CLASE #2 Primer Parcial.

Metabolismo de los Pigmentos Biliares e Hipertensión

Portal

Dra. Susmary

Viernes 20/11/2009

Es importante recordar la anatomía e irrigación del hígado y vesícula biliar, la

relación anatómica del hígado con el bazo y con el corazón. El hígado es un órgano
grande con una irrigación sanguínea doble dado por la vena porta y por la arteria hepática
propia. La vena porta se forma por la unión o confluencia entre las venas mesentérica
superior y el tronco esplenomesentérico o esplenomesaraico (vena mesentérica inferior +
vena esplénica). De manera accesoria podríamos nombrar a las venas gástricas.

Una vez que la vena porta entra al hígado, se divide en sinusoides y luego toda
esta sangre se recoge por las venas suprahepáticas que confluyen en la vena cava
inferior, la cual desemboca en el atrio derecho del corazón. Esto es importante para
entender lo que es Hipertensión Portal, la cual se da de manera retrospectiva; es decir,
desde donde está la obstrucción hacia atrás aumenta la presión, lo cual no es normal.

Entonces, cualquier alteración del bazo, del hígado, de las venas suprahepáticas o
alguna alteración cardíaca pueden originar problemas. El ejemplo más frecuente de la
alteración cardíaca que pudiera repercutir sobre esa circulación es cuando el paciente,
producto de una cardiopatía mixta o una cardiopatía hipertensiva, comienza a presentar lo
que se conoce como Signo de Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Recordemos que la triada portal a nivel del hígado está formada por una rama de
la vena porta, una rama de la arteria hepática y una rama de las vías biliares. La vía biliar
es importante para la secreción y excreción de la bilis.

Notas:

PRIMERA CAUSA DE HIPERTENSIÓN PORTAL: CIRROSIS HEPÁTICA.

SEGUNDA CAUSA DE HIPERTENSIÓN PORTAL: HEPATITIS.

Como ya sabemos los elementos que conforman la triada portal, sabremos que al
haber una cirrosis hepática, en donde ocurrirá una irregularidad importante dada por
fibrosis a nivel de los hepatocitos, toda esa circulación se va a ver alterada. Por lo tanto,
los mecanismos fisiológicos, fisiopatológicos y bioquímicos no se van a llevar a cabo de
manera normal.

Revisar la disposición de los hepatocitos.

Los hepatocitos se distribuyen en forma radial o en forma de lámina y ellos, tanto

por arriba como por debajo, están siendo irrigados por sangre venosa y arterial al mismo
tiempo. Si los hepatocitos están indemnes, la circulación estará normal, pero si esos
hepatocitos, por alguna u otra causa, se fibrosan o se agrandan por alguna inflamación,
va a haber una alteración hemodinámica que es lo que dará la sintomatología del
Sindrome de Hipertensión Portal.

Los canalículos biliares son importantes para la excreción de bilis. La bilirrubina es

un pigmento importante que se forma a partir de la hemoglobina. Principalmente, la
bilirrubina proviene de la destrucción de los glóbulos rojos (vida media: 80 y 120 días), ya
que se libera la hemoglobina que se fracciona en el Grupo Hem y la fracción Globina.
Entonces, el Grupo Hem pasa a formar la Bilirrubina gracias a la acción de algunas
enzimas.

Una vez formada la bilirrubina, esta es excretada en la bilis a la segunda porción o

porción descendente del duodeno y es allí en el intestino delgado en donde va a pasar por
una serie de cambios gracias a unas enzimas que la trasformarán en Urobilinógeno, el
cual puede ser excretado por orina o por heces (relacionado con el color de las heces).

Nota: revisar bien el nombre de la enzima que se encarga de transformar a la

bilirrubina en glucorónidos de bilirrubina. En el esquema que la profesora tenía proyectado
salía “Glucoronil transferasa”, pero ella llegó a decir “Uridindifosfoglucoronil transferasa”.
 Es importante conocer todo este proceso, ya que alguna alteración de una de
estas enzimas, principalmente de la Glucoronil transferasa, puede hacer que se eleven los
valores normales de la bilirubina en sangre (Valor máximo normal: 2 mg/dl. Otras
bibliografías refieren que puede llegar hasta 2.5 mg/dl), ya que la bilirrubina no pasa a
convertirse en urobilinógeno para ser excretada. Entonces, la elevación del valor de la
bilirrubina en sangre por encima de lo normal es lo que va a provocar lo que conocemos
como Ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas).

Es importante recalcar que debe haber un equilibrio entre la producción y la

excreción de bilirrubina. Entonces, una alteración en la síntesis (aumento de producción,
por ejemplo) hará que los valores de bilirrubina aumenten, al igual que sucedería con
alteraciones en la excreción.

Hay que recordar las funciones del hígado. Este órgano tiene relación con la
síntesis, almacenamiento y metabolismo de las grasas, proteínas, vitaminas, etc. El
principal sitio de metabolismo de los fármacos y los tóxicos será el hígado. A nivel
hepático es donde hay mayor producción de proteínas, principalmente la albúmina. Esta
proteína es una de las que tiene mayores concentraciones dentro de nuestro organismo,
cuya función más importante es la de mantener el equilibrio entre las presiones
hidrostática y osmótica para evitar la extravasación de líquidos.

Una vez que los alimentos son absorbidos, se dirigen a la circulación

enterohepática y los nutrientes pueden almacenarse en el hígado. Si hay problemas en el
depósito de proteínas y/o aminoácidos, la producción de albúmina se ve afectada.

Y por supuesto si la absorción de proteínas no es buena, tampoco es buena la

absorción de aminoácidos o si los aminoácidos que se están absorbiendo no son de la
mejor calidad o en la mejor cuantía, tenemos que pudiera haber una disminución en esa
síntesis proteica, principalmente de la albumina, les recordaba en la otra clase: debe
haber un equilibrio importante entre ambas presiones, tanto intravasculares como fuera
del vaso, la presión hidrostática y la presión osmótica;

La presión osmótica viene dada principalmente por la concentración de proteínas

séricas, entonces se supone que si la cantidad de proteína sérica está disminuida
(hipoproteinemia/ Hipoalbuminemia) por supuesto, al disminuir la albumina, la presión
oncotica intravasculares disminuye queda predominando la presión hidrostática y al
quedar predominando esta el paso a seguir es una extravasación de líquidos hacia el
espacio intersticial con la producción de un edema.

También en el hígado, hablando de proteínas, recuerden que la mayor parte de los

factores de coagulación son también proteínas y la mayor parte de estos factores de
coagulación son sintetizados a nivel del hígado, si el hígado está enfermo por una u otra
causa, por supuesto la elaboración de los productos de coagulación no va a ser la más
adecuada, si los factores de coagulación no tienen una buena síntesis, no hay una buena
cantidad de estos factores de coagulación, cual es la consecuencia inmediata :
Alteraciones de la homeostasia, es decir, hemorragias, que pueden ser traducidas en
hematomas, etc. Hay que relacionar que si tengo algo enfermo en un sitio, esto va a
acarrear consecuencias en otro.

Entonces debe estar claro que de las funciones normales del hígado van a
depender la regulación de la homeostasia, entonces en esos pacientes borrachos con un
hígado enfermo, tienen un trastorno importante de la coagulación ya que como se dijo,
estos factores de coagulación tienen una relación estrecha con la indemnidad del hígado.
Recuerden, como les dije la vez pasada que hay 4 factores, como les dije hay factores
vitamina k dependientes y por supuesto dentro de las funciones del hígado están también
la excreción de las sales biliares y sin las sales biliares la absorción de la vitamina k
también se entorpece; Entonces si el hígado está enfermo y no hay absorción de vitamina
K y esos factores de coagulación para funcionar dependen de la vitamina k por supuesto
no van a funcionar como es debido y van a llevar a los trastornos de hemorragia.

Posteriormente, vamos a hablar del PT y PTT que son las llamadas pruebas de
coagulación (generalmente se indica antes de las intervenciones quirúrgicas) y el PT que
es el Tiempo de Trombina depende de la función de la formación de protrombina a
trombina por acción de la tromboplastina. Un PT es una buena forma de evaluar la función
del hígado en función de que el PT (sabiendo de donde es y de donde proviene)
pudiéramos saber si ese hígado está o no alterado en función a los valores que me van a
producir.

En relación a la producción de urea; Nosotros ingerimos proteínas, recuerden que

las proteínas no pueden ser ingeridas porque son moléculas muy grandes las cuales se
desdoblan en aminoácidos y estos, por acción de unas enzimas a nivel intestinal, van a
transformarse en urea, la cual una parte debe ser excretada a través del riñón , pero si el
riñón está enfermo, la urea no se excreta y puede aumentar; La urea es la mejor forma
que ha buscado el organismo para eliminar, con su síntesis, el amoniaco que es un
producto toxico a nivel de nuestro organismo y no debemos tenerlo por encima de lo
normal, de donde viene ese amoniaco? De la urea, sintetizando urea más amoniaco
puedo depurar, entonces si no puedo excretar la urea el amoniaco va a subir a nivel sérico
y va a ocasionar daños especialmente a nivel neurológico con la llamada encefalopatía
hepática, típica en pacientes cirróticos.

Entonces esa formación de urea que es una de las principales funciones del
hígado.

En relación al metabolismo de los carbohidratos, recuerden que aquí se dan los

procesos de glucogénesis, glucogenolisis, el metabolismo de la glucosa está dado
mayormente a nivel hepático, un hígado enfermo altera todo el metabolismo de
carbohidratos y dará como resultado una serie de consecuencias; y así con las grasas, y
así con todos los nutrientes.

Destoxificación: El hígado actúa como una fabrica, que se encarga de quitarle la

parte toxica que pudiera ser producto de los metabolismos, principalmente de algunos
fármacos, dado que la mayor parte de los fármacos tienen un paso hepático porque eso
ayuda mediante diferentes cambios bioquímicos, se va a tomar lo que sirve de ese
medicamento para realizar su control y también depende la indemnidad del hígado, ya
que hay medicamentos que están contraindicados a ciertas patologías del hígado, al él
estar enfermo no será capaz de metabolizar ese medicamento como debería ser.

Tenemos entonces que también a nivel del hígado, hay un metabolismo hormonal
donde se inactivan o donde modifican muchas de las hormonas que tenemos nosotros,
entre ellas la insulina, el glucagón, las hormonas tiroideas, la testosterona. Todas estas
mencionadas están en relación con la indemnidad hepática, por lo tanto, en un daño
hepático todas estas hormonas estarán alteradas, estando tanto elevadas o disminuidas,
trayendo esto consecuencias clínicas al individuo, es decir síntomas y signos.

Integrando la anatomía y la histología con el metabolismo de la bilirrubina, una vez

que se produce la bilirrubina, ya la hemoglobina se degrado, se produjo la serie de
cambios antes mencionados, llega a la superficie del hepatocito, es captada por él, y al
entrar ella se va a unir a 2 proteínas que están a nivel del sistema retículo endotelial del
hepatocito, y va a ocurrir lo que llamamos conjugación de la bilirrubina, la primera
bilirrubina que sale es la que llamamos bilirrubina no conjugada, la cual generalmente va
unida a proteínas, principalmente a la albúmina, y una vez que entra al hepatocito, a nivel
del sistema retículo endotelial ahí va a ocurrir lo antes mencionado, la conjugación de la
bilirrubina, donde juega un papel importante la UDP-glucoronil transferasa, si esta enzima
está afectada, no vamos a encontrar que esa bilirrubina se conjugue, y observaremos un
aumento de la bilirrubina sérica, a expensas de la no conjugada. Cuando ustedes mandan
a hacer un examen de sangre vamos a observar una sola bilirrubina la cual está divida en
dos bilirrubinas, la directa (conjugada) y la indirecta (no conjugada), la bilirrubina
conjugada debería salir por el conducto colédoco.

Bilirrubina total Bilirrubina conjugada (directa)

Bilirrubina no conjugada (indirecta)

Valores normales (INTERNET)

 Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL

 Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro.

Si observamos un aumento de la bilirrubina directa a nivel sérico podemos

pensar en un problema obstructivo, pero si aumenta la indirecta podemos imaginar
que la alteración no debería tener mayor alteración a nivel hepático o alguna
alteración obstructiva.
 Tenemos que una vez que la bilirrubina es excretada pasa a nivel intestinal, y por
acción de unas enzimas va a ocurrir otra degradación, se degrada a urobilinógeno, siendo
excretado por las heces y otros productos por la orina.

Resulta que hay un dato importante, la bilirrubina no conjugada viaja unida a

proteínas y por esta razón no puede atravesar el riñón, es decir, este tipo de bilirrubina
que está unida a proteínas no se observa en orina. A diferencia de la bilirrubina
conjugada, que como una parte de ella no está unida a proteínas, ella puede atravesar el
riñón y razón por la cual puede haber presencia de este tipo de bilirrubina en orina. Es un
dato importante porque al momento de hacer un examen de orina, nos permite
imaginarnos a expensas de cuál de las dos es que esta elevada la bilirrubina total. Como
las proteínas son macromoléculas es imposible que atraviesen el filtro del glomérulo, esto
nos indica porque no observamos la bilirrubina no conjugada en orina, a menos de que el
glomérulo este dañado.

La ictericia se define como la coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la

presencia de pigmentos biliares en sangre por encima de 2-2,5mg/dl.

También existen otros tipos de ictericias, como lo son:

1- La falsa ictericia: generalmente en niños la falsa ictericia viene dada por la

ingesta elevada de betacarotenos (apio, auyama, zanahoria). Son niños que lucen
amarillos, pero cuando se le realiza el examen de sangre, la bilirrubina se
encuentra dentro de los límites normales. Entonces podemos observar que el
interrogatorio es fundamental en estos casos.

En la ictericia la coloración amarillenta se nota en piel, mucosas, escleras y se le

pide al paciente que levante la lengua y allí se puede observar dicha coloración amarilla
que no es normal. A diferencia de la falsa icteria donde las escleras no se tiñen de
amarillo.

2- Ictericia del neonato o del recién nacido: por ser recién nacido (no todos)
presenta una inmadurez de una de las enzimas: glucuroniltransferasa, y además la
vida media de los glóbulos rojos de los recién nacidos es menor: menos de 80
días. En estos pacientes hay aumento de la bilirrubina alrededor del 2° día pero
entre el 3° y 4° día pudiera comenzar a descender esos valores en la medida en
que la enzima comienza a madurar y ese niño empieza a adaptarse a su medio
ambiente fuera del útero.

Los pacientes con ictericias son difíciles de tratar, debido a que son muchas las
causas que la producen y no es fácil hacer un diagnóstico de la misma, a menos que sea
causada por obstrucción que es la causa más frecuente de ictericia.

Clasificación anatómica de la ictericia: ictericia prehepática, ictericia hepática e

ictericia posthepática.
Causas prehepáticas productoras de ictericias: anemias hemolíticas. El mecanismo
fisiopatológico por el cual la anemia hemolítica produce aumento de la bilirrubina es a
través de la destrucción o lisis de los glóbulos rojos, entonces a mayor lisis de glóbulos
rojos mayor será la liberación del grupo hem y por lo tanto habrá mayor síntesis de
bilirrubina.

Causas hepáticas productoras de ictericias: enfermedad de Gilbert, enfermedad de

Crigler-Najjar (1 y 2), enfermedad de rotor, hepatitis y hepatopatía toxica. De este grupo la
más frecuente es la hepatitis (por lo general hepatitis virales) y la hepatopatía toxica
también es muy importante.

La enfermedad de Gilbert es una enfermedad hereditaria que puede producir

sintomatología al inicio en niños o producir patologías posteriormente, en la adolescencia,
cuando el paciente comienza a presentar un aumento de bilirrubina y toma una coloración
ictérica. Esta enfermedad se da por una alteración de la enzima glucuroniltransferasa, ya
que hay una disminución de su síntesis, que se traduce en un hiperbilirrubinemia a
expensas de la bilirrubina no conjugada.

De las enfermedades congénitas la más frecuente es la enfermedad de gilbert.

Enfermedad de Crigler-Najjar, 1 y 2, en una es por la disminución de la síntesis de

esta enzima antes mencionada y en otra es por ausencia de dicha enzima y se hace difícil
la conjugación de la bilirrubina.

Luego tenemos la hepatitis que es una enfermedad infecciosa, cuya principal

etiología es de tipo viral en la cual los pacientes también pueden cursar con ictericia, con
otras manifestaciones que pueden o no presentarse como la hiporexia, fiebre, dolor
hipocondriaco, hepatomegalia y un aumento de la bilirrubinemia a medida que avanza la
enfermedad. Si bien esta ultima es causa importante de ictericia, se considera mas
importante a la hepatopatia toxica que puede ser causada por un fármaco o a
medicamentos naturales, porque vemos miles de pacientes que toman infinidad de
hiervas y medicamentos naturiastas, muchos de los cuales pueden tener un efecto
hepatotoxico; entonces a un paciente icterico no olvidar preguntarle si ha tomado alguna
hierva o medicamento naturista porque muy probablemente esa sea la causa del síntoma.

Entre la causas de ictericia post-hepatica las mas importantes son la obstructivas,

debido a que si hay algún proceso que este impidiendo la salida de la bilis a través del
conducto hepático común del hígado, del conducto cistico de la vesícula o del colédoco
(unión de los dos últimos), ya sea un tumor, una neoplasia, un calculo, inflamación, una
estenosis, una fibrosis, u otras razones a este nivel, si no hay una salida de la bilis por
supuesto la bilirrubina a nivel serico aumenta, debido a que tiene que existir un equilibrio
entre la síntesis y la salida, entonces este es el mecanismo fisiopatologico mediante el
cual podemos decir si la ictericia es prehepatica, hepatica o posthepatica.

En el perfil serico hay que hacer hincapié en la bilirrubina, en las

aminotransferasas y en la fosfatasa alcalina, proteínas sericas, los tiempos de
coagulación, fibrinogeno y la enzima LDH (lactato deshidrogenasa), son las mal llamadas
pruebas del funcionalismo hepático, digo esto porque muchos de los indicadores que se
miden en esta prueba no son específicas solo para el hígado; la LDH también se produce
en corazón y riñones así que puede ser uno de estos el que este alterado y no el hígado;
los tiempos de coagulación el PT y PTT pueden ser indicadores de la función hepática
pero tampoco es fidedigno porque hay otros factores de coagulación que no dependen del
hígado, o se puede deber a una mala absorción de la vitamina K y por ende el hígado no
puede producir los factores dependientes de la vitamina K; el fibrinogeno pudiera darnos
idea de si esta alterado o no pero tampoco es especifica; la albuminemia o proteinemia se
podría ver afectada si el hígado lo esta, pero también en estados de mala alimentación
podemos tener una hipoalbuminemia sin necesidad de que el hígado este afectado, la
hipoalbuminemia también puede ser causada por la filtración de proteínas a nivel renal. Lo
importante es comprender que el hecho de que alguna de estas este afectada no implica
que el hígado este dañado, sin embargo nos da una orientación acerca de la función
hepática.

Pre- Hepática Post-

hepática hepática

Bilirrubina total - - -

aminotransferasa N - N-
s

Fosfatasa alcalina N -

Seguimos con la bilirrubina total, las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina, que

si están alteradas nos pudiera orientar hacia un diagnostico y que anatómicamente puede
ayudarnos a ubicar donde está la ictericia, ya nosotros sabemos cuál es la ictericia pre-
hepática, hepática y obstructiva. Si al paciente se le realiza el perfil enzimático veríamos
la bilirrubina total, pero resulta que en la ictericia pre-hepática la principal causa es la
hemolisis, se supone que cuando está ocurriendo la hemolisis esta bilirrubina aun no ha
llegado al hígado, ni al hepatocito, ni al retículo endoplasmico para conjugarse, entonces
es una ictericia pre-hepática a expensas de la bilirrubina indirecta, ya que observamos la
bilirrubina total aumentada de forma indirecta y esto nos haría pensar que estamos en la
presencia de una ictericia pre-hepática de tipo hemolítica.

Ahora resulta que el problema se encuentra a nivel hepático, a este nivel si se

logra conjugar la bilirrubina pero en este caso van a estar aumentadas las dos bilirrubinas,
la directa e indirecta pero la directa va a estar por debajo del 40%, si calculamos el
porcentaje por ejemplo si la bilirrubina total es 2 y tenemos de indirecta 1.2 nos haría
faltaría 0.8 de bilirrubina directa, y esto es lo que pasa en la ictericia de origen hepático
que pudo ser causada por una hepatitis o en el caso de una cirrosis y así nosotros
pudiésemos observa ese patrón enzimático.
 En el caso de una ictericia de origen obstructivo se dice que predomina la directa,
por qué? Porque ya la bilirrubina hizo ese primer paso de la conjugación y el problema
está al momento de la salida, que no se excreta porque simplemente hay algo que la está
obstruyendo. Entonces la bilirrubina que predominaría a nivel sérico seria la directa a
diferencia de las otras que predomina la indirecta.

Con respecto a las aminotransferasas, que también son conocidas como

transaminasas pero hay otros sinónimos los cuales tiene que buscar, pero se dice que
cada una de esas transaminasas son las enzimas que con mayor importancia hablan a
favor de una toxicidad hepática. De todas las que se podría hablar, las que son un poquito
más específicas que nos podría hablar de alteración del hepatocito, serian las
transaminasas sin necesidad de ser específicas, no son específicas ni son sensibles, son
las que mayormente se alteran cundo las funciones del hepatocito se alteran.

Entonces cuando hay una ictericia pre hepática y la lesión esta a nivel del hígado,
y además está ocurriendo una hemolisis, vamos a observar que las transaminasas se
mantienen y no son afectadas pero, si la ictericia es a nivel hepático y se ve afectada la
función del hepatocito las transaminasas por supuesto van a aumentar muchísimo, y
podrían aumentar incluso 10 veces el valor normal y las transaminasas no están
catalogadas por muchas biografías por eso porque puede ser un paciente hepatitis o por
cualquier cosa que altere las transaminasas, en el caso de la post-hepática u obstructiva
esta puede estar aumentada o no dependiendo del lugar donde ocurra la lesión y
dependiendo del tipo de lesión.

Lo importante es que las aminotransferasas hablan de una afección del hepatocito,

pero en el caso de que una inflamación continúe no va a ser un índice fidedigno de su
ubicación, es decir, por ejemplo un paciente que cursa con hepatitis que comienza con
unas transaminasas en 40 y luego en 80, le haces un control y tiene 160, y después la
tiene en 200 eso puede ser traducido como una necrosis a nivel de la célula, pero llega un
momento en que el hecho de que las transaminasas no continúen elevándose o dejen de
elevarse y disminuyan, no vayan a pensar que el paciente se curó o que está mejorando,
y ustedes dirán bueno entonces que pasa? Pues precisamente esta es la parte que no es
tan sencilla porque las transaminasas no son fidedignas, no son específicas y no son
sensibles pero en el caso de una alteración del hepatocito prese son ellas las más
sensibles y las más específicas, esto nos habla a favor de que la ictericia es a nivel
hepático.

Por último la fosfatasa alcalina que si la vemos en una ictericia pre-hepática la

tenemos absolutamente normal, y cuando la ictericia es de origen hepático esta
aumentada, pero aumenta 10 veces su valor normal cuando la ictericia es obstructiva, es
decir si el paciente tiene un cálculo o una litiasis a nivel del colédoco o de cualquier sitio
que me impida la salida de la bilis al intestino, va a aumentar muchísimo la fosfatasa
alcalina, entonces ahí casi con toda certeza, es decir casi en un 90%, estamos ante la
presencia de un paciente que tiene una obstrucción un las vías biliares.
 Estos son aproximadamente lo valores normales, algunos laboratorios y en
algunas bibliografías pueden variar un poco pero por lo general son asi.

Bilirrubina Mínimo Máximo Unidad

Conjugada 0.1 0.3 gr/dl

No 0.2 0.7 gr/dl

conjugada

Según sus libros el valor de la bilirrubina no conjugada no es estrictamente dos,

puede ser menor pero estamos diciendo que este es un aproximado.

Aminotransferasas Mínimo Máximo Unidad

Aspartato (TGO) 10 40 ud/lt

Alanina (TGP) 10 40 ud/lt

Fosfatasa Mínimo Máximo Unidad

alcalina

30 100 ud/lt

Qué pasaría si nosotros observamos un aumento de la fosfatasa alcalina pero no

10 veces por encima de lo normal, recuerden que la fosfatasa alcalina es otra de esas
enzimas que no solamente se sintetiza a nivel hepático, esta fosfatasa alcalina está muy
relacionada a nivel óseo, alguna alteración como pudiera ser incluso metástasis, es decir
un paciente con cáncer en cualquier parte de su organismo que haga metástasis ósea
puede que curse con una fosfatasa alcalina elevada, pero también pacientes que tienen
una alteración intestinal como un cáncer de colon puede también producir fosfatasa
alcalina, pero que es lo que nos podría ayudar a diferenciar una obstrucción a estos
problemas óseos o intestinales, no es más que la gran elevación de 10 veces el valor
normal que se observan en la obstrucción que no se observan tan elevados en otras
situaciones.

Proteína Promedio Unidad

plasmática

Albumina 4.5 gr/dl

Globulina 2.5 gr/dl

 Estas proteínas plasmáticas no indican un buen índice de que un paciente tenga
una alteración aguda o crónica porque el hígado deposita una gran cantidad de proteínas,
entonces pudiera ser que ese paciente tiene una que otra proteína plasmática pero que
no se evidencia de forma temprana, porque aunque no se siga sintetizando pero la que
aun tenga sintetizada está guardada y sigue saliendo a la circulación, entonces NO es un
índice de ENFERMEDAD AGUDA, como acabo de decir no se están sintetizando proteína
sino que se está echando mano a las que se encuentran depositadas, y si se realicen
exámenes los valores resultaran normales, cuando la vida media de las proteínas termine
y estas globulinas y albuminas desaparezcan es que vamos a ver el deterioro o el
descenso de los valores sérico.

Pantalla de Tiempo de Tiempo de

coagulación protrombina (TP) tromboplastina parcial
(TPTa)

Estos también nos pueden ayudar y cada uno de ellos tiene valores específicos,
guardan relación con los factores de coagulación pero esto los veremos mejor en la clase
de hematología.

Es sumamente importante que desde ya comiencen a hacer fichas o comprar el

libro de valores normales de laboratorio porque ustedes no pueden definir ictericia si no
conocen los valores normales, porque si ustedes dicen los valores séricos de bilirrubina
por encima de lo normal o dicen que los niveles de aminotransferasas se encuentran
elevados, o también los valores de fosfatasa se encuentran disminuidos, la pregunta
inmediata será, y cuáles son los niveles normales?, y cuando hablamos de un valor
normal no se trata de un valor promedio sino cual es el límite inferior y superior normal.

Síndrome de Hipertensión Portal

Ya conociendo y habiendo repasado la circulación portal, nosotros ya podemos

definir que la hipertensión portal no es más que el aumento de la presión en la vena porta
por encima de 30 cm de H2O (Normal: entre 10-15cmH2O). Esta vena maneja presiones
bajas y cualquier aumento por encima de estos niveles va a conllevar a alteraciones
retrogradas de esta presión. Esto significa que si por ejemplo, a nivel de la vena porta hay
un aumento de esa presión, como esta vena está relacionada con el Bazo va a traer
problemas ya que esta circulación no tiene válvulas no es fácil aumentar resistencia en
base a un aumento de presión, entonces como no me aumenta la resistencia en base a
un aumento de presión, lo que pasa es que el aumento de presión a ese nivel en forma
retrograda me aumenta la presión a los niveles que está relacionado.

Entonces, si aumenta la presión a nivel de la vena porta, como esta tiene relación
con la vena mesentérica superior, la vena mesentérica inferior y la vena esplénica, cada
uno de esos territorios que comparten en relación anatómica con la vena porta va a verse
afectado y por supuesto si nosotros decimos que hay un aumento de presión en la vena
porta eso también va a repercutir a nivel del hígado per se, y si el hígado per se luego va
drenar su sangre a nivel de la vena hepática y esta a su vez en la vena cava inferior que
va a corazón esto va a tener problemas del corazón cuando se me aumente la presión. Es
por esto que es importante revisar la anatomía porque si revisan la anatomía ustedes
físicamente y lógicamente se dan cuenta que todo lo que tenga relación cuando me
aumente la presión en un sitio en forma retrograda me va a aumentar en los otros sitios,
en especial donde no disponemos de válvulas que van a hacer un freno a este aumento
de presión.

Clínica de la hipertensión portal

Clínicamente, es un síndrome caracterizado por esplenomegalia, ascitis y red venosa

colateral de etiología diversa.

 Esplenomegalia: Aumento del volumen y tamaño del Bazo.

 Ascitis: presencia anormal de liquido a nivel de la cavidad peritoneal.
 Red venosa colateral: Clínicamente la van a observar producto de ese aumento
de presión. Se observa donde se comparten lechos vasculares de algún órgano
con la circulación portal. Esto significa, por ejemplo, el ligamento falciforme del
hígado comparte una relación anatómica con la circulación portal, entonces si se
aumenta la presión a nivel de la vena porta a nivel de ese ligamento falciforme,
clínicamente ustedes lo van a diferenciar por lo que se llama “cabeza de medusa”
es una distribución periumbilical de venas tortuosas y dilatadas que se van a
disponer en forma radial, desde el ombligo hacia la apéndice xifoides o a los
rebordes costales. Es un signo típico de hipertensión portal. Cuando ustedes vean
a un paciente con red venosa colateral piensen que ese paciente pudiera tener un
hígado enfermo, una cirrosis hepática, es un paciente alcoholico, piensen en eso.

Otro de los sitios donde se presenta ese aumento de la presión de los lechos que se
compartan es la unión cardio-esofagica o la unión esófago-gastrica, esas venas también
se dilatan, esa es la llamada formación de “cortocircuito-cortosistemico” son cortocircuitos
porque normalmente la circulación tiene una anatomía normal pero cuando hay aumento
de esas presiones, esos capilares que se comparten, esa circulación como quien dice
gana puntos y entonces esas vías que no eran muy circuladas comienzan a ganar puntos
y comienza a haber una circulación mayor a nivel de esos lechos capilares formándose o
conllevando a la formación de “cortocircuio-cortosistemico” con la consecuencia de la
presencia de red venosa colateral principalmente a nivel del recto, de la unión esófago-
gastrica o principalmente a nivel umbilical con la formación de la “cabeza de medusa” o
arañas vasculares.

En la unión esófago-gastrica son también llamadas varices esofágicas.

Entonces esos pacientes que son alcoholicos van a presentar esta serie de
manifestaciones y en algún momento esas varices esofágicas (imagínense la presión esta
aumentadisima, por encima de 30cm de H2O) pueden sufrir ruptura y cuando esto sucede
se presenta lo que denominamos una hemorragia digestiva superior, la cual es una
hemorragia masiva, grave y el paciente puede morir.
 Entonces: Paciente alcoholico  se le daño el hígado  presenta una cirrosis 
secundariamnete presenta hipertensión portal cortocircuito-cortosistemico a nivel
esófago-gastrico  Varices tortuosas y dilatadas  aumento de la presión o exacervacion
de las varices, por manifestaciones clínicas o por si volvió a tomar o comio mucha
proteína  ruptura de las varices  vomitos con sangre (Hemorragia digestiva superior)

Cualquier paciente con hemorragia digestiva superior por ruptura de esas varices
esofágicas rara vez se salvan porque es una pérdida excesiva de sangre. El tratamiento a
nivel hospitalario no es especifico. El paciente pierde tanta sangre que entra en Shock ya
que el volumen intravascular disminuye muchísimo y el paciente cae en shock y todos los
órganos comienzan a sufrir alteraciones porque no son bien irrigados, la cantidad de
oxigeno que le debe llegar no es la suficiente y el paciente entra en shock.

El paciente que tiene “cabeza de medusa” es un paciente que pudiera tener

varices esofágicas.

Clasificación de la Hipertension portal

Tenemos una clasificación en base a la Anatomía y a la Hemodinamica.

Desde el punto de vista anatomico en un síndrome de hipertensión portal:

 Pre-hepatico
 Intrahepatico
 Supra-hepatico

Desde el punto de vista hemodinamico se puede clasificar dependiendo de la relación

que tenga con la ubicación de los sinusoides:

 Pre-sinusoidal
 Sinusoidal
 Post-sinusoidal

Entonces para dominar esa clasificación deben recordar cómo están distribuidos los
sinusoides con respecto a los hepatocitos y el hígado con respecto a la circulación y
entonces van a ver que esta clasificación es sumamente sencilla y que no se necesita
caletre sino que se necesita lógica para pensar donde pudiéramos nosotros incluir una u
otra manifestación clínica.

Aquí es para que lo vean un poco más claro (lamina):

 Supra-hepatica: por encima del hígado

  Intrahepatica: dentro del hígado (puede tener relación directa con los sinusoides o
no)
 Pre-hepatica: por debajo o fuera (no quiere decir que no tenga relación con los
sinusoides)

Clasificación hemodinámica:

 Pre-sinusoidal
 Sinusoidal
 Post-sinusoidal

Dentro de la causas presinusoidal la vena porta, a este nivel están los hepatocitos.
Vena suprahepatica, vena hepática  vena cava  corazón. Rama de la vena hepática,
vena mesentérica  formación de la vena porta.

Cualquier obstrucción, por ejemplo en la vena porta por un tumor, el cual puede ser
extrínseco y está comprimiendo, puede ser una esquistosomiasis, la cual puede hacer
una alteración prehepatica, pero sinusoidal porque está ocluyendo un sinusoide; pero

¿Qué pasa cuando es totalmente prehepatica y presinusoidal?

Tendríamos que hacer una operación para entrar a este nivel (señala lámina) en la
vena porta para sacar un trombo, que es lo que me está ocluyendo la luz.

Otras causas pueden ser:

- Un tumor intrínseco que disminuya la luz.

- Una estenosis de la vena por cualquier causa.
- Una fibrosis por alguna causa.

A nivel hepático una causa común de hipertensión portal es la cirrosis hepática y la

mas común es la cirrosis alcohólica.

“La cirrosis hepática no de puede diagnosticar clínicamente sino histopatológicamente”

Se puede dar un diagnostico presuntivo, pero para dar el diagnostico definitivo es

necesaria una biopsia.

Otra causa puede ser la hepatitis. ¿Qué pasa cuando el hepatocito se inflama? Se
altera circulación de los vasos que forman la triada portal, y ¿Qué pasa si los hepatocitos
se fibrosan? También se altera la arquitectura y hay una alteración de la circulación
también.

También puede ocurrir lo siguiente, si el paciente es hipertenso, y tiene una

cardiomegalia, en el momento que el paciente desarrolle una cardiopatía congestiva, todo
eso va a tener una repercusión en la vena porta, ya que esa hipertensión a nivel de la
vena cava inferior, es transmitida a la vena porta. Si hay un trombo a este nivel (señala
lámina) esto va a aumentar la presión del bazo, el cual aumenta de tamaño y esto puede
que produzca dolor como puede que no, pero una de las funciones del bazo tiene que ver
con la destrucción de los elementos formes de la sangre. Entonces si tenemos un
paciente con una hipertensión portal loa cual está, de forma retrograda, aumentando la
presión a nivel del bazo; este paciente va a tener, por ejemplo, las plaquetas bajas debido
a que no solo aumenta de tamaño el bazo, sino que hay un hiperesplenismo (aumento de
la función del bazo). No solo va a destruir los elementos formes que normalmente deben
ser destruidos, sino que destruye demás.

Por último, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de este aumento de presión a
nivel de todo el circuito portal?

- Repercusiones venosas.
o Varices.
o Hemorroides (No todo paciente con hemorroides va a tener HP, y no todo
paciente con HP va a tener hemorroides).
o Red venosa colateral superficial que es la típica red epigástrica, que es
llamada “cabeza de medusa”
o Ascitis: acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal. La cual es
producida por una disminución de la presión oncótica secundaria a la poca
producción de proteínas del hígado enfermo, lo cual da como resultado una
extravasación de líquido. En resumen hay un aumento de la presión
hidrostática por la hipertensión portal y una disminución de la presión
oncótica causando un desequilibrio y edema.

La extravasación de líquido hace que a nivel intravascular haya una disminución de

líquido, la cual es detectada por receptores renales como una hipovolemia; lo que
desencadena en una señal para retener líquido (SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA) produciéndose Aldosterona cuya función es la reabsorción de Na+ y
agua y la secreción de Potasio con la subsiguiente retención de agua lo cual se convierte
en un círculo vicioso produciendo más ascitis, etc.

Otra de las manifestaciones clínicas es la Esplenomegalia. Se produce por el aumento

de presión retrógrada hacia el Bazo por la vena esplénica.

Otra manifestación es la Encefalopatía Hepática: es una alteración neurológica que se

observa en pacientes con cirrosis. ¿De donde proviene? Como se sabe el amoníaco es
un elemento tóxico. Como el hígado esta afectado la síntesis de urea no es la más
adecuada y por ende la eliminación del Amoníaco tampoco lo es. Además en esos
pacientes por un mecanismo que aun no se conoce, se dice que hay aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, siendo el amoníaco capaz de atravesarla.
El amoníaco llega hasta las estructuras del SNC por medio de los Cortocircuitos Porto-
Sistémicos.

Normalmente los circuitos portosistémicos evitan que ese amoníaco que se formó a
nivel del intestino producto del metabolismo bacteriano venga al hígado para que se
desosifique, entonces en vez de pasar por el hígado para desosificarse se va por esos
Cortocircuitos portosistémicos y llega hasta niveles encefálicos produciendo una cantidad
de cambios bioquímicos a nivel cerebral que se traduce en las manifestaciones clínicas de
una Encefalopatía Hepática producto de las altas concentraciones de Amoníaco. Esta se
puede presentar con trastornos de la conciencia que puede llegar desde un estado de
somnolencia hasta un coma. También puede presentarse con Asterixis (temblor en las
partes distales de las manos). Puede haber alteraciones de los reflejos y fetor hepático.

La cirrosis hepática como principal causante de la Encefalopatía hepática o el

síndrome de hipertensión portal, lo que se observa es una distorsión de la matriz
intracelular, pero son ayudados principalmente por virus o el alcohol que produce grandes
alteraciones en las reacciones bioquímicas aumentando la fibrogénesis y la cantidad de
reticulina. Esto conlleva a la pérdida de la arquitectura hepática. Esos hepatocitos
histológicamente normales empiezan a fibrosarse y no van a cumplir con todas las
funciones de un hígado normal. Esto con lleva que la interrupción del flujo sanguíneo
hepatocelular conlleva a un deterioro de la difusión de soluto. Todos esos mecanismos
que se daban entre el hepatocito y la sangre están alterados.

Se supone que ese paciente con cirrosis puede tener una disminución de la albúmina
lo que conlleva a una disminución de la presión oncótica produciendo Ascitis. Por otra
parte el no cirrótico, por esa alteración en la arquitectura del hepatocito se produce un
aumento de la resistencia vascular lo que lleva a un aumento de la presión portal
colaborando con las ascitis. En ese paciente con ascitis hay disminución del volumen
intravascular y por ende disminución de la difusión renal (Hipovolemia) lo que se traduce
en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumenta la actividad de
renina plasmática y eso a su vez estimula la Aldosterona que retiene sodio y portasio y
secreta potasio, pero a pesar de todo esto la presión oncótica se mantiene baja por la
carencia de proteínas originando más ascitis, así que esto se vuelve un círculo vicioso.

Manifestaciones Clínicas de una Paciente Cirrótico:

 Alteraciones hemorrágicas por alteración en la síntesis de factores de coagulación.

 Ictericia

 Ginecomastia y ausencia de vellos. (Hombre suele tener características sexuales

femeninas por alteración en metabolismo hepático de hormonas masculinas).