SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS

RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1035667 N° INSTALACIÓN: 879264 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio x Modificación y/o Ampliación

Conexión de punto previsto Otro motivos

2. DATOS DEL PREDIO

Jr./Av./Calle: CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . INT A PIS 1 Dpto.:

PUENTE PIEDRA LIMA

: Distrito: Provincia: Cód. Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: TABOADA CACERES VILMA

DNI/CE: 07168406

Teléf.: Celular: 989608369 e-mail: vilmatc1102@gmial.com

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES

DNI/CE: 46408756 Categoría: IG - 1 Registro: 03276

Dirección:
CALLE LOS JAZMINES MZ. F LT. 24 URB. LOS PORTALES DEL AEREOPUERTO

Distrito:
CALLAO Provincia:
CALLAO Departamento:
LIMA

Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:

Dirección:

Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Ins Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Confinado
Ambiente de
Estado de punto de consumo Potencia
Item Artefacto ubicación del Volumen (m3) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(Conectado/Pendiente) (kW)
artefacto SI NO

COCINA CONECTADO 11 COCINA X

1

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) (X )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario, cuando
corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
(X )
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( X )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: TABOADA CACERES VILMA

DNI/CE: DNI/CE: 07168406

N° Registro: Razón Social:

 DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO

Señores : Fecha :

OSINERGMIN

Calle Bernardo Monteagudo 222

Magdalena

Lima ,Peru

Por medio de la presente declaro que mis datos son los siguientes

Apellidos y Nombres : TABOADA CACERES VILMA

Direccion : CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . INT A PIS 1

N° de DNI : 07168406 N° de Suministro : 1035667

Y declaro que he recibido capacitacion sobre :

Seguridad y acciones en caso de emegencias

Uso adeaucado de la cocina a gas natural

Procedimiento de recaudacion del Financiamiento FISE

Los datos del personal que brindo la capacitacion son los siguientes :

Empresa : CORENPE SAC

Apellidos y Nombres : DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES

N° de DNI : 46408756 N° de Registro 03276

Por lo tanto , me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala manipulacion de la instalacion de cocina
adecuada para el uso del gas natural.

Instalador de Gas Natural : Usuarios FISE de Gas Natural O su Representante

Firma : Firma :

Apellidos y DIESTRA TINOCO MICHAEL Nombres y Apellidos :

Nombres : MILCIADES
N° de DNI : 46408756 N° de DNI :
OMESTICO

e la instalacion de cocina

s Natural O su Representante

TABOADA CACERES
VILMA
07168406
 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA
INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O
IGUALES A 300 m3/mes

Por medio de la presente:

El instalador………………………………………………………………………………………………………

Identificado con DNI/ CE N°………………y N° registro……………………………………………………..

o la Empresa Instaladora CORENPE S.A.C………………………

Con N° de Registro...02926….a través de su instalador. DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES

Identificado con DNI/ CE 46408756 y N° reg 03276 declara que las

Instalaciones internas para gas natural realizadas en la dirección.

CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . INT A PIS 1

Fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas tecnicas y de seguridad vigentes:

-NTP 111.011 (v.2014) "Gas Natural Seco: Sistema de tuberias para instalaciones internas residenciales

y comerciales"

-Norma Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"

Lugar:
Fecha:

Firma y/o sello del Instalador

DNI/CE: 46408756
 CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)
N°:_____2018 Fecha :

EMPRESA INSTALADORA :

Razon Social : CORENPE SAC

Direccion : CALLE LOS JAZMINES MZ. F LT. 24 URB. LOS PORTALES DEL AEREOPUERTO CALLAO - CALLAO - CALLAO
N° de RUC : N° de Registo : Categoria :
20601616140 02926 IG3
e-mail Telefono : N° de Poliza:
corenpesac@gmail.com 5020016 360006440
INSTALADOR AUTORIZADO :

Nombre : DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES

N° de DNI o CE : N° de Registo : Categoria :
46408756 03276 IG - 1
DECLARA HABER : CONSTRUIDO (X), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ), LA INSTALACION SIGUIENTE :

Usuario : TABOADA CACERES VILMA

Direccion :
CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . INT A PIS 1
Distrito : Provincia : Depatamento :
PUENTE PIEDRA LIMA LIMA
MATERIAL: Tipo : Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADO 11 KW

Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la
legislacion vigente que le sean de aplicación tanto en construccion, materiales y vetilacion .

Los Gasodomesticos instalados son :

Tipo
Iten Ins.(I) o Proy (P) Artefacto
(A,B,C) Potencia (kw)
1 Instalado Cocina A 11
2
3
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la
fecha contra cualquier deficiente o defectuosa instalacion atribuible a una mala ejecucion , y
que afecte a dicga instalacion , a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, asi
como toda consecuencia que de ella se derive.

Firma del Instalador CORENPE SAC

Registro N° 03106
 DE GAS NATURAL

LLAO - CALLAO - CALLAO

IG3

360006440

IG - 1
STALACION SIGUIENTE :

LIMA

11 KW
Número de Número de
DNI Nombre del solicitante Celular
Suministro Instalación

1108903 948878 42410716 ALFARO POMA SAUL 945122277

1108383 948358 42410716 ALFARO POMA SAUL 945122277
1107480 947496 44522295 COTRINA TOLEDO EVERTH JUNIOR 956663819
1107711 947721 43583257 VASQUEZ VASQUEZ NATHALY AMALIA 952106101
1107370 947387 43583257 VASQUEZ VASQUEZ NATHALY AMALIA 952106101
1108395 948370 43583257 VASQUEZ VASQUEZ NATHALY AMALIA 952106101
1059057 901428 07982291 JACINTO ESPINOZA LUIS 985433286
1059085 901456 07982291 JACINTO ESPINOZA LUIS 985433286
1058853 901224 43403190 ROSAS TRUJILLO BERTHA DORIS 961831016
1052089 895257 22755807 LORENZO MODESTO VICTOR INVENCION 933484641
1052023 895191 22755807 LORENZO MODESTO VICTOR INVENCION 933484641
1042556 885881 10410593 PRUDENCIO NAUPAY ROMULO 953596967
1030526 874536 10410593 PRUDENCIO NAUPAY ROMULO 953596967
1030519 874529 10410593 PRUDENCIO NAUPAY ROMULO 995529493
996424 841523 00821615 FLORES MENDOZA MARIA NATIVIDAD 991418040
1087828 928705 08539383 VICENTE LECCA DE VERA RAIDA NORMA 994206114
1035668 879265 07168406 TABOADA CACERES VILMA 989608369
1035667 879264 07168406 TABOADA CACERES VILMA 989608369
 Correo electrónico

FaroPo@Gmail.com
FaroPo@Gmail.com
everth.junior@hotmail.com
nathaly.vasquez@hotmail.com
nathaly.vasquez@hotmail.com
nathaly.vasquez@hotmail.com
LUIS120@GMAIL.COM
LUIS120@GMAIL.COM
BERTHA220@GMAIL.COM
victor13@gmail.com
VICTORLORENZO0503@GMAIL.COM
romulo_2010@gmail.com
romulo123@gmail.com
romulo123@gmail.com
mariana71@gmail.com
norma@gmail.com
vilmatc1102@gmial.com
vilmatc1102@gmial.com
 Dirección

CA S/N S/N ASOC SANTA BEATRIZ MZ.A LT.30 RES . INT A PIS 1
CA S/N S/N ASOC SANTA BEATRIZ MZ.A LT.30 RES . PIS 1
CA S/N S/N ASOC LA FLORIDA MZ.C LT.3 RES . PIS 1
CA S/N S/N ASOC LA FLORIDA MZ.C LT.2 RES . PIS 1
CA S/N S/N ASOC LA FLORIDA MZ.C LT.2 RES . PIS 2
CA S/N S/N ASOC LA FLORIDA MZ.C LT.2 RES . PIS 3
CA ANCASH S/N ASOC LOS GRAMADALES MZ.L LT.7 RES . PIS 2
CA ANCASH S/N ASOC LOS GRAMADALES MZ.L LT.7 RES . INT A PIS 2
CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.C LT.9A RES . PIS 2
AV JORGE CHAVEZ S/N AAHH NUEVO PROGRESO MZ.I LT.10 RES . PIS 1
AV JORGE CHAVEZ S/N AAHH NUEVO PROGRESO MZ.I LT.10 RES . PIS 2
CA 1 S/N AAHH CESAR VALLEJO MZ.A LT.6 RES . PIS 2
CA 1 S/N AAHH CESAR VALLEJO MZ.A LT.6 RES . INT A PIS 2
CA 1 S/N AAHH CESAR VALLEJO MZ.A LT.6 RES . PIS 1
CA LAS CAMELIAS S/N PV LAS CAMELIAS MZ.A LT.17 RES . INT B PIS 1
CA S/N S/N URB ALAMEDA DEL NORTE MZ.E1 LT.24 PIS 1
CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . PIS 1
CA S/N S/N ASOC CORSAC MZ.B LT.7 RES . INT A PIS 1
 PROVINCIA Distrito DNI del Instalador Nombre del Instalador

PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES

PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 70176927 SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS
PUENTE PIEDRA LIMA 70176927 SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS
PUENTE PIEDRA LIMA 70176927 SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS
VENTANILLA CALLAO 73024645 VILCAÑAUPA INGAROCA ERWIN CESAR
VENTANILLA CALLAO 73024645 VILCAÑAUPA INGAROCA ERWIN CESAR
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
PUENTE PIEDRA LIMA 71236292 DIAZ MEGO EINER
PUENTE PIEDRA LIMA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
LIMA PUENTE PIEDRA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
LIMA PUENTE PIEDRA 46408756 DIESTRA TINOCO MICHAEL MILCIADES
 Registro de
Instaladores
de Gas
Natural
03276
03276
03276
03276
03276
03276
03668
03668
03668
03800
03800
03276
03276
03276
02512
03276
03276
03276