História da Psiquiatria

Leçons Cliniques - E. Kraepelin –

traduzida para o francês do original alemão por J. Postel

Prof: Prof Dr Marcos Pacheco Ferraz

Residente Rafael Amorim de Figueiredo
 INTRODUÇÃO
Desde o início da ciência médica a discussão de casos clínicos é feita em diversos
contextos. Na prática do médico residente em psiquiatria é muito comum a discussão de casos
clínicos como uma base para a prática e também para o aperfeiçoamento do profissional -
reuniões, journals, passagens de plantão, supervisões, dentre outros. Também é através de
casos clínicos discutidos que Emil Kraepelin nos apresenta e seus escritos; abordaremos, assim,
a importância dessa obra para a clínica psiquiátrica moderna, suas implicações no raciocínio
clínico e sua surpreendente atualidade.
O nome de Emil Kraepelin estará para sempre ligado à construção dos fundamentos da
psiquiatria moderna, em sua vertente nosológica e nosográfica. Nascido no mesmo ano que
Freud – 1856 –, alemão natural da cidade de Neustrelitz, desenvolveu seus estudos de medicina
em Würzburg. Seu “Leçons Cliniques” constitui um dos pilares de fundação da psiquiatria atual.
Kraepelin considerava que a psiquiatria lidava com entidades mórbidas inscritas no
campo das ciências naturais. Ele tratava de descrever e classificar doenças mentais, baseando-
se na observação e descrição dos fenômenos clínicos e buscava delimitar sua evolução e seu
“estado terminal”.
SOBRE A OBRA
Antes de falar diretamente sobre o texto cabe uma reflexão que se aplica a todos, cada
um pertence à um contexto que o influencia diretamente, seja sua formação, seja a época que
viveu. É importante observar que a obra Kreapeliana data de mais de 100 anos, tendo sua
primeira edição lançada anteriormente à lei áurea brasileira.
É preciso olhar a obra sem julgamentos baseados em valores atuais ou em outros
trabalhos mais recentes. A ciência médica vive em constante evolução e assim as práticas
modernas de hoje serão as datadas de amanhã.
Nesse ponto pode-se observar a atualidade é primeira das grandes qualidades da obra
de E. Kraepelin. Composta ao final do século XIX, baseada em lições clínicas ministradas em
Heidelberg, as “Leçons Cliniques” são apresentações de pacientes feitas de forma didática e
elegante pelo autor; apresentações essas as quais lembram em muito as reuniões clínicas de
nosso cotidiano de médico. Esforçando-se para delimitar o perfil clínico das diferentes entidades
mórbidas tanto em termos sincrônicos quanto longitudinais, o autor aponta as minúcias de cada
sinal e sintoma apresentado pelo paciente, estimulando o raciocínio dos presentes - e entre eles
podemos incluir o leitor - para situar cada uma das patologias em um sistema nosográfico coerente.
Por vezes, ele leva inicialmente um caminho oposto, evidenciando algo superficial que a
princípio afastaria observadores da hipótese mais provável, porém aos poucos deixa clara as
características mais marcadas dos quadros que ele denominaria de Demência Precoce e Psicose
Maníaco-Depressiva, hipóteses essas as quais no futuro agrupariam Esquizofrenia e Transtorno
Afetivo Bipolar.
Dessa forma não é incomum que se questione em como um autor conseguiu elaborar
uma classificação na qual se baseariam muitos sistemas classificatórios, dentre eles o DSM, a
partir do DSM III. Kraepelin foi um estudioso do final do séulo XIX, estando ele inserido em um
contexto ao qual a psiquiatria já havia se desprendido do fundo religioso, que antes era a base
para explicar as patologias mentais. Além disso, ao final do século XIX, Phinnel havia influenciado
a visão do doente mental propondo uma abordagem mais acolhedora e menos punitiva ao
doente. Ademais, o autor vivia em uma época a qual já havia alguma nomenclatura científica
para as perturbações mentais, bem como se dispunha dos asilos para doentes mentais, onde
era possível observar a evolução deles. Isso pode ajudar a entender como Kraepelin conseguiu
ser um estudioso do prognóstico: passando a observar minuciosamente a evolução dos seus
pacientes, pôde agrupar os mais diversos quadros com base em seu prognóstico.
Objetivamente Kraepelin agrupa as patologias mentais em 13 grandes grupos. Essa
classificação foi revisada nas 8 edições do Tratado de Psiquiatria escritas pelo autor,
correspondendo à classificação encontrada na obra à sexta edição:

1) Psicoses Infecciosas
2) Psicoses de Exaustão
3) Psicoses Tóxicas
4) Relacionadas à Tireóide
5) Demência Precoce
6) Paralisia Geral
7) Psicoses Orgânicas
8) Psicoses da Involução
9) Psicose Maníaco-Depressiva
10) Paranóia
11) Nervosismos Gerais
12) Estados Psicopáticos
13) Interrupção do desenvolvimento

É possível observar a presença de entidades clínicas de prevalência hoje muito pequena,

como por exemplo o cretinismo (item 4 - Relacionadas à Tireóide) e a Paralisia Geral (item 6 -
Paralisia Geral). Em “Leçons Cliniques” temos o foco representados por Demência precoce (item
5) e Psicose Maníaco-Depressiva (item 9). É válido notar que foram ministradas lições referentes
a todos os 13 grandes grupos acima descritos; Kraepelin valia-se dessas demonstrações para
validar sua classificação e esmiuçá-la aos ouvintes. É importante levar em conta que Kraepelin
agregou conhecimentos de outros estudiosos da época, aperfeiçoando sua nosologia nas
edições subsequentes tanto em sua observação particular quanto ao correspondente
conhecimento científico psiquiátrico da época.
Na primeira parte, referente à Demência Precoce, no que concerne especificamente ao
campo das psicoses agudas e crônicas, Kraepelin realiza uma operação nosológica decisiva na
compreensão desses fenômenos. Aplicando seu método de observação longitudinal das
entidades mórbidas a três tipos clínicos distintos previamente delimitados e aceitos na tradição
psiquiátrica – a catatonia de Kahlbaum, a hebefrenia de Hecker e uma forma psicótica delirante,
por ele denominada de paranóide – Kraepelin buscará demonstrar que se tratam, em última
instância, de diferentes formas clínicas de uma mesma entidade: a demência-precoce. Segue
definindo suas características mais marcantes: sugestionabilidade, automatismo, negativismo;
todos esses pertencentes ao termo “Befenhlsautomatie”, intraduzível como muitos dos termos
em alemão.
 Posteriormente mostra casos de Estupor Catatônico, Excitação Catatônica, Formas
Paranóides e reforça que apesar da variedade de sintomas ao longo de anos é possível notar em
todas essas formas o mesmo conjunto de sintomas observado na primeira seção. Ao final da
primeira parte Kraepelin mostra o Estado Terminal da Demência Precoce, no qual faz a síntese
para orientar os presentes no labirinto de sintomas: na evolução da doença, os pacientes
manifestam cada vez mais características da 'Befenhlsautomatie" (maneirismos, negativismo,
esteriotipia), terminando aos cuidados de asilos dado às graves implicações dessa progressão
em nas faculdades mentais desses pacientes.
Na segunda parte nos é apresentada a Psicose Maníaco-Depressiva. Ao fim do século
XIX, a maioria dos clínicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades
distintas, crônicas, e com curso deteriorante. Nessa sexta edição de seu tratado, Kraepelin
adotou o ponto de vista unitário, considerando que a enfermidade maníaco-depressiva abrangia
os estados depressivos, a mania simples e os quadros circulares. Kraepelin colocou especial
ênfase nas características da doença que mais claramente a diferenciavam da demência
precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico mais benigno e a história familiar de
quadros homólogos (maníaco-depressivos).
Na obra, ele inicia com apresentação de quadros de Melancolia (onde há prejuízo
importante do humor), passando pelos Estados Depressivos Circulares (onde a volição diminuída
a despeito do humor é o marcador mais importante) e Excitação Maníaca (marcada de períodos
de agitação com melhora ou evolução para estados depressivos). Ao final faz uma consideração
sobre os Estados Mistos, uma vez que os quadros anteriormente descritos podem fazer parte
em um mosaico de sintomas que podem permear os estados maníacos e depressivos em um só
quadro clínico. Notamos em alguns trechos particularidades inerentes à prática atual, quando
Kraepelin diz ser muito importante a avaliação do risco de suicídio nessa população, sendo
importante progredir gradualmente como passeios curtos e licenças médicas antes da alta
definitiva.
CONCLUSÃO
Ao trazer para a psiquiatria um modelo médico firmemente enraizado em observações
clínicas (quanto à sintomatologia e evolução ao longo do tempo), as concepções de Kraepelin
foram de extremo valor e continuam atuais. Nessa obra, pode-se observar o método
kraepeliniano de descrição minuciosa e objetiva dos fatos clínicos, sua preocupação com a
evolução e com o possível desfecho do processo mórbido, bem como seu esforço comparativo
e diferencial com outras entidades patológicas. Atendo-se ao modelo de doença, Kraepelin não
excluiu de suas concepções os fatores psíquicos e sociais; antes os valorizou.
A limitação da pluralidade em favor do critério classificatório talvez seja o grande
diferencial da classificação Kraepeliniana, que agrupa ao invés de individualizar. A importância
do prognóstico como marcador da gravidade é ponto específico na classificação das patologias
mentais. No contexto histórico Kraepelin foi um dos grandes inspiradores da psiquiatria
moderna.
Vale lembrar que Kraepelin é comparado com outro grande estudioso da época: S. Freud
- curiosamente os dois foram nascidos no mesmo ano. Ambos dispunham de um método
sistemático baseado na observação. Freud trabalhou com pacientes de classes mais altas, bem
formados e capazes de descrever muito bem seus sintomas, sendo então de grande valia a
individualização desses sintomas, num contexto que posteriormente seria a psicanálise.
Kraepelin, por outro lado, trabalhava com pacientes de classes menos favorecidas, habitantes
dos asilos psiquiátricos, buscando uma classificação mais precisa que permitisse antecipar a
evolução dos pacientes internados de forma a dirigir melhor as intervenções.
BIBLIOGRAFIA
1. Kraepelin, Emil. Leçons cliniques sur la démence précoce et la psychose maniaco-depressive.
Paris
2. PEREIRA M.E.C., – ‘Kraepelin e a criação do conceito de ‘Demência Precoce’’, in Revista
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