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- introdução
O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, é em geral
causado pela agressão persistente por alguns tipos de vírus do Papilomavírus
Humano – HPV (grupo de vírus chamados de oncogênicos) como co-fator tumoral. A
infecção genital por este vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das
vezes. Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão
evoluir para o câncer.
É o segundo câncer mais comum entre as mulheres, perdendo apenas para o
câncer de mama em frequência. Tem pico de incidência entre 40-60 anos.
- fatores de risco
O fator de risco mais importante para desenvolvimento de lesões pré-
neoplásicas e de carcinoma invasor do colo é a infecção pelo papiloma vírus humano
(HPV). Aqui importante é entender a associação do vírus como um co-fator tumoral, eu
seja, ele participa, tem importante ação determinante, mas não obrigatoriamente, sua
infecção irá causar o câncer. A infecção pelo HPV é muito frequente, sendo a doença
venérea mais comum no mundo, atingindo quase 15% da população. Em geral, a
infecção é transitória, regredindo espontaneamente na maioria das vezes. Num
pequeno número de casos, a infecção persiste, e especialmente as causadas por vírus
oncogênicos, tem potencial em determinar lesões precursoras que podem evoluir para
o câncer de colo uterino.
Existem centenas de vírus HPV, sendo 13 deles com potencial oncogênico de
alto, médio ou baixo risco. Os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de
câncer de colo uterino. Já as formas 6 e 11 são encontrados em 90% doas condilomas
genitais e papilomas laríngeos, sendo considerados não oncogênicos.
Outros fatores de risco secundários, são o início de atividade sexual precoce,
grande número de parceiros, baixo nível socioeconômico. O tabagismo também tem
influência porque a nicotina altera ou diminuí a ação da IgA relacionada com a
proteção de mucosas. Fatores como carências alimentares de vitamina C, caroteno e
folato. O uso de anticoncepcional hormonal oral foi aventado como fator de risco,
contudo, talvez a mudança de comportamento sexual da mulher em não utilizar o
condom durante a atividade sexual, dada à proteção contraceptiva da pílula, seria o
real fator de risco.
- quadro clínico
Mulheres com câncer de colo de útero em estágio inicial geralmente não
apresentam sintomas. Os sintomas muitas vezes não começam até que o câncer se
torne invasivo e invada os tecidos próximos.
Os sintomas mais comuns de displasia de colo de útero cervical ou do câncer
de colo de útero são: sangramento vaginal anormal (sintoma mais comum),
sangramento menstrual mais longo que o habitual, secreção incomum vaginal
podendo ser sanguinolenta e sinusiorragia (sangramento na relação sexual). Menos
frequentemente, pode apresentar-se como sangramento após a menopausa ou
dispareunia.
Nos estágios avançados, evoluiu com dor pélvica (pela invasão dos tecidos
vizinhos), sangramento vaginal em grande quantidade, caquexia, dor lombar (por
invasão do paramétrio e obstrução ureteral), sangramento vesical ou intestinal
(quando ocorre invasão destes órgãos), insuficiência renal (obstrução renal bilateral).
- diagnóstico
A história clínica e o exame físico criterioso são fundamentais para o
diagnóstico. O exame de citologia oncológica do colo uterino deverá ser associado à
colposcopia e biópsia no caso de presença de lesão no colo uterino.
O exame especular poderá demonstrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou
polipóide, porém, se o tumor se origina do epitélio glandular no canal cervical, a
ectocérvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor
determinado pelo toque retal, o qual também é necessário para detecção da extensão
da doença ao paramétrio.
A citologia oncótica é o principal método de rastreamento do câncer cervical,
embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a
visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode
ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca
deve ser considerado como resultado definitivo.
Na presença de lesão, deve ser feita colposcopia para localizar a lesão e
biópsia dirigida, tendo a primeira a finalidade de localizar e delimitar a extensão da
doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.
A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões
francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a
profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm
(microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a
exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico
e/ou colposcópico.
- tratamento
Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a
cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença,
tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.
a. estádio IA1
No estádio IA1, a profundidade de invasão estromal é menor do que 3 mm e a
extensão superficial é de até 7 mm. O diagnóstico, estadiamento e tratamento será
feito pela conização clássica à bisturi a frio. O uso de bisturi de alta frequência (CAF)
não é recomendado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.
Caso o estudo histopatológico da peça de conização mostre margens
comprometidas por neoplasia intraepitelial, é indicada a histerectomia, uma vez que a
lesão mais grave, na maioria dos casos, origina-se na zona de transformação. Se há
comprometimento de margens por carcinoma com invasão, deverá ser indicada a
reconização, a fim de afastar a possibilidade de doença invasora mais extensa (IA1 e
IA2).
Nos casos IA1 com margem comprometida, complementa-se com
histerectomia total em geral, sem linfadenectomia, porque o risco de comprometimento
linfonodal nestes casos é de 1,2%. Na suspeita de linfonodos aumentados, eles
devem ser obrigatoriamente avaliados. Na histerectomia, caso não tenha havido
comprometimento do espaço vascular no estudo da peça da conização, não é
necessária a linfadenectomia seletiva.
No caso de prole já constituída, e na presença de outra patologia uterina como
miomatose ou adenomiose, pode-se optar por histerectomia tipo I.
A ooforectomia é opcional na dependência da idade da mulher, tendo ainda
uma indicação duvidosa. A braquiterapia está indicada em caso de contraindicação
absoluta de tratamento cirúrgico.
b. estadio IA2
No estádio IA2, a profundidade de invasão estromal é de 3 a 5 mm e a
extensão superficial é de até 7 mm.
Histerectomia radical modificada (tipo II de Rutledge e Piver), que envolve
colpectomia do terço superior de vagina, ressecção de metade dos ligamentos útero-
sacros e paramétrios, associando-se à linfadenectomia pélvica. Em pacientes jovens,
pode se optar por conservação dos ovários, deslocando-os para acima da pelve (não
os mantendo na posição original).
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode ser indicada em
pacientes que manifestam o desejo de gestar.
Radioterapia exclusiva está indicada em casos de pacientes não-elegíveis para
cirurgia.
A maior radicalidade do procedimento cirúrgico, nesses casos, se deve ao fato
de que a incidência de comprometimento linfonodal pode chegar a 6%, 8%, ou até
índices de 13,8%, assim como a invasão parametrial proximal microscópica pode
chegar a 5%.
c. estadios IB e IIA
O tamanho do tumor é fator relevante na escolha do tratamento inicial.
1. lesões menores do que 4 cm nos estádios IB1:
Histerectomia abdominal radical tipo III. Atualmente, vem sendo indicada a
histerectomia radical tipo II para lesões menores do que 2 cm.
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica: para pacientes sem prole
definida e com tumor até 2 cm.
Histerectomia radical vaginal com linfadenectomia pélvica: para casos
selecionados.
Radioterapia externa e braquiterapia: para pacientes com contraindicação
clínica para cirurgia. Nos casos de obesidade mórbida, em que a eficiência da
radioterapia isolada pode ser comprometida, pode-se considerar o tratamento
quimiorradioterápico concomitante.
São indicações da radioterapia associada ou não à quimioterapia (pós-
operatória):
- margens cirúrgicas da vagina comprometidas por carcinoma: braquiterapia de cúpula
vaginal.
- metástase ovariana.
- metástase para linfonodos pélvicos.
- invasão do tecido parametrial.
- tumor maior do que 4 cm, achado na peça operatória.
- adenocarcinoma, principalmente G III, invasão do estroma cervical no terço externo
e invasão do espaço linfovascular são considerados critérios de alto risco e a
complementação radioterápica pode ser indicada.
Se houver comprometimento das margens da vagina por neoplasia
intraepitelial, é indicada a realização de propedêutica adequada para colpectomia.
As pacientes que apresentarem linfonodos pélvicos ou paraaórticos
comprometidos não deverão ser submetidas à histerectomia, e sim à quimioterapia +
radioterapia. A cirurgia, se realizada, aumentará a morbidade.
Nos casos IIA selecionados, ou seja, tumores que invadem o terço superior da
vagina mas são de pequeno tamanho, pode-se proceder tratamento semelhante ao
IB1.
e. estadio IVB
O câncer do colo do útero em estádio IVB é uma doença incurável. São
controversos os tratamentos do câncer avançado do colo uterino, sendo a
quimioterapia, radioterapia e cirurgia consideradas paliativas e indicadas de acordo
com cada caso. Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrágica.
Como tratamento, a quimioterapia e radioterapia devem ser consideradas somente
quando incluídas em protocolo.
As pacientes não serão submetidas à quimioterapia, principalmente na
insuficiência renal.
a. estadio IA1
Se o estádio IA1 foi definido pela conização com margens livres, seguir a
gravidez até seu termo. A histerectomia (abdominal ou vaginal), dois meses após o
parto, ficará condicionada ao desejo da paciente à nova gestação.
Se a invasão em profundidade na peça de conização for menor do que 3mm
com margem comprometida, é razoável o seguimento com colposcopia e
colpocitologia da gestante até a viabilidade fetal, indicando reconização para definir
conduta.
d. estadio IVB
Tratamento paliativo, com condutas individualizadas, tanto do ponto de vista do
câncer como da gestação.
- exames de seguimento
No primeiro ano, o seguimento é trimestral, e depois, semestral.
Exame físico geral.
Exame ginecológico, incluindo a colpocitologia e colposcopia.
Exames laboratoriais e de imagens (RX de tórax, ultrassonografia endovaginal e
abdominopélvica, tomografia computadorizada abdominal e pélvica, de acordo com a
indicação clínica e disponibilidade).
- recidivas
A conduta depende do tratamento prévio, tamanho da lesão e local da recidiva.
Recidiva central (cúpula vaginal)
Se o tratamento inicial foi cirúrgico, deve-se indicar radioterapia.
Se o tratamento inicial for a radioterapia, pode ser realizada exenteração pélvica ou
histerectomia simples ou radical, dependendo da extensão da doença e localização.
Recidiva pélvica não-central ou linfonodal
Se a cirurgia radical foi o tratamento primário, indica-se quimiorradioterapia
combinada ou radioterapia, caso haja contraindicação para quimioterapia.
Se a radioterapia foi tratamento primário, é necessário realizar avaliação
individualizada de aumento de dose radioterápica, se possível, ressecabilidade de
massas paliativamente e/ou quimioterapia paliativa, caso tenha sido esgotada a dose
de radioterapia.
- recidiva a distância
Na recidiva a distância, o tratamento é paliativo com abordagem idêntica ao
estádio IVB. Nas recidivas no eixo central da pelve, poderá realizar a exenteração
pélvica, enquanto na recidiva lateral, cirurgias paliativas de desvio do trajeto ureteral.
Considerar a possibilidade de paciente estar fora de possibilidade terapêutica
atual (FPTA).