COMPLICACIONES de la

PUNCIÓN LUMBAR

Adriana Gil Rodrigo

R2 Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital General Universitario de Alicante
PUNCIÓN LUMBAR
Técnica que nos permite extraer líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de
una aguja en el espacio subaracnoideo , para el análisis y la detección de
lesiones e infecciones del SNC.
PUNCIÓN LUMBAR

Historia

- 1827. Francois Magendie - descripción completa del LCR incluyendo su

producción y reabsorción.
- 1891 . Dr. Quincke y Queckenstedt (Alemania) - primera punción lumbar y estudio
de la presión del LCR
- 1912. Mestrezat; Sicard y Guillain - composición química del LCR
Widal, Sicard y Ravaut - citología del líquido.
- 1918 . Dandy realiza la primera ventriculografía y en 1920 Ayer realizó la primera
punción cisternal.
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Duramadre

Indicaciones
Diagnósticas Espacio subaracnoideo

* Meningitis
* Encefalitis
* Hemorragia subaracnoidea
* Enfermedades desmielinizantes
* Síndrome de Guillain-Barré
* Tumores y metástasis de SNC
* Medición de la PIC
Ligamento amarillo

Terapeúticas

* Administración de fármacos
-Quimioterapia intratecal (A)
-Antibioterapia intratecal
Espacio epidural
-Anestesia epidural (B)
* Extracción de LCR
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Contraindicaciones
- Inestabilidad hemodinámica

- Infección de tejido cercano al lugar de punción

- Trombocitopenia o Diátesis hemorrágica (considerar anticoagulación)

- Plaquetas < 80000/microL
- INR > 1,4
En caso de necesidad urgente, debemos consultar con Hematología para
administrar corrección antes del procedimiento

- Aumento de la Presión Intracraneal

- Sospecha de lesión ocupante de espacio

- Intervención quirúrgica a nivel lumbar previa

- Mala colaboración del paciente
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Técnica
Objetivo Procedimiento
Preparación- Ambiente tranquilo.
control de la Explicación adecuada de la técnica.
ansiedad Consentimiento informado.
Midazolam 2mg iv si agitación.
Canalizar vía periférica
Preparación Mascarilla, gorro, guantes y paños estériles
material Povidona yodada (mejor que CLORHEXIDINA)
Anestésico local (lidocaína, cloruro de etilo)
Sedación (midazolam)
Aguja de punción lumbar con fiador, jeringas
Manómetro con llave de tres pasos
Gasas y apósitos
Tubos de recogida
Control del dolor Lidocaína o mepivacaína superficial y profunda
(anestesia local)
Posición Decúbito lateral o sedestación (pelvis alineada)
Asepsia Se debe establecer un campo estéril
Tipo y tamaño de Atraumáticas si anestésico. Traumáticas de tipo Quincke si diagnóstica. Menor
aguja tamaño que permita extraer la muestra de LCR (22 G)
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Técnica
Objetivo Procedimiento
Punto de entrada Palpamos el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une
las dos crestas ilíacas. Corresponde con el espacio intervertebral L4-L5
Introducimos por la línea medial.

Instilar anestésico local (3-5 mL , primero subcutáneo, posteriormente

intramuscular)

Reborde costal

Espacio L1-L2

Apófisis espinosas
Crestas ilíacas
Espacio L4-L5
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Técnica
Objetivo Procedimiento

Introducción de la Se ha de insertar la aguja de punción, con una inclinación aproximada de 15°

aguja en dirección ligeramente craneal. La profundidad no suele superar los 4-6
cms.

Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: la más constante

aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales).
Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese
momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través .

Si encontramos resistencia ósea y necesitamos cambiar de plano, es necesario

retirar la aguja hasta tejido celular subcutáneo y volver a introducir.
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Técnica
Objetivo Procedimiento
Recogida de La muestra debe ser recogida directamente en tres tubos secos estériles.
muestras Nunca se debe aspirar . Se extraerán unos 2-3 ml de LCR
Retirada de la Al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja
aguja
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Complicaciones

- CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR 10-30%

- LUMBALGIA 20-25%
- REACCIONES VASO VAGALES
Durante y post punción temprana

- SANGRADO 2%
En pacientes de riesgo
Hematoma Espinal

- HERNIACIÓN CEREBRAL post punción lumbar 1,2%

- INFECCIÓN
Mitad de ellos tras punción anestésica
Sólo 9% si punción diagnóstica
- SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS MENORES 1,5%
Entumecimiento, dolor radicular
- TUMOR EPIDERMOIDE tardío

Adler MD, Comi AE, Walker AR. Acute hemorrhagic complication of diagnostic lumbar puncture. Pediatr Emerg Care. 2001 Jun;17(3):184-8.
 PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP)

Debida a la fuga de LCR por el orificio de la punción

- Frontal y/o occipital
- Tras 6-72 h del procedimiento incluso hasta el 8 días después.
- Mejoría en decúbito supino y empeoramiento con sedestación
- Asociada a náuseas, vómitos, fotofobia, visión borrosa, diplopía, pérdida de audición,
rigidez cervical…
- Mayor en mujeres de 20-40 años, con historia previa de cefaleas
- Cuadro benigno. Sin tratamiento mejora en 2-15 días
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pre-eclampsia Cefalea inespecífica Meningitis
Migraña Hemorragia intracraneal Trombosis venosa cerebral
Tumor intracraneal Apoplejía hipofisaria Infarto cerebral
Herniación uncal

Si se cronifica, pierde el componente postural, aparece focalidad neurológica o fiebre,

debemos descartar otras causas mediante pruebas complementarias
Thoennissen J et al. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2001;165:1311
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CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP)

Medidas preventivas

- HIDRATACIÓN previa
- TAMAÑO DE AGUJA
- ORIENTACIÓN DEL BISEL
- ANESTÉSICO LOCAL SUPERFICIAL

La cantidad de LCR extraída, la posición y el descanso posterior al procedimiento

NO influyen en la aparición de CPP

López Correa T et al. Cefalea postpunción dural en obstetricia Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:563-573
Thoennissen J et al. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2001;165:1311
CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP) Medidas preventivas

Tipos de aguja

La Academia Americana de
Neurología recomienda el uso de
aguja atraumática de 22 G, con
fiador

Traumáticas (Quincke) Atraumáticas (Whitacre, Sprotte)

Orificio mayor en la duramadre Orificio menor
Mayor incidencia de CPP Menor incidencia de CPP
Menor número de punciones fallidas Mayor número de intentos fallidos
Menor tiempo de extracción Mayor tiempo de extracción
Más empleadas en nuestro medio Más empleadas en nuestro medio
para punción diagnóstica para anestesia

Armon C, Evans RW. Addenum to assessment:Prevention of post-lumbar puncture headaches:repot of the Therapeutics and Tecnology Assessment
Sudcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology.2005;65:510-2
 CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP) Medidas preventivas

Tipos de aguja

La Academia Americana de
Neurología recomienda el uso de
aguja atraumática de 22 G, con
fiador

Aldrete JA, Barrios-Alarcón J. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anesth 2004;92:767-8.
 CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP) Medidas preventivas

Orientación de la aguja

La orientación del
bisel es una medida
importante para
evitar CPP, y no
siempre considerada
por el facultativo

El bisel debe orientarse

paralelo a las fibras
longitudinales de la
duramadre, para no
desgarrarlas, sino
separarlas. (imagen dcha)

Richman JM, Joe EM, Cohen SR, Rowlingson AJ et al. Bevel directionand postdural punctureheadache: a meta-analysis.Neurologist.2006;12:224-8
PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR (CPP)

Tratamiento

- Abordaje psicológico
- Analgesia menor
- Paracetamol, AINEs, tramadol y codeína
- Hidratación iv (estímulo de la producción de LCR??)
- Cafeína
- 300-500 mg vía oral cada 12 h
- 0,5 g en 1 L de fluido isotónico en 1 h repetido si la cefalea
no se alivia en 24 h
- Parche hemático epidural (sangre autóloga dentro de espacio epidural)
- Gold standard
- Tras 24-48h sin eficacia del tratamiento conservador

- Corticoides, triptanes, mórficos…

Thoennissen J et al. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2001;165:1311
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SINCOPE VASOVAGAL

Más frecuente en gente joven Medidas preventivas

Canalizar vía periférica previamente

Tranquilizar
Posición en decúbito
SANGRADO

Poco frecuente. En las primeras 6-12 horas post punción.

Debido a la lesión de vénulas y capilares
Mayor riesgo si terapia anticoagulante previa y/o reinicio precoz

- Hematoma en la zona de punción . Sospecha hematoma espinal

* Autolimitado Pérdida de sensibilidad
Pérdida de fuerza
- Hematoma Intradural Incontinencia de esfínteres
* Si sospecha, solicitar RMN urgente Dolor lumbar mantenido
* Puede requerir Laminectomía descompresiva
* Siempre mantener sospecha (con o sin factores de riesgo)
 PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

- Estudio de coagulación previo

- Contraindicado si:
- Plaquetas <80000/microL
- INR > 1,4 sin corrección por parte de hematología
- I Quick < 40%
- Si tratamiento anticoagulante:

Tipo Suspensión Reinicio

Heparina No 2-4 horas antes Si dosis total diaria
Fraccionada de heparina <
Heparina Bajo Peso 12-24 horas antes 10.000UI el riesgo
es bajo, para
Molecular
reinicio
Warfarina 2 días antes
Dabigatran 2 días antes Tras una hora

Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol
2006;27:468
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- Si tratamiento antiagregante:
Tipo Suspensión Reinicio*
AAS No necesaria
Clopidogrel 1 -2 semanas
antes**
Ticlopidina
Antagonistas GP IIa/IIIb
Tirofiban Eptifibatide 8 horas antes
Abciximab 24-48 horas antes

*Desconocido
** No existe riesgo conocido

- Técnica guiada por Ultrasonidos

- Técnica guiada por Fluoroscopia

Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol
2006;27:468
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- Técnica guiada por Ultrasonidos

 PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

Técnica guiada por Ultrasonidos

Indicado sobretodo en personas con obesidad, alteraciones anatómicas, y alto riesgo
hemorrágico.

- Reduce el número de inserciones fallidas

- Reduce el número de redirecciones de agujas
- Reduce el riesgo de punción traumática
- Más costo efectiva e inocua que fluoroscopia

- Requiere entrenamiento y disponibilidad ecógrafo

Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheherisation: systematic review and metanalysis. BMJ. 2013;346-55.
doi:10,1136/bmj.f17201
PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

HERNIACIÓN CEREBRAL

Protrusión de un compartimento craneal a otro, como consecuencia de un cambio no

compensable, de la presión intracraneal (PIC)

- Complicación más grave de la punción lumbar, desenlace fatal en pocas horas

- Consecuencia de diferencias en la Presión Intracraneal

Asociada a LOEs en lóbulo frontal

Signos de compresión de ACA
Afectación de MMII
No signos específico

Asociada a LOEs en fosa craneal media

Signos: Reducción nivel de conciencia
Midriasis ipsilateral (afectación III pc)
Hemiplejía contralateral

Asociada a LOEs en fosa posterior

Signos: Rigidez cervical
Hipertensión arterial/ Bradicardia
Parada cardiorrespiratoria
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Indicación TAC pre punción lumbar

HERNIACIÓN CEREBRAL
•Edema de papila
(su ausencia no excluye HTIC)
•Reducción del estado de conciencia
•Déficit neurológico focal
- Si sospecha de aumento PIC •Aumento de la cefalea
•Anomalías craneales (pc VI y déficit visual)
•Enfermedades SNC previas
•Convulsiones en la semana previa
•Inmunodepresión

Sugieren Hipertensión Intracraneal…

•Desplazamiento de estructuras de la línea
media
•Distorsión del IV ventrículo
•Obliteración ventrículos laterales
•Obliteración cisternal
•Lesión ocupante de espacio a cualquier nivel
** la presencia de al menos uno de ellos, contraindica la punción
- Contraindica Punción Lumbar
- Monitorización y manejo urgente.
-Gower DJ et al. Contraindications to lumbar puncture as defined by computer cranial tomography. J Neurolo Neurosurg Psychiatri.1987;50:1071-1074
-Ari R Joffe. Lumbar Puncture and Brain Herniation in Acute Bacterial Meningitis: a Review. Journal of Intensive Care Medicine 22(4);2007
PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

MENINGITIS POST PUNCIÓN

- Infrecuente
- Mitad de ellos tras punción anestésica
- Sólo 9% si punción diagnóstica
- Atribuida a contaminación técnico instrumental (Streptococcus salivarius, viridans,
alfahemolitico, Staphylococuas aureus y Pseudomona aeruginosa)

- Estricta asepsia

TUMOR EPIDERMOIDE tardío

La punción podría inducir la siembra tumoral
- Infrecuente
- Casos descrito en niños de 5 a 12 años
- Aparición tras años del procedimiento

- Correcto ajuste e introducción del fiador

 PUNCIÓN LUMBAR

URGENTES Cada vez menos realizadas

Mayor tasa de complicaciones post punción

- Sospecha de MENINGITIS INFECCIOSA

( exceptuando Absceso cerebral y o proceso parameníngeo)

- Sospecha de HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA con TC NORMAL**

Fiebre
Alteración estado general
Signos meníngeos

- Robert F. McCormack, MD, and Alan Hutson, PhD. Can Computed Tomography Angiography ofthe Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation
of Acute-onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan?.
Acad Emerg Me. April 2010; 17:444-51
- Richard L. Byyny, MD, William R. Mower, et al. Sensitivity of Noncontrast Cranial Computed Tomography for the Emergency Department Diagnosis of
Subarachnoid Hemorrhage. Annals of Emergency Medicine Volume 51, Issue 6, Pages 697–703
 PUNCIÓN LUMBAR Complicaciones

Otras medidas preventivas

- Empleo de otras técnicas diagnósticas

• Angio TAC
• Angio RMN

- Implantación de nuevos protocolos en los servicios de urgencias

The Journal of Emergency Medicine. Guidelines 2016

William J Meurer, et al. Clinical Guidelines for the emergency department evaluation of subarachnoid hemorrhage. Journal of Emergency
Medicine. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048
 Complicaciones
PUNCIÓN LUMBAR

Otras medidas preventivas

La Cefalea constituye un 2% de las asistencias en Servicios de Urgencias

- Del 1 al 3% de ellas son causadas por Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

- El 85% de las HSA no traumáticas, se deben a Malformaciones ArterioVenosas o
aneurismas
- La detección mediante TAC sin contraste depende del tiempo de evolución

* Primeras 6 horas: S 100% y E 100%

* Primeras 24-48h disminuye hasta S 90%

La TAC como única medida diagnóstica, incluso en las 6

primeras horas es insuficiente para el diagnóstico de
HSA

Robert F. McCormack, MD, and Alan Hutson, PhD. Can Computed Tomography Angiography of the Brain Replace Lumbar Puncture in the
Evaluation of Acute-onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan?. Acad Emerg Me. April 2010; 17:444-51
 TAC Craneal Sin contraste TAC Craneal Sin contraste
+ +
Punción Lumbar (si negativo ) Angio TAC
Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
S 100% Técnica invasiva S 98% Radiación (2-4 mSv)

VPN 100% Paciente difícil (obesidad, VPN 100% Detección de

no colaboración, incidentalomas
deformidad…)
Menor coste Complicaciones post-PL E 100% en detección de Efectos adversos del
aneurismas >3 mm contraste

Falsos positivos No invasiva Elevado coste

Infraestructura

Ambas estrategias diagnósticas son razonablemente válidas según la evidencia recogida

William J Meurer, et al. Clinical Guidelines for the emergency department evaluation of subarachnoid hemorrhage. Journal of Emergency
Medicine. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.048
PUNCIÓN LUMBAR Primum non nocere ...
Conclusiones: (Hipócrates)

- El éxito radica en la correcta técnica, antes durante y posterior a la punción.

- Los riesgos potenciales obligan al conocimiento de las indicaciones,

contraindicaciones.

- Debemos valorar otras técnicas complementarias y suplementarias para

minimizar riesgos.

- La complicación más frecuente presenta un curso benigno y autolimitado:

Cefalea post punción

- Debemos ser capaces de identificar otras complicaciones