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Artigo de Pesquisa
Acesso livre
Open Peer Review

Este artigo possui relatórios Open Peer Review disponíveis.

Como o Open Peer Review funciona?

Representação 3D-MRI das estruturas anatômicas

relacionadas aos pontos de acupuntura do Dai mai, Yin qiao
mai e Yang qiao mai meridianos no contexto do conceito
WOMED de tensão lateral: implicações para a doença
músculo-esquelética
Roy Moncayo1E-mail autor ,
Ansgar Rudisch2 ,
Christian Kremser2 e
Helga Moncayo1

BMC distúrbios musculoesqueléticos 2007 8 : 33

https://doi.org/10.1186/1471-2474-8-33

© Moncayo et al; licenciado BioMed Central Ltd. 2007

Recebido: 04 de setembro de 2006

Aceito: 10 de abril de 2007

Publicado em: 10 de abril de 2007

Relatórios Open Peer Review

Abstrato
fundo

Um modelo conceitual de tensão muscular lateral em pacientes com oftalmopatia tireoidiana associada (TAO) foi recentemente
descrito. A melhora clínica foi alcançada usando a acupuntura em pontos pertencentes aos chamados meridianos
extraordinários. O objetivo deste estudo foi caracterizar as estruturas anatômicas relacionadas a esses pontos de acupuntura por
meio de renderização de imagem 3D MRI dependendo de marcadores externos.

Métodos
A investigação foi realizada no caso do caso índice do modelo de tensão lateral. Um profissional de acupuntura médica
licenciado localizou os seguintes pontos de acupuntura: 1) Yin qiao mai meridiano (tornozelo medial): rim 3, rim 6, o rim
plantar 6 (descrição de Nan jing); 2) Yang qiao mai meridiano (tornozelo lateral): bexiga 62, bexiga 59, bexiga 61 e a bexiga
plantar 62 (descrição de Nan jing); 3) Dai mai meridian (espera): fígado 13, vesícula biliar 26, vesícula biliar 27, vesícula biliar
28 e bexiga biliar 29. Os pontos foram marcados pela fita adesiva de uma cápsula de nitroglicerina na pele. A imagem foi feita
em um scanner Siemens Magnetom Avanto RM usando uma cabeça de matriz e bobina de corpo. As principais sequências de
imagem pontilhadas em T1, como rotineiramente utilizadas para exames de pacientes, foram usadas para obter imagens multi-
fatia.

Resultados

Pontos do meridiano de Dai mai - ao nível da cintura - correspondem ao oblíquo externus abdominis e ao obliquus internus
abdominis. Os pontos do Yin qiao mai meridiano - no lado medial do tornozelo - corresponderam a estruturas tendinosas do
flexor digitorum longus, bem como às estruturas musculares do abductor hallucis na sola do pé. Pontos do Yang qiao mai
meridiano - no lado lateral do tornozelo - correspondem a estruturas tendinosas do peroneus brevis, longos peroneus e a
superfície lateral do calcâneo e perto da sola do pé para o abdutor digiti minimi.

Conclusão
Esta investigação não-invasiva de ressonância magnética revelou as relações anatômicas de pontos de acupuntura pertencentes a
3 dos chamados meridianos extraordinários. Concluímos que o "conceito WOMED de tensão lateral" clinicamente desenvolvido
está relacionado às estruturas tendino-musculares.

Palavras-chave
Vesícula biliar Tratamento de acupuntura Acupuntura Ponto Tensão lateral Marcador externo
fundo
A acupuntura é um componente fundamental da Medicina Tradicional Chinesa (TCM) usada em configurações terapêuticas. Os
livros de texto sobre a acupuntura descrevem um processo de aprendizagem baseado na observação de alterações da superfície
do corpo em relação às doenças. Com base nessas experiências clínicas, os chamados meridianos foram classicamente
reconhecidos e descritos [ 1 ]. A nomeação dos pontos de acupuntura reflete o conhecimento do universo, ou seja, as estruturas
encontradas no céu e na Terra, da medicina chinesa precoce, como descrito no livro de texto Nan jing [ 2 , 3 ].

Mesmo que os pontos de acupuntura tenham descrições clássicas relacionadas à localização, interações e efeitos, os mecanismos
pelos quais a acupuntura funciona não são totalmente conhecidos. Com base no trabalho pioneiro de Rasmussen e Penfield, que
mostrou a correspondência entre a pele e a representação cortical [ 4 ], os efeitos centrais provocados após a agulha de
acupuntura podem ser caracterizados em áreas discretas do cérebro [ 5 - 8 ] bem como no nível da coluna vertebral [ 9 , 10 ]
usando fMRI. Poucas investigações tentaram caracterizar a base anatômica dos pontos de acupuntura [ 11 - 14]. Langevin e
Yandow descreveram um plano de clivagem do tecido conjuntivo intramuscular em um ponto de acupuntura com base em
exame ultra-sonográfico com uma sonda de 7 MHz [ 14 ]. Além dessas tentativas, pouco foi feito para implementar tecnologia
de imagem de alta resolução para a descrição da anatomia dos pontos de acupuntura in vivo.

Com base em observações clínicas obtidas de pacientes com oftalmopatia associada à tireoide (TAO), desenvolvemos
recentemente o modelo biomecânico relacionado à inflamação de baixo grau do tecido conjuntivo [ 15]. Neste modelo, o
aspecto lateral do corpo encontra-se em uma posição semelhante ao arco. Esta posição pode afetar a tensão das patas produzindo
uma sensação de plenitude ou aperto. Além disso, o pé do lado afetado está em inversão e a cabeça cai para o lado contra lateral.
Bandas tensas podem ser encontradas nos músculos abdominais laterais. Essas alterações posturais foram passíveis de correção
por meio da acupuntura com base em pontos que pertencem aos chamados meridianos extraordinários. Os meridianos
extraordinários em questão, o Yang qiao mai e o Yin qiao mai, relacionam as áreas do corpo do pé ao olho (Figura 1). O Yang
qiao mai é descrito como subindo do calcanhar para o maléolo lateral, para a haste lateral, para o abdômen lateral e terminando
no canto lateral dos olhos. O Yin qiao mai ascende de forma paralela, do calcanhar ao maléolo mediano, terminando em um
ponto localizado no canto mediano do olho. O Dai mai está localizado no nível da cintura.
 figura 1

Representação esquemática do "conceito WOMED de tensão lateral". O corpo é encontrado em uma posição
semelhante a um arco que inclui a inversão do pé, a posição muscular excêntrica da haste, bezerro e quadril, bem
como a cabeça caindo para o lado (com base em [15]).

Na sequência de um estudo inicial que utilizou agulhas de acupuntura de ouro para a RM direta [ 16 ], agora contamos com o
uso de marcadores externos para descrever a anatomia relacionada aos pontos de acupuntura em conjuntos de dados de
ressonância magnética. A técnica de marcação externa tem sido utilizada por nós desde vários anos [ 17 ] e é baseada na
capacidade de imagem de fluidos sob condições de MRI ponderadas em T1. O software de renderização dedicada foi usado para
a análise anatômica 3D dos conjuntos de dados.

Métodos
Assunto de estudo

O paciente é um homem de 51 anos que apresentou dor nos lados laterais da haste direita há 1 ano. Sua história médica anterior
revelou um episódio de inversão súbita do pé durante o exercício muscular excêntrico (corrida em declive) que aconteceu há 10
anos. Dois anos depois do evento traumático, a dor no pé apareceu. Tanto uma cintilografia óssea quanto um exame de raios-X
não apresentaram nenhum incidente. Devido à dor, o treinamento atlético regular foi reduzido em intensidade nos 5 anos
seguintes. O treinamento regular para o triatlo foi iniciado novamente há três anos; No entanto, a dor reapareceu na perna direita
que afeta o aspecto lateral da haste. Ao examinar a pele, sentiu-se quente e tenso e a amplitude de movimento do tornozelo
direito foi reduzida. Os medicamentos antiinflamatórios e os métodos de medicina física atingiram apenas ajuda temporária.
Tratamentos de acupuntura baseados em conceitos de meridiano, ou seja, tratamento de acordo com a distribuição topográfica
de meridianos de acupuntura, foram parcialmente bem sucedidos. Apesar desses procedimentos terapêuticos, as queixas
voltaram a aparecer depois de alguns meses. Finalmente, a estratégia de tratamento de acupuntura foi alterada para incluir
conceitos dos chamados meridianos extraordinários. A terapia consistiu em agulhamento do ponto Bl62 (Shen mai) e do ponto
Gb26 (Dai mai) juntamente com o sangue deixando o ponto distal do meridiano da bexiga, Bl67. O tratamento foi repetido três
vezes, após o que os sintomas diminuíram. A temperatura da pele na haste tornou-se normal e a sensação de tensão lateral
desapareceu. O presente estudo de MRI foi realizado como um procedimento de controle. Foi obtida aprovação ética ética para o
estudo.

Localização dos pontos de acupuntura

Um profissional de acupuntura médica licenciado (RM) localizou os pontos em questão seguindo descrições clássicas. Para
evitar interferências magnéticas com o equipamento de imagem, os marcadores externos foram gravados em cada ponto. Os
marcadores fiduciais externos podem ser utilizados com sucesso para estudos de fusão de imagens [ 17 - 19 ]. Os pontos de
acupuntura escolhidos para a investigação pertencem ao Dai mai (ou ao navio de cintura), ao Yin qiao mai (ou ao navio de
motilidade yin) e ao Yang qiao mai (ou navio de motilidade de Yang). Estes meridianos correspondem aproximadamente ao
nível da cintura e à parte medial e lateral do membro inferior, tronco e cabeça, respectivamente. As características clássicas dos
pontos podem ser encontradas em [ 20]: "O ponto mai Dai está localizado na depressão de uma polegada e oito fen abaixo da
th
região das nervuras livres (11 nervura) Este ponto corresponde ao ponto de intersecção jiaohui do pé Shao Yang canal da
vesícula biliar e do vaso anelamento. O ponto Shen mai está localizado na depressão cinco fen abaixo do anklebone externo.
Corresponde ao ponto confluência-jiaohui dos oito vasos extraordinários (navio de motilidade yang) ". A inclusão do nível
plantar tanto do rim 6 como da bexiga urinária 62 foi feita com base na descrição ancestral desses pontos, como pode ser
encontrado no Nan jing, capítulo 28, onde pode ser lido que esses pontos aumentam do calcanhar. Fisiologicamente, estas áreas
são conhecidas por fornecer informações importantes para a ativação muscular envolvida nos movimentos dos pés e dos
membros inferiores [21 , 22 ].

Deve notar-se que a localização dos pontos de acupuntura baseia-se em um sistema de medida proporcional onde a unidade é o
cun. Um cun é definido como "a distância entre as extremidades dos vincos das articulações interfalândales do dedo médio no
seu ponto mais largo" ou "a largura da articulação interfalangeana do polegar" [ 1 ]. Um décimo de um cun é um fen. As
unidades métricas não são aplicáveis na acupuntura.

Imagem de MRI

A imagem de ressonância magnética foi feita em um scanner Siemens Magnetom Avanto MR usando uma matriz de cabeça e
uma bobina de corpo. Foram obtidos conjuntos de imagens 3D de cada região estudada. A imagem da região abdominal foi feita
da seguinte forma: bobina de matriz do corpo, sequência de eco de gradiente 3D ponderada em gordura com T1 saturada de
gordura para ressonância magnética do corpo (exame volumétrico interpolado de respiração, VIBE) [ 23]: TR = 4,36 ms, TE =
2,22 ms, ângulo de flip: 10 °, orientação coronal, FOV: 400 mm com configuração retangular (87,5%) na dimensão de
codificação de fase, número de fatias: 72, resolução de fatia: 63% 6/8 fatias de Fourier parcial, espessura da fatia: 3 mm,
resolução da base: 256, resolução de fase: 65%, Fourier parcial de 7/8 fases, banda com: 350 Hz por Px, modo de imagem
paralela: GRAPPA, fator de aceleração: 2, tempo total de aquisição: 15 s. A imagem da região do pé foi feita usando uma bobina
de cabeça da matriz.

As cápsulas de nitro-glicerina foram utilizadas como marcadores fiduciais externos para a localização dos pontos de acupuntura.
Em publicações anteriores, demonstramos a utilidade dessas cápsulas em estudos de ressonância magnética [ 17 ]. Sob
condições de ponderação T1, que são ideais para estudos anatômicos, o conteúdo fluido das cápsulas tem um curto tempo de
relaxamento T1 que resulta em sinal luminoso. Uma vez que as cápsulas estão na superfície do corpo, não podem ser esperadas
interferências nas estruturas subjacentes.

Processamento de imagens de MRI

Os conjuntos de dados da imagem foram renderizados em modus 3D usando o software dedicado (Leonardo, Siemens,
Erlangen, Alemanha). Foram gerados três níveis de descamação de imagem, ou seja, superfície para tendões e níveis de
ligamentos. Isso nos permitiu observar as estruturas subjacentes. As imagens foram analisadas por um radiologista
musculoesquelético experiente especializado em ressonância magnética (AR). As estruturas anatômicas foram procuradas no
nível que corresponderia à ponta de uma agulha de acupuntura inserida.

Resultados
A avaliação de rotina das imagens de MRI não revelou alterações patológicas no assunto estudado. A descrição da localização
dos pontos de acupuntura e das estruturas anatômicas reconhecidas está resumida na Tabela 1 .

tabela 1

Ponto de
Número Localização Estrutura anatômica
acupuntura

A meio caminho entre o maléolo medial eo tendão de Segmento tendino-muscular do

1 Rim 3
Aquiles flexor digitorum longus

Tendão do flexor digitorum

2 Depressão diretamente inferior à medial Kidney 6
longus no talus

Kidney 6
3 Do salto do calcanhar para o maléolo medial músculo abducção alucinada
plantar

No tornozelo lateral, na depressão a meio caminho entre Segmento tendino-muscular do

4 Bexiga 60
o maléolo externo e o tendão do calcâneo peroneus brevis

Tendão do peroneus longus no

5 Depressão diretamente inferior ao maléolo lateral Bexiga 62
tornozelo lateral

6 Maléolo inferior e posterior ao lateral Baldder 61 Superfície lateral do calcâneo

Bezerro 62 músculo abducteur digiti

7 Do salto do calcanhar para o maléolo lateral
plantar minimi

músculo oblíquo externo

8 Ligeiramente inferior e anterior à ponta da 11ª costela Fígado 13
abdominal

Vesícula músculo oblíquo externo

9 Ponto médio entre a 11ª costela e a crista ilíaca
biliar 26 abdominal

Bexiga músculo oblíquo internus

10 Medial e inferior ao ASIS
biliar 27 abdominis

Bexiga músculo oblíquo internus

11 Aplicativo. 1 cm medial e inferior à vesícula biliar 27
biliar 28 abdominis

Bexiga
12 Ponto médio entre o trocânter maior eo ASIS músculo glutaeus medius
biliar 29

Os pontos do meridiano Dai mai corresponderam principalmente às estruturas musculares superficiais do abdômen, ou seja, o
oblíquo externo abdominal e o obliquus internus abdominis. Os pontos do Yin qiao mai meridiano ao nível do tornozelo
corresponderam às estruturas tendinosas do flexor digitorum longus, bem como às estruturas musculares do abductor hallucis na
sola do pé. Os pontos do Yang qiao mai meridiano ao nível do tornozelo corresponderam a estruturas tendinosas do perudo
peroneu, longos peroneus, a superfície lateral do calcâneo e na sola do pé ao abdutor digiti minimi.

Discussão
Em uma breve análise histórica da acupuntura Fee et al. [ 24 ] declararam que: "O sistema chinês tradicional de meridianos não
corresponde a nenhuma estrutura anatômica reconhecida pela medicina ocidental". Esta afirmação é válida desde 2002, quando
Fee et al. publicou seu artigo [ 24 ], não foram realizadas tentativas para analisar meridianos de acupuntura in vivo. Estamos
cientes de 4 estudos que se basearam em fatias anatômicas para abordar esta questão [ 11 - 14], no entanto, nenhum método de
imagem de alta resolução foi utilizado in vivo. Por meio da renderização 3D de dados de MRI, conseguimos demonstrar a
relação dos pontos de acupuntura com as estruturas músculo-esqueléticas do corpo. Nas seções a seguir, discutiremos a
importância fisiológica desses achados.

O estudo de MRI foi realizada utilizando marcadores fiduciais externos que são de outro modo necessárias para a fusão de
imagens em diferentes modalidades de imagiologia de ressonância magnética (por exemplo, + PET ou MRI + SPECT ou MRI +
CT + PET + SPECT) [ 18 , 19 , 25 - 30 de ]. Devido às características fluidas e oleosas das cápsulas de nitro-glicerina, será
produzido um sinal brilhante em seqüências ponderadas em T1. Finalmente, uma vez que as cápsulas são colocadas na
superfície do corpo, não serão produzidas interações com a anatomia subjacente. Esta abordagem não foi usada neste contexto
antes.

Nossa descrição recente do conceito WOMED de tensão lateral como mecanismo relacionado à inflamação de baixo nível do
tecido conjuntivo em pacientes com oftalmopatia associada à tireoide (TAO) incluiu o uso diagnóstico-terapêutico de pontos
específicos de acupuntura que pertencem aos chamados meridianos extraordinários [ 15 ]. Com base em nossa experiência
clínica, podemos incluir outros grupos de pacientes com afecções musculares que se enquadram nesse modelo, por exemplo,
instabilidade da articulação no tornozelo, mialgia, fibromialgia e dor lombar. Além disso, o modelo pode ser relevante para
pacientes com dedos móveis [ 31 ], uma vez que esta característica também foi encontrada em pacientes TAO [ 15]. A
acupressão em pontos dos meridianos extra-ordinários descritos aqui foi capaz de regular esse fenômeno induzível de mover os
dedos dos pés.

A Figura 1 mostra a aparência geral do modelo de tensão lateral que inclui mudanças no tornozelo, na haste, no tronco, no
pescoço, na cabeça e nos olhos. Dentro da estrutura conceitual dos meridianos extraordinários, várias dessas estruturas podem
ser consideradas como uma unidade funcional. O lado lateral do tornozelo e da perna, bem como do tronco, o pescoço e a
cabeça correspondem ao Yang Qiao mai ou ao navio Motility Yang; O lado médio corresponde ao Ying qiao mai ou Yin motility
vessel; as estruturas do tronco ao nível da cintura correspondem ao Dai mai ou ao cinturão [ 32 - 35]. Este conceito integrativo
permite que os clínicos reconheçam mudanças fisiopatológicas que possam estar distantes do local onde as mudanças locais
aparecem, por exemplo, alterações da motilidade do olho que estão relacionadas à inversão do pé em pacientes TAO.

Além dos correlatos anatômicos discutidos acima, gostaríamos de mencionar alguns dados biomecânicos relevantes. A
antecipação do movimento dos membros envolve a ativação do tronco e dos músculos abdominais [ 36 ]. Esta ativação pode ser
iniciada pelos movimentos do braço ou das pernas. Segue-se que os músculos abdominais devem reagir constantemente à
ativação induzida por movimento. A camada posterior da fáscia toracolombar exerce uma função na transferência de carga entre
a coluna vertebral e as pernas [ 37 - 40 ]. Urquhart et al. descreveram as características anatômicas do músculo transverso
abdominal, o oblíquo interno e do músculo abdominal externo em relação aos movimentos dos membros [ 41 , 42]. É
interessante notar que a região média da parede abdominal em seu estudo corresponde à localização do ponto Dai mai (Gb26). A
th
sua localização foi descrita por eles como: "no nível do 11 cartilagem costal, a meio caminho entre a crista ilíaca e a caixa
torácica ..." [ 41 ]. Além disso, a orientação do obliquus internus corresponde à trajetória que pode ser rastreada entre os pontos
Gb27 e Gb 28. Esses músculos também influenciam a compressão da articulação sacroilíaca [ 43 ], sugerindo uma relação com
as condições clínicas da dor lombar [ 44 ] . A função alterada dos músculos do tronco pode de fato ocorrer nos casos de LBP [
45]. Além disso, a contração dos músculos abdominais pode resultar na produção de uma mudança semelhante à banda [ 46 ].
Encontramos tais "bandas tautas" na parede abdominal lateral na série de pacientes com TAO [ 15 ]. Evidências que demonstram
a ativação metabólica dos músculos abdominais laterais foram mencionadas na descrição do modelo de tensão lateral [ 15 ]. Este
fenômeno aparece especialmente em torno do Dai mai ou vesícula biliar 26 ponto. O tratamento de acupuntura a este nível
resolve a sua rigidez. Além desses aspectos musculares, várias publicações descreveram o papel determinante das estruturas
fasciais em várias doenças [ 38 , 47 - 53]. Em resumo, as estruturas tendino-muscular parecem relevantes na transmissão de
força e movimentos de coordenação. Bandas tensas podem ser vistas como estruturas interferentes que levam a uma tensão
aumentada no corpo. Bandas tensas podem aparecer quando a ação muscular excêntrica está presente [ 15 , 54 ].
Figura 2

Representação de volume 3-D da porção medial do pé (Yin qiao mai meridian): os pontos estudados correspondem
a: 1) segmento tendino-muscular do flexor digitorum longus, 2) tendão do flexor digitorum longus no talus e 3)
músculo abdução alucinada.
Figura 3

Reforma do volume 3-D da porção lateral do pé (Yang qiao mai meridian): os pontos estudados correspondem a: 4)
segmento tendino-muscular do peroneus brevis, 5) tendão do peroneus longus no tornozelo lateral, 6) Superfície
lateral do calcâneo, 7) músculo abdutor digiti minimi.
 Figura 4

Revelação de volume 3-D do abdômen lateral (Dai mai meridian): os pontos estudados correspondem a: 8) músculo
oblíquo externus abdominis, 9) músculo oblíquo externo abdominal, 10) músculo oblíquo internus abdominis, 11)
músculo oblíquo internus abdominis, 12 ) músculo glutaeus medius.

Conclusão
Os procedimentos de renderização de superfície de conjuntos de dados de MRI junto com marcadores fiduciais externos podem
ser usados com sucesso para descrever as relações anatômicas in vivo de pontos de acupuntura. Nossos dados sugerem uma
relação próxima dos pontos de acupuntura dos vasos de motilidade Yang e Yin, bem como das estruturas Dai mai para tendino-
muscular. Os dados biomecânicos apontam sua importância na postura e na locomoção. Novos procedimentos de exame e
terapia baseados no "conceito WOMED de tensão lateral" podem ser benéficos na prática clínica.

Declarações
Arquivos enviados originais dos autores para imagens

Abaixo estão os links para os arquivos enviados originais dos autores para imagens.
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12891_2006_310_MOESM2_ESM.png Arquivo original dos autores da figura 2
12891_2006_310_MOESM3_ESM.png Arquivo original dos autores da figura 3
12891_2006_310_MOESM4_ESM.png Arquivo original dos autores da figura 4

Interesses competitivos

O (s) autor (es) declaram que eles não têm interesses concorrentes.

Contribuições dos autores

Todos os autores contribuíram igualmente para este trabalho: HM e RM desenvolveram o conceito de tensão lateral, RM
realizou o trabalho de acupuntura. AR, um radiologista musculoesquelético experiente, interpretou a imagem. CK um físico de
radiologia experiente fez e processou os estudos de ressonância magnética.

Afiliações dos autores

(1)
WOMED, Innsbruck, Áustria
(2)
Innsbruck Medical University, Department of Radiology I, Innsbruck, Austria

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2474/8/33/prepub

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