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Diferencias Historia clínica del paciente internado Historia clínica del paciente ambulatorio
Examen físico
Resumen semiológico
Consideraciones diagnosticas
Evolución diaria
epicrisis
Uso Permite hacer el diagnostico en mas del 50%
de los casos. Indagar en el paciente Se utiliza para la evolución de los
Se refiere a la enfermedad con terminología problemas de salud
medica, y de esa forma llegar por medio del Orden cronológico, lo que motiva a la
diagnostico a las medidas preventivas o consulta al paciente
terapéuticas que se tendrán que
implementar. Datos positivos del examen físico, o
resultados trascendentes a considerar.
Desventajas La saturación de los servicios de salud se ha Se suele contar con escaso tiempo para la
trasladado al quehacer del medico y ha recolección de datos, lo cual hace que sea
determinado que los interrogatorios, sean imprescindible contar con un modelo de
breves e incompletos, cargando las registro que se adecue a esa situación.
expectativas sobre la tecnología, se ha roto
la relación medico-paciente
Consideraciones para el diagnóstico Se hacen mas diagnósticos presuntivos, Con el escaso tiempo que se tiene de
anatómico, funcional, o etiológico, que son consulta, se debe de adecuar a la situación,
estudios complementarios necesarios para y que esta sea
alcanzar el diagnostico definitivo, Completa
Se deben considerar estudiar mas a fondo la Ordenada
historia clínica del paciente, De fácil interpretación
Para no caer en malos diagnósticos, que Legible.
muchas veces pasan en la actualidad a
causa de la saturación y de esa ruptura de
medico –paciente,
Notas de evolución Datos: Se detalla de modo ordenado la forma de
Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presentación, y el eventual manejo del
presión arterial,, frecuencia respiratoria problema por resolver.
Bibliografía:
Marti. M. L. (2013). Historia Clínica del paciente internado. Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. México:
Editorial Panamericana.