PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
Entrevista Motivacional

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
Entrevista Motivacional

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 SUMÁRIO

MÓDULO I
1 PRINCÍPIOS BÁSICOS
1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2.1 Expressar Empatia
1.2.2 Desenvolver Discrepância
1.2.3 Evitar a Argumentação
1.2.4 Acompanhar a Resistência
1.2.5 Promover a Autoeficácia
1.3 AMBIVALÊNCIA
1.4 RESISTÊNCIA

MÓDULO II
2 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
2.1 O QUE É MOTIVAÇÃO
2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAÇÃO
2.3 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO E ESTADO GERAL DO PACIENTE
2.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PRÁTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

MÓDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANÇA
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO
3.2 OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA
3.2.1 Pré-contemplação: Não está pronto para mudar! Estágio da Resistência!
3.2.2 Contemplação: Pensando sobre mudar! Estágio da análise de riscos e
benefícios!

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3.2.3 Preparação: Preparando-se para fazer mudanças! O estágio do compromisso
com a ação
3.2.4 Ação: Fazendo a mudança! O estágio da implementação do plano!
3.2.5 Manutenção: Sustentar a mudança de comportamento até que seja integrada
ao estilo de vida!
3.3 OS PROCESSOS DE MUDANÇA
3.4 BALANÇA DECISIONAL
3.5 AUTOEFICÁCIA
3.6 MANUTENÇÃO DA MUDANÇA

MÓDULO IV
4 INTERVENÇÕES BREVES, TERAPEUTA E EXEMPLO DE CASO
4.1 AS INTERVENÇÕES BREVES
4.2 O APRENDIZADO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.3 O EXEMPLO DE UM CASO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 MÓDULO I

1 PRINCÍPIOS BÁSICOS

1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A partir do entendimento que boa parte dos problemas de saúde está

relacionada à mudança de comportamento e, que a adesão ao tratamento desses
problemas também requer a mesma atitude, a Entrevista Motivacional surge com o
um instrumento para auxiliar o terapeuta nessa difícil tarefa de construir com o
paciente a promoção da mudança comportamental.
A Entrevista Motivacional surgiu a partir da experiência clínica de seus
autores, William Miller e Stephen Rollnick, no tratamento de pacientes com
problemas com o abuso de álcool. Seu objetivo foi de auxiliar nos tratamentos
desses pacientes, pois as antigas abordagens não vinham oferecendo eficácia para
tal situação.
Até surgir essa abordagem, o dependente químico era tratado como alguém
com “falha de caráter” ou como se a dependência fosse um traço de personalidade
(se a personalidade do indivíduo é apresentada como imutável, portanto, o
dependente químico estaria fadado a sua doença, sem chances de recuperação).
Não havia, pois, um entendimento de possibilidade de mudança para esses casos e
essa mentalidade impedia os terapeutas de pensar em alternativas para melhorar a
adesão do paciente e seu comprometimento com a mudança de comportamento.
Assim, o dependente químico era visto como uma pessoa com muitas
defesas e sem motivação para mudar seu comportamento. As práticas mais
utilizadas para o tratamento desses pacientes eram as chamadas abordagens de
confronto, que preconizam que a confrontação das situações problema do paciente
e pressão para mudar o comportamento é a melhor forma de tratamento para esse
tipo de conflito.

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 Com a Entrevista Motivacional, que é uma intervenção terapêutica que visa
a ajudar as pessoas a reconhecer e modificar seu comportamento-problema, foi
possível mudar a mentalidade a respeito dos conflitos que envolvem a necessidade
de mudança no estilo de vida ou de comportamento. Assim, é uma intervenção que
pode ser utilizada no tratamento de qualquer problema que envolva motivação,
ambivalência e mudança de comportamento (como no caso de transtornos
alimentares, do jogo patológico, de dependência de substâncias psicoativas, e até
mesmo em comportamentos não patológicos com o objetivo de promover a saúde –
pré-natal, por exemplo).
É uma abordagem composta por várias abordagens já existentes, como
terapia centrada no cliente, terapias breves, terapia cognitiva e terapia sistêmica,
com alguns novos conceitos. A partir de um aconselhamento diretivo, ajuda na
resolução de problemas que envolvem sentimentos como a ambivalência e, assim, é
útil com pessoas que têm dificuldades para promover mudanças de comportamento
em suas vidas. É um método de comunicação para facilitar a mudança natural de
comportamento, ou seja, trabalha com a motivação intrínseca do paciente.
Desta forma, a Entrevista Motivacional configura-se como uma intervenção
terapêutica individualizada e direcionada para cada estágio de mudança
comportamental. Desempenha o papel de aumentar a adesão ao tratamento,
promover junto ao paciente a mudança do comportamento-problema para um novo
comportamento e mantê-lo na nova situação. Além disso, também se preocupa com
possíveis recaídas que o paciente possa ter.
Nesta abordagem, o terapeuta não assume um papel autoritário e os
pacientes são livres para aceitar ou não seus conselhos. Portanto, as estratégias da
Entrevista Motivacional são mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras
do que argumentativas. Assim, a relação terapeuta-paciente é de troca e
colaboração entre as partes, visando à autonomia e escolha do paciente. Será o
paciente quem apresentará os argumentos para mudança de comportamento, muito
mais que o terapeuta. A meta final do terapeuta é aumentar a motivação intrínseca
do paciente, de forma que a mudança venha de dentro em vez de imposta de fora.
Embora possa parecer que o terapeuta motivacional tenha que assumir um
papel relativamente inativo, não é o que acontece. Simplesmente ele trabalha com
estratégias muito bem focadas e tem objetivos claros quanto à meta que pretende

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alcançar junto ao paciente. Além disso, é essencial que tenha noção do tempo exato
de fazer interferências em momentos cruciais ao tratamento.
Portanto, para que a Entrevista Motivacional se estruture na sessão
terapêutica e possa ser eficaz no tratamento dos pacientes, é essencial que siga
alguns conceitos que serão apresentados abaixo de forma ampla e, nos demais
módulos de forma detalhada. São eles:

• Motivação do paciente para mudança;

• A não imposição do desejo e argumentações do terapeuta;
• Ambivalência do paciente quanto a mudar ou não seu comportamento;
• Resistência do paciente quanto à mudança;
• Estágios de mudança.

Existem três outras principais abordagens que se relacionam com o objetivo

de trabalhar com a mudança de comportamento e motivação. O quadro abaixo
descreve as diferenças da Entrevista Motivacional em relação à abordagem de
confronto da negação, abordagem de treinamento de habilidades e abordagem não
diretiva.

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 QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO CONFRONTO DA
NEGAÇÃO E ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem do
Confronto da Negação
A aceitação do diagnóstico é vista
como essencial para a mudança.
Ênfase na patologia da personalidade.
O terapeuta tenta convencer o
paciente a aceitar o diagnóstico a
partir das evidências do problema
percebidas pelo terapeuta.
A resistência é vista como negação do
problema e, assim, deve ser
confrontada com correção e
argumentação.
Em razão da negação, o paciente é
visto como incapaz de tomar decisões
a respeito de seu problema. Assim, o
terapeuta estabelece as metas de
tratamento e as estratégias de
mudança.
Abordagem da
Entrevista Motivacional
A aceitação do diagnóstico é vista
como desnecessária para a mudança.
Ênfase na escolha pessoal e na
responsabilidade pela decisão quanto
ao comportamento futuro.
O terapeuta faz avaliações objetivas,
concentrando-se em eliciar as
preocupações do paciente.
A resistência é tratada com reflexão e
vista como um padrão de
comportamento interpessoal,
influenciado pelo comportamento do
terapeuta.
As metas de tratamento e as
estratégias de mudança são
negociadas entre paciente e terapeuta,
baseadas em dados e aceitabilidade.
O envolvimento do paciente e sua
aceitação das metas são vistas como
essenciais ao tratamento.

O principal problema da abordagem Confronto da Negação é a falta de

evidências em relação a sua eficácia no tratamento de comportamentos aditivos.
Inclusive, seu caráter confrontador pode ser prejudicial a indivíduos com baixa
autoestima. Além disso, por preconizar que a adição está fortemente enraizada na
personalidade do indivíduo, sendo assim um transtorno de personalidade, apoia-se

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no preceito de que o indivíduo terá muitas defesas e sua recuperação ficará muito
difícil de ser tratada com terapias sem confrontação. Já que, segundo esta linha, os
transtornos de personalidade são difíceis de tratar com abordagens não
confrontacionais.

QUADRO 2 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO TREINAMENTO DE

HABILIDADES E ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem do
Treinamento de Habilidades
Pressupõe que o paciente esteja
motivado, nenhuma estratégia direta é
usada para estimular a motivação.
Busca identificar e modificar cognições
desadaptadas.
Prescreve estratégias específicas de
enfrentamento.
Ensina comportamentos de
enfrentamento por meio da instrução,
da modelagem, de prática dirigida e do
feedback.
São ensinadas estratégias específicas
de solução de problemas.
Abordagem da
Entrevista Motivacional
Emprega princípios e estratégias
específicas para estimular a motivação
do paciente para a mudança.
Explora e reflete as percepções do
paciente sem rotulá-las ou corrigi-las.
Elicia estratégias possíveis de
mudança do paciente.
A responsabilidade pelos métodos de
mudança é do paciente, não há
treinamento, modelagem ou prática.
Processos naturais de solução de
problemas do paciente e de seus
familiares são eliciados.

Neste caso, é uma abordagem que também é usada com frequência com o
nome de cognitivo-comportamental e, o maior problema está em supor que o
indivíduo já está motivado à mudança quando este ainda não está. Desta forma, o
trabalho do terapeuta será focado em mudar o comportamento antes mesmo de o
paciente entender-se capaz de produzir tal mudança. Todavia, a abordagem
cognitivo-comportamental tem grande influência na Entrevista Motivacional, uma vez

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que muitas de suas técnicas podem ser utilizadas, desde que o paciente esteja
pronto para isso.

QUADRO 3 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM NÃO DIRETIVA E

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Abordagem não diretiva Abordagem da Entrevista Motivacional

Permite ao paciente determinar o

conteúdo e o direcionamento ao
aconselhamento.
Evita os conselhos e o feedback do
terapeuta.
A reflexão empática é usada de
forma não contingente.
Explora os conflitos e emoções do
paciente em sua forma atual.
Direciona sistematicamente o paciente
para a motivação para a mudança.
Oferece o feedback e os conselhos do
terapeuta quando for adequado.
A reflexão empática é usada
seletivamente, para reforçar certos
processos.
Busca criar e ampliar a discrepância do
paciente, de modo a aumentar a
motivação para mudança.

Na abordagem não diretiva, o maior entrave está no fato de seguir uma

terapêutica muito passiva. Embora a Entrevista Motivacional seja centrada no
paciente (como são as abordagens não diretivas), ainda assim há um
direcionamento de objetivos e estratégias para motivá-lo à mudança, ele é instigado
a pensar sobre seu problema e resolver os conflitos que o impedem de mudar. Na
abordagem não diretiva, o terapeuta espera que o cliente se manifeste em relação à
mudança, o que pode demorar muito tempo e causar um sofrimento prolongado ao
mesmo.

1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

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 Por se tratar de uma abordagem diretiva, a Entrevista Motivacional segue
cinco princípios essenciais que formam a base para sua aplicação, os quais serão
apresentados a seguir.

1.2.1 Expressar Empatia

Empatia pode ser confundida com simpatia, mais é importante ressaltar que
a definição de Empatia é colocar-se no lugar do outro, compreender seu sofrimento.
É, pois, o entendimento do problema que envolve a vida do paciente, é a capacidade
de partilhar dos sentimentos e emoções de outra pessoa. Enquanto simpatia trata-se
da afinidade que aproxima duas ou mais pessoas.
Outro ponto de confusão quanto ao conceito de empatia é pensar que, para
ser empático, o terapeuta tem que identificar-se com os problemas do paciente. Na
verdade, a identificação não é necessária, não é preciso ter vivências semelhantes
as do paciente para entender sua situação e seu problema. O terapeuta precisa
entender o contexto do paciente e compreender os seus significados para o
problema vivido. E isso não significa que o terapeuta precise aprovar ou concordar
com a forma como o paciente lida com seus problemas. É possível ser empático e
ao mesmo tempo diferir dos pontos de vista do paciente. Esta é uma questão
importante na compreensão do papel do terapeuta que, como em qualquer
abordagem terapêutica, deve desenvolver o máximo de neutralidade possível e não
confundir sua vida e valores com os do paciente. Cada pessoa tem motivações
diferentes para entender os fatos e, embora o terapeuta tenha o papel de auxiliar na
mudança de paradigmas do paciente, ele não pode conduzir a vida do mesmo como
conduz a sua.
O ponto-chave do estilo empático é a escuta respeitosa do paciente e a
intenção de compreender suas perspectivas. É fundamental na Entrevista
Motivacional, pois é a aceitação da posição do paciente em relação ao seu
problema, sem julgar ou criticar tal postura. É aplicado em todo o processo da

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Entrevista Motivacional, do início ao fim da intervenção. A aceitação do
entendimento do paciente em relação ao seu problema, portanto, é o princípio que
fundamenta a empatia e, esta aceitação é trabalhada com o paciente por meio do
uso da escuta reflexiva.
A escuta reflexiva é uma técnica da Entrevista Motivacional e requer do
terapeuta treinamento e habilidade para usá-la. Escutar reflexivamente não significa
apenas ouvir o que o paciente tem a dizer, é primordialmente a forma de responder
ao que o paciente diz. O terapeuta ouve o que o paciente diz, entende, decodifica e
refaz a frase do paciente em forma de nova afirmação.

Exemplo 1:

Paciente: “Às vezes, me preocupo com a quantidade de

cerveja que bebo no final de semana”.
Terapeuta: “Você está me dizendo que tem bebido muito no
final de semana”.

Exemplo 2:
Paciente: “Eu poderia comer um pouco menos”.

Terapeuta: “Você come demais e isso tem lhe preocupado”.

Exemplo 3:

Paciente: “Meu marido poderia estar mais em casa, me ajudar

com as crianças”.
Terapeuta: “Você quer dizer que está infeliz com o
afastamento de seu marido das atividades da família e sente-
se sobrecarregada com as atribuições de mãe”.

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 A escuta reflexiva deve fazer uma inferência quanto ao que o paciente quer
dizer e não diz. É preciso escutar atentamente e decodificar a mensagem que está
sendo transmitida. Existem algumas respostas que poderiam ser dadas ao paciente
que são contraproducentes, são chamadas de Obras na pista, pois atrapalham o
desenvolvimento da intervenção e da escuta reflexiva, interrompendo a direção na
qual o paciente está se desenvolvendo. Assim, o paciente terá que se ocupar de
“desviar” das obras na pista o que atrapalhará o processo da intervenção. São elas:

• Envergonhar, rotular • Ordenar

• Aprovar, elogiar, concordar • Ameaçar, advertir

• Consolar, solidarizar-se • Fazer sugestões, oferecer soluções

• Analisar, interpretar • Moralizar, dizer o que o paciente

deve fazer
• Mudar de assunto, distrair-se
• Julgar, culpar Usar argumentações
• Interrogar

Exemplo:

Paciente: “Estou em dúvida quanto a me separar de meu marido”.

Terapeuta: “No seu caso, a separação seria a melhor solução, seu marido não está
lhe fazendo bem” (dizer o que o paciente deve fazer).
Paciente: “Bom, é que ainda gosto dele. E ele tem características muito boas
também”.
Terapeuta: “Você acha melhor continuar com ele desse jeito?” (criticar, julgar).
Paciente: “Não sei, mas talvez nossa relação possa melhorar”.
Terapeuta: “Você vai desperdiçar sua vida com ele por mais quanto tempo?”
(advertir, ameaçar).
Paciente: “Preocupo-me em deixá-lo, sinto-me egoísta”.
Terapeuta: “Tenho certeza que você fará a coisa certa e ficará bem” (consolar).

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 Esta não é a forma correta de auxiliar o paciente a explorar sua
ambivalência, e sim uma maneira de pressioná-lo a tomar uma decisão. Neste
exemplo, o terapeuta não escutou a paciente, apenas lhe impôs mais dúvidas.
Para fazer uma boa escuta reflexiva é preciso prestar atenção na forma
como fazemos a aplicação da frase ao dar o retorno ao paciente. Ao usar esta
técnica, não devemos fazer perguntas. Embora o terapeuta não tenha certeza se
sua inferência (se aquilo que entendeu do que o paciente disse está correto), a
afirmação reflexiva diminui a resistência do paciente. Perguntar distancia o paciente
da vivência e lhe impulsiona a buscar respostas para algo ainda não resolvido em
sua mente e o paciente se defende das perguntas feitas. Veja nos exemplos acima
que o terapeuta sempre retorna uma afirmativa composta pelo conteúdo dito pelo
paciente. Existe uma tendência a respondermos ao paciente com perguntas, talvez
pela necessidade de confirmar o que entendemos do que foi dito, porém a escuta
reflexiva se presta também para esta confirmação. Ao fazer a inferência do que foi
entendido pelo terapeuta sob forma de afirmação, haverá a oportunidade para o
paciente dizer se esta inferência está correta ou não.
Então, as respostas de escuta reflexiva devem ser feitas na forma de
afirmações. Para isso é preciso ter atenção à inflexão feita ao pronunciar a frase,
veja a diferença:

Você não está feliz com os últimos acontecimentos?

(pode gerar resistência, soar como ameaçador).

Você não está feliz com os últimos acontecimentos.

(gera reflexão ao paciente sobre o que foi dito, e confirmação do
entendimento do terapeuta sobre o que ouviu).

É necessário treinar o pensamento para usar a escuta reflexiva. Pensar

reflexivamente é entender que nem sempre o que se acredita ser o que o paciente
está querendo dizer o é. Usar a escuta reflexiva é uma forma de verificar se o que o
terapeuta entendeu é realmente o que o paciente disse. Muitas afirmações dos
pacientes podem ter sentidos múltiplos, como a frase: “eu gostaria de ser mais
descontraído”.

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 Significados:
• Eu fico nervoso quando estou entre estranhos;
• Eu gostaria de ter mais amigos;
• Eu não me sinto amado;
• As pessoas me acham desagradável;
• Sinto-me tímido e inadequado entre pessoas de minha idade.

Um terapeuta empático saberá que a relutância em abandonar um

comportamento-problema é esperada durante o tratamento e usará a escuta
reflexiva como técnica de apoio ao estilo empático, entendendo a situação do
paciente como de imobilidade, por razões psicológicas suas.

1.2.2 Desenvolver Discrepância

Discrepância é demonstrar a diferença entre o comportamento atual do

paciente e o comportamento que ele gostaria de ter. Então, desenvolver a
discrepância é aumentar e evidenciar a distância que há entre seu comportamento e
suas metas mais amplas.
Esta técnica é útil para que o paciente tenha consciência das consequências
de seu comportamento atual e, assim, vendo a discrepância deste comportamento e
de seus objetivos futuros, possa ficar mais motivado a fazer mudanças. Uma pessoa
com problemas importantes, algumas vezes, não reflete sobre sua situação, apenas
segue um determinado comportamento sem perceber o quanto este pode estar indo
contra suas próprias aspirações. Quando o paciente puder entender que seu
comportamento comprometerá planos futuros de sua vida ou família, então ficará
mais fácil promover a mudança.
O desenvolvimento da discrepância, no contexto da Entrevista Motivacional,
é explorar as consequências potenciais ou efetivas de seu comportamento atual que
entram em conflito com seus objetivos de vida. Tem por objetivo trabalhar questões
de ambivalência e mudar as percepções do paciente sem criar uma sensação de

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pressão ou coação. É nesse momento que o próprio paciente apresentará as razões
para mudança de comportamento.

1.2.3 Evitar a Argumentação

Este é um princípio fundamental dentro da Entrevista Motivacional, pois

fundamenta sua aplicação em fazer com que o paciente ouça a ele mesmo e
perceba suas próprias razões para mudar. Dentro desta perspectiva, a
argumentação tende a criar resistência, pois é uma forma confrontativa de encarar a
resolução do problema. Argumentações geram discussões que são contraprodutivas
no processo de mudança, pois suscitam defesas.

1.2.4 Acompanhar a Resistência

Acompanhar a resistência significa fluir com ela, ao invés de se opor a ela. É

preciso saber qual o melhor momento para fazer uma inferência ao paciente, pois as
percepções do paciente podem mudar em relação ao tratamento. Portanto, as novas
perspectivas do paciente são bem-aceitas, mais não devem ser impostas. A
resistência deve ser percebida como algo natural no processo de mudança e,
acompanhá-la é envolver o paciente no processo de solução de problemas. É
necessário confiar no paciente e em sua capacidade de buscar soluções para seu
problema, mesmo que esta busca demore um pouco para acontecer.
Neste ponto, o terapeuta precisa ter paciência e esperar o momento exato
para auxiliar o paciente a mudar sua percepção quanto ao comportamento atual.
Assim, a própria resistência do paciente poderá ser usada ao seu favor.

1.2.5 Promover a Autoeficácia

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 Autoeficácia é a crença da própria pessoa em sua habilidade de executar e
ter sucesso em uma determinada atividade. Este é um elemento essencial na
motivação do paciente, já que esta tem relação direta com a capacidade do paciente
em acreditar em si mesmo. O papel do terapeuta é mostrar ao paciente que ele pode
fazer uma mudança bem-sucedida em seu comportamento-problema. Para isso, o
próprio terapeuta precisa acreditar nesta possibilidade.

A promoção da autoeficácia está relacionada à autoestima do paciente, mas

ainda assim, mesmo que este tenha uma baixa autoestima, poderá ser orientado em
direção a sua capacidade de ter sucesso.
Uma forma de promover a autoeficácia é por meio da responsabilidade
pessoal do paciente com seu comportamento-problema. Somente o paciente poderá
fazer a mudança, ninguém poderá fazê-la em seu lugar. “Se você quiser, poderei
ajudá-lo a mudar”; “Você decidirá o que fazer com essas informações, se a mudança
ocorrer será você que terá feito”; frases como estas podem ajudar no processo.
Outra forma de encorajar o paciente a sentir-se capaz é usar exemplo de pessoas
que conseguiram alcançar objetivo semelhante ao pretendido pelo paciente.
A existência de uma gama de abordagens existentes para resolução de
problemas pode servir de alternativa para motivar o paciente a encontrar a melhor
abordagem para si. Algumas vezes, o não sucesso do paciente em outras tentativas
de mudar o comportamento, está ligado à abordagem de trabalho que está sendo
aplicada e não a sua capacidade de promover a mudança de comportamento.

1.3 AMBIVALÊNCIA

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Este conceito pode ser visto como um dos mais importantes trabalhados dentro da
Entrevista Motivacional. Toda mudança, por mais simples que seja, envolve dúvida
quanto a aspectos positivos e negativos. É um conflito que não se restringe a
problemas terapêuticos, ao contrário, pode estar presente até mesmo nas escolhas
mais simples de nossas vidas (p. ex.: Gostaria de fazer uma viagem, devo ir para
praia ou para serra?). Para decidirmos precisamos pensar nos aspectos positivos e
negativos de irmos à praia e, da mesma forma, nos aspectos negativos e positivos
de irmos à serra. Assim, a ambivalência é o conflito psicológico natural que se
instala quando precisamos decidir entre duas opções. Ela existe porque em cada
lado do conflito há benefícios e prejuízos.
A ambivalência, no contexto da entrevista motivacional é o primeiro princípio
norteador do processo de mudança. Trabalhar a ambivalência é trabalhar a
essência do problema e entendê-la ajuda o terapeuta a conhecer o problema e a
forma como o paciente vive suas escolhas.

QUERO parar NÃO QUERO

de beber. parar de
b b

Há, portanto, na ambivalência, sentimentos

conflitantes coexistentes. O conflito da ambivalência
existe em graus diferentes e pode aumentar e diminuir
ao longo do tempo, dependendo de como o paciente está apegado ou não ao seu
comportamento-problema. Alguns padrões de aprendizagem ou de condicionamento
podem ser fontes de apego ao comportamento-problema, ou seja, a forma como o
paciente está habituado a exercer esse comportamento o faz ter mais apego a ele.
Assim, a ambivalência torna-se um conflito mais resistente e arraigado à escolha do
paciente.

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 Existem três tipos de conflitos na ambivalência: o conflito aproximação-
aproximação, em que a pessoa está dividida entre duas alternativas positivas (p.
ex. decidir sobe a compra de um carro, quando há dois igualmente atraentes); o
conflito evitação-evitação, em que a pessoa deve escolher entre duas alternativas
desfavoráveis (p. ex. vender o carro ou a casa para pagar uma dívida); e o conflito
aproximação-evitação, em que a pessoa sente-se atraída e repelida pelo mesmo
objeto, sabe que há coisas boas e ruins nos dois lados.

Uma maneira de ilustrar a ambivalência é usando a imagem de uma

balança, a Balança Decisória, em que se colocam de um lado aspectos negativos e
do outros aspectos positivos do comportamento-problema. Essa é uma forma do
paciente enxergar os dois lados de sua ambivalência.

Benefícios da
Custos da
mudança. mudança.

LEMBRE-SE:

É preciso que esta técnica de reconhecimento de problema seja usada sem

julgamento, apenas com o objetivo de listar aspectos positivos e negativos do
comportamento-problema.

Outra forma é usar uma Folha de Balanço, que pode ser útil para criar
possibilidades positivas e negativas para cada item pensado. Veja abaixo:

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 Continuar a fumar Mudar o hábito de fumar

Benefícios Custos Benefícios Custos

Ajuda-me a relaxar. Posso ficar doente. Ficarei mais Não vou conseguir
saudável. relaxar.
Eu me sinto mais Sou mau exemplo Não terei vergonha Ficarei inseguro em
seguro quando para meus filhos. de meus filhos. alguns lugares.
estou fumando.
Gasto muito dinheiro Posso usar esse
com isso. dinheiro em outras
coisas.

Com a ambivalência, em particular, o terapeuta precisará ter alguns

cuidados:
• O terapeuta não pode esperar que seu paciente entenda um
determinado custo ou benefício da mesma forma que ele. Se para o
terapeuta um problema respiratório ocasionado pelo cigarro é motivo
suficiente para parar de fumar, para seu paciente pode não ser. Seus
valores são diferentes.
• As expectativas do paciente em relação ao tratamento também podem
ser diferentes das expectativas do terapeuta.
• A autoestima do paciente pode interferir de forma significativa no
progresso do paciente e em sua ambivalência.
• Crenças sociais e culturais afetam as percepções dos pacientes a
respeito de custos e benefícios da mudança.
• O terapeuta não deve supor que conhece os custos e benefícios da
ambivalência do paciente. Precisa trabalhar com ele tais questões e
descobrir como interferem nesse processo.

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1.4 RESISTÊNCIA

Este é outro conceito-chave no trabalho com a Entrevista Motivacional. A

resistência é um processo inerente a qualquer pessoa e pode surgir, principalmente,
em situações de confrontação, nas quais o indivíduo terá uma tendência a defender
sua posição. Assim como acontece com a ambivalência, a resistência também pode
estar presente em situações cotidianas e não somente em situações terapêuticas.
Até mesmo em uma simples discussão sobre um jogo de futebol, por exemplo,
quando cada pessoa defende seu ponto de vista sobre a qualidade de seu time.
Neste caso, a resistência se expressa em aceitar os defeitos de seu time e enxergar
as qualidades do time do outro.
Portanto, a resistência é um comportamento que sinaliza ao terapeuta que o
paciente não está acompanhando sua linha de
trabalho e pode ser observado durante o processo
terapêutico. Pode ainda indicar que as técnicas
que o terapeuta está usando não são as mais
adequadas ao estágio de prontidão à mudança no
qual se encontra o paciente. O estágio
motivacional em que se encontra o paciente é
muito importante para a escolha das estratégias a serem usadas no tratamento
(veremos os estágios motivacionais no Módulo 3).
Na Entrevista Motivacional evitar a resistência é uma das principais metas,
pois um paciente resistente raramente irá mudar seu comportamento. Como se
considera que a resistência está ligada de forma especial ao estilo do terapeuta, é
importante mudar seu estilo à medida que encontrar resistência no paciente.
Para facilitar a identificação da resistência do paciente, existem quatro
categorias que ajudam nesta tarefa:
• Argumentar – o paciente contesta o conhecimento do terapeuta,
desafiando o que o terapeuta diz e/ou depreciando a experiência do terapeuta,
hostilizando o terapeuta.

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 • Interromper – o paciente interrompe a fala do terapeuta de maneira
defensiva, sobrepondo sua fala enquanto o terapeuta ainda está falando, ou
simplesmente “cortando” a fala do terapeuta.
• Negar – o paciente nega seu problema, culpando outras pessoas,
discordando das sugestões do terapeuta. Justifica seu comportamento e diz que não
corre risco algum, minimiza sua situação e diz que o terapeuta está exagerando.
Assume uma postura pessimista em relação a si e aos outros, mostra relutância
contra as orientações do terapeuta, mostra-se sem disposição para mudar.
• Ignorar – o paciente ignora o terapeuta, ficando desatento à sessão,
não responde as perguntas do terapeuta (oferece outra informação ao invés da
resposta), não oferece reação às perguntas do terapeuta, o paciente muda de
assunto.

Estas categorias servem apenas para ajudar na identificação da resistência,

não é necessário detalhá-las no processo terapêutico.
O aparecimento de resistência durante o processo terapêutico não é motivo
de preocupação, pois é normal que o paciente a apresente no início do tratamento.
É preciso, pois, ter cuidado para trabalhá-las de forma eficaz para que não
atrapalhem o andamento do tratamento.
Será o modo como o terapeuta responderá à resistência que irá diferenciar a
Entrevista Motivacional de outras abordagens.

Como fazer isso?

Há estratégias de reflexão que podem ajudar nessa etapa. A reflexão

simples, em que o terapeuta apenas faz um reconhecimento da discordância, da
emoção ou percepção do paciente, evita a armadilha do confronto negação. A
escuta reflexiva ou uma mudança de ênfase pode ser a solução.

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Exemplo:

Paciente: Eu não quero parar de beber.

Terapeuta: Você acha que não conseguirá.

A reflexão amplificada é uma forma de refletir o que o paciente disse de

forma exagerada. Pois fará com que o paciente recue um pouco já que o terapeuta
afirmou algo de forma mais extrema do que ele. Assim, poderá sentir-se encorajado
a pensar no outro lado e sua ambivalência.

Exemplo:

Paciente: O álcool não me afeta, ainda estou em pé quando

todos não aguentam mais.
Terapeuta: Você não precisa se preocupar, o álcool não pode
lhe afetar.

A reflexão dupla é expressa por reconhecer o que o paciente diz e

adicionar o outro lado da ambivalência dele.
Exemplo:

Paciente: Mesmo tendo alguns problemas com bebida, não

sou um alcoolista.
Terapeuta: Está difícil perceber que a bebida lhe faz mal, mas
você não quer ser rotulado como alcoolista.

Além das formas de reflexão, outras abordagens também podem ser

utilizadas. Desviar o foco do paciente daquilo que parece um obstáculo no caminho
pode evitar a resistência.
Exemplo:

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 Paciente: Não quero ser chamado de alcoolista.
Terapeuta: Ok, isso não é o mais importante realmente. Eu estou
preocupado, tanto quanto você, com outros problemas que surgiram em
sua vida a partir do uso de álcool, pode me falar um pouco sobre isso?

A resistência também pode ser acompanhada com a concordância inicial

com o que o paciente diz, seguida de uma pequena mudança de direção.
Exemplo:

Paciente: Você e minha mulher estão fixados no quanto eu

bebo. Qualquer um beberia se estivesse atormentado por ela.
Terapeuta: Você tem toda a razão. Problemas de bebida
envolvem toda a família.

A resistência está relacionada com o fenômeno de reatância (quando uma

pessoa acha que sua liberdade de escolha está sendo ameaçada, reagem
reafirmando sua liberdade), comum a qualquer pessoa ou situação. Portanto, é
importante dar ênfase a escolha pessoal do paciente. Deixar claro, logo no início,
que será o paciente quem determinará o que acontece no tratamento pode diminuir
a reatância e assim, a resistência.

Exemplo:

Terapeuta: A escolha é sua, só você decidirá se vai mudar seu

comportamento ou não.

Também é possível usar a estratégia de reformulação para acompanhar a

resistência. Consiste em reconhecer as informações fornecidas pelo paciente dando
uma nova interpretação a elas, com informações detalhadas do problema.
Especialmente quando o paciente está se utilizando de negação do problema.

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Exemplo:

Terapeuta: Então, você bebe mais que a maioria sem sentir-se

bêbado. Algumas pessoas não sabem, talvez seja seu caso, mais o
fato de beber muito e não ficar bêbado pode ser um sinal ruim. Ao
passo que a sensação de bebedeira “avisa” as pessoas que é hora
de parar de beber, com você isso não acontece. Então, você perde
essa noção e seu organismo não avisa quando parar, quer dizer que
problemas de saúde pela frequente intoxicação exagerada podem
surgir sem que você se dê conta.

Ainda podemos utilizar a estratégia do paradoxo terapêutico. Essa é uma

estratégia que deve ser utilizada com muito cuidado para não surtir efeito contrário
ao que se pretende. O objetivo é que a oposição ou resistência do paciente resultem
em benefício próprio. Um exemplo clássico dessa estratégia é prescrever o
problema, se mais nada funcionar, o terapeuta pode recomendar que o paciente
continue tendo seu comportamento-problema, não mude. Nesse caso, o tom de voz
influenciará de forma substancial, portanto, é preciso que seja calmo e direto.

Exemplo:

Terapeuta: Diante de tudo que conversamos sobre seu

comportamento, suas dificuldades e problemas em relação a ele,
sobre as várias opções que há para você mudá-lo, percebo que
nenhuma delas lhe parece boa. Então, me parece que você está
feliz do jeito que as coisas estão na sua vida, pelo menos quando
pensa na possibilidade de mudar. Neste sentido, me parece que
você deve continuar como está. Não faz sentido fazer um esforço
para mudar se você realmente não quer.

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 A resistência pode criar alguns comportamentos em relação à sessão
terapêutica. É necessário que o terapeuta fique atento às questões como falta de
sessões, elas podem ocorrer por muitos motivos (falta de empatia do terapeuta,
ambivalência quanto a seus objetivos, etc.). Embora seja uma situação esperada, o
terapeuta pode adotar uma posição ativa e entrar em contato com o paciente para
saber por que está faltando às sessões. Isso fará com que o paciente se sinta mais
seguro quanto ao tratamento e interesse do terapeuta.

O terapeuta deve enxergar a resistência como uma oportunidade de

trabalhar questões do paciente que o impedem de mudar seu comportamento-
problema. Muitas vezes, o aparecimento da resistência é um rememorar outras
situações de tratamento já vividas pelo paciente. Alguns têm histórico de
tratamentos malsucedidos e por isso estão resistentes ao que o terapeuta vai dizer
ou propor. Seja um terapeuta diferente, não caia nas armadilhas que seu paciente
impõe a si mesmo e a você.

----------- FIM DO MÓDULO I -----------

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