Periodontitis severa y el riesgo de mal glucémico controlen pacientes con no

insulino-dependiente diabetes mellitus

Este estudio probó la hipótesis de que la periodontitis severa en personas con diabetes mellitus
insulinodependiente (DMNID) aumenta el riesgo de un mal control glucémico. Los datos del estudio
longitudinal de residentes de la comunidad indígena del río Gila se analizaron para los sujetos dentados de
18 a 67 años de edad, que comprenden todos los siguientes: l) diagnosticados al inicio del estudio con
NIDDM (al menos 200 mg / dL de glucosa en plasma después de una glucosa oral de 2 horas) prueba de
tolerancia); 2) con hemoglobina glicosilada (HbA) basal inferior a 99r; y 3) quienes permanecieron dentados
durante el período de seguimiento de 2 años. Los exámenes médicos y dentales realizados allí a intervalos
de 2 años. La periodontitis grave se especificó de dos formas para análisis separados: 1) como una pérdida
de inserción periodontal basal de 6 mm o más en al menos un diente índice; y 2) pérdida ósea radiográfica
basal del 50% o más en al menos un diente. Los datos clínicos para la pérdida de inserción periodontal
estaban disponibles para 80 sujetos que tenían al menos un examen de seguimiento, 9 de los cuales tenían
dos exámenes de seguimiento a intervalos de 2 años después del inicio del estudio. Los datos radiológicos
de pérdida ósea estaban disponibles para 88 sujetos que tenían al menos un examen de seguimiento, 17 de
los cuales tenían dos exámenes de seguimiento. El control glucémico deficiente se especificó como la
presencia de HbA, de 9% o más en el seguimiento. Para aumentar el tamaño de la muestra, se combinaron
las observaciones desde el inicio hasta el segundo examen y desde el segundo hasta el tercer examen. Para
controlar la no independencia de las observaciones, se usaron ecuaciones de estimación generalizadas (GEE)
para el modelo de regresión. La periodontitis severa al inicio del estudio se asoció con un mayor riesgo de
control glucémico deficiente en el seguimiento. Otras covariables estadísticamente significativas en los
modelos GEE fueron: 1) edad de referencia; 2) nivel de control glucémico al inicio del estudio; 3) tener
NIDDM más severo al inicio del estudio; 4) duración de la NIDDM; y 5) fumar al inicio del estudio. Estos
resultados respaldan la consideración de la periodontitis grave como un factor de riesgo para el control
glucémico deficiente y sugieren que los médicos que tratan a pacientes con NIDDM deben estar alertas a
los signos de periodontitis severa en el manejo de la NIDDM. I Periodontol 1996; 67: 1085-1093.

Palabras clave: periodontitis / complicaciones; diabetes mellitus, no dependiente de insulina;

hiperglucemia; hipoglucemia estudios longitudinales; epidemiología; modelos estadísticos
La diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal adulta son dos
enfermedades crónicas relativamente
comunes en los Estados Unidos.
Ambas condiciones pueden producir
discapacidad, y los médicos han
asumido durante mucho tiempo que
estas enfermedades están relacionadas
biológicamente. Se considera que el
supuesto vínculo entre la diabetes
mellitus y la periodontitis se debe a
una mayor susceptibilidad de las
personas con diabetes a muchos tipos
de infecciones, aunque esta hipótesis
ha sido cuestionada ". Otros trabajos
han sugerido que la diabetes afecta
adversamente la resistencia del
huésped solo a ciertas infecciones que
influyen en el estado endocrinológico-
metabólico del paciente diabético. Los
anaerobios gramnegativos se han
implicado en este último conjunto de
infecciones, con Bacteroides especies
deentre los organismos identificados.
La periodontitis en adultos es una
infección bacteriana en la cual los
anaerobios gramnegativos, como
Porphyromonas gingivalis y periodontal sobre el control metabólico
Prevotella intermedia (clasificada en
el género Bacteroides hasta 1988 y
1990,
respectivamente 6, 7) $
1yespiroquetas, y ocasionalmente
el microorganismo microaerófilo
Actinobacillus actinom ycetem-
comitans, domina la flora en la placa
bacteriana subgingival y se considera un
periodontopatógeno putativo. Los
estudios han reportado una relación
positiva. la cadera entre el control
glucémico deficiente y el aumento de la
aparición de periodontitis, '* °2, aunque
algunos no han informado
asociación'.3 -43 Estos estudios varían
ampliamente en su diseño, conducta y
análisis, y los hallazgos colectivos
de ellos son inconsistentes. No se
pueden sacar conclusiones firmes de
este cuerpo de literatura.
Hay mucha menos investigación
sobre la pregunta inversa, es decir, si la
infección periodontal contribuye a los
problemas con el control glucémico. A
pesar de esta falta de evidencia de
investigación, durante mucho tiempo se
ha presumido una relación entre los
efectos perjudiciales de la infección
y los efectos benéficos sobre el control
metabólico del tratamiento de
infecciones periodontales en personas
con diabetes. 4 De hecho, esta relación
es aún citados en textos actuales de
medicina interna y periodontología. • '^7
Williams y Mahan • notaron
reducciones en los requisitos de insulina
para siete de nueve pacientes después de
la terapia periodontal, un hallazgo
interesante que no parece haber sido
investigado más a fondo . Miller et al.,
•• en un estudio piloto que evaluó el
efecto de reducir la inflamación gingival
en el control glucémico en nueve
pacientes, informaron una asociación
entre una mejor respuesta de la
hemorragia periodontal y unos niveles
de glucosa en sangre más favorables. No
hay informes adicionales de estudios
longitudinales o ensayos clínicos que
evalúen específicamente el efecto de la
infección periodontal o su tratamiento
en el control glucémico en la diabetes
mellitus no dependiente de insulina
(NIDDM).
La oportunidad de estudiar este tema
provino de un estudio longitudinal
entre los residentes de la comunidad
indígena del río Gila, la mayoría de los
cuales son de la tribu Pima, en Sacaton,
Arizona. El Instituto Nacional de
Diabetes, Enfermedades Digestivas y
Renales (NIDDK) ha estado llevando a
cabo investigaciones longitudinales en
esta comunidad desde 1965 para
estudiar la diabetes mellitus no
dependiente de insulina '. Esta
comunidad tiene la prevalencia más
alta de NIDDM jamás reportada:
aproximadamente el 50% de su
población adulta ". Junto con el estudio
NIDDK, un proyecto longitudinal que
investiga la salud bucal en la
comunidad india del río Gila incluyó la
recolección de datos periodontales
clínicos durante 7 años ( 1982 a
1989).2 Los análisis anteriores de estos
proyectos, tanto de sección transversal
como de ' 2 ' • y longitudinales, han
concluido que la periodontitis era más
prevalente, más grave y de mayor
incidencia en los indios Pima con
DMNID que en los que no lo tenían. El
propósito de los análisis longitudinales
en este documento es probar la
hipótesis de que el riesgo de un control
glucémico deficiente es mayor en
sujetos con periodontitis severa que en
aquellos que no tienen periodontitis
severa.
MÉTODOS años . La sangre venosa se obtuvo 2
horas después de la ingesta de 75 g de
carbohidratos. * La glucosa
Los datos para estos análisis
plasmática se determinó mediante el
provinieron de participantes del
método de Hoffman modificado,
estudio de seguimiento longitudinal de
utilizando el analizador de alfa. * La
NIDDK en curso y del estudio de
variable de resultado, control
salud oral longitiidinal relacionado
glucémico deficiente, se especificó
realizado entre 1982 y 1989. Los
como una respuesta dicotómica La
sujetos del presente estudio tenían al
anci se define como la aparición de
menos la mitad de la ascendencia
hemoglobina glicosilada (HbA) de 9%
Pima, de 18 años de edad o más. y
o más en el seguimiento.
examinado aproximadamente cada 2
Todos los exámenes orales
años. El examen incluyó un historial
clínicos fueron realizados por uno de
médico, un examen físico y una
dos examinadores entrenados y
revisión de los registros de atención
calibrados que, en el momento del
médica ambulatoria y ambulatoria.
examen, desconocían el estado de la
Los sujetos seleccionados fueron
diabetes de los sujetos examinados.
todas personas dentadas 1) que fueron
La evaluación de la pérdida clínica
diagnosticadas con NIDDM
de la inserción periodontal se realizó
(noninsulindependent diabetes mell
utilizando los seis dientes índice o
itus )al inicio del estudio, definidas
sus sustitutos según lo descrito por
por la concentración de glucosa en
Ramfjord. Se utilizaron radiografías
plasma m 200 mg / dL 2 horas después
panorámicas para evaluar la pérdida
de una carga de glucosa oral de 75 g;
ósea interproximal a lo largo de la
2) que tenían un buen control
dentición, con mediciones realizadas
glucémico, como lo demuestran los
utilizando una técnica de Schei
valores basales de hemoglobina
modificada. 2 Todas las radiografías
glicosilada (HbA) menores al 9%
panorámicas fueron realizadas por
medidos por el electróforo sis '6, 57 y
un solo técnico y leídas por un solo
3) que no se volvieron edéntulos
examinador, quienes desconocían el
durante el período de seguimiento de 2
estado de diabetes de los sujetos. La
confiabilidad del examinador se
evaluó mediante análisis de
exámenes periodontales clínicos
duplicados y evaluaciones
radiográficas; La confiabilidad intra
e interexamétrica fue buena '. La
periodontitis severa es difícil de
definir, especialmente cuando las
definiciones mezclan las medidas de
la enfermedad pasada y la actual.
Para este estudio, la periodontitis
severa se especificó de dos formas
diferentes para los análisis
separados: 1) pérdida ósea
radiográfica basal del 50% o más
para al menos un diente (WBSSO); y
2) pérdida máxima inicial de la unión
periodontal de 6 mm o más para al
menos un diente índice (MAXAL6).
Este enfoque de usar dos medidas
separadas de periodontitis
destructiva se eligió para maximizar
el rendimiento de la información,
debido a que el número de sujetos en
el conjunto de datos con radiografías
difería del número con mediciones
de pérdida clínica de inserción
periodontal (LPA) . También fue un
intento de probar la consistencia de
un efecto usando estas medidas
separadas de enfermedades pasadas.
Al seleccionar las especificaciones
para periodontitis severa, se
evaluaron varias especificaciones
alternativas, variando el número
mínimo de dientes / sitios afectados
requeridos en la definición (es decir,
2 o más frente a menos de 2, 6 o más
frente a menos de 6) en los análisis
bivariados de la asociación entre
periodontitis severa y control
glucémico deficiente en el
seguimiento. En cada caso, hubo una
tendencia a que la proporción de
probabilidades aumentara a medida
que aumentaba el número mínimo de
dientes / sitios afectados requeridos
para la categoría de enfermedad
grave. En cualquier esquema usado
para desarrollar una especificación
dicotómica para aquellos con y sin
periodontitis severa, es probable que
algunos sujetos sean clasificados
erróneamente. Las definiciones
seleccionadas para estos análisis
tienden a clasificar erróneamente a
algunos sujetos que realmente no
tienen periodontitis severa, ya que
tienen una enfermedad grave. Sin
embargo, esta clasificación errónea
no es diferencial; es decir, los errores
de clasificación para el estado medida en el primer sonido de
periodontal son independientes de la Korotkoff en el brazo derecho con el
categoría de seguimiento del estado sujeto en posición supina cerca del
de control glucémico. La final del examen médico. Las pruebas
consecuencia de esta clasificación de laboratorio médico proporcionaron
errónea no diferencial es atenuar información para la nefropatía, que se
potencialmente los efectos de la define como tener una creatina de
enfermedad periodontal grave en el orina y albúmina en orina de al menos
resultado, sesgando así los odds 30 mg / g59, 60 HbA; Gravedad de
ratios estimados hacia el nulo. Por lo NIDDM, evaluada
tanto, esta especificación más durante una prueba oral de tolerancia a
conservadora fue elegida porque la glucosa por la concentración de
habría hecho más difícil rechazar la glucosa plasmática extraída 2 horas
hipótesis nula. después de la carga de glucosa de 75 g,
Se incluyeron varias variables con "menos grave" definido como sin
conductuales, médicas, dentales y antecedentes de uso de insulina y
demográficas adicionales para glucosa plasmática en ayunas inferior
caracterizar mejor el estado de a 300 mg / dL y "más grave" definido
referencia de los sujetos. El consumo como un historial de uso de insulina o
de alcohol y el tabaquismo glucosa en plasma n 300 mg / dL; y
autoinformados se obtuvieron de las enfermedad arterial coronaria,
entrevistas a los sujetos. Las variables determinada por la presencia de una
adicionales del examen médico clínico anomalía en el ECG en reposo según
incluyeron obesidad, definida como los criterios de Whitehall.6'Una
índice de masa corporal> 27 kg / m2 ; revisión de los registros médicos
retinopatía, definida como cualquier proporcionó información sobre el uso
retinopatía proliferativa o hemorragia de insulina y el uso de hipoglucemias
preretinal o al menos un orales, distinguiendo aquellos sujetos
mieroaneurismo o hemorragia que alguna vez usaron estos agentes
detectada mediante oftalmoscopia antes o al inicio del estudio (uso de
directa; y presión arterial sistólica, insulina, alguna vez o uso de
hipoglucemia oral, nunca) de aquellos Los datos clínicos de pérdida de
que fueron usuarios actuales al inicio inserción periodontal estaban
del estudio (uso actual de insulina o disponibles para 80 individuos que
uso actual de hipoglucemiantes tenían al menos un examen de
orales). Más información seguimiento, 9 de los cuales tenían
dos exámenes de seguimiento a
intervalos de 2 años después del
inicio del estudio. Los datos
Este grupo de covariables de
radiológicos de pérdida ósea estaban
referencia se evaluó para determinar
disponibles para 88 individuos que
la confusión y la modificación del
tuvieron al menos un examen de
efecto en los análisis. La edad, la
seguimiento, 17 de los cuales
duración de la DMNID, el número de
tuvieron dos exámenes de
HbA „de dientes y la presión arterial
seguimiento. El término "sujeto" en
sistólica se usaron en los modelos
estos análisis se refiere a una
como covariables continuas. Las
observación en los conjuntos de
variables indicadoras se definieron
datos combinados. Estos datos
para el consumo de alcohol (m 3
combinados maximizan el número de
bebidas por día), el sexo, el uso de
observaciones, lo que permite una
insulina, el uso de hipoglucemias
precisión máxima en la estimación de
orales, la nefropatía, la enfermedad
los efectos.
arterial coronaria, la retinopatía, la
Los análisis de tabla de
gravedad de la DMNID y el hábito
contingencia se utilizaron para
de fumar en el año anterior al inicio
examinar la adecuación de los datos
del estudio.
y los patrones que sugieren posibles
Los datos utilizados para estos
factores de confusión o modificación
análisis consistieron en
del efecto. Se utilizaron modelos de
observaciones desde el inicio hasta el
regresión logística multivariante para
segundo examen y desde el segundo
estimar el efecto de la periodontitis
hasta el tercer examen para los
grave en el riesgo de un control
sujetos que aún cumplían con los
glucémico deficiente.
requisitos de ingreso de referencia.
 Estos modelos de regresión fueron procedimiento de selección por pasos se
desarrollados en etapas. Primero, volvió a probar por separado en estos dos
utilizando un procedimiento de modelos candidatos finales y se mantuvo
selección gradual por pasos, ** todas si alcanzó un nivel de significancia con
las variables consideradas factores de un P valor de <0.05. Finalmente, para
confusión o modificadores de efecto controlar la no independencia de las
se incluyeron en un modelo con una observaciones, estos modelos candidatos
variable de periodontitis grave se volvieron a probar utilizando
(WBS50 o MAXAL6) forzada a ecuaciones de estimación generalizadas
permanecer en cada modelo (GEE) $ 62 y los dos modelos finales se
considerado. Además de evaluar los aceptaron del procedimiento de
efectos principales, se analizaron los estimación de GEE. Los modelos de
términos de interacción de primer regresión se probaron para determinar la
orden para determinar las relaciones bondad de
entre la edad basal y todas las ajuste6'antes de la aceptación final,
covariables, entre el estado y las conclusiones sobre si se
periodontal basal y varias obtuvieron del examen dental
covariables seleccionadas, y entre el incluyeron el número de
control glucémico basal y todos los
demás efectos principales. Los dientes. Las
términos cuadráticos fueron variables demográficas incluyeron
probados para todas las covariables edad y género.
continuas.
Esta etapa de selección inicial dio lugar
aceptar o rechazar la hipótesis se basó en
a dos modelos candidatos, es decir, uno
el total de todos los análisis.
para cada una de las variables de
periodontitis grave. A continuación,
cada una de las variables que se habían
eliminado previamente en el
RESULTADOS
Tabla 1 muestra la distribución de las
características de línea base,
especificando la puntuación de la
línea de base del hueso peor
(WBSSO, por sus siglas en inglés) o
la pérdida máxima de inserción
periodontal (MAXAL6),
respectivamente, como la exposición
principal. El número es mayor para
los sujetos que usan datos de WBS50
que para aquellos con datos de
MAXAL6 (105 versus 89) porque
varios sujetos a quienes se les
tomaron radiografías tuvieron riesgo
de endocarditis bacteriana subaguda
y, por lo tanto, se excluyeron del
examen de sondaje periodontal. Una
mayor proporción de sujetos con
periodontitis severa (WBS50 o específica: NIDDM más severa,
MAXAL6) que aquellos sin control
glucémico más deficiente en el
seguimiento (es decir, 24% contra
16% para WBS50 y 37% contra 11%
para MAXAL6). Hubo proporciones
más altas de sujetos que eran mujeres
y proporciones más altas en la
categoría de edad de 35 a 49 años que
desarrollaron un control glucémico
deficiente en el seguimiento. Los
valores iniciales fueron más bajos
para la duración media de la NIDDM
y más altos para la hemoglobina
glicosilada media para los sujetos
que tuvieron un control glucémico
deficiente en el seguimiento.
Las relaciones bivariadas entre el
control glucémico en el seguimiento y
las características de los sujetos en la
línea de base se presentan en la Tabla 2.
Los conjuntos de datos WBS50 y
MAXAL6 fueron consistentes en las
proporciones de los sujetos que tenían
undeficiente
control glucémicoen el seguimiento
en 10 de las 13 sub tablas covariables
de la Tabla 2 (siete tuvieron
proporciones más altas con la
característica de referencia
insulina usada en la actualidad, uso
de drogas hipoglucemiantes orales,
droga para la hipoglucemia oral
usada, obesidad, tabaquismo,
consumo de alcohol; tres tuvieron
proporciones más pequeñas:
retinopatía, nefropatía y enfermedad
arterial coronaria). Solo la duración
de la NIDDM y el uso actual de
insulina tuvieron proporciones en
direcciones opuestas. Varias de las otras relaciones indirectas pero no

asociaciones bivariadas en la tabla son claramente visibles. Por lo tanto,

tienen datos dispersos en al menos una se estimaron modelos multivariados

celda. para evaluar los resultados de

La Tabla 2 ofrece una buena visión considerar simultáneamente los

general de las relaciones entre las efectos de la periodontitis grave y

variables clave, pero también puede todas las demás covariables. La

ser engañosa cuando existe una Tabla 3 resume los resultados de los

confusión potencial y cuando existen modelos GEE finales, más

parsimoniosos, que analizan la a medida que aumenta la edad, como
asociación entre la periodontitis lo sugiere el término de interacción
severa en la línea de base y el control entre la edad y el estado periodontal
deficiente de la glucemia, utilizando en el modelo WBS50.
WBS50 y MAX-AL6 como
especificaciones separadas para la
DISCUSIÓN
periodontitis severa de la línea de
Los resultados de este análisis
base. Ambos modelos sugieren que
sugieren fuertemente que la
la periodontitis severa al inicio del
periodontitis severa en el momento
estudio tiene una influencia
basal aumenta el riesgo de un
significativa en el control glucémico
glucémico más deficiente controlen el
deficiente en el seguimiento, cuando
seguimiento. Los modelos WBS50 y
se controla para las otras covariables.
MAXAL6 son consistentes en la
Las covariables adicionales en el
estimación de coeficientes positivos
modelo WBS50 que se asociaron
para los dos indicadores alternativos
significativamente con un control
de periodontitis severa. Es
glucémico deficiente en el
particularmente notable que el efecto
seguimiento incluyeron valores de
de la periodontitis severa basal en el
referencia para la edad,
control glucémico en el seguimiento
laglicosiladamoglobinay una
se mantiene, incluso cuando se
interacción entre la edad y el estado
controla por los efectos del nivel basal
periodontal. Los valores de
de HbA, en el modelo WBS50 (razón
referencia para el hábito de fumar y
de probabilidades = 1.94, intervalo de
la severidad y duración de la
confianza del 95% = 1.08, 3.48 ) y en
NIDDM fueron covariables
el modelo MAX-AL6 (el coeficiente
adicionales en el modelo MAX-AL6.
para HbA, no se muestra porque su
La Tabla 4 presenta los odds ratios
valor P era> 0.05), y para la gravedad
estimados por edad para el control
de referencia de NIDDM en el modelo
glucémico deficiente en el
MAXAL6 (OR 17.78, IC 95% = 4.50,
seguimiento, que detalla el efecto
70.24). Se esperaría que estas dos
decreciente de la periodontitis severa
covariables tengan una fuerte
 influencia en el grado de control
glucémico en el seguimiento y término para la interacción entre la
posiblemente eclipsen los efectos
estimados de otras variables en sus
respectivos modelos estadísticos. Los
diferentes patrones de covariables de
los dos modelos pueden deberse a
tamaños de muestra relativamente
pequeños, N diferente, distribuciones
de sujetos ligeramente diferentes para
las covariables y diferentes
dimensiones de las dos medidas de
periodontitis severa.
Aunque los dos modelos que evalúan
los efectos de la periodontitis severa
tienen diferentes patrones de
covariables, son complementarios al
proporcionar información sobre otros
factores que deben considerarse al
evaluar el efecto de la periodontitis
severa en el riesgo de un control
glucémico deficiente. El modelo WBS50
sugiere que el efecto de la periodontitis
grave al inicio del estudio disminuye a
medida que aumenta la edad. Este
hallazgo se ilustra en la Tabla 4, donde
los odds ratios para sujetos con
periodontitis severa (WBS50 = 1)
disminuyen con la edad. Estas odds
ratios reflejan la dirección
y la significación estadística del
edad de referencia y el estado
periodontal (AGE-WBS) en el
modelo WBS50 que se muestra en la
Tabla 3. Esta interacción debe
interpretarse con cautela porque,
como se muestra en la Tabla 1, son
datos escasos en las categorías de 50
a 64 y 65 años y más, y solo había un
sujeto menor de 20 años. El modelo
MAXAL6 sugiere que el estado de
referencia como fumador aumenta el
riesgo de un control glucémico
deficiente en el seguimiento (OR =
4,82; IC del 95% = 1,08, 21,51). Esto
podría ser un efecto directo o podría
ser que las personas que fuman sean
menos conscientes de la salud que
los no fumadores y, por lo tanto,
estén menos preocupados por
mantener un buen control glucémico.
El modelo MAXAL6 también
sugiere que la duración de la
NIDDM está inversamente
relacionada con tener un control
glucémico más deficiente en el
seguimiento (OR = 0,82, IC 959a =
0,72, 0,94). Este resultado contrasta
con los datos de la Tabla 2, donde
prácticamente no hay diferencia para
la duración de la NIDDM en la
proporción de sujetos que tienen un
control glucémico deficiente en el
seguimiento en el conjunto de datos
de MAXAL6, mientras que una
mayor proporción de sujetos con una
duración más corta de la NIDDM
tener un control pobre en el
seguimiento en el conjunto de datos
WBS50. Esta aparente paradoja no
es molesta cuando se considera que
la magnitud y la dirección de las
asociaciones bivariadas, como se
presenta en la Tabla 2, puede
cambiar en modelos multivariados
donde los efectos de varias variables
se controlan simultáneamente. Una
mayor incidencia de control
glucémico deficiente en sujetos
diabéticos con menor duración de la
diabetes sería coherente con la
hipótesis de que la hiperglucemia
empeora linealmente con el tiempo,
pero a diferentes tasas en diferentes
personas. Bajo esta hipótesis,
aquellos con hiperglucemia que está
empeorando rápidamente ya tendrían
HbA, 9% si su examen inicial
ocurriera cuando ya tenían diabetes
de larga duración y, por lo tanto,
hubieran sido excluidos de este
análisis. Por otro lado, los únicos
sujetos con una larga duración en su
examen inicial con HbA, <9% serían
aquellos con un empeoramiento
relativamente lento (o no) de la
hiperglucemia con el tiempo. Es más
probable que dichos sujetos
permanezcan en buen control
durante el período de seguimiento.
Los análisis en este informe se
limitaron a sujetos con DMNID. La
variable dependiente, la incidencia de
un control glucémico deficiente,
recibió una especificación dicotómica;
el control deficiente se definió como la
aparición de hemoglobina glicosilada
de 9% o más. Se eligió este valor
porque está cerca de la HbA, antimodo
iii de esta población. * Reconociendo
que la elección de un punto de corte da
lugar a una clasificación arbitraria al
categorizar los valores continuos para
hemoglobina glicosilada ‹1, se
realizaron análisis separados (no se
muestran los resultados) utilizando
puntos de corte del 8% y 10%, así como
una especificación continua para la
hemoglobina glicosilada tanto en la
línea de base como en el seguimiento.
En esos análisis auxiliares, el efecto
estimado para la periodontitis severa
siguió siendo significativo y (MAXAL6). El uso de las dos formas
consistente con los efectos presentados diferentes de medir la periodontitis y la
aquí. Una posible limitación en estos realización de análisis separados
análisis es la elección de un punto de proporcionó un mayor rigor en la
corte arbitrario para la HbA. Al evaluación de un efecto para la
dicotomizar el seguimiento de HbA, periodontitis de referencia. Estas
los sujetos con valores ligeramente por medidas, aunque
encima o por debajo del punto de corte correlacionadas,6'todavía detectan
tenderían a ser similares con respecto al dimensiones algo diferentes de la
estado de control glucémico, aunque se periodontitis grave. Debido a que el
clasifican como que tienen una error de medición es inevitable y
respuesta diferente en el análisis. Esta diferente para cada una de las dos
clasificación dicotómica impuesta de técnicas de medición utilizadas, la
control bueno frente a control probabilidad del efecto de la
deficiente podría debilitar el poder para periodontitis severa en el control
detectar un efecto para la periodontitis glucémico que se encuentra que se
grave al asignar a sujetos con atribuye a la asociación espuria
características similares de control disminuye.
glucémico de seguimiento a diferentes Si bien no existe una aceptación
categorías de respuesta. Sin embargo, general de las definiciones de
los resultados de estos análisis periodontitis severa o moderada,
permitieron rechazar la hipótesis nula, parece razonable definir un nivel de
lo que fortaleció el apoyo para un pérdida de inserción o de bolsillo que
efecto de la periodontitis severa en el representa un punto más allá del cual la
control glucémico. función del diente está
Como se describió anteriormente, la
comprometida o el riesgo de
periodontitis grave se especificó de dos
pérdida de dientes es grande.66
maneras: 1) pérdida ósea radiográfica
One mode1 ve la periodontitis
basal del 50% o más (WBSSO); y 2)
moderada como el grado de
pérdida de referencia máxima de la
pérdida ósea, la pérdida de la
unión periodontal de 6 mm o más
inserción periodontal o la bolsa que
se puede detectar clínica o proporciona evidencia
radiográficamente, pero no es tan epidemiológica de que la
grave periodontitis grave es un factor de
riesgo para el control glucémico
como para amenazar la pérdida de
deficiente, pero los mecanismos que
dientes.67 La periodontitis severa,
explican esta relación aún no se han
en este modelo, es el grado de
aclarado.relaciones entre la
periodontitis suficientemente grave
resistencia a la insulina y las
para causar o amenazar la pérdida
enfermedades inflamatorias activas
de dientes. Operativamente, se ha
del tejido conectivo,69,70 otras
sugerido que la pérdida de
enfermedades clínicas,7 l, 72 y la
inserción periodontal de 4 mm es el
infección aguda 7han informado3,7A
mínimo para el diagnóstico de
periodontitis destructiva de6 y 6 Sin embargo, se. Además, se ha
mm o más para la periodontitis informado que el factor de necrosis
grave. Esta definición es tumoral y otras citoquinas asociadas
satisfactoria desde una perspectiva con periodontitis destructiva
epidemiológica porque permite interfieren con lasla insulina
suficiente discriminación en una acciones dey conducen a alteraciones
población metabólicas durante la
para la investigación de factores de infección.75,76 Aunque no se han
riesgo.67 Además, probado, estas relaciones también
losmenudopérdida ósea radiográfica pueden ser importantes cuando
del 50% o más, o LPA de 6 mm o existe una infección periodontal
más, grave en pacientes con NIDDM.
médicos consideran aunacomo Los análisis presentados aquí
puntos a partir de los cuales se apoyan considerar la periodontitis
compromete la función de un diente severa como un factor de riesgo para
o aumenta el riesgo de pérdida el control glucémico deficiente.
dental. Sugieren la posibilidad de que la
Este estudio respalda las prevención y el tratamiento de la
impresiones clínicas anteriores y periodontitis puedan ser importantes
 para el manejo exitoso de la NIDDM la comunidad indígena del río Gila
y que los médicos que tratan a por su generosa participación y
pacientes con NIDDM deben estar alentar el estudio.
alertas a los signos de la periodontitis
grave. Los estudios futuros deben
probar esta relación en otras
poblaciones, evaluar los efectos del
tratamiento de la periodontitis en el
control metabólico en pacientes con
diabetes y abordar los mecanismos
moleculares que podrían explicar
esta asociación.

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por el

Centro de Capacitación e
Investigación de la Diabetes de
Michigan y por las subvenciones
NIDR DE06514 y DE07157.
Deseamos agradecer al Dr. Lynn
Budding por su consulta,
contribuciones académicas y trabajo
de campo para ayudar a recopilar
datos de salud oral; Ana Cabrera-
Arévalo, por su asistencia en la
gestión de datos y programación de
computadoras; El Dr. Irving Liebow
(fallecido) por leer los EKG; Dr.
Peter H. Bennett por su consejo y
consulta; y los miembros y líderes de