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Szeged, 2006
Traducción por:
Perú, 2011
Editor:
Diseño de carátula:
Attíla Pálfi
Impresión:
Innovariant Ltd.
Este manual está basado en los temas presentados en los cursos de graduación del
Instituto de Investigación Quirúrgica en la Universidad de Szeged. Estos cursos no
cubren todos los aspectos de la cirugía clínica; sino la intención es brindar una
visión general de las técnicas básicas que pueden ponerse en práctica, en la
mayoría de especialidades y subespecialidades. Existe un número convencional de
técnicas quirúrgicas que han estado en uso por un buen tiempo y el escalpelo es el
instrumento simbólico de estas áreas. De cualquier modo, está siendo reemplazado
por herramientas quirúrgicas nuevas y más efectivas, sofisticada tecnología y
técnica computarizada como el láser, cirugía mínimamente invasiva o robótica. Si
queremos estar a la vanguardia de estos avances, los nuevos métodos también
deben ser discutidos.
Mihály Boros
Índice……………………………………………………………………………………
I. Asepsia y antisepsia………………………………………………………..
1. Revisión histórica………………………………………………………………………………………..
2. Asepsia y antisepsia en la práctica quirúrgica……………………………………………
3. Infecciones quirúrgicas, fuentes de contaminación de heridas, intervenciones……………………..
4. Tipos de contaminación de heridas quirúrgicas y su clasificación………………
5. Prevención de la contaminación de heridas………………………………………………..
6. Factores de riesgo de la contaminación de heridas…………………………………….
7. Manejo postoperatorio de la herida…………………………………………………………….
8. Esterilización, eliminación e inactivación de patógenos…………………………….
9. Desinfección………………………………………………………………………………………………..
10. Asepsia………………………………………………………………………………………………………..
10.1. Preparación de la piel antes de la operación………………………………….
10.2. Desinfección y lavado 1 de la piel antes de la intervención………………..
10.3. Aislamiento del área operatoria (cubrir)………………………………………..
11. Reglas básicas de asepsia en el quirófano………………………………………………….
11.1. Vestimenta del personal en el quirófano………………………………………..
12. Lavado, desinfección y vestimenta en general………………………………………….
13. Vestimenta del personal y circulación en el quirófano……………………………..
14. Reglas básicas de asepsia en el quirófano……………………………………………….
15. Elementos más importantes para garantizar la asepsia y evitar la contaminación de
heridas………
16. Funciones relacionadas con la asepsia en el periodo postoperatorio………
17. Antisepsia quirúrgica…………………………………………………………………………………
II. El quirófano…………………………………………………………………..
1. Mobiliario, formación técnica básica…………………………………………………………
2. Equipamiento estándar…………………………………………………………………………….
3. Personal del quirófano…………………………………………………………………………
3.1. Organización del personal del quirófano y sus funciones……………….
4. Posiciones del paciente quirúrgico…………………………………………………………….
1 La traducción directa delinglés hace referencia a la palabra “SCRUBB” que en español significaría lavar restregando fuertemente
una superficie.
2 Peletero es el encargado de confeccionar los abrigos de piel de animales. El tipo de sutura usada es la referida.
5.4. Sutura en bolsa de tabaco………………………………………………………………
6. Métodos para el cierre de herida………………………………………………………………
6.1. Sutura con puntos simples anudados interrumpidos (cierre de piel y tejido celular
subcutáneo)…………………………………………………………….
6.2. Sutura con puntos Donati (cierre de piel)………………………………………
6.3. Cierre de herida con clips metálicos (agrafe)………………………………..
6.4. Otros métodos de cierre de heridas……………………………………………….
7. Suturas en diferentes tejidos…………………………………………………………………….
7.1. Fallo en la técnica de sutura………………………………………………………….
7.2. Retiro de sutura……………………………………………………………………………..
8. Nudos quirúrgicos………………………………………………………………………………………
8.1. Tipos de nudos quirúrgicos…………………………………………………………….
8.2. Anudado con dos manos………………………………………………………………..
8.2.1. Nudo plano o de marinero……………………………………………………………………
8.2.2. Nudo de cirujano………………………………………………………………………
8.2.3. Nudo Vienés……………………………………………………………………………..
8.2.4. Anudado con instrumental……………………………………………………………..
8.3. Anudado bajo circunstancias especiales………………………………………..
8.3.1. Anudando cerca a la superficie………………………………………………..
8.3.2. Atar bajo tensión……………………………………………………………………….
8.3.3. Atar nudos en cavidades…………………………………………………………..
9. Cierre de heridas en capas separadas…………………………………………………………
9.1. Aproximación de los tejidos en profundidad………………………………….
9.2. Cierre del tejido subcutáneo……………………………………………………………
9.3. Puntos de sutura en piel…………………………………………………………………
10. Drenaje………………………………………………………………………………………………………
10.1. Drenaje pasivo……………………………………………………………………………….
10.2. Drenaje activo (con presión negativa): sistema abierto, abierto-cerrado y
cerrado………………………………………………………………………………
10.3. Localizaciones importantes de drenaje…………………………………………
10.4. Retiro del dren………………………………………………………………………………….
V. La cirugía………………………………………………………………………..
1. Intervenciones quirúrgicas básicas…………………………………………………………….
2. Preparación para una cirugía……………………………………………………………………….
3. Consentimiento informado…………………………………………………………………………..
4. Riesgo operatorio…………………………………………………………………………………………
4.1. Factores de riesgo agudos en cirugía………………………………………………
4.2. Factores de riesgo crónicos en cirugía…………………………………………….
5. Manejo preoperatorio…………………………………………………………………………………..
5.1. Evaluación de los exámenes preoperatorios…………………………………
6. La preparación preoperatoria…………………………………………………………………..
7. Complicaciones postoperatorias……………………………………………………………….
7.1. Complicaciones de la anestesia…………………………………………………….
7.2. Complicaciones según el tiempo de aparición……………………………..
7.2.1. Complicaciones intraoperatorias……………………………………………..
7.2.2. Complicaciones postoperatorias………………………………………………
7.2.2.1. Fiebre postoperatoria…………………………………………………..
7.2.2.2. Complicaciones de la cicatrización de herida……………….
7.2.2.3. Náusea y vómito en el postoperatorio…………………………..
7.3. Complicaciones asociadas con el campo operatorio……………………….
8. Cirugía menor……………………………………………………………………………………………..
8.1. Una breve reseña histórica de la anestesia local…………………………….
8.2. Anestésicos locales…………………………………………………………………………..
8.2.1. Clases principales, la regla de la “I” y los peligros de la anestesia local……………
8.2.2. Dosis de los anestésicos locales y duración de la anestesia…….
8.3. Tipos principales………………………………………………………………………………
IX. Heridas…………………………………………………………………………
1. Clasificación de las heridas accidentales…………………………………………………….
1.1. Morfología/clasificación según la ruta de penetración…………………..
1.2. Clasificación según el grado de “limpieza”-contaminación bacteriana………………………
1.3. Clasificación según el tiempo transcurrido desde el trauma………….
1.4. Clasificación según el número de capas de la piel afectadas…………
1.5. Clasificación según los factores que afectan la cicatrización de la herida…………………
1.6. Clasificación según el cierre de la herida…………………………………………
2. Heridas quirúrgicas……………………………………………………………………………………….
2.1. Determinantes de la cicatrización de las heridas quirúrgicas…………
2.2. Incisión de la piel…………………………………………………………………………….
2.3. Requisitos para la incisión de la piel………………………………………………..
2.4. Principales tipos de incisiones en la piel (ver detalles más adelante)………………………
2.5. Cierre de las heridas quirúrgicas………………………………………………………
3. Complicaciones agudas del cierre de herida (ver también sección I.4 y V.7.2.2.2)……………….
4. Complicaciones tardías del cierre de herida………………………………………………..
5. Prevención de la infección de herida…………………………………………………………..
6. Signos de infección de herida………………………………………………………………………
7. Etapas de la cicatrización de heridas…………………………………………………………..
8. Trastornos de la cicatrización de heridas…………………………………………………….
9. Manejo de las heridas por accidente……………………………………………………………
10. Vendas-vendajes…………………………………………………………………………………………
10.1. Tipos de vendas……………………………………………………………………………….
10.2. Capas del vendaje……………………………………………………………………………
10.3. Tipos de vendajes……………………………………………………………………………
11. Innovaciones en el tratamiento de las heridas…………………………………………..
11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata…………………………………………………
11.2. Terapia asistida de cierre al vacio (Terapia VAC 3)……………………………………..
11.3. Vendajes biológicos…………………………………………………………………………
11.3.1. Piel humana………………………………………………………..
11.3.2. Piel xenógena……………………………………………………..
11.3.3. Suplementos de piel……………………………………………
11.3.4. Materiales biosintéticos (cultivos de tejidos)……..
11.4. “Cicatrización húmeda de herida”……………………………………………………
Prefacio…………………………………………………………………………………
I. Laparotomía……………………………………………………………………
1. Historia de la cirugía abdominal……………………………………………………………………
2. Antecedentes prácticos de laparotomía…………………………………………………………
3. Principios básicos determinantes del tipo de laparotomía…………………………….
4. Recapitulación: Anatomía de la pared abdominal………………………………………….
5. Principios de cicatrización luego de laparotomía……………………………………………
6. Prevención de las complicaciones de heridas………………………………………………..
II. Incisiones…………………………………………………………………………
1. Incisiones longitudinales…………………………………………………………………………………..
1.1. Características de las incisiones longitudinales……………………………..
2. Incisiones oblicuas……………………………………………………………………………………………
2.1 Tipos básicos de incisiones oblicuas……………………………………………….
3. Incisiones transversas………………………………………………………..……………………………..
3.1 Características básicas de las incisiones transversas….………………….
4. Incisiones especiales extraperitoneales para poner en práctica………………………
V. Anastomosis………………………………………………………………………
1. Curación de las anastomosis…………………………………………………………………………….
2. Causas de la insuficiencia de las anastomosis…………………………………………………
3. Características de una buena técnica………………………………………………………………
4. Complicaciones………………………………………………………………………………………………….
5. Técnicas para anastomosis………………………………………………………………………………..
5.1. Técnica de anastomosis en dos capas……………………………………………
5.2. Técnica de anastomosis de una capa…………………………………………….
5.3. Anastomosis hecha con grapadora………………………………………………..
6. Técnicas quirúrgicas para anastomosis intestinales…………………………………………
7. Cierre de una enterotomía………………………………………………………………………………….
8. Unión quirúrgica de segmentos de intestino mediantes anastomosis término-terminal…………………
VIII. Traqueostomía……………………………………………………………………
1. Estados que generan insuficiencia respiratoria mecánica…………………………………
2. Estados que generan insuficiencia/fallo respiratorio funcional………………………….
3. Avances en intubación y traqueostomía…………………………………………………………….
4. Técnica quirúrgica de intubación – preparación para una traqueostomía alta…
1. Revisión histórica
En el siglo XIX, la cirugía se enfrentaba con cuatro
dificultades clásicas: dolor, infección, tecnología
obsoleta y los enigmáticos cambios fisiopatológicos del
periodo perioperatorio. Hacia el final del “siglo de los
cirujanos”, tres de estos problemas fueron
solucionados, y la cirugía clínica moderna vio la luz.
2. Asepsia y antisepsia en la
En 1881, Robert Koch (1843-1910) reportó
práctica quirúrgica
postulados por los que fueron posibles comprobar que
las enfermedades infecciosas son causadas por Durante una cirugía, la mayor defensa del cuerpo
microorganismos vivos, i.e. bacterias: contras las infecciones, la piel, es destruida y las
estructuras internas del cuerpo son expuestas al
1. “Después de que se haya determinado que el ambiente. Todos los esfuerzos deben estar orientados a
organismo patógeno está presente en el prevenir la entrada de bacterias a la herida (asepsia) y
cuerpo del animal, eliminarlas si ya han entrado (antisepsia).
Definición de asepsia incidencia de infecciones nosocomiales continúa
Asepsia abarca todos los procedimientos dirigidos a incrementándose en la actualidad.
reducir el riesgo de contaminación bacteriana (o alguna
otra, e.g. fúngica o vírica), e.g. a través de la La infección de heridas (infección de sitio
utilización de instrumentos estériles y la técnica de “no- operatorio ISO, SSI de las siglas en inglés Surgical Site
tocar” con guantes estériles. Estos incluyen todos los Infection) es una de las principales manifestaciones de
métodos profilácticos, procesos de trabajo y formas de las infecciones nosocomiales. En los Estados Unidos,
comportamiento por los cuales estos microorganismos esto ocurre en aproximadamente 14-16% de los casos,
(bacterias, hongos y virus) pueden ser mantenidos y las ISO contribuye en un 77% de casos a la
fuera del organismo del paciente y la herida quirúrgica. mortalidad entre los pacientes quirúrgicos. En
El objetivo de la asepsia es prevenir la contaminación. promedio, SSI aumenta el riesgo relativo de muerte 2.2
La asepsia se puede garantizar con el uso de veces y prolonga la estancia hospitalaria entre 5-15
dispositivos, materiales e instrumentos estériles, y días. Cuando se consideran todas las complicaciones
creando un ambiente pobre en microbios. quirúrgicas, el promedio de incidencia de SSI es 1-3%,
pero en cirugía de colon este porcentaje puede llegar a
Definición de antisepsia ser hasta 10%. Como las infecciones nosocomiales son
La antisepsia se relaciona con el remover los fuente de gran gasto para el paciente, el cirujano, el
microorganismos transitorios de la piel y reducir la flora sistema de salud y la sociedad; tener un conocimiento
residente. Las técnicas deben ser usadas para eliminar de la etiología y los mecanismos patológicos es de
la contaminación (bacteriana, viral, fúngica u otras) máxima importancia.
presente en los objetos y la piel, procesos llamados
esterilización y desinfección, respectivamente. Las
superficies vivas, la piel, el campo operatorio y las
manos del cirujano no pueden considerarse estériles.
Definición de esterilidad
Esterilidad es un estado microbiológicamente libre de Staphylococcus aureus (20%), Staphylococcus coagluasa
gérmenes en materiales y dispositivos. Esto significa negativos (14%), Enterococcus (12%), Escherichia coli (8%),
Pseudomona aeruginosa (8%), Enterobacter (7%), Proteus
que estos están libres de toda clase de
mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Bacteroides
microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo fragilis, y otros estreptococos (2-3%). (Fuente: Sistema
las formas latentes y de resistencia, como las esporas. Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS),
Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), 1996)
El procedimiento de vestimenta
La persona que ha realizado el lavado, entrará al
quirófano de inmediato. Las manos estarán siempre
sobre el nivel del codo, delante del tórax. Se dirigirá
hacia el contenedor Schimmelbush y lo abrirá
presionando el pedal que se encuentra delante. Los
pasos siguientes para la vestimenta son:
Posición de Trendelenburg
disección
La función de estos instrumentos es dividir tejidos,
suturas, vendas, etc. Estos instrumentos tienen una
superficie afilada, ya sea hoja o punta. Esta categoría
incluye, cuchillos, tijeras, sierras, osteótomos, taladros,
cinceles, raspadores (usados para la separación del
periostio), curetas Volkmann, agujas para biopsia,
lápices bipolares, etc.
2. Instrumentos de pinzamiento
Estos instrumentos se usan para pinzar, tomar,
Tijeras sostener y manipular tejidos, herramientas y
Junto al bisturí, las tijeras se usan más a menudo para materiales. Estos pueden ser usados para separación,
dividir tejidos. Suturas y vendas también se cortan con disección roma y hemostasia u oclusión de estructuras
tijeras. Las tijeras se fabrican de diferentes tamaños; tubulares – como intestinos o conductos – para evitar
sus hojas pueden ser rectas o curvas (tijeras de el derrame de sus contenidos.
Cooper). Existen tijeras especiales angulares, con el
ángulo en la unión (e.g. tijeras de Lister). Las puntas
de las hojas pueden ser romas (como las de Mayo y las Instrumentos de pinzamientos sin seguro:
tijeras finas Metzenbaum de mangos largos, ambas pinza del pulgar
pueden ser usadas para la preparación de tejidos) o Estas son los instrumentos de pinzamiento más
afiladas (como las tijeras de iris, usadas en simples. Estas pinzas se fabrican en diferentes
oftalmología, o las tijeras vasculares que se usan para tamaños, con hojas rectas, curvas o anguladas (pinza
abrir vasos), pero las puntas pueden también ser dental). Pueden tener puntas romas (pinzas para
combinadas (i.e. una es afilada y otra roma). vendas), afiladas (pinzas en astilla o pinzas ojo para
vendas) o en anillo. Las pinzas se usan para sostener
tejidos durante el corte y sutura; para separar estos y
exponerlos; pinzar vasos para cauterizarlos, tomar los
paquetes de esponjas y tiras de gasa en caso de
sangrado, y así absorber sangre y extraer cuerpos
extraños. Estas pinzas se sostienen como un lápiz;
estas agarran cuando son presionadas entre el dedo
pulgar e índice. Esto hace posible el sostén más
conveniente, el mejor manejo y favorece movimientos
libres para la mano. La pinza nunca debe ser sostenida
en la palma.
Pinzas hemostáticas
Estos instrumentos son los más usados para conseguir
la estabilidad de la hemostasia durante una operación
(son también llamados hemostáticos): estos se usan
para detener el sangrado mediante pinzamiento y
fijación de las porciones finales de un vaso diseccionado
Las pinzas para campos Doyen se usan para fijar
o para hemostasia preventiva, aplicándolos antes de
mantas de heridas a los bordes una incisión de piel. La
diseccionar el vaso.
pinza de peritoneo Mikulitz se utiliza para pinzar y
sujetar los bordes de la cavidad durante la colocación
de campos y la sutura. La pinza para cérvix o la pinza mínimo daño tisular, ya que el asistente mantiene una
para esponjas se usan para pinzar el cérvix del útero tensión sobre los tejidos sólo cuando es necesario.
durante las intervenciones ginecológicas, o para Cuando se usan de forma apropiada, retractores de
sostener esponjas durante la limpieza del sitio autoretracción (Auto-retractor Weilander, auto-
quirúrgico o para absorber sangre de la herida. retractor Gosset, etc.) son de gran ayuda, pero se debe
tener cuidado de no dañar tejidos cuando se colocan y
se retiran.
Porta agujas
En la cirugía moderna, la sutura se realizar casi
exclusivamente con agujas curvas que se sostienen
mediante un porta agujas diseñados para poder pinzar
y dirigirlas. El porta agujas sostiene la aguja entre las
mandíbulas, especialmente diseñados para este
propósito; usualmente tiene un cierre en cremallera. El
porta agujas Mathieu tiene mangos curvos con un
resorte y un mecanismo de cierre. Se debe sostener en
la palma. El porta agujas Hegar se asemeja a una pinza
hemostática, pero con los mangos más largos y
mandíbulas pequeñas hechos de un metal resistente.
Las estrías son diseñadas para sostener la aguja. Para
la sutura de tejidos profundos se deberá utilizar porta
agujas con mangos largos.
4. Materiales e instrumentos
para el cierre de heridas
Agujas quirúrgicas
Las agujas se clasifican de acuerdo al tipo de ojo, eje
(cuerpo) y punta.
El ojo de la aguja está diseñado para causar un trauma
mínimo a los tejidos. El ojo de las agujas puede ser
convencional, cerrado o estilo Francés, y existen
también agujas sin ojo (agujas atraumáticas). Las
agujas con ojo estilo Francés son las menos
traumáticas de las agujas con ojo. La sutura se tira a
través del minúsculo resorte en la cabeza, que encaja
en el ojo.
3. Instrumentos de separación
Los separadores se usan para sostener tejidos y
órganos a un lado con el fin de mejorar la exposición y
por lo tanto, la visibilidad y accesibilidad del campo
quirúrgico. Los separadores manuales (separadores
rastrillo, llanos, e.g. separadores Roux, Langenbeck o
viscerales) los sostiene el asistente. Estos causan un
Las agujas atraumáticas causan el menor daño tisular. Materiales de sutura
Son fabricadas con material de sutura ya insertado. Las materiales de sutura se usan para suturar
Están hechas para liberarse del hilo de sutura si se tira (aproximar) los bordes de heridas y para ligar vasos
con fuerza (agujas de liberación controlada). sangrantes. Los hilos de sutura quirúrgicos deben
El filo de su cuerpo puede ser triangular (y cumplir diferentes requerimientos: calibre pequeño,
cortante) o curvo/ovalado en su sección transversal. En alta fuerza de tracción, propiedades de fácil manejo,
las agujas tradicionales de bordes cortantes, la punta esterilizabilidad, inercia (causando el mínimo daño y
del triángulo mira hacia arriba, mientras que en las reacción tisular), buenas características de absorción o
agujas cortantes reversas, la punta del triángulo se totalmente removibles. Deben ser seguros al anudar,
encuentra en la para inferior. sin desgaste ni corte. La elección de la sutura se debe
Los tipos básicos de las puntas de agujas son basar en el conocimiento de las características físicas y
cortantes, en forma cónica y roma. biológicas del material, el nivel de cicatrización de los
diferentes tejidos y los factores particulares presentes
en el paciente (infección, obesidad, etc.). Las
propiedades más importantes de los materiales de
sutura son las siguientes.
Calibre.
Fuerza tensil.
Según su curvatura se pueden diferenciar agujas Elasticidad.
de ¼ de círculo (sutura de piel, ojo, tendones), de ½ Capilaridad.
círculo (sutura de músculo o fascia), 3/8 de círculo Estructura (monofilamento o multifilamento).
(sutura de piel, fascia o gastrointestinal), y 5/8 de Capacidad absorbible.
círculo (suturas de músculo o urogenital). Las agujas se Esterilizabilidad.
fabrican de diferentes tamaños. Las agujas
convencionales cortantes curvas se usan para suturar Propiedades de aplicación:
tejidos duros y firmes (piel, tejido subcutáneo, músculo
y fascia). Las agujas de cuerpo redondeado y punta Flexibilidad.
cónica generan el orificio más pequeño posible y el Deslizamiento en tejidos.
menor daño en tejidos y vasos sanguíneos; por lo tanto Propiedades de anudado.
el corazón y los intestinos se suturan con dichas Seguridad del nudo.
agujas.
Propiedades biológicas:
USP Colágeno
Este se fabrica de las fibras de colágeno de tendón
NO flexor bovino, en ambas presentaciones: simple y
ABSORBIBLE crómico; y puede usarse en las mismas situaciones que
ABSORBIBLE DIÁMETRO
(Catgut TAMAÑO
Y (mm) el catgut.
crómico y
SINTÉTICO
simple)
ABSORBIBLE Materiales sintéticos
Son inertes, y tienen gran resistencia de tracción. Se
- 6-0 0.070-0.099 0.7 pueden usar para suturar y ligar en casi todos los
6-0 5-0 0.100-0.149 1 tejidos (peritoneo, fascia, tejido subcutáneo y
articulaciones). Una de sus desventajas es que tienden
5-0 4-0 0.150-0.199 1.5 a avanzar lentamente a través de tejido fino en vez de
4-0 3-0 0.200-0.249 2 pasar suavemente. Son rígidos y resbaladizos, por
consiguiente necesitan nudos adiciones (más de 6) para
3-0 2-0 0.300-0.339 3 obtener una ligazón segura.
2-0 0 0.350-0.399 3.5
Ácido poliglicólico
0 1 0.400-0.499 4 Dexon es una sutura trenzada hecha de ácido
1 2 0.500-0.599 5 poliglicólico y cubierta con policaprolato. Tiene una
resistencia de tracción excelente (permanece inalterada
2 3.4 0.600-0.699 6 cerca de 3 semanas) y una excelente seguridad de
- 5 0.700-0.799 7 anudado. Se absorbe por completo en 60-90 días.
“A las suturas se les asigna un tamaño basado en una
combinación del diámetro, fuerza tensil y seguridad del nudo. El
Poliglactina
criterio preciso varía dependiendo si la sutura es de fibra Vicryl es una sutura trenzada hecha de poliglactina 910
natural o sintética, absorbible o no absorbible” (USP, 1937). (y cubierta con poliglactina copolimero 370) que es
similar al Dexon. Su resistencia de tracción es 65% en
La fuerza tensil se debe ajustar a la resistencia, el día 14; la absorción es mínima pasados los 40 días, y
a la tracción del hilo. Si esta es muy elevada, la sutura completa luego de 56-70 días. Se usa para ligar o
se debilitará o se romperá. Si se tira la sutura sobre suturar tejidos, excepto en situaciones en las que se
una superficie cortante (e.g. al pasar por el ojo de una necesita aproximación bajo tensión (tejido quirúrgico
aguja estilo Francés), se debilita. La sutura se debe suave o ligado de vasos).
cortar donde se sujetó con un instrumento. Guiar el hilo
de sutura durante la sutura es el rol del asistente. Poli-p-dioxanona
PDS II está hecho de poli-p-dioxanona. Es una sutura
A. SUTURAS ABSORBIBLES monofilamento. La reacción tisular es mínima. La
resistencia de tracción en el día 14 es 70%. La
Estas se degradan en el cuerpo y eventualmente se absorción es mínima pasados los 90 días, pero se
absorben mediante digestión por enzimas lisosomales completa a los 6 meses. Se aplica en tejidos blandos,
de los glóbulos blancos de la sangre o mediante cirugía pediátrica, plástica y gastrointestinal (colon).
B. SUTURAS NO ABSORBIBLES no absorbible (cierre general o microcirugía). Su fuerza
de retracción al año es 80%, a los 2 años 70% y a los
El material de estas suturas resiste la digestión 11 años 66% y tan sólo causa una mínima respuesta
enzimática. Pueden ser monofilamento o inflamatoria.
multifilamento, cubiertas o no. Se usan en tejidos que
cicatrizan más lento, o si se necesita un anudado muy Polipropilene
seguro. Estos pueden permanecer en el cuerpo, donde Es un material de sutura monofilamento (Prolene o
se convertirán en parte del tejido cicatrizal, o se Surgilen). No se adhiere a tejidos, causa una mínima
pueden remover cuando la cicatrización esté completa. reacción tisular, tiene una elevada fuerza de tracción
(100% a los 2 años) y mantiene los nudos mejor que
Sustancias naturales otros materiales sintéticos. Se usa en cirugía general,
(Hoy en día, la seda, el lino y algodón no se usan más cardiovascular (sutura de vasos sanguíneos) y cirugía
en práctica quirúrgica humana!) plástica. También se puede usar en áreas infectadas.
Seda
Sutura trenzada hecha de fibras de proteínas hilado por
el gusano de seda. La seda es resistente y de fácil
manejo. Se puede usar en la mayoría de tejidos. Se
debe usar seco. Causa una reacción tisular significativa.
Su resistencia de tracción se mantiene por más de 1
año; se absorbe mediante proteólisis al cabo de 2 años.
Lino
Es una sutura torcida, más débil que la seda; sin
embargo se torna más fuerte cuando se humedece. Por
lo tanto se debe sumergir en solución salina antes de
usar. Su fuerza tensil es 50% a partir de los 6 meses, y
30-40% a los 2 años. El lino se puede usar en la
mayoría de tejidos. Es medido de grueso a fino como
sigue: #25 (0.4 mm), #40 (0.25 mm), #60 (0.167
mm), #80 (0.125 mm), #100 (0.1 mm), y #120
(0.083 mm).
Algodón
Está hecho de fibras trenzadas de algodón. Esta,
también se debe sumergir en solución salina. Su
aplicación es idéntica que para seda y lino.
Materiales sintéticos
Poliésteres
Estas pueden ser monofilamento (Miralene o Mirafil),
pero en su mayoría son trenzados, ya sean
descubiertos (Dracon, Mersilene o Dagrofil), o cubiertos
con Teflon (Ethiflex o Sinthofil) o con polibutilato
(Ethibond). Estos proporcionan la sutura más
resistente, aparte del acero quirúrgico. Se pueden usar
en una amplia variedad de tejidos, primordialmente en
cirugía cardiovascular.
Poliamida (Nylon)
Este es fabricado en monofilamento (Ethilon, Dermalon)
o trenzado, en forma cubierta (Surgilon, Nurolon o
Supramid). El nylon trenzado se puede usar en todos
los tejidos donde se acepta una sutura multifilamento
IV. Métodos básicos para el Las heridas profundas se deben cerrar en varias
capas.
cierre de heridas: suturas y Cuando se sutura piel, los puntos deben ser más
anchos en la parte inferior de la herida (incluyendo
clips más tejido) que en la capa superficial.
1. Tipos de sutura
La técnica de anudado para este nudo es idéntica que para el nudo plano (sección 8.2.1), pero durante el atado del
primer medio-nudo, la hebra se desliza dos veces a través del lazo, y luego, igual que para el nudo plano, el primer
medio-nudo se asegura con un segundo medio-nudo en dirección contraria. Esto resulta en un nudo fuerte y seguro,
usado principalmente en tejidos bajo presión (piel y fascia).
8.2.3. Nudo Vienés
La técnica para anudado de este nudo es diferente, pero el resultado es el mismo nudo plano. De todos modos, es más
rápido y más elegante; se puede usar en tejidos bajo una mínima presión (e.g. tejido subcutáneo o piel).
8.2.4. Anudado con instrumental
Este tipo de anudado se utiliza para anudar tejidos profundos, o en cavidad profunda, o en casos en los que el hilo es
muy corto (con esta técnica, se puede aprovechar el hilo) o cuando se usa una aguja atraumática e hilo. Sólo se puede
atar nudos con un porta agujas (usado frecuentemente), con una pinza hemostática (Pean), o con otro instrumento de
pinzamiento.
8.3. Anudado bajo circunstancias tracción debe ser a lo largo de una línea recta que
atraviesa el centro del nudo.
especiales
En términos generales, se debe evitar atar nudos bajo Cuando se ata un nudo dentro de una cavidad, no
presión. Sin embargo, hay ciertas circunstancias en las siempre es posible jalar las hebras en direcciones
que no se puede evitar. Si los nudos deben ser atados opuestas en el plano horizontal, sin embargo deben ser
con hilos que afrontan dos estructuras bajo presión, o atados tirando con igual fuerza en direcciones opuestas.
alrededor de un conducto elástico voluminoso que debe En algunas situaciones, es más fácil hacer el medio-
ser ocluido, se debe evitar el deslizamiento del primer nudo en un lazo largo, por fuera de la entrada de la
medio-nudo mientras se realiza el segundo. Esto se cavidad y atarlo dentro; que hacer el medio-nudo en
puede lograr de diferentes formas: las profundidades de la cavidad.
10. Drenaje
Métodos históricos
Métodos modernos
C. Peridural (extradural)
Comprende el bloqueo neuro-axial central con la
inyección de un anestésico local dentro del espacio
epidural en cualquier nivel a lo largo de la columna
vertebral. Indicaciones: anestesia/analgesia de tórax,
abdomen o extremidades inferiores. Pros: Control de la
inducción del bloqueo, larga duración cuando se instala
un catéter, analgesia postoperatoria. Contras: Técnica
compleja, toxicidad.
VI. El periodo perioperatorio
“La probabilidad de éxito al colocar una
vía intravenosa, es inversamente proporcional a la
necesidad de tener la vía para resucitar al paciente”
(La ley de la Necesidad de Acceso Intravenoso)