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| 10 | 2017 Endocrinologia

Prof. Rotella

CRITICITÀ NELL’OBESITÀ

L’obesità nel Sistema Sanitario Nazionale non è ancora riconosciuta come malattia anche se in
realtà lo è e in molti casi può portare alla morte.
Se ne conoscono tutti gli elementi fisiopatologici caratteristici, anche se ci sono molte disquisizioni
sulle tecniche diagnostiche necessarie per definire l’obesità di un paziente.
Per quanto riguarda l’entità del fenomeno: il 10% degli italiani è obeso, il 31% è in sovrappeso e
quasi il 50% degli italiani ha problemi di peso.
Ci sono alcune differenziazioni legate a:
- età: sia l’obesità che il sovrappeso aumentano con l’aumentare dell’età;
- sesso: non c’è differenza tra uomini e donne nel caso dell’obesità, mentre il sovrappeso è più
frequente negli uomini;
- istruzione: l’obesità è molto più diffusa nei soggetti che non hanno studiato rispetto ai più colti;
- difficoltà economiche: l’obesità è maggiore tra gli indigenti rispetto ai più abbienti. Questo
perché una dieta corretta (che comprenda verdura, pesce ecc…) è più costosa, chi non può
permettersela mangerà molto pane e molta pasta ( che se in eccesso comportano uno sbilancio
energetico importante );
- residenza: al sud l’obesità e il sovrappeso sono più frequenti rispetto al nord e questo a causa
della differenza nel reddito e nell’istruzione.



















Per valutare l’obesità si utilizzano delle misure antropometriche che devono essere di semplice
determinazione, non invasive, riproducibili nel tempo, affidabili, sensibili, predittive e a basso
costo.




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Il sistema standard per definire l’obesità è l’indice di massa corporea BMI = peso in kg / altezza
espressa in metri al quadrato.
L’aumento del BMI comporta un amento di rischio di sviluppare diabete, infarto del miocardio,
stroke, ipertensione, dislipidemia, cancro e osteoartrite, tutte patologie associate all’obesità.
Per gli asiatici ci sono altri parametri da tenere conto ( slide sopra ).
Importante: il BMI indica la massa corporea, ma due persone possono avere lo stesso peso ed
essere una obesa e l’altra no ( una persona molto muscolosa può risultare obesa secondo l’indice
di massa corporea anche se in realtà non lo è! ). Il BMI non può determinare con precisione la
presenza di obesità ma è stata identificata una formula in grado di ricavare la percentuale di
massa grassa dal BMI ( non la chiede all’esame):

Quando pesiamo un paziente otteniamo il valore del peso “globale” ma non sappiamo il singolo
contributo muscolare, adiposo o acquoso; lo stesso vale per la perdita di peso durante una
terapia.

Altro parametro determinante per valutare
l’adiposità è la circonferenza vita: bisogna
mettersi a fianco del paziente, localizzare
l’ultima costa e l’estremità superiore della
cresta iliaca. Il paziente assume una
posizione a piedi uniti, braccia rilasciate
lungo i fianchi e al termine di una normale
espirazione si misura la circonferenza
passante per il punto intermedio tra il
margine inferiore della gabbia toracica e
l’estremità superiore della cresta iliaca.

La circonferenza vita varia a secondo del
sesso: se è >94 nell’uomo e >80 nelle
donne c’è aumentato rischio di comorbilità,
se è >102 negli uomini e >88 nelle donne il
rischio è molto alto. Ancora una volta ci sono valori di riferimento diversi per gli asiatici.

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La definizione dell’obesità è molto


più precisa se combiniamo BMI con
la circonferenza vita: un aumento
della circonferenza vita in un
soggetto normopeso rappresenta
comunque un rischio
cardiovascolare: il soggetto viene
definito “obeso viscerale”.









La massa corporea è variegata: è composta da massa magra, massa grassa e acqua. Quando
perdiamo peso possiamo avere diverse situazioni a seconda del compartimento interessato:
- deperimento se perdiamo massa magra;
- disidratazione se perdiamo acqua;
- demineralizzazione se perdiamo massa ossea;
- emaciazione se perdiamo grasso di struttura;
- dimagrimento se perdiamo grasso di deposito.
Importante distinguere il grasso di deposito ( soprattutto il viscerale, che si misura con la
circonferenza vita ) e la quantità di muscolo; una dieta senza esercizio fisico fa perdere più
facilmente muscolo rispetto al grasso di deposito.
Come valutare la composizione corporea? TC e RMN forniscono misure dirette ma non sono
applicabili su larga scala per costi e nel caso della TC, anche per l’esposizione a radiazioni.
Un altro sistema è la DEXA: metodica per la misura dei solidi corporei tramite emissione di raggi ad
alta energia, in grado di fornire una mappa di distribuzione e superficie dei diversi distretti
corporei in funzione della maggiore o minore attenuazione legata alla densità. Rispetto alla TC
valuta la FM ( fat mass ) con la stessa precisione, è più rapida, l’esposizione a radiazioni è minore
ma è sempre costosa e richiede un personale tecnico, quindi non si può applicare nella pratica
quotidiana.
Ciò che si può fare è la
bioimpedenziometria
corporea, praticata su tutti
i pazienti in ambulatorio:

* (slide) relativamente non
costosa: un apparecchio
per la
bioimpendenziometria
corporea può costare al
massimo 10.000 euro
mentre gli apparecchi
nominati prima costano

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centinaia di migliaia di euro.





* si posizionano due elettrodi
su una mano ( uno
all’articolazione del polso e
l’altro all’articolazione tra
metacarpo e falangi ) e due
elettrodi sul piede ( uno alla
caviglia e l’altro
all’articolazione tra metatarso
e falangi ).






Ritornando alla precisione del BMI, nei soggetti obesi ( BMI> 30 ) ha alta specificità ( 97% ) ma
bassa sensibilità ( 42% ) nell’individuare l’eccesso di massa grassa. Se non utilizziamo anche altri
parametri, come la circonferenza vita o la biompendeziometria corporea, non siamo in grado di
porre una diagnosi di certezza. Ad esempio, soggetti che hanno un BMI di 25, quindi normopeso,
potrebbero comunque avere una percentuale di massa grassa superiore alla norma ( obesità
viscerale ).
Oltre alla massa grassa, ci interessa anche la massa magra.


Il BMI fa una curva a U, cioè il rischio di mortalità aumenta per valori alti e bassi di BMI ( fra i magri
ci sono portatori di tumori, anoressici, casi di malassorbimento ecc..);
Per quanto riguarda FMI, il rischio di mortalità è direttamente correlata con l’aumento della massa
grassa.
Il risultato eclatante è relativo alla massa magra, FFMI: c’è una correlazione inversa tra quantità di
massa magra e mortalità, chi ha poca massa magra ha rischio maggiore di mortalità.
Questo perché il tessuto muscolare è un organo fondamentale nel metabolismo energetico ma
anche nella locomozione e nella possibilità di avere una vita normale.

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A causa dell’aumento dell’età media della popolazione e della prevalenza dell’obesità abbiamo la
cosiddetta obesità sarcopenica: persone obese con tanto grasso e poco massa magra.



Studi hanno dimostrato che una ridotta massa muscolare è un fattore predittivo negativo in
termini di risposta ad interventi di modifiche di stile di vita: se un soggetto è obeso e lo mettiamo
solo a dieta, questo perderà ancora di più la poca massa magra che ha. L’intervento più
importante sarà quello di preservare e ricostituire la massa magra con lo sport, associato alla dieta
( seconda per importanza ).

Fra i fattori di rischio cardio-vascolare abbiamo ipertensione, ipercolesterolemia, sedentarietà,
fumo, obesità, diabete, ma il principale è il NO five-a-day, cioè consumare meno di 5 porzioni di
verdura e frutta al giorno ( ad esempio, due porzioni di frutta e 3 verdura ). Frutta e verdura
contengono una serie di vitamine anti-ossidanti e altre sostanze che riducono l’infiammazione di
basso grado che si sviluppa nel corpo e che porta alla formazione della massa grassa. Le verdure
sono importanti anche perché rallentano l’assorbimento di nutrienti, impedendo picchi di glicemia
( pericolosi nello stimolare la secrezione insulinica ).
L’obesità viscerale è causa di molti fattori legati al rischio cardiovascolare: iperinsulinemia,
insulino-resistenza, diabete di tipo 2 e IGT, ipertensione arteriosa, trombofilia, riduzione delle HDL,
aumento delle LDL, aumento dei trigliceridi, steatosi epatica.

Il criterio diagnostico per la sindrome metabolica SM maggiormente utilizzato nella pratica di tutti i
giorni è NCEP-III del 2001, secondo il quale è necessaria la presenza di almeno tre dei seguenti
fattori:
- obesità addominale: waist>102 cm in maschi e >88 in femmine;
- trigliceridi > uguale a 150 mg/dL;
- HDL <40 mg/dL nei maschi e <50 mg/dL nelle femmine;
- PA > uguale130/85 mm Hg;
- Glicemia a digiuno >uguale 110 mg/dL ( >uguale a 100 nel 2004 );

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L’International Diabetes Federation ha
coniato una nuova classificazione, per
risolvere il problema delle differenze tra
le diverse razze, che mette come punto
centrale l’obesità centrale.








In questo studio per la determinazione della SM
sono stati utilizzati entrambi i criteri, quelli
dell’International Diabetes Federation e quelli
dell’NCEP-III: si osserva che, utilizzando il
sistema IDF, la percentuale dei soggetti con SM
aumenta notevolmente con l’aumentare
dell’età, tale che a 70 anni circa il 65% dei
soggetti ne risulta affetto. E’ evidente che sia
poco realistico, altrimenti basterebbe
conoscere l’età del paziente per fare diagnosi!

Osservando questo grafico, che confronta il tasso annuale di incidenza di diabete rispetto ai criteri
di NCEP-III e IDF, si osserva che NCEP-III è altamente risolutivo per individuare la probabilità del
soggetto di sviluppare diabete; se in ambulatorio si fa diagnosi di SM senza diabete, siamo in
grado di determinare la probabilità di sviluppare il diabete negli anni successivi. IDF invece non
contribuisce nella predittività.















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Lo stesso avviene per la comparsa di morte ( per tutte le cause ) nei soggetti con DM di tipo 2 che
hanno la sindrome metabolica: nell’asse dell’ordinata c’è la sopravvivenza cumulativa e
nell’ascissa c’è il tempo. Chi non ha SM ( IDF-/ATPIII- ) ha sopravvivenza discreta ma chi riceve
diagnosi con ATP-III ( IDF-/ ATP-III+ o IDF+/ ATP-III+ ) ha un tempo di sopravvivenza dimezzato ( un
soggetto diabetico con sindrome metabolica ha un elevato rischio di morire ).


La diagnosi di SM serve per gestire con più attenzione le problematiche dei soggetti in sovrappeso.

Il tessuto adiposo aumenta con l’accumulo dei trigliceridi: inizialmente si ha obesità ipertrofica,
cioè aumentano le dimensioni delle cellule adipose, poi obesità iperplastica.
Contemporaneamente si attivano i processi infiammatori, i macrofagi dallo stato M2 si
trasformano in M1 ( attivi ), le cellule T CD4+ si trasformano in CD8+; si instaura un’infiammazione
di basso grado che, associata alla necrosi degli adipociti, comporta la liberazione di elevate
quantità di adipochine pro-infiammatorie. Il tessuto adiposo è un organo endocrino e produce
moltissime citochine:






Da segnalare sono adiponectina,
amiloide A, TNF-alfa, resistina,
RBP4 in quanto agiscono
direttamente peggiorando
l’insulino-resistenza.





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Anche il tessuto muscolare produce varie sostanze che hanno un’azione autocrina, paracrina ed
endocrina. Fra le più importanti ricordiamo:
- FGF21: il più potente fattore che cura la sindrome metabolica;
- irisina: converte il tessuto adiposo bianco in “brite”, attiva la proteina disaccoppiante di tipo 1 e
migliora la secrezione insulinica del pancreas. Camminare molto fa liberare irisina che,
aumentando la UCP-1, aumenta i cicli futili quindi il consumo energetico.



Il Waist ( circonferenza vita ) è
correlato anche a fattori circolanti, ad
esempio l’Hypertriglyceridemic Waist,
con valori cut-off diversi da quelli della
SM ( vedi slide ).







I soggetti diabetici ed obesi hanno grave carenza di vitamina D poiché, essendo liposolubile, viene
sequestrata dal grasso. Questa carenza si ripercuote non solo sul metabolismo calcio-fosforico ma
anche sull’apparato cardio-circolatorio, sul rene, fegato e sistema immunitario.

Regolazione del bilancio energetico e controllo neuroendocrino dell’apporto alimentare:
Il bilancio energetico è più importante del controllo neuroendocrino della fame e della sazietà.
Si ingrassa perché si mangia più di quanto si consuma: se aumentiamo il tessuto adiposo
diminuiamo il tessuto muscolare, che è quello responsabile del consumo energetico. Per questo
nel sarcopenico c’è una riduzione del metabolismo.
L’attività fisica è poco diffusa nella popolazione ed è una pratica che va incrementata. Si consiglia
di fare almeno 10000 passi al giorno.
Uno studio del 2003 rivela che uno stile di vita più attivo ( meno di 10 ore di TV alla settimana e
più di 30 minuti al giorno di camminata veloce ) potrebbe ridurre l’incidenza di obesità del 30% e
l’incidenza di diabete del 43%.
Per quanto riguarda l’obesità infantile, oggi 1 bambino su 4 è obeso. Fin dall’età pediatrica bisogna
educare il bambino all’esercizio fisico e ad un’alimentazione sana. L’attività fisica ha solo effetti
positivi: aumenta la massa magra, aumenta l’insulinosensibilità, aumenta il dispendio energetico,
riduce il rischio cardiovascolare e migliora l’umore. Gli effetti negativi ( traumi e “dipendenza” )
sono del tutto casuali.

Fisiologia dell’esercizio fisico:

Nel muscolo scheletrico ci sono due tipi di fibre:
- fibre di tipo I (a contrazione lenta): aumentano l’insulinosensibilità, aumentano GLUT4
(ulteriormente in risposta all’esercizio fisico), aumentano la capacità ossidativa, aumentano la
vascolarizzazione capillare. Non vanno incontro a iperplasia ma ad ipertrofia;

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- fibre di tipo II ( a contrazione rapida ) sono responsabili della potenza esplosiva (ad esempio salto
in alto, muro a pallavolo): si distinguono in IIa e IIb. Le IIa sono ossidative e hanno una maggiore
insulinosensibilità, viceversa le IIb hanno minore insulinosensibilità e sono dette glicolitiche.
Se un soggetto fa un esercizio aerobico senza andare in debito di ossigeno, aumenta la
vascolarizzazione delle fibre muscolari, aumenta l’esposizione ai substrati energetici e all’insulina,
aumenta il numero dei mitocondri e quindi gli eventi ossidativi. Le fibre muscolari di tipo IIb si
trasformano allora in IIa che hanno il 300% in più di mitocondri. L’esercizio aerobico fa dispendere
energia anche mentre si dorme dal momento che sono più abbondanti i mitocondri.
L’uomo ha poco tessuto adiposo bruno, a livello del quale avviene la termogenesi: l’attivazione dei
recettori beta3 adrenergici determina lipolisi, termogenesi ed espressione della UCP-1. Le proteine
disaccoppianti modulano il flusso di idrogenioni all’interno della membrana mitocondriale: il
gradiente protonico non viene più sfruttato per sintetizzare ATP ma l’energia ottenuta viene
dispersa sotto forma di calore. Diminuendo la sintesi di ATP diminuisce anche quella dei
trigliceridi.
L’esercizio fisico aumenta l’espressione intramuscolare di FDNC5 ( membrane protein fibronectin
type III domain containing 5 ) da cui deriva, mediante clivaggio, la miochina irisina; questa stimola
la trasformazione del tessuto adiposo bianco in brite, con un’aumentata espressione di UCP-1.
Nel 2002 fu descritta per la prima volta la MET, unità di dispendio energetico: energia spesa stando
seduti tranquillamente, equivalente al consumo di circa 3,5 mL di ossigeno per kg di peso
corporeo, in un minuto, in un adulto di peso normale.
La capacità di fare esercizio fisico è il più potente predittore di mortalità rispetto ad altri fattori di
rischio cardiovascolari.

Questo è stato dimostrato valutando il
consumo di ossigeno in MET durante
un esercizio fisico di un gruppo di
persone tra i 45 e 50 anni. Il gruppo è
stato suddiviso in tre categorie in base
ai MET consumati durante l’esercizio
fisico: > 8 MET, tra 5 e 8 MET e <5 MET.
Al gruppo è stato raccomandato di
continuare l’esercizio fisico nel tempo
e dopo 14 anni è stato visto che circa il
50% dei soggetti appartenenti alla
categoria <5 MET erano morti, mentre
della categoria >8 MET 90% erano
ancora vivi.

Il consumo di ossigeno durante uno sforzo massimo è dimezzato nei soggetti obesi rispetto ai
normopeso: 17.82 ml/min per kg di peso corporeo nell’obeso, 30.1 nel normopeso. Per capire
l’entità del danno cardiorespiratorio nel soggetto obeso basti pensare che il test del consumo di
ossigeno sotto sforzo viene usato anche per valutare se un soggetto affetto da cardiomiopatia
dilatativa è pronto per il trapianto di cuore: la soglia in questo caso è 12, non è troppo distante dal
valore dell’obeso.



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La soglia aerobica AT in un soggetto normale non allenato e nell’obeso è diversa: il valore


corrispondente all’intersezione tra le due curve di flusso è 2,5 nel soggetto normale e ampiamente
<2 nel soggetto obeso. Vuol dire che l’obeso non può eseguire uno sforzo troppo intenso perché
supera la soglia aerobica, finendo in debito di ossigeno e rendendo l’esercizio inefficace per la sua
salute.





Meccanismi di regolazione della fame e della sazietà




Principalmente concentrati a livello
centrale: a livello ipotalamico ci sono
due centri, quello della sazietà e della
fame.

Il corpo non sa quanto della propria
massa corrisponde a grasso di riserva
o a tessuto muscolare e la perdita di
peso viene intesa come un fattore
perturbante l’omeostasi, anche se in
un soggetto obeso è positiva.
La regolazione più classica della sazietà
è rappresentata da segnali metabolici ascendenti, che raggiungono i centri della fame e della
sazietà ipotalamici per poi arrivare alla corteccia. L’ipotalamo ha un ruolo centrale nella
regolazione dell’assunzione di cibo ma si tratta di un sistema complesso, che coinvolge diverse vie
centrali e periferiche.





Le aree ipotalamiche coinvolte
nell’assunzione di cibo sono:




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In queste aree si incrociano varie sensazione di ordine metabolico o centrale. Le aree ipotalamiche
non regolano da sole la fame ma è coinvolta anche la periferia: abbiamo organi periferici e segnali
periferici. Gli organi periferici sono fegato, pancreas, intestino, tessuto adiposo e ghiandole
surrenali mentre i segnali periferici sono glucosio, colecistochinina, GLP-1, afferenze vagali,
insulina, grelina, leptina e cortisolo. Cortisolo e grelina determinano fame mentre gli altri sazietà.
Vari fattori esterni contribuiscono alla regolazione a livello centrale: emozioni, caratteristiche del
cibo, le abitudini alimentari, abitudini
comportamentali.
Le aree corticali e le aree olfattive e
gustative possono stimolare
l’ipotalamo mediante vie che passano
attraverso il nucleo accumbes, l’area
tegmentale ventrale, l’amigdala,
determinando un senso di fame o di
sazietà.
Le aree sottocorticali sono tutte
dominate dalla corteccia e tra queste
abbiamo il network serotoninergico: la
serotonina ha varie funzioni tra cui
quella di indurre il senso della sazietà.
La serotonina sopprime l’assunzione di
cibo interagendo soprattutto con un
recettore post-sinaptico 5HT1D, concentrati nel nucleo ipotalamico mediale.
Alcuni farmaci antidepressivi agiscono sul sistema serotoninergico contribuendo a diminuire la
sensazione della fame.

Poi c’è il network simpatico noradrenergico: la noradrenalina stimola l’assunzione di cibo nel
nucleo paraventricolare (attraverso recettori alfa 2 ), mentre nell’ipotalamo laterale inibisce
l’assunzione di cibo ( attraverso recettori beta ). I neuroni noradrenergici del PVN sono stimolati
dall’ipoglicemia e funzionano quindi come glucorecettori: ecco perché il soggetto con ipoglicemia
ha fra i sintomi anche il senso di fame.

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NPY,sintetizzato nel nucleo arcuato dell’ipotalamo, è il più potente agente oressizzante; risponde
sia al digiuno che alla restrizione calorica. La sua somministrazione intracranica determina uno
stato di obesità.
NPY non ha funzione solo sul sistema della fame ma agisce anche sulla regolazione di altri sistemi,
come quello pressorio. Il tentativo di trovare farmaci che inibissero la sintesi del NPY si è
dimostrato fallimentare proprio a causa dei pesanti effetti collaterali.
Ci sono vari stimolatori e inibitori della secrezione del NPY: tra gli inibitori ci sono insulina e
leptina, tra gli stimolatori ci sono i glucocorticoidi. Importante ricordarli perché li utilizzeremo per
curare le più disparate malattie: a lungo andare aumentano la sensazione della fame stimolando la
secrezione di NPY.
C’è un solo glucocorticoide di sintesi poco attivo nella stimolazione del NPY e dell’insulino-
resistenza (quindi diabete), il deflazacort, non molto utilizzato semplicemente perché non è
rimborsabile ma ha molti meno effetti collaterali.

La grelina è una proteina prodotta dallo stomaco, potente segnalatore di fame; i suoi effetti sono
in parte mediati dall’NPY. Tende a far diminuire il dispendio calorico riducendo l’attività fisica.

Gli endocannabinoidi sono prodotti in molte aeree del SNC dove i loro recettori ( specie CB-1 )
sono ubiquitari. CB-1 sono attivati da numerosi neuropeptidi, specie NPY e beta-endorfine.
Facilitano il consumo di cibo rispondendo al digiuno, indipendentemente da NPY; la loro azione è
potenziata da NPY e beta-endorfine ed è inibita dalla leptina.


La leptina ha un’azione anoressizzante dimostrata solo nei topi ob/ob, che hanno mutazione nel
gene della leptina ( non la producono ): l’obesità, l’infertilità e l’iperfagia che ne derivano si
correggono con somministrazione di leptina. Questo purtroppo è vero solo nel topo: il deficit di
leptina negli umani è molto raro, non si può curare l’obesità somministrandola.
Come mai l’uomo produce tanta leptina senza avvertire senso di sazietà? Non è ancora chiaro ma
probabilmente ci sono meccanismi recettoriali e post-recettoriali che inducono nel soggetto obeso
una sorta di leptina-resistenza. Oggi come oggi non ci sono possibilità terapeutiche legate
all’azione della leptina.

Nel sistema gastro-intestinale, dall’esofago fino al colon distale, vengono prodotti molti peptidi
che contribuiscono a regolare il senso della fame e della sazietà. Tra questi ci sono la grelina, vista

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prima, e la colecistochinina: prodotta in risposta al pasto dall’intestino tenue, attiva i segnali di


sazietà ( forse inibendo la produzione di beta-endorfine/ meccanismo periferico? ). Riduce la
motilità e rallenta lo svuotamento gastrico, attiva la contrazione della colecisti e la secrezione
pancreatica, aumenta la motilità del colon, favorisce la memoria ( del cibo? ).
Tuttavia, anche il controllo esercitato dalla colecistochinina è fisiologico, nel senso che non sono
state trovate alterazioni negli obesi.

Molto importante è invece il GLP-1: ormone gastrointestinale prodotto a partire da pro-glucagone
in risposta al pasto, stimola la secrezione di insulina indotta dal glucosio e inibisce l’appetito per
azione diretta sull’ipotalamo ( PVN ).
E’ utilizzato da molti anni nella terapia del diabete mellito; nei soggetti diabetici provoca anche
perdita di peso per anoressia.
Dopo l’assunzione del cibo, il GLP-1 viene prodotto dalle cellule L dell’intestino e le sue azioni
sono:
• stimolazione della secrezione di insulina in modo glucosio-dipendente ( senza dare
ipoglicemia );
• soppressione della secrezione di glucagone;
• rallentamento dello svuotamento gastrico: effetto anoressizzante in quanto il soggetto si
sente precocemente pieno
• riduzione dell’introito di cibo;
• miglioramento della sensibilità insulinica;

I fattori periferici di regolazione dell’appetito sono:
§ metabolici: glicemia, corpi chetonici e scorie azotate agiscono direttamente sul SNC mentre i
livelli intraepatici di glucosio, le riserve epatiche di glicogeno, l’ossidazione intraepatica di
FFA agiscono tramite il fegato;
§ nervosi: la distensione delle pareti gastriche attiva delle afferenze vagali che dallo stomaco
raggiungono il SNC dando una sensazione di sazietà; dato che questo meccanismo impiega
circa 20 minuti, la sua azione anoressizzante vale solo per chi mangia lentamente ( un
soggetto vorace in 20 minuti mangia primo, secondo e dolce );
§ endocrini: importante è l’insulina che ha un’azione bifasica. Stimola l’appetito abbassando la
glicemia ma al contempo inibisce l’appetito a livello del SNC, che raggiunge attraverso
specifici trasportatori a livello della barriera emato-encefalica.

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