Yasmin Nascimento – 4º Período – Envelhecimento

 As doenças cerebrovasculares presentam a maior causa de morte no BT e uma das três principais causas de mortalidade na maioria dos países desenvolvidos
 Em adultos são altamente incapacitantes
 A abordagem tem evoluído e melhorado o perfil de morbi-mortalidade da doença
 EPIDEMIOLOGIA: cerca de 75% dos pacientes com AVC agudo têm idade superior a 65
anos e a incidência dobra a cada década a partir dos 55 anos, há um leve predomínio do sexo
masculino, a raça negra tem o dobro de incidência e prevalência (alta taxa de aterosclerose
intracraniana – incluir asiáticos); fatores modificáveis e não modificáveis podem elevar o risco
de AVC.
 CLASSIFICAÇÃO: as doenças cerebrovasculares são decorrentes de alterações vasculares.
Essencialmente podem ocorrer por obstrução → isquemia de determinada região → infarto
cerebral (AVE isquêmico); ou pode ocorrer a ruptura do vaso → hemorragia → AVE hemorrágico.
o O isquêmico corresponde a praticamente 80% dos casos (mecanismos mais comuns).
o O ataque isquêmico transitório (AIT) era descrito como evento neurovascular com duração inferior a 24h, no entanto duram apenas poucos minutos → rápida oclusão
com rápida reperfusão, hoje a classificação é de duração menor que 60min e sem sequelas (clinicas ou radiológicas).
o Os AVEs hemorrágicos tem maior prevalência no BR devido ao controle inadequado de HAS na população → principal mecanismo é hipertensivo, os locais mais
acometidos são (putame/tálamo/ponte/cerebelo/lobos cerebrais).
o Nos pacientes acima de 65 anos a causa mais comum de hemorragia intraparenquimatosa espontânea é a angiopatia amiloide → vasos mais frágeis e facilmente rompidos.
o Menos comum em idosos são as hemorragias subaracnóideas → originadas de ruptura de aneurismas saculares ou por malformações arteriovenosas.
 FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO PRIMÁRIA: A detecção dos fatores de risco não modificáveis justifica-se, apesar de não ser possível uma abordagem direta a eles
deve-se estar atenta.
o O sexo masculino tem mais risco que o feminino.
o Maior risco com o aumento da idade e se inverte após os 80 anos.
o A hereditariedade também é fator de risco para as DCV, sendo que uma das formas tem um componente genético claro →
CADASIL, uma arteriopatia que causa múltiplos infartos cerebrais subcorticais → contribui para demência vascular.
o O baixo peso ao nascer também foi identificado como fator de risco
 AVE ISQUÊMICO: ocorre por redução do fluxo sanguíneo cerebral, sua severidade depende do grau de oclusão arterial, se parcial ou
total, e da potência da circulação colateral. A sintomatologia se manifesta com reduções do FSC abaixo de 20mL/100gramas/minuto. O
comprometimento cerebral isquêmico agudo, se traduz em duas áreas de comportamentos distintos localizados no seu território de irrigação
→ a primeira é a zona central isquêmica (redução drástica do fluxo sanguíneo → abaixo do limiar de falência de membrana → morte
neuronal irreversível) e a segunda é uma zona em volta desta, onde o fluxo esta entro o limiar de falência elétrica → penumbra isquêmica
(salva pela terapêutica trombolítica → reperfusão da área → poucas horas (janela terapêutica). A isquemia desencadeia uma cascata de
eventos bioquímicos: comprometimento metabólico energético e da glicólise aeróbica → elevação dos níveis de lactato; depleção
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significativa de ATP, aumento no conteúdo de água intracelular (edema citotóxico), liberação de neurotransmissores excitatórios, produção de radicais livres, ativação de lipases
e proteases → morte celular → por necrose ou apoptose. O diagnóstico do subtipo e seu mecanismo melhoram a ação terapêutica → toda inversão farmacológicos, cirúrgica ou
neurorradiologica. A classificação etipatogênica são os critérios do estudo de TOAST.
o Mecanismos: aterosclerose de grandes artérias/ embolia cardiogênica/ oclusão de pequena artérias/ outras etiologias (doença de moyamoya, vasculites primarias e
secundarias, estados de hipercoagulabilidade e distúrbios hematológicos)
o Quadro clínico: O sistema arterial carotídeo é acometido em quase 70% dos casos de AVCI, a apresentação depende do sitio da lesão, se hemisférico ou infratentorial,
se abrange tronco encefálico ou cerebelo. É necessário um bom conhecimento da anatomia de irrigação cerebral.
 AVE HEMORRAGICO: apresenta elevada morbidade e mortalidade, possui mecanismos múltiplos e a HAS é seu principal fator etiológico, em adultos jovens a atenção se
volta para malformações vasculares e uso de drogas.
o Quadro clinico: as manifestações se dividem em sinalizadoras da hemorragia aguda (cefaleia, vômitos, rebaixamento do nível de consciência) e a outra especifica ao sitio
de sangramento. O volume do hematoma esta diretamente ligado a intensidade e gravidade do quadro clinico → determina maior morbidade e mortalidade. É progressivo
e os déficits se apresentam com o passar do tempo. O edema ao redor do hematoma é vasogênico e tem o pico de ocorrência entre 24 e 48h.
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Para o adequado manejo dos psicofármacos em idosos, é fundamental que sejam consideradas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, já que a farmacocinética de
praticamente todos os psicotrópicos será afetada por estas mudanças. Ocorre, com a idade, aumento proporcional da gordura corporal, o que leva a um maior volume de distribuição de
drogas lipofílicas, como os antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos. As taxas séricas de albumina se encontram reduzidas, com conseqüente aumento da fração de droga não
ligada a esta proteína, capaz de atravessar a barreira hemato-encefálica e produzir efeitos terapêuticos. Os processos de metabolização hepática (particularmente a oxidação) e de excreção
renal das substâncias se acham diminuídos, acarretando maiores meia-vidas e maior risco de toxicidade.1

Independentemente da classe de drogas em questão, a maioria dos autores enumera algumas regras básicas:1-4

 Preferir, sempre que possível a monoterapia. O idoso, com freqüência, se encontra em uso de outros medicamentos, como anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais e outros,
sendo altamente susceptíveis às interações medicamentosas;
 Sempre iniciar o tratamento com a menor dose possível, que deverá ser elevada paulatinamente, com base na resposta terapêutica e na tolerabilidade. Em função das alterações
farmacocinéticas citadas, o idoso apresenta maior susceptibilidade a efeitos colaterais e boa resposta às doses baixas de medicamentos. Recomenda-se iniciar com metade a um
terço das doses iniciais recomendadas para adultos jovens;
 Evitar drogas com acentuado perfil de efeito colateral. É fato que o idoso apresenta maior incidência de quedas, parkinsonismo, discinesia tardia e delirium medicamentoso,
quando comparado com adultos jovens. São também mais sujeitos às complicações decorrentes desses efeitos colaterais (por exemplo, as fraturas decorrentes de quedas);
 Não usar medicamentos apenas em função de seus efeitos colaterais, uma vez que tal prática aumenta a chance de iatrogenia. Por exemplo, o uso de prometazina para fins de
sedação.
 Benzodiazepínicos
o Os benzodiazepínicos estão entre as drogas mais prescritas no mundo, sendo utilizados principalmente como
ansiolíticos e hipnóticos, mas também possuem ação miorrelaxante e anticonvulsivante. Estima-se que o
consumo dessa classe de medicamentos dobra a cada cinco anos, provavelmente pelo fato da humanidade não
saber tolerar mais o estresse, pelo surgimento de novas drogas e também pela prescrição inadequada por parte
dos médicos e falta de informação aos pacientes pelos profissionais de saúde, de uma forma geral.
o Há a tendência de evitar seu uso em idoso, pelo prejuízo cognitivo, risco de quedas e efeito paradoxal, e pelo
potencial de dependência associados. Quando indispensáveis, utilizá-los por curtos períodos e em baixas
dosagens, evitando o uso em pacientes demenciados. Deve-se dar preferência àqueles com menor meia-vida e
menos metabólitos ativos.8 Alternativas aos benzodiazepínicos em pacientes com transtornos ansiosos são
encontradas na buspirona, em antidepressivos e antipsicóticos em baixas dosagens.