Periodontitis severa y el riesgo de mal glucémico controlen pacientes con no

insulino-dependiente diabetes mellitus

Este estudio probó la hipótesis de que la periodontitis severa en personas con diabetes mellitus
insulinodependiente (DMNID) aumenta el riesgo de un mal control glucémico. Los datos del estudio
longitudinal de residentes de la comunidad indígena del río Gila se analizaron para los sujetos dentados de
18 a 67 años de edad, que comprenden todos los siguientes: l) diagnosticados al inicio del estudio con
NIDDM (al menos 200 mg / dL de glucosa en plasma después de una glucosa oral de 2 horas) prueba de
tolerancia); 2) con hemoglobina glicosilada (HbA) basal inferior a 99r; y 3) quienes permanecieron
dentados durante el período de seguimiento de 2 años. Los exámenes médicos y dentales realizados allí a
intervalos de 2 años. La periodontitis grave se especificó de dos formas para análisis separados: 1) como
una pérdida de inserción periodontal basal de 6 mm o más en al menos un diente índice; y 2) pérdida ósea
radiográfica basal del 50% o más en al menos un diente. Los datos clínicos para la pérdida de inserción
periodontal estaban disponibles para 80 sujetos que tenían al menos un examen de seguimiento, 9 de los
cuales tenían dos exámenes de seguimiento a intervalos de 2 años después del inicio del estudio. Los datos
radiológicos de pérdida ósea estaban disponibles para 88 sujetos que tenían al menos un examen de
seguimiento, 17 de los cuales tenían dos exámenes de seguimiento. El control glucémico deficiente se
especificó como la presencia de HbA, de 9% o más en el seguimiento. Para aumentar el tamaño de la
muestra, se combinaron las observaciones desde el inicio hasta el segundo examen y desde el segundo
hasta el tercer examen. Para controlar la no independencia de las observaciones, se usaron ecuaciones de
estimación generalizadas (GEE) para el modelo de regresión. La periodontitis severa al inicio del estudio
se asoció con un mayor riesgo de control glucémico deficiente en el seguimiento. Otras covariables
estadísticamente significativas en los modelos GEE fueron: 1) edad de referencia; 2) nivel de control
glucémico al inicio del estudio; 3) tener NIDDM más severo al inicio del estudio; 4) duración de la
NIDDM; y 5) fumar al inicio del estudio. Estos resultados respaldan la consideración de la periodontitis
grave como un factor de riesgo para el control glucémico deficiente y sugieren que los médicos que tratan
a pacientes con NIDDM deben estar alertas a los signos de periodontitis severa en el manejo de la
NIDDM. I Periodontol 1996; 67: 1085-1093.

Palabras clave: periodontitis / complicaciones; diabetes mellitus, no dependiente de insulina;

hiperglucemia; hipoglucemia estudios longitudinales; epidemiología; modelos estadísticos
La diabetes mellitus y la enfermedad Prevotella intermedia (clasificada en
periodontal adulta son dos el género Bacteroides hasta 1988 y
enfermedades crónicas relativamente 1990,
comunes en los Estados Unidos.
Ambas condiciones pueden producir
respectivamente 6, 7) $
discapacidad, y los médicos han
1yespiroquetas, y ocasionalmente
asumido durante mucho tiempo que
el microorganismo microaerófilo
estas enfermedades están
Actinobacillus actinom ycetem-
relacionadas biológicamente. Se
comitans, domina la flora en la placa
considera que el supuesto vínculo
bacteriana subgingival y se considera
entre la diabetes mellitus y la
un periodontopatógeno putativo. Los
periodontitis se debe a una mayor
estudios han reportado una relación
susceptibilidad de las personas con
positiva. la cadera entre el control
diabetes a muchos tipos de
glucémico deficiente y el aumento de la
infecciones, aunque esta hipótesis ha
aparición de periodontitis, '* °2,
sido cuestionada ". Otros trabajos han
aunque algunos no han informado
sugerido que la diabetes afecta
asociación'.3 -43 Estos estudios varían
adversamente la resistencia del
ampliamente en su diseño, conducta y
huésped solo a ciertas infecciones que
análisis, y los hallazgos colectivos
influyen en el estado
endocrinológico-metabólico del de ellos son inconsistentes. No se

paciente diabético. Los anaerobios pueden sacar conclusiones firmes de

gramnegativos se han implicado en este cuerpo de literatura.

este último conjunto de infecciones, Hay mucha menos investigación

con Bacteroides especies deentre los sobre la pregunta inversa, es decir, si la

organismos identificados. La infección periodontal contribuye a los

periodontitis en adultos es una problemas con el control glucémico. A

infección bacteriana en la cual los pesar de esta falta de evidencia de

anaerobios gramnegativos, como investigación, durante mucho tiempo se

Porphyromonas gingivalis y ha presumido una relación entre los

efectos perjudiciales de la infección
periodontal sobre el control metabólico
y los efectos benéficos sobre el control
metabólico del tratamiento
infecciones periodontales en personas
con diabetes. 4 De hecho, esta relación
es aún citados en textos actuales de
medicina interna y periodontología. •
'^7 Williams y Mahan • notaron
reducciones en los requisitos
insulina para siete de nueve pacientes
después de la terapia periodontal, un
hallazgo interesante que no parece
haber sido investigado más a fondo .
Miller et al., •• en un estudio piloto que
evaluó el efecto de reducir
inflamación gingival en el control
glucémico en nueve pacientes,
informaron una asociación entre una
mejor respuesta de la hemorragia
periodontal y unos niveles de glucosa
en sangre más favorables. No hay
informes adicionales de
longitudinales o ensayos clínicos que
evalúen específicamente el efecto de la
infección periodontal o su tratamiento
en el control glucémico en la diabetes
mellitus no dependiente de insulina
(NIDDM).
La oportunidad de estudiar este
tema provino de un
longitudinal entre los residentes de la
comunidad indígena del río Gila, la
mayoría de los cuales son de la tribu
de Pima, en Sacaton, Arizona. El Instituto
Nacional de Diabetes, Enfermedades
Digestivas y Renales (NIDDK) ha
estado llevando a cabo investigaciones
longitudinales en esta comunidad
desde 1965 para estudiar la diabetes
de mellitus no dependiente de insulina '.
Esta comunidad tiene la prevalencia
más alta de NIDDM jamás reportada:
aproximadamente el 50% de su
población adulta ". Junto con el
estudio NIDDK, un proyecto
la longitudinal que investiga la salud
bucal en la comunidad india del río
Gila incluyó la recolección de datos
periodontales clínicos durante 7 años (
1982 a 1989).2 Los análisis anteriores
de estos proyectos, tanto de sección
transversal como de ' 2 ' • y
estudios longitudinales, han concluido que la
periodontitis era más prevalente, más
grave y de mayor incidencia en los
indios Pima con DMNID que en los
que no lo tenían. El propósito de los
análisis longitudinales en este
documento es probar la hipótesis de
que el riesgo de un control glucémico
estudio deficiente es mayor en sujetos con
periodontitis severa que en aquellos
que no tienen periodontitis severa. valores basales de hemoglobina
glicosilada (HbA) menores al 9%
medidos por el electróforo sis '6, 57 y
3) que no se volvieron edéntulos
durante el período de seguimiento de
MÉTODOS 2 años . La sangre venosa se obtuvo 2
horas después de la ingesta de 75 g de
carbohidratos. * La glucosa
Los datos para estos análisis
plasmática se determinó mediante el
provinieron de participantes del
método de Hoffman modificado,
estudio de seguimiento longitudinal
utilizando el analizador de alfa. * La
de NIDDK en curso y del estudio de
variable de resultado, control
salud oral longitiidinal relacionado
glucémico deficiente, se especificó
realizado entre 1982 y 1989. Los
como una respuesta dicotómica La
sujetos del presente estudio tenían al
anci se define como la aparición de
menos la mitad de la ascendencia
hemoglobina glicosilada (HbA) de
Pima, de 18 años de edad o más. y
9% o más en el seguimiento.
examinado aproximadamente cada 2
Todos los exámenes orales
años. El examen incluyó un historial
clínicos fueron realizados por uno
médico, un examen físico y una
de dos examinadores entrenados y
revisión de los registros de atención
calibrados que, en el momento del
médica ambulatoria y ambulatoria.
examen, desconocían el estado de la
Los sujetos seleccionados fueron
diabetes de los sujetos examinados.
todas personas dentadas 1) que fueron
La evaluación de la pérdida clínica
diagnosticadas con NIDDM
de la inserción periodontal se realizó
(noninsulindependent diabetes mell
utilizando los seis dientes índice o
itus )al inicio del estudio, definidas
sus sustitutos según lo descrito por
por la concentración de glucosa en
Ramfjord. Se utilizaron radiografías
plasma m 200 mg / dL 2 horas
panorámicas para evaluar la pérdida
después de una carga de glucosa oral
ósea interproximal a lo largo de la
de 75 g; 2) que tenían un buen control
dentición, con mediciones
glucémico, como lo demuestran los
realizadas utilizando una técnica de número de sujetos en el conjunto de
Schei modificada. 2 Todas las datos con radiografías difería del
radiografías panorámicas fueron número con mediciones de pérdida
realizadas por un solo técnico y clínica de inserción periodontal
leídas por un solo examinador, (LPA) . También fue un intento de
quienes desconocían el estado de probar la consistencia de un efecto
diabetes de los sujetos. La usando estas medidas separadas de
confiabilidad del examinador se enfermedades pasadas. Al
evaluó mediante análisis de seleccionar las especificaciones para
exámenes periodontales clínicos periodontitis severa, se evaluaron
duplicados y evaluaciones varias especificaciones alternativas,
radiográficas; La confiabilidad intra variando el número mínimo de
e interexamétrica fue buena '. La dientes / sitios afectados requeridos
periodontitis severa es difícil de en la definición (es decir, 2 o más
definir, especialmente cuando las frente a menos de 2, 6 o más frente
definiciones mezclan las medidas de a menos de 6) en los análisis
la enfermedad pasada y la actual. bivariados de la asociación entre
Para este estudio, la periodontitis periodontitis severa y control
severa se especificó de dos formas glucémico deficiente en el
diferentes para los análisis seguimiento. En cada caso, hubo
separados: 1) pérdida ósea una tendencia a que la proporción
radiográfica basal del 50% o más de probabilidades aumentara a
para al menos un diente (WBSSO); medida que aumentaba el número
y 2) pérdida máxima inicial de la mínimo de dientes / sitios afectados
unión periodontal de 6 mm o más requeridos para la categoría de
para al menos un diente índice enfermedad grave. En cualquier
(MAXAL6). Este enfoque de usar esquema usado para desarrollar una
dos medidas separadas de especificación dicotómica para
periodontitis destructiva se eligió aquellos con y sin periodontitis
para maximizar el rendimiento de la severa, es probable que algunos
información, debido a que el sujetos sean clasificados
erróneamente. Las definiciones adicionales del examen médico
seleccionadas para estos análisis clínico incluyeron obesidad, definida
tienden a clasificar erróneamente a como índice de masa corporal> 27
algunos sujetos que realmente no kg / m2 ; retinopatía, definida como
tienen periodontitis severa, ya que cualquier retinopatía proliferativa o
tienen una enfermedad grave. Sin hemorragia preretinal o al menos un
embargo, esta clasificación errónea mieroaneurismo o hemorragia
no es diferencial; es decir, los detectada mediante oftalmoscopia
errores de clasificación para el directa; y presión arterial sistólica,
estado periodontal son medida en el primer sonido de
independientes de la categoría de Korotkoff en el brazo derecho con el
seguimiento del estado de control sujeto en posición supina cerca del
glucémico. La consecuencia de esta final del examen médico. Las pruebas
clasificación errónea no diferencial de laboratorio médico proporcionaron
es atenuar potencialmente los información para la nefropatía, que se
efectos de la enfermedad define como tener una creatina de
periodontal grave en el resultado, orina y albúmina en orina de al
sesgando así los odds ratios menos 30 mg / g59, 60 HbA;
estimados hacia el nulo. Por lo Gravedad de NIDDM, evaluada
tanto, esta especificación más durante una prueba oral de tolerancia
conservadora fue elegida porque a la glucosa por la concentración de
habría hecho más difícil rechazar la glucosa plasmática extraída 2 horas
hipótesis nula. después de la carga de glucosa de 75
Se incluyeron varias variables g, con "menos grave" definido como
conductuales, médicas, dentales y sin antecedentes de uso de insulina y
demográficas adicionales para glucosa plasmática en ayunas inferior
caracterizar mejor el estado de a 300 mg / dL y "más grave" definido
referencia de los sujetos. El consumo como un historial de uso de insulina o
de alcohol y el tabaquismo glucosa en plasma n 300 mg / dL; y
autoinformados se obtuvieron de las enfermedad arterial coronaria,
entrevistas a los sujetos. Las variables determinada por la presencia de una
anomalía en el ECG en reposo según Este grupo de covariables de
los criterios de Whitehall.6'Una referencia se evaluó para determinar
revisión de los registros médicos la confusión y la modificación del
proporcionó información sobre el uso efecto en los análisis. La edad, la
de insulina y el uso de hipoglucemias duración de la DMNID, el número
orales, distinguiendo aquellos sujetos de HbA „de dientes y la presión
que alguna vez usaron estos agentes arterial sistólica se usaron en los
antes o al inicio del estudio (uso de modelos como covariables
insulina, alguna vez o uso de continuas. Las variables indicadoras
hipoglucemia oral, nunca) de aquellos se definieron para el consumo de
que fueron usuarios actuales al inicio alcohol (m 3 bebidas por día), el
del estudio (uso actual de insulina o sexo, el uso de insulina, el uso de
uso actual de hipoglucemiantes hipoglucemias orales, la nefropatía,
orales). Más información la enfermedad arterial coronaria, la
retinopatía, la gravedad de la
DMNID y el hábito de fumar en el
año anterior al inicio del estudio.

Los datos utilizados para estos

análisis consistieron en
observaciones desde el inicio hasta
el segundo examen y desde el
segundo hasta el tercer examen para
los sujetos que aún cumplían con los
requisitos de ingreso de referencia.
Los datos clínicos de pérdida de
inserción periodontal estaban
disponibles para 80 individuos que
tenían al menos un examen de
seguimiento, 9 de los cuales tenían
dos exámenes de seguimiento a
intervalos de 2 años después del
inicio del estudio. Los datos una precisión máxima en la
radiológicos de pérdida ósea estaban estimación de los efectos.
disponibles para 88 individuos que Los análisis de tabla de
tuvieron al menos un examen de contingencia se utilizaron para
seguimiento, 17 de los cuales examinar la adecuación de los datos
tuvieron dos exámenes de y los patrones que sugieren posibles
seguimiento. El término "sujeto" en factores de confusión o
estos análisis se refiere a una modificación del efecto. Se
observación en los conjuntos de utilizaron modelos de regresión
datos combinados. Estos datos logística multivariante para estimar
combinados maximizan el número el efecto de la periodontitis grave en
de observaciones, lo que permite el riesgo de un control glucémico
deficiente.
 Estos modelos de regresión fueron covariables, entre el estado
desarrollados en etapas. Primero, periodontal basal y varias
utilizando un procedimiento de covariables seleccionadas, y entre el
selección gradual por pasos, ** control glucémico basal y todos los
todas las variables consideradas demás efectos principales. Los
factores de confusión o términos cuadráticos fueron
modificadores de efecto se probados para todas las covariables
incluyeron en un modelo con una continuas.
variable de periodontitis grave Esta etapa de selección inicial dio lugar
(WBS50 o MAXAL6) forzada a a dos modelos candidatos, es decir, uno
permanecer en cada modelo para cada una de las variables de
considerado. Además de evaluar los periodontitis grave. A continuación,
efectos principales, se analizaron los cada una de las variables que se habían
términos de interacción de primer eliminado previamente en el
orden para determinar las relaciones procedimiento de selección por pasos se
entre la edad basal y todas las volvió a probar por separado en estos
dos modelos candidatos finales y se
mantuvo si alcanzó un nivel
significancia con un P valor de <0.05.
Finalmente, para controlar
independencia de las observaciones,
estos modelos candidatos se volvieron a
probar utilizando ecuaciones
estimación generalizadas (GEE) $ 62 y
los dos modelos finales se aceptaron del
procedimiento de estimación de GEE.
Los modelos de regresión se probaron
para determinar la bondad de
ajuste6'antes de la aceptación
final, y las conclusiones sobre si
se obtuvieron del examen dental
incluyeron el número de
dientes. Las variables
demográficas incluyeron edad y
género.
aceptar o rechazar la hipótesis se basó
en el total de todos los análisis.
RESULTADOS
Tabla 1 muestra la distribución de
de las características de línea base,
especificando la puntuación de la
la no línea de base del hueso peor
(WBSSO, por sus siglas en inglés) o
la pérdida máxima de inserción
de periodontal (MAXAL6),
respectivamente, como la exposición
principal. El número es mayor para
los sujetos que usan datos de
WBS50 que para aquellos con datos
de MAXAL6 (105 versus 89)
porque varios sujetos a quienes se
les tomaron radiografías tuvieron
riesgo de endocarditis bacteriana
subaguda y, por lo tanto, se
excluyeron del examen de sondaje
periodontal. Una mayor proporción
de sujetos con periodontitis severa
(WBS50 o MAXAL6) que aquellos
sin control glucémico más deficiente
en el seguimiento (es decir, 24%
contra 16% para WBS50 y 37%
contra 11% para MAXAL6). Hubo
proporciones más altas de sujetos
que eran mujeres y proporciones
más altas en la categoría de edad de
35 a 49 años que desarrollaron un
control glucémico deficiente en el
seguimiento. Los valores iniciales
fueron más bajos para la duración
media de la NIDDM y más altos
para la hemoglobina glicosilada
media para los sujetos que
tuvieron un control glucémico
deficiente en el seguimiento.
Las relaciones bivariadas entre el
control glucémico en el seguimiento y
las características de los sujetos en la
línea de base se presentan en la Tabla 2.
Los conjuntos de datos WBS50 y
MAXAL6 fueron consistentes en las
proporciones de los sujetos que tenían
undeficiente
control glucémicoen el seguimiento
en 10 de las 13 sub tablas
covariables de la Tabla 2 (siete
tuvieron proporciones más altas con
la característica de referencia
específica: NIDDM más severa,
insulina usada en la actualidad, uso
de drogas hipoglucemiantes orales,
droga para la hipoglucemia oral
usada, obesidad, tabaquismo,
consumo de alcohol; tres tuvieron
proporciones más pequeñas:
retinopatía, nefropatía y enfermedad
arterial coronaria). Solo la duración
de la NIDDM y el uso actual de
insulina tuvieron proporciones en
direcciones opuestas. Varias de las indirectas pero no son claramente
asociaciones bivariadas en la tabla visibles. Por lo tanto, se estimaron
tienen datos dispersos en al menos modelos multivariados para evaluar
una celda. los resultados de considerar
La Tabla 2 ofrece una buena simultáneamente los efectos de la
visión general de las relaciones periodontitis grave y todas las
entre las variables clave, pero demás covariables. La Tabla 3
también puede ser engañosa cuando resume los resultados de los
existe una confusión potencial y modelos GEE finales, más
cuando existen otras relaciones parsimoniosos, que analizan la
asociación entre la periodontitis
severa en la línea de base y el
control deficiente de la glucemia,
utilizando WBS50 y MAX-AL6
como especificaciones separadas
para la periodontitis severa de la
línea de base. Ambos modelos
sugieren que la periodontitis severa
al inicio del estudio tiene una
influencia significativa en el control
glucémico deficiente en
seguimiento, cuando se controla
para las otras covariables. Las
covariables adicionales en
modelo WBS50 que se asociaron
significativamente con un control
glucémico deficiente en
seguimiento incluyeron valores de
referencia para la
laglicosiladamoglobinay
interacción entre la edad y el estado
periodontal. Los valores
referencia para el hábito de fumar y
la severidad y duración de la
NIDDM fueron covariables
adicionales en el modelo MAX-
AL6. La Tabla 4 presenta los odds
ratios estimados por edad para el
control glucémico deficiente en el
seguimiento, que detalla el efecto
decreciente de la periodontitis
severa a medida que aumenta la
edad, como lo sugiere el término de
interacción entre la edad y el estado
periodontal en el modelo WBS50.
DISCUSIÓN
Los resultados de este análisis
sugieren fuertemente que la
periodontitis severa en el momento
basal aumenta el riesgo de un
el
glucémico más deficiente controlen el
seguimiento. Los modelos WBS50 y
MAXAL6 son consistentes en la
el
estimación de coeficientes positivos
para los dos indicadores alternativos
de periodontitis severa. Es
el
particularmente notable que el efecto
de la periodontitis severa basal en el
edad,
control glucémico en el seguimiento
una
se mantiene, incluso cuando se
controla por los efectos del nivel
de
basal de HbA, en el modelo WBS50
(razón de probabilidades = 1.94,
intervalo de confianza del 95% =
1.08, 3.48 ) y en el modelo MAX-
AL6 (el coeficiente para HbA, no se
muestra porque su valor P era> 0.05),
y para la gravedad de referencia de
NIDDM en el modelo MAXAL6 (OR
17.78, IC 95% = 4.50, 70.24). Se
esperaría que estas dos covariables
 tengan una fuerte influencia en el
grado de control glucémico en el
seguimiento y posiblemente eclipsen
los efectos estimados de otras
variables en sus respectivos modelos
estadísticos. Los diferentes patrones
de covariables de los dos modelos
pueden deberse a tamaños de muestra
relativamente pequeños, N diferente,
distribuciones de sujetos ligeramente
diferentes para las covariables y
diferentes dimensiones de las dos
medidas de periodontitis severa.
Aunque los dos modelos que evalúan
los efectos de la periodontitis severa
tienen diferentes patrones de
covariables, son complementarios al
proporcionar información sobre otros
factores que deben considerarse al
evaluar el efecto de la periodontitis
severa en el riesgo de un control
glucémico deficiente. El modelo
WBS50 sugiere que el efecto de la
periodontitis grave al inicio del estudio
disminuye a medida que aumenta la
edad. Este hallazgo se ilustra en la Tabla
4, donde los odds ratios para sujetos con
periodontitis severa (WBS50 = 1)
disminuyen con la edad. Estas odds
ratios reflejan la dirección
y la significación estadística del
término para la interacción entre la
edad de referencia y el estado
periodontal (AGE-WBS) en el
modelo WBS50 que se muestra en
la Tabla 3. Esta interacción debe
interpretarse con cautela porque,
como se muestra en la Tabla 1, son
datos escasos en las categorías de 50
a 64 y 65 años y más, y solo había
un sujeto menor de 20 años. El
modelo MAXAL6 sugiere que el
estado de referencia como fumador
aumenta el riesgo de un control
glucémico deficiente en el
seguimiento (OR = 4,82; IC del
95% = 1,08, 21,51). Esto podría ser
un efecto directo o podría ser que
las personas que fuman sean menos
conscientes de la salud que los no
fumadores y, por lo tanto, estén
menos preocupados por mantener
un buen control glucémico. El
modelo MAXAL6 también sugiere
que la duración de la NIDDM está
inversamente relacionada con tener
un control glucémico más deficiente
en el seguimiento (OR = 0,82, IC
959a = 0,72, 0,94). Este resultado
contrasta con los datos de la Tabla 2,
donde prácticamente no hay
diferencia para la duración de la
NIDDM en la proporción de sujetos
que tienen un control glucémico
deficiente en el seguimiento en el
conjunto de datos de MAXAL6,
mientras que una mayor proporción
de sujetos con una duración más
corta de la NIDDM tener un control
pobre en el seguimiento en el
conjunto de datos WBS50. Esta
aparente paradoja no es molesta
cuando se considera que la
magnitud y la dirección de las
asociaciones bivariadas, como se
presenta en la Tabla 2, puede
cambiar en modelos multivariados
donde los efectos de varias variables
se controlan simultáneamente. Una
mayor incidencia de control
glucémico deficiente en sujetos
diabéticos con menor duración de la
diabetes sería coherente con la
hipótesis de que la hiperglucemia
empeora linealmente con el tiempo,
pero a diferentes tasas en diferentes
personas. Bajo esta hipótesis,
aquellos con hiperglucemia que está
empeorando rápidamente ya
tendrían HbA, 9% si su examen
inicial ocurriera cuando ya tenían
diabetes de larga duración y, por lo
tanto, hubieran sido excluidos de
este análisis. Por otro lado, los
únicos sujetos con una larga
duración en su examen inicial con
HbA, <9% serían aquellos con un
empeoramiento relativamente lento
(o no) de la hiperglucemia con el
tiempo. Es más probable que dichos
sujetos permanezcan en buen
control durante el período de
seguimiento.
Los análisis en este informe se
limitaron a sujetos con DMNID. La
variable dependiente, la incidencia de
un control glucémico deficiente,
recibió una especificación dicotómica;
el control deficiente se definió como la
aparición de hemoglobina glicosilada
de 9% o más. Se eligió este valor
porque está cerca de la HbA, antimodo
iii de esta población. * Reconociendo
que la elección de un punto de corte da
lugar a una clasificación arbitraria al
categorizar los valores continuos para
hemoglobina glicosilada ‹1, se
realizaron análisis separados (no se
muestran los resultados) utilizando
puntos de corte del 8% y 10%, así
como una especificación continua para
la hemoglobina glicosilada tanto en la
línea de base como en el seguimiento.
En esos análisis auxiliares, el efecto (WBSSO); y 2) pérdida de referencia
estimado para la periodontitis severa máxima de la unión periodontal de 6
siguió siendo significativo y mm o más (MAXAL6). El uso de las
consistente con los efectos presentados dos formas diferentes de medir la
aquí. Una posible limitación en estos periodontitis y la realización de
análisis es la elección de un punto de análisis separados proporcionó un
corte arbitrario para la HbA. Al mayor rigor en la evaluación de un
dicotomizar el seguimiento de HbA, efecto para la periodontitis de
los sujetos con valores ligeramente por referencia. Estas medidas, aunque
encima o por debajo del punto de corte correlacionadas,6'todavía detectan
tenderían a ser similares con respecto dimensiones algo diferentes de la
al estado de control glucémico, aunque periodontitis grave. Debido a que el
se clasifican como que tienen una error de medición es inevitable y
respuesta diferente en el análisis. Esta diferente para cada una de las dos
clasificación dicotómica impuesta de técnicas de medición utilizadas, la
control bueno frente a control probabilidad del efecto de la
deficiente podría debilitar el poder periodontitis severa en el control
para detectar un efecto para la glucémico que se encuentra que se
periodontitis grave al asignar a sujetos atribuye a la asociación espuria
con características similares de control disminuye.
glucémico de seguimiento a diferentes Si bien no existe una aceptación
categorías de respuesta. Sin embargo, general de las definiciones de
los resultados de estos análisis periodontitis severa o moderada,
permitieron rechazar la hipótesis nula, parece razonable definir un nivel de
lo que fortaleció el apoyo para un pérdida de inserción o de bolsillo que
efecto de la periodontitis severa en el representa un punto más allá del cual
control glucémico. la función del diente está
Como se describió anteriormente, la
comprometida o el riesgo de
periodontitis grave se especificó de
pérdida de dientes es grande.66
dos maneras: 1) pérdida ósea
One mode1 ve la periodontitis
radiográfica basal del 50% o más
moderada como el grado de
pérdida ósea, la pérdida de la Este estudio respalda las
inserción periodontal o la bolsa impresiones clínicas anteriores y
que se puede detectar clínica o proporciona evidencia
radiográficamente, pero no es tan epidemiológica de que la
grave periodontitis grave es un factor de
riesgo para el control glucémico
como para amenazar la pérdida de
deficiente, pero los mecanismos que
dientes.67 La periodontitis severa,
explican esta relación aún no se han
en este modelo, es el grado de
aclarado.relaciones entre la
periodontitis suficientemente
resistencia a la insulina y las
grave para causar o amenazar la
enfermedades inflamatorias activas
pérdida de dientes.
del tejido conectivo,69,70 otras
Operativamente, se ha sugerido
enfermedades clínicas,7 l, 72 y la
que la pérdida de inserción
infección aguda 7han
periodontal de 4 mm es el mínimo
informado3,7A
para el diagnóstico de periodontitis
destructiva de6 y 6 mm o más para Sin embargo, se. Además, se ha
la periodontitis grave. Esta informado que el factor de necrosis
definición es satisfactoria desde tumoral y otras citoquinas asociadas
una perspectiva epidemiológica con periodontitis destructiva
porque permite suficiente interfieren con lasla insulina
discriminación en una población acciones dey conducen a
para la investigación de factores de alteraciones metabólicas durante la
riesgo.67 Además, infección.75,76 Aunque no se han
losmenudopérdida ósea radiográfica probado, estas relaciones también
del 50% o más, o LPA de 6 mm o pueden ser importantes cuando
más, existe una infección periodontal
médicos consideran aunacomo grave en pacientes con NIDDM.
puntos a partir de los cuales se Los análisis presentados aquí
compromete la función de un diente apoyan considerar la periodontitis
o aumenta el riesgo de pérdida severa como un factor de riesgo para
dental. el control glucémico deficiente.
 Sugieren la posibilidad de que la
prevención y el tratamiento de la
periodontitis puedan ser importantes
para el manejo exitoso de la
NIDDM y que los médicos que
tratan a pacientes con NIDDM
deben estar alertas a los signos de la
periodontitis grave. Los estudios
futuros deben probar esta relación
en otras poblaciones, evaluar los
efectos del tratamiento
periodontitis en el
metabólico en pacientes
diabetes y abordar los mecanismos
moleculares que podrían explicar
esta asociación.
computadoras; El Dr. Irving Liebow
(fallecido) por leer los EKG; Dr.
Peter H. Bennett por su consejo y
consulta; y los miembros y líderes
de la comunidad indígena del río
Gila por su generosa participación y
alentar el estudio.
de la
control
con

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por el

Centro de Capacitación e
Investigación de la Diabetes de
Michigan y por las subvenciones
NIDR DE06514 y DE07157.
Deseamos agradecer al Dr. Lynn
Budding por su consulta,
contribuciones académicas y trabajo
de campo para ayudar a recopilar
datos de salud oral; Ana Cabrera-
Arévalo, por su asistencia en la
gestión de datos y programación de