo e a sintomatologia só ocorre após o
comprometimento de, no mínimo, 75% do tecido hipofisário e varia conforme os hormônios
comprometidos. Normalmente, o primeiro hormônio afetado é o GH, porém, no adulto, não é
tão evidente essa alteração, já, na criança, é rapidamente percebido. Principais causas de
hipopituitarismo:

1. Tumorais: adenoma de hipófise, craniofaringioma (tumor suprasselar), meningioma,

glioma, pinealoma e metástase de carcinoma pulmonar.
2. Necrose ou infarto da hipófise: Síndrome de Sheehan e apoplexia hipofisária.
 3. Lesões infiltrativas da haste hipofisária com espessamento da haste: sarcoidose e
histiocitose X.
4. Infecções: TB, Sífilis e abscessos.
5. Compressivas: aneurisma de carótida e síndrome da “sela vazia”.

Os tumores hipofisários e suprahipofisários são as causas mais comuns de

hipopituitarismo.

Manifestações clínicas e tratamento:

A. Comprometimento do eixo do TSH: hipotireoidismo secundário. TSH baixo ou normal,

mas no limite inferior levotiroxina;
B. Comprometimento do eixo do GH: depende da idade do paciente. Nanismo, aumento
de gordura corporal (GH aumenta lipólise), atrofia muscular.
C. Comprometimento do eixo do ACTH/ todo eixo do cortisol: astenia, náusea, vômitos,
perda de peso, hipotensão, mas sem escurecimento da pele da síndrome de Addison.
Tratamento: hidrocortisona (no Brasil só tem na Unifesp, paciente precisa ir a SP fazer
tratamento) e prednisona.
D. FSH/LH: hipogonadismo, falta de libido, alterações menstruais, infertilidade, perda das
características sexuais regulares (ex.: perda de pelos em áreas dependentes dos
hormônios sexuais/ axilas e área pubiana), atrofia ovariana e testicular. Tratamento:
reposição hormonal, em mulheres se usa estradiol e progesterona; em homens pode
ser utilizado Deposteron (Enantato e cipionato de testosterona) a cada 3 semanas, ou
Durateston (composta por 4 tipos de testosteronai), ou Nebido (undecanoato de
testosterona).

OBS: Durante a gestação: hiperplasia fisiológica da hipófise com aumento da vascularização

decorrente da maior produção de prolactina. Após um parto complicado com hemorragia,
pode ocorrer redução da volemia e hipóxia hipofisária, isquemia hipofisária, necrose com
destruição hipofisária. O primeiro sinal deste quadro é que a mulher não consegue
amamentar: síndrome de Sheehan. Sintomas: cansaço, emagrecimento, amenorreia, perda
de pelo, hipotensão.

Síndrome da sela vazia: ocorre o preenchimento da sela turca por líquido

cefalorraquidiano, por conta de uma herniação da aracnóide para dentro da sela, levando à
compressão do tecido hipofisário normal contra o assoalho selar, dando a aparência
radiológica de uma sela vazia. Pode se apresentar apenas como um achado radiológico ou
estar associada a graus variados de hipopituitarismo, sintomas neurológicos, fístula liquórica,
alterações visuais e até hipertensão intracraniana. O hipopituitarismo pode ser total ou parcial.
Ocorre mais em mulheres com sobrepeso, hipertensão e aos 50 anos. A radioterapia e a
própria apoplexia hipofisária podem provocar síndrome da sela vazia.