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THE CASE OF JULIA

William Miller
Supplementary Resource
Motivational Interviewing, Third Edition
W. Miller and S. Rollnick
New York: The Guilford Press
2013
(Traducción no autorizada de Mario Pacheco)
Junio de 2013

EL CASO DE JULIA

Introducción del Traductor

Debido a que el enfoque de la Entrevista Motivacional fue desarrollado por William Miller dentro del
campo del tratamiento de la adicción al alcohol, podría pensarse en forma errónea que el lenguaje y los
procesos de la Entrevista Motivacional sólo tienen aplicación en las conversaciones con consultantes con
problemas adictivos, o con estilos de vida no saludables (fomento motivacional en la atención primaria de
salud con usuarios que presentan diabetes, hipertensión, riesgo cardíaco o prácticas sexuales riesgosas).
La lectura de la transcripción de la entrevista con Julia permitirá percatarse al lector que los principios
y el lenguaje de la Entrevista Motivacional tiene aplicación en cualquier contexto de una entrevista de
psicoterapia; especialmente cuando el cliente, aunque ha consultado en forma voluntaria, no tiene claridad
respecto a qué es lo que quiere lograr en el espacio terapéutico.1
La literatura de la investigación de resultados en terapia ha mostrado que el mayor predictor del éxito
en psicoterapia es una Alianza Terapéutica sólida entre el consultante y el profesional2. El constructo de la
Alianza Terapéutico usado en esas investigaciones es el de Arthur Bordin, quien definió a la Alianza
Terapéutica como una relación de trabajo conjunto, caracterizada por un vínculo positivo, acuerdo en los
objetivos y en los métodos para lograr esos objetivos.
La Entrevista Motivacional no es un enfoque terapéutico en el sentido que proponga un conjunto de
técnicas para el logro de ciertos objetivos terapéuticos; sino que debe ser entendida como un enfoque que
sugiere un estilo para conversar con el cliente para facilitar la construcción de una Alianza Terapéutica
positiva: establecimiento de vínculo positivo y co-construcción de los objetivos terapéuticos. Es decir, la
Entrevista Motivacional es un pre-tratamiento, si entendemos por tratamiento al conjunto de acciones que se
llevarán a cabo para el logro de los objetivos terapéuticos co-construidos con el consultante.
Miller y Rollnick, en la Tercera Edición de la Entrevista Motivacional (2013), han distinguido 3
componentes de la Entrevista Motivacional: Espíritu, Procesos y Habilidades Técnicas.
1
Obviamente, los principios y las técnicas de la Entrevista Motivacional son muy adecuadas para conversar con clientes que
han sido obligados a consultar, o han sido derivados a atención psicológica sin que el profesional derivador haya
conversado previamente con el consultante acerca de la utilidad de esa entrevista (práctica muy común en los servicios de
salud).

2
Norcross, J. (Ed.) (2010) Evidence-Based Therapy Relationships. (http://www.nrepp.samhsa.gov/pdfs/norcross_evidence-
based_therapy_relationships.pdf) (Véase Hipnópolis, Año, 10, Nº 1, Marzo-Mayo de2012)

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 2

El Espíritu de la Entrevista Motivacional se caracteriza por:

Relación de compañerismo
Implica una relación de colaboración activa entre 2 expertos (el profesional y el usuario).
Implica la exploración, el interés y el apoyo; en lugar de la persuasión, la confrontación o la discusión.
El entrevistador busca crear una atmósfera interpersonal positiva que conduzca al cambio, pero sin
coerción.

Aceptación
El profesional acepta la realidad del cliente.
Se distinguen 4 componentes de la aceptación:
1. El profesional acepta incondicionalmente al cliente. “Todas las personas son dignas de
confianza”.
2. Empatía adecuada. Interés activo y un esfuerzo para comprender (y comunicar) la perspectiva
interna del cliente.
3. Apoyo a la autonomía. Cada persona tiene un derecho irrevocable y la capacidad para la auto-
dirección.
4. Reconocimiento. Implica buscar y reconocer las fortalezas y esfuerzos de la persona.

Compasión3
La compasión es distinta a la simpatía o a la identificación con el cliente.
Ser compasivo implica promover activamente el bienestar del cliente; dar prioridad a sus
necesidades.

Evocación
Las personas tienen dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo
(extraerlo, traerlo a la conversación): “Usted tiene dentro de si mismo lo que necesita, [para el
cambio]y lo buscaremos juntos”.
Se presume, entonces, que hay una sabiduría profunda y experiencia dentro de la persona; y la tarea
del profesional es extraerla.
Por esto es que el profesional tiene una actitud de interés en la comprensión de la perspectiva y
sabiduría del cliente.

Los Procesos de la Entrevista Motivacional son los siguientes:

Comprometer

3
Esta actitud implica prestar atención al sufrimiento y a las fortalezas del cliente. La actitud compasiva hacia el cliente y
darle espacio para compartir su sufrimiento, precave al terapeuta de pasar por alto la experiencia actual del cliente y
centrarse prematuramente en lo que está funcionando en su vida; un error frecuente en los terapeuta jóvenes que se
entrenan en el Enfoque Centrado en Soluciones.

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 3

Este proceso se relaciona con el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo con el usuario.
¿Cómo fomentar un vínculo positivo con clientes renuentes, o que no han buscado voluntariamente el
contacto con el profesional:
• Comprender empáticamente la situación del usuario, y comunicársela.
• Escuchar activamente al usuario.
• Acomodarse a la posición que asume el usuario.
• “Rodar con la resistencia”.

Focalizarse
Este proceso implica focalizar la conversación en lo que trajo al cliente a la entrevista.
Este proceso permite que el profesional fije los horizontes hacia los cuales derivará la conversación.

Evocar4
Este proceso implica extraer las propias motivaciones del cliente para el cambio de comportamiento.
Esto ocurre cuando hay un foco en un cambio particular y el profesional “apera” al cliente con las
ideas y sentimientos de éste acerca de por qué y cómo él podría lograr ese cambio.
El entrevistador busca evocar las propias razones del usuario para el cambio.

Planificar5
Una vez que el usuario ha verbalizado la necesidad de un cambio, y las razones para el mismo; el
profesional lo ayuda a elaborar un “Plan de Cambio”; es decir, las acciones que deberá desarrollar el
usuario para alcanzar lo que se propone.

Las Técnicas o habilidades para la conversación en el Espíritu de la Entrevista Motivacional son las
siguientes:

Técnica Objetivo o utilidad

Preguntas Abiertas Focalización.
Exploración de los valores y metas.
Exploración de la discrepancia.
Evocación de discurso de cambio.

Reconocimiento Fomentar un vínculo positivo.

Resaltar las fortalezas del usuario.

Escucha refleja Fomentar un vínculo positivo.

Facilitar que el usuario se escuche a si mismo, y que reflexione
acerca de lo que ha comunicado.

4
Denominado “Primera Fase” de la Entrevista Motivacional en la Segunda Edición de Miller y Rollnick (2002).

5
“Segunda Fase” de la Entrevista Motivacional en la Edición del año 2002.

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Técnica Objetivo o utilidad

Resúmenes Estructurar/editar la información.
Facilitar que el usuario reflexione respecto a lo que ha
comunicado.

Rodar con la resistencia Evitar las “trampas” en la interacción.

Fomentar un vínculo positivo.

Informar y aconsejar Informar acerca de un “menú de opciones”.

Aconsejar cuando se considera necesario.

Miller y Rollnick redefinen del siguiente modo a la Entrevista Motivacional:

“Es un estilo de comunicación colaborativo, orientado a metas, que presta atención particular al
discurso de cambio.
Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por
medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una
atmósfera de aceptación y compasión.” (Miller y Rollnick, 2013)

Comentario de W. Miller
A lo largo de la tercera edición de Motivational Interviewing usamos un ejemplo de caso para ilustrar
los diversos procesos componentes de la Entrevista Motivacional. Escogimos el nombre “Julia” y cambiamos
toda la información acerca de la identidad y los detalles personales de este caso real para proteger la
confidencialidad y el anonimato de la cliente. Se presenta aquí la entrevista completa (distribuida en algunos
capítulos de nuestra tercera edición) para ilustrar cómo fluye la Entrevista Motivacional.
El segmento de apertura ilustra el proceso de comprometer de la Entrevista Motivacional, por medio
del uso de habilidades OARS6 (preguntas abiertas, reconocimiento, reflejo y resumen), para obtener una
comprensión inicial del dilema de la cliente y construir una alianza de trabajo en colaboración. No hay un foco
particular en este punto, sino que explorar el problema que presenta la cliente. En la columna de la derecha se
han agregado comentarios para resaltar los aspectos claves de la interacción.

Entrevistador: Hola Julia. Gracias por haber llegado un poco Reconocimiento

antes y completar la ficha que le entregó la recepcionista. La
he visto, y después le haré algunas preguntas, pero ahora
quiero estar despejado y comprender que la trajo aquí en el Estructurar
día de hoy. ¿Qué sucedió, y cómo espera que seamos Pregunta abierta

6
(N. del T.) Open questions, Affirmation, Reflection y Summary.

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capaces de ayudarla?
Julia: No sé exactamente qué hago aquí, pero siento que me
estoy aislando. No tengo energía. No sé que me pasará.
Quizá necesito algunas pastillas.
Entrevistador: Se siente conmocionada y sorprendida, y quizá Reflejo complejo
también un poco confundida.
Julia: Sorprendida… bien, sí. Creo que nunca he actuado de esta
forma.
Entrevistador: Una cosa confusa es que no comprende por qué Reflejo complejo
está haciendo lo que está haciendo. ¿Qué ha estado Pregunta abierta
sucediendo?
Julia: Terminé con mi pareja. Quiero decir que hemos estado
juntos y pensé que él me amaba, pero está muy distante. No
me habla, y creo que está viendo a otra persona. De todos
modos, me dijo que yo estaba loca.
Entrevistador: Lo que la sorprendió, también. Reflejo [conjetura empática7]
Julia: Perdí la paciencia. Comencé a gritarle y le arrojé cosas.
Entrevistador: ¿Qué le arrojó? Pregunta cerrada
Julia: Vasos… cosas del aparador de la cocina. Una taza de café.
Entrevistador: Realmente quería herirlo. Reflejo complejo; continuando la
frase.
Julia: No sé. Sólo perdí la paciencia. Generalmente no actúo de
esa manera. Incluso me avergüenza contarle esto.
Entrevistador: ¡Está siendo realmente honesta! Nunca le había Reconocimiento
ocurrido algo similar. Reflejo —probando una hipótesis
Julia: Bien, había sucedido antes, realmente. Esa fue una de las Aunque el reflejo es incorrecto, tiende
razones por las cuales decidí venir. Quizá él tiene razón. a evocar información nueva.
Quizá estoy loca.
Entrevistador: Ese exabrupto no es la primera vez que le ocurre, Corrigiendo el reflejo
Julia: Los hombres me llevan a la locura. Este es el tercer tipo con
el que he vivido, y todos han terminado del mismo modo.
Parece que me enamoro de los tipos equivocados.
Entrevistador: Como una pauta que se repite. Reflejo
Julia: ¡Sí! Es tan… Disculpe. Ella hace una pausa y llora un poco.
Entrevistador: Realmente son sentimientos fuertes. Es muy Reflejo de sentimiento
doloroso que esto haya sucedido nuevamente.

7
(N. del T.) Conjetura empática: el terapeuta “adivina” empáticamente lo que el cliente puede estar sintiendo en ese
momento, pero que aún no ha sido expresado en voz alta. Estas respuestas se refieren a la experiencia interior presente
(expresada de manera no verbal, o “entre líneas”), y ayudan a captar la experiencia actual del cliente, en vez de interpretar
una experiencia no reconocida. Tratan de promover la experiencia del cliente, no de ayudarle a ver algo de manera
diferente. Son especulativas, y se hacen de un modo tentativo, una mezcla de reflejo-pregunta, o combinada con una
pregunta de ajuste, alentando al cliente a comprobar la conjetura frente a lo que él o ella experimenta.
(Greenberg, L.;Rice, L. y Elliot, R. [1996] Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed.
Paidós, Barcelona)

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 6

Julia: No puedo dormir, No puedo pensar. No funciono en el

trabajo. Esta semana estaba esperando a un cliente y me
puse a llorar sin ninguna razón. Creo que me estoy perdiendo,
Entrevistador: Eso la atemoriza, no comprende lo que le ocurrirá. Reflejo de sentimiento
Julia: ¡Es tan desalentador! Yo estaba muy feliz con Ray cuando
comenzamos. Hay un osito tierno dentro de su ruda
apariencia exterior, y es el hombre que amé, pero él no se
abrió más a mí.
Entrevistador: Y eso la abrumó. Reflejo; continuación de la frase.
Julia: ¡Sí! Es una desperdicio que él esté encerrado en su interior,
y yo me sentía sola, aunque vivíamos juntos. Además, se fue.
Se mudó. Se acabó.
Entrevistador: Correcto. Lo que usted me ha contado son Comenzando un resumen.
sentimientos realmente fuertes, y cómo usted reaccionó, le Reflejo de sentimiento.
duele un poco.
Julia: [Interrumpiendo] Me duele mucho, realmente. Corrige haciendo una amplificación.
Entrevistador: Le duele mucho. No está segura de lo que ocurrirá,
y se pregunta si los medicamentos podrían ayudarla. Está
teniendo problemas de sueño y para concentrarse en el Resumen
trabajo. Realmente se enojó con Ray y se perdió el control, y
está preguntándose si hay un patrón doloroso que se repite en
sus relaciones con los hombres. ¿Algo más? Pregunta abierta
Julia: Imagino que eso es todo. Me siento al borde de perderme.
Después que Ray se fue, me odié a mi misma y me corté. Vi Se levanta la manga y muestra dos
el vaso de vidrio quebrado en el piso, y tomé un trozo… largos cortes en su brazo.
Entrevistador: Tenía mucho dolor. En ese momento le pareció que Reflejo complejo
era lo correcto que tenía que hacer.
Julia: No sé. Es algo que nunca había pensado. Nunca lo había
hecho antes. No estaba intentando suicidarme o algo por el
estilo.
Entrevistador: Fue algo nuevo, que es parte de lo que la preocupa Reflejo simple
y la trajo hasta aquí.
Julia. Correcto. ¿No cree que esté loca?
Entrevistador: Eso la preocupa realmente. Ha mencionado que no
sabe qué le está sucediendo, y es algo por lo cual usted Reflejo
espera que yo pueda ayudarla —entender lo que está
ocurriendo y qué hacer- Aprecio que haya tenido la valentía de Reconocimiento
haber venido hoy y hablar es esto.
Julia: Gracias. Me siento un poco mejor, hablando de esto con Señala un comienzo de un sentido de
alguien. compromiso.
Entrevistador: ¡Bien! A menudo ayuda hablar de las cosas. Puedo

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ver que hay muchas cosas que la preocupan.

Comentario de W. Miller
Este era sólo el comienzo, pero parecía que había un buen progreso en el compromiso. Julia estaba
hablando libremente y voluntariamente en forma gradual era más sensible a los problemas. Fue tentador en
varios puntos hacer preguntas para establecer los hechos.8 Algunas de ellas podrían eventualmente ser
necesarias para los procedimientos de la agencia de salud, por ejemplo para establecer un diagnóstico
provisional requerido para la ficha clínica. También pueden ser cosas que uno necesita saber más pronto que
tarde, como si Julia estaba en riesgo de cometer suicidio. Un propósito primario de la conversación hasta aquí,
era comprometer a la cliente y comenzar a desarrollar una relación de trabajo. La información rica en
diagnóstico específico no es útil si el cliente no se compromete o no regresa a una nueva entrevista.
Aunque el foco de la consulta no estaba claro, comenzaba a emerger un cuadro. Más que una meta
simple de cambio, Julia presentaba confusión y angustia, mientras que la fuente de ésta aun no era evidente.
El siguiente segmento, ilustra el proceso de focalización de la Entrevista Motivacional en esta situación, donde
es necesaria alguna formulación para desarrollar una dirección para comenzar.

Entrevistador: Bien, es mucho lo que tiene en su mente.

Permítame ver si he comenzado a entender lo que la está Comienzo este segmento con un
preocupando. Tiene rabia y aflicción desde que terminó con resumen largo de los problemas que
Ray, y se pregunta si hay un patrón que usted repite en las ha relatado Julia.
relaciones con los hombres. No está durmiendo muy bien, y
se ha dado cuenta que tiene problemas para concentrarse. No
tiene mucha energía, se siente sola, y a veces llora sin
ninguna razón. Pero se pregunta especialmente qué está
ocurriendo. Quiere entender que le está sucediendo y teme Además que el resumen comprueba
que está “perdiéndose”, quizá volviéndose loca. A veces que he comprendido en forma
siente que pierde el control —gritando, arrojando y rompiendo correcta, también sirve para construir
cosas. Eso ocurrió antes cuando rompió con sus parejas, pero una relación terapéutica, al mostrar
surgió algo nuevo esta vez, se cortó, y eso la atemoriza. que la he escuchado con atención y
recuerda lo que ha dicho Julia.
Julia: Me da miedo. Pero también de algún modo me alivió, y eso
también me asusta.
Entrevistador: Como que podría hacerlo nuevamente. Reflejo complejo —conjetura
Julia: No sé. No sé que funciona mal conmigo.
Entrevistador: Están pasando muchas cosas en su vida ahora, y Reflejo
usted no sabe por dónde empezar, y por eso vino a la clínica.
Julia: Sí. ¿Creo que puede ayudarme? Solicitando ayuda

8
(N. del T.) Miller se está refiriendo aquí a haber hecho preguntas estratégicas (Tomm, 1988), ¿qué, cómo, cuándo?

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Entrevistador: Sí. Esto le parece muy extraño, incluso venir hasta Ofreciendo ayuda.
acá, pero anteriormente he visto a mujeres con problemas Normalizando sus problemas.
como los suyos, y creo que puedo ayudarla. Un buen lugar
para comenzar, creo, es tener claridad acerca de las metas en Orientando el proceso de focalización.
que trabajaremos juntos. Si nuestro trabajo tuviera realmente
éxito, desde su perspectiva, ¿qué sería diferente?
Julia: Me imagino que no me sentiría tan mal todo el tiempo.
¿Debiera tomar medicamentos?
Entrevistador: Esa es una posibilidad, pero hablemos primero Evito un cierre prematuro en una
acerca de lo que usted quiere antes de considerar cómo lo solución, y continúo encontrando el
alcanzaremos. Entonces, una cosa que le gustaría cambiar es horizonte.
cómo se está sintiendo. Hábleme un poco más de eso. Pregunta abierta
Julia: Me siento conmocionada y estoy llorando mucho. No estoy
durmiendo y me siento bajoneada.
Entrevistador: Bien, le gustaría recuperar su equilibrio emocional, Resumen y un invitación para
ser capaz de dormir mejor y tener más energía. ¿Algo más? continuar con su lista
9
Julia: Tener una buna relación.
Entrevistador: Hábleme de eso. Pregunta abierta (aunque
lingüísticamente es una afirmación)
Julia: Quiero estar con un hombre al que pueda acercarme,
alguien que se interese y habla conmigo. El sexo está bien,
pero quiero a alguien que realmente me ame y no me excluya.
¿Por qué los hombres hacen eso?
Entrevistador: Esa es una de las cosas que la hizo enojarse con Reflejo simple
Ray —sentirse excluida.
Julia: ¡Sí! Sólo quiero saber por qué termino echando a perder
todas mis relaciones. ¿Qué está mal en mí?
Entrevistador: Esa es otra cosa que la preocupa —no saber por Reflejo —acumulando una lista de
qué se siente tan mal y por qué le ocurren esas cosas. Quiere problemas
entender qué está ocurriendo con las relaciones y también
con el hecho de cortarse.
Julia: ¿No es importante —ser comprendida?
Entrevistador: Claramente, eso es importante para usted. No le Aunque escéptico acerca del valor
gusta perder el control, y hay algunas otras cosas que tiene que ella obtenga insight en “por qué?,
claras. Quiere sentirse mejor, tener algo de paz interior, ser la escucho y reconozco que es una
capaz de dormir y concentrarse. Le gustaría estar en una prioridad para ella dentro del contexto

9
(N. del T.) Adviértase cómo la espera paciente del terapeuta ha facilitado que sea la misma consultante quien reconozca la
necesidad de revisar sus relaciones de pareja. Un terapeuta más directivo y confrontacional podría haberle dicho en el
párrafo anterior: “Bien, le gustaría recuperar su equilibrio emocional, ser capaz de dormir mejor y tener más energía. Sin
embargo, ya que por lo que me dijo antes, parece que hay un patrón en su elección de pareja, ya que siempre elige a los
tipos inadecuados, ¿no le parece que también sería un buen objetivo revisar lo que está mal en usted, que la hace
enamorase de hombres que no le convienen?”

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relación en la cual usted pueda amar y ser amada, y sentirse de una lista de sus problemas.
cercana. Y piensa que sería útil si usted pudiera comprender
lo que le ocurre y por qué eso sucede. ¿Es ése un buen
comienzo?
Julia: Sí. Especialmente entender lo que está ocurriendo.
Entrevistador: Eso es muy prioritario para usted, y tengo una idea
para juntar algunas piezas del rompecabezas —no todas,
usted puede imaginarse, pero que le darán sentido a lo que Pidiendo permiso para compartir una
usted está experimentando, al menos para mí. Si le parece formulación con ella o un trozo de
bien, podemos hablar de eso después- entendimiento acerca de su dilema
Julia: Sí. ¿Cuál es su idea? Dando permiso

Comentario de W. Miller
En un proceso de mapeo de la agenda más simple, yo podría haber preguntado a Julia cómo le
gustaría comenzar —cuáles de los problemas que ella presentaba tenía mayor prioridad para ella. Sin
embargo, su situación es un buen escenario de una situación que no es clara, en el cual hay muchos
problemas y el desafío parece ser armar el rompecabezas. Actuando como un guía, le enuncié una hipótesis
de trabajo como una forma posible para continuar. El proceso de focalización continúa como un ejemplo de
intercambio de información y la secuencia extraer—suministrar—etraer.

Entrevistador: Realmente tiene problemas para comprender lo Comienzo extrayendo lo que Julia ya
que le está ocurriendo, y me pregunto si podría preguntarle sabe acerca de la depresión —una
acerca de qué es lo que sabe de la depresión. hipótesis de trabajo.
Julia: Me imagino que es cuando usted se siente realmente mal,
quizá no tiene energía para hacer nada. ¿Usted piensa que
eso es lo que tengo?
Entrevistador: Bien, si está todo bien, permítame describirle algo Solicitando permiso
de lo que la persona experimenta con la depresión, y usted
puede hablarme acerca de qué partes coinciden con usted.
Julia: Sí, está bien.
Entrevistador: La depresión es realmente un conjunto de Suministrando alguna información
síntomas diferentes, y usted no necesita tenerlos todos. contextual acerca de la depresión
Incluso usted no tiene que sentirse particularmente mal. Es
como cuando las personas cogen un resfrío; lo experimentan
en formas distintas. Algunas personas tienen romadizo, otras
tienen fiebre, algunas personas se sienten realmente
cansadas. Usted podría o no podría tener dolor de garganta o
perder su voz. La depresión es como eso —un conjunto de
síntomas que podrían estar o no estar presentes. ¿Le hace Extraer

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sentido?
Julia: Sí. ¿Cuáles son los síntomas?
Entrevistador: Uno de ellos, como usted dijo, es el desánimo, Suministrando más información
sentirse bajoneada, llorar. Y con frecuencia las personas
pierden interés en las cosas que generalmente disfrutan.
Julia: Eso me suena conocido. No me he divertido mucho el Ella responde sin que se le haya
último tiempo. preguntado. (extraer)
Entrevistador: Bien. Otro síntoma es un cambio en el patrón del Entregando más información
sueño. Algunas personas tienen problemas para dormir, y
otras personas duermen más de lo acostumbrado. Y el apetito
también puede cambiar; algunas personas suben de peso y
otras bajan de peso. ¿Ha experimentado eso? Extraer
Julia: Por cierto, no estoy durmiendo bien, pero mi peso no ha
cambiado realmente. Creo que estoy comiendo lo mismo.
Entrevistador: Bien. Y como le dije, las distintas personas tienen
síntomas diferentes. Usted mencionó que tenía dificultades
para concentrarse, y eso es muy común en la depresión.
Sentirse cansada la mayor parte del tiempo. ¿Cómo se siente Información (como una pregunta
respecto a si misma, que no vale nada o que es culpable? cerrada)
Julia: Definitivamente. Esa soy yo.
Entrevistador: Y otras veces las personas que están deprimidas Indagando acerca del riesgo de
se encuentran pensando acerca de la muerte o de suicidarse. suicidio
¿Ha experimentado algo así?
Julia: Realmente no he pensado en quitarme la vida. No creo que
lo haría, pero a veces pienso en morirme, ya que eso me
sacaría de la miseria. Los cementerios me dan un miedo.
Entrevistador: Correcto —bien, esos son los síntomas comunes de Preguntando, para cerrar el lazo
la depresión, y parece que usted tiene algunos de ellos. ¿He extraer-suministrar-extraer
sido claro? ¿Qué otra cosa puedo contarle acerca de la
depresión?
Julia: Se parece a mí.

Comentario de W. Miller
Ahora hubo un foco provisional para la consulta (depresión), pero ¿dónde estaba la propia motivación
de Julia para el cambio? Hubo algunas pistas en la conversación anterior, pero aquí el proceso de la entrevista
cambia de focalizar a evocar. La entrevista comienza donde quedó en la primera sesión.

Entrevistador: La última vez hablamos acerca de la depresión

como un problema clínico común. De hecho, la depresión es Normalizando

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el problema más común que trae a las personas a nuestra

clínica. Revisamos las señales de la depresión, y hubo
algunos que usted reconoció en si misma. Imagino que la
próxima cosa de la que conversaremos es cómo le gustaría a Pregunta evocadora centrada en el
usted que las cosas fueran diferentes. lenguaje del Deseo
Julia: No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy Discurso de cambio (Deseo)
haciéndome daño en mi brazo.
Entrevistador: Eso realmente atrae su atención. Usted sabe cómo
no quiere sentirse. ¿Cómo quiere sentirse?
Julia: Normal, imagino. Feliz. Tener energía para hacer las cosas Discurso de cambio — Deseo
nuevamente. Cuando rompí con Ray, eso me volvió loca.
Siento que algo está mal dentro de mí, siempre echo a perder
mis relaciones.
Entrevistador: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a si misma Reflejo selectivo del discurso de
nuevamente. ¿Algo más? cambio
Pregunta abierta que invita a elaborar
más
Julia: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me Más discurso de cambio—Deseo
atraen los hombres a los cuales no les interesa cómo me Discurso de cambio—Necesidad
siento. Necesito un hombre con el cual pueda hablar.
Entrevistador: ¿Cuán importante es para usted tener una relación Pregunta evocadora centrada en la
como esa? Necesidad
Julia: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. Discurso de cambio—Necesidad
Entrevistador: Lo necesita. Reflejo simple
Julia: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo Discurso de cambio—Deseo
hago.
Entrevistador: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse Pregunta evocadora centrada en
mejor. Razones
Julia: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el Discurso de cambio—Razones
tiempo. Me gustaría ser divertida, pero realmente siento que
cargo un peso. Incluso siento que mis amigos me evitan.
Entrevistador: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar Reflejo
con sus amigos.
Julia: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? Discurso de cambio
Entrevistador: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles Pregunta evocadora centrada en
son algunas de sus fortalezas personales? ¿Qué podrían decir Habilidad
sus amigos que usted está haciendo para usted misma?
Julia: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
Entrevistador: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene Reflejo complejo
que suceder.
Julia: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he

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sido muy persistente en el pasado. Imagino que es parte de Discurso de cambio—Habilidad

mí.
Entrevistador: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o Preguntando para obtener elaboracion
hacer un cambio en su vida que realmente toma algún
esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no está segura
que pueda hacer?
Julia: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y
mis hermanas, y me trasladé para acá por mis propios
medios.
Entrevistador: Un largo viaje. Se necesita valentía para hacer eso. Reconocimiento
Julia: Sólo quería hacer un cambio, dejar cosas atrás. Pero ahora
siento que es mucho más por mi misma.
Entrevistador: Le tomó mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo Pregunta evocadora
lugar. ¿Cómo lo hizo?
Julia: Tuve que encontrar un trabajo aquí, y comencé a ir a clases
en la universidad. Tenía que acostumbrarme a una cultura
nueva, a las tiendas y al sistema bancario, y hacer algunos
amigos.
Entrevistador: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que Reconocimiento
manejar.
Julia: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo Discurso de cambio—Habilidad
hacerlo cuando es lo suficientemente importante.
Entrevistador: Usar su imaginación aquí. Suponga que Mirando hacia el futuro
trabajamos juntos y tenemos éxito en hacer esos cambios.
¿Cómo sería diferente su vida, digamos, dentro de 5 años?
Julia: Estaría casada, quizá tendría una familia. Tendría un buen Discurso de cambio
trabajo y disfrutaría más. No estaría tan estresada como lo
estoy ahora. Una vida más calmada.

Comentario de W. Miller
No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para hacer un
cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de
cambio] por medio de una recapitulación y una pregunta clave.

Entrevistador: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha

estado experimentando muchas complicaciones en su vida y
aprecio la honestidad y apertura que ha tenido conmigo. Reconocimiento
Permítame ordenar las cosas que me ha dicho, y entonces Recapitulación
veremos cuál es el siguiente paso. A usted le gustaría Advierta que el resumen recoge las

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comenzar a sentirse mejor, en general y respecto a si misma, “flores” del discurso de cambio en un
e interesarse en las cosas nuevamente. Cuando se sintió mal bouquet. El texto en negrita recapitula
y se cortó, eso atrajo su atención, y la ayudó a decidir que era el propio discurso de cambio de Julia.
tiempo de hacer algo al respecto. Ha estado sintiéndose
realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso, y
está cansada del sentimiento que sus amigos la evitan, Los
amigos son importantes para usted. A largo plazo, usted
quiere tener una relación abierta, cálida y amorosa con un
hombre. Se traslado hasta aquí desde Irlanda por sus propios Reconocimiento—dando énfasis a las
medios y se ha dado una nueva vida. También es una fortalezas
persona obstinada y persistente. Una vez que usted tiene algo
en su mente, probablemente ocurrirá. A usted le gustaría
comprender qué es lo que está mal en sus relaciones, porque
a usted le gustaría casarse, y también ha mencionado
encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha
experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida más
calmada y feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer?
Pregunta clave, orientación/transición
a la planificación
Julia: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar
como he estado. Algo tiene que cambiar. Discurso de cambio—Necesidad
Entrevistador: Parece que está preparada para hacer algo que la Reflejo, probando el terreno
haga sentirse mejor y comenzar con una nueva vida.
Julia: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta Discurso de cambio—Deseo
ahora.
Entrevistador: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas Pregunta clave—pidiendo permiso
posibilidades?
Julia: Sí, por favor. Indica una disposición para continuar
con la planificación.

Comentario de W. Miller
La planificación es un proceso en colaboración que combina la experiencia del consejero y el cliente.
Comienzo el proceso de planificación solicitando a Julia sus propias ideas acerca de lo que debería trabajar.

Entrevistador: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus Adviértase que la evocación continúa
ideas acerca de cómo usted podría sentirse mejor. Usted es durante el proceso de planificación.
quien mejor sabe lo que es mejor para usted, y estoy seguro
que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para
aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello.

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Julia: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me

hace sonreír, pero también me recuerda que no tengo una
relación.
Entrevistador: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que Reflejo simple
a veces puede alivianar su espíritu. ¿Algo más? Pregunta abierta, indagando más
Julia: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar
mirando televisión con las cortinas cerradas.
Entrevistador: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace Reflejo
cuando sale de su departamento? Pregunta abierta para elaboración
Julia: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero
como le dije, parece que a ellos no les gusta estar conmigo
porque los deprimo. ¿Qué cree usted que yo debiera hacer? Solicita dirección.
¿Tiene algunas sugerencias?
Entrevistador: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que Apoyo la esperanza, dando énfasis a
usted podría hacer. No sé mucho acerca de usted, pero usted la colaboración y a la competencia de
sí, y creo que untos podemos encontrar lo que funciona para Julia acerca de si misma.
usted.
Julia: ¿Qué cree que yo debiera hacer?
Entrevistador: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya
conoce las cosas que la han ayudado con su ánimo en el
pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o ver una
película placentera. Estoy interesado en sus propias ideas Orientando hacia una lluvia de ideas,
acerca de lo que usted necesita y de lo que la ayudaría, respetando la sabiduría y la capacidad
entonces conversemos acerca de algunas posibilidades y de elegir de ella.
después veamos dónde comenzar, lo que podría ser lo mejor
como un inicio.
Julia: Está bien.
Entrevistador: Una cosa que me parece clara es que usted está
luchando ahora con la depresión. Dígame Julia, ¿Qué sabe Comienzo una secuencia extraer-
acerca del tratamiento de la depresión? suministrar-extraer.
Julia: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
Entrevistador: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una Continuando con la evocación como
buena opción. ¿Qué otras posibilidades piensa que existen? una parte del proceso de planificación
Julia: No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?
Entrevistador: La buena noticia es que hay diferentes enfoques Orientación a un menú de opciones
terapéuticos que funcionan bien. Si usted quiere, puedo
describírselos brevemente y usted puede hablarme de sus
ideas respecto a cómo ellos se acomodarían a usted.
Julia: Está bien.
Entrevistador: Parece que hay diversas cosas que pueden
contribuir a la depresión, una variedad de formas en las que

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las personas pueden deprimirse. Una de ellas tiene que ver Suministrando algo de información—
con patrones de pensamiento. Algunas personas son muy una posibilidad
críticas de si mismas; otras están constantemente pensando
en cosas negativas. Un enfoque ayuda a las personas a
examinar y cambiar sus patrones de pensamiento. ¿Le hace Extrayendo su reacción
sentido?
Julia: Uh-huh. Yo hago eso.
Entrevistador: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien,
permítame continuar, porque también hay otras posibilidades.
Algunas personas entran en una situación o llevan un estilo de Suministrando (otra hipótesis)
vida que es muy poco probable que sea positivo. No hay
mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo
haciendo cosas que no disfrutan u obteniendo una
retroalimentación negativa de parte de otras personas?
¿Cómo encaja eso con usted? Extraer
Julia: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a
mis amigos, y cuando tengo una buena relación con un
hombre, es realmente bueno para mí. Mi trabajo no es lo
máximo, pero está bien.
Entrevistador: Entonces eso no encaja con su situación. Reflejo
Julia: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo
que sería mejor.
Entrevistador: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y Respetando la autonomía de la cliente
confío en su juicio. ¿Preparada para otra idea?
Julia: Seguro.
Entrevistador: Algunas personas sienten que no pueden expresar Suministrando algo más de
muy bien sus propias necesidades o sus sentimientos. Dejan información, otro factor posible en la
que las personas las pasen a llevar, o pasan mucho tiempo depresión
intentando satisfacer las necesidades de otras personas, y no
las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o
enojadas, pero no se expresan en forma abierta.
Julia: Oh, yo me expresó muy bien. No creo que ese sea mi No se necesita extraer esta vez —ella
problema. respondió sin un estímulo.
Entrevistador: Permítame comprobar una cosa más. Algunas
personas se guardan sus propios sentimientos y frustraciones,
y después explotan. Como que crece la presión hasta que hay
una explosión. ¿Qué dice respecto a esto? Extrayendo
Julia: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis
relaciones, pero no creo que haya sido porque no expreso mis
necesidades. Se pedir lo que quiero, y a veces eso me mete
en problemas.

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Entrevistador: Bien —una idea más. A veces la depresión parece

venir de ninguna parte. La vida está yendo bien, y entonces Otra hipótesis
gradualmente la persona comienza a tener problemas con el
sueño, llora, se siente fatigada, y se siente triste y que no vale
nada sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las
razones para explicarla, es probable que encuentre algo, pero
la depresión parece tener vida propia.
Julia: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuando las Nuevamente respondiendo sin un
personas toman medicamentos? estímulo; parece estar tomando el
ritmo.
Entrevistador: Esa es una razón, sí, pero también puede haber
otras razones para los medicamentos.
Julia: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal.
Pero me pregunto si los medicamentos podrían ayudarme.
Entrevistador: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes
tratamientos para intentar, dependiendo de las razones que
parecen estar contribuyendo a la depresión, y parece que su Comenzando el resumen de un plan
idea más sólida parece ser cómo usted le da vueltas a las de cambio
cosas en su mente —cosas que se dice a si misma que la
hacen sentirse peor acerca de usted misma. Un tratamiento
que ayuda se llama terapia cognitiva.
Julia: Definitivamente haré eso.
Entrevistador: Y también usted se ha preguntado si los Continuando el resumen del plan
medicamentos antidepresivos podrían ayudar. Esas son las
dos cosas que usted ha mencionado que parecer ser las más
prometedoras.
Julia: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?
Entrevistador: No es un asunto de elegir entre una de ellas,
porque es posible que ambas sirvan. La investigación en esto
indica que la terapia cognitiva y los medicamentos son igual
de efectivos, de modo que podríamos comenzar con ambos.
Julia: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo Sorpresa —después de haber hablado
que hacerlo —los efectos colaterales y todo eso. Si puedo de esa posibilidad varias veces, no le
hacerlo por mi misma, lo preferiría. gusta la idea de los medicamentos.
Entrevistador: Entonces, un plan sería comenzar con la terapia Intentando juntos el plan de cambio
cognitiva y ver cómo funciona para usted. Siempre podemos inicial
tener abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia.

Comentario de W. Miller
Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está
suministrando información, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir

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adelante cuando es el tiempo de la planificación. Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es

aceptable para Julia, y se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidación del
compromiso.

Entrevistador: Bien, Julia. Permítame ver si he comprendido lo Recapitulación

que usted quiere hacer. La primera vez que vino estaba
sintiéndose un poco fuera de control, asustada con la
explosión con Ray, se había hecho unos cortes. Hablamos de
lo mucho que esa experiencia tenía en común con una
depresión, y que parecía que eso era la primera prioridad. Sé
que usted también tiene otras metas, como comprender lo que
ha ocurrido en sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido
hacer algo acerca de su depresión —tener más energía, dormir
mejor, sentirse mejor consigo misma. ¿Es eso correcto? Comprobación
Julia: Sí.
Entrevistador: Y conversamos acerca de diferentes formas para La recapitulación continúa con el plan
aliviar la depresión, y usted señaló que su patrón de de cambio
pensamiento contribuye a la depresión. He mencionado a la
terapia cognitiva como un enfoque que ha mostrado funcionar
bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su
experiencia. ¿Está bien esto? Comprobación
Julia: ¿Cuánto tiempo toma?
Entrevistador: Eso es variable, pero normalmente nos veremos
semanalmente durante 2 meses, probablemente dos veces a
la semana al principio.
Julia: ¿Y cuánto tardaré en estar mejor?
Entrevistador: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se
sentirá un poco mejor dentro de un mes o dos. Si no funciona,
exploraremos otras opciones.
Julia: Como las pastillas.
Entrevistador: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente Fomentando esperanza
buena opción. Trabajaré con usted hasta que encontremos
que funciona para usted. Ese es nuestro plan, según he
entendido. ¿Desea hacerlo —venir una o dos veces a la Pregunta clave que coloca a prueba el
semana, trabajar juntos durante 2 meses, y ver cómo compromiso
funciona?
Julia: Sí, suena bien.
Entrevistador: Entonces, ¿eso es que haremos?
Julia: Sí. Indicando su compromiso
Entrevistador: Entonces comenzaremos el Martes. ¿Es posible

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 18

que nos encontremos a las 4:00?

Julia: Sí, está bien.

Comentario de W. Miller
Propusimos la terapia cognitiva como un remedio para la depresión de Julia, Comenzó muy bien con
el proceso, hizo la mayoría de las tareas para la casa, llevó un diario de sus pensamientos y de sus
sentimientos, generó un habla interna como antídoto que practicó cuando estaba dándole vuelta a las cosas
(“Ahora espera un minuto…), dando énfasis a sus fortalezas y a su valor inherente, y comenzó a sentirse
sustancialmente mejor. La motivación vacilante no fue realmente un problema durante el proceso de
tratamiento, pero aun ella buscaba una explicación de su experiencia. Aunque ella reconocía que cambiar su
habla interna la ayudaba a mantener un ánimo más positivo, quería comprender por qué tenía tantas
dificultades en las relaciones y temía continuar repitiendo esa pauta10. Entonces, durante nuestra octava
sesión, en un giro le pregunté:

Entrevistador: Julia, ¿cómo era su padre? Pregunta abierta

Julia: El salía mucho. Viajaba, pero cuando estaba en el pueblo,
generalmente estaba en la noche. Mis hermanas y yo siempre
estábamos contentas de verlo, y le gustaba contarnos
historias. Era muy acartonado —físicamente, quiero decir. No
nos abrazaba ni nos besaba mucho. Siempre supimos que
dentro de él nos amaba. No era el tipo de hombre que se
muestra a si mismo.
Entrevistador: Dentro de él, la amaba, pero por fuera era muy Reflejo simple
reservado.
Julia: Exacto. Como que nos tenía un poco de miedo, miedo a la
cercanía.
Entrevistador: De modo que a veces usted se preguntaba si Reflejo de sentimiento
realmente la amaba.
Julia: No, no realmente, pero habría sido bueno que se mostrara
más. No era muy acartonado con nuestra mamá, no al menos

10
(N. del T.) Debe tenerse en cuenta que desde la primera entrevista la cliente afirmó que necesitaba saber por qué se
enamoraba de tipos que no le convenían. Imagino que Miller pensó que centrar el tratamiento desde un principio en ese
objetivo, no ayudaría a que Julia comenzara a salir de su depresión (en realidad, quizá eso la habría hecho deprimirse más
aun). Por otro lado, recuérdese que el tratamiento está efectuándose en Estados Unidos, y la cliente está pagando la terapia
con su seguro médico, y por lo tanto el tratamiento tenía que estar basado en la evidencia para el tratamiento de la
depresión (terapia cognitivo-conductual más medicamentos si son necesarios).

Por lo que entiendo en la descripción de la terapia en el comentario anterior de Miller, la terapia que comenzó a efectuar con
Julia era solamente sintomática: alterar la pauta de pensamiento repetitivo y depresiógeno de la cliente. Sin embargo, al
parecer no indagó en las creencias de Julia acerca cómo sería una relación de pareja ideal, ni de lo que ella esperaba de los
hombres (“que me amen como soy y que hablen conmigo, y me den atención”); Julia sabía que algo no funcionaba bien con
ella, ya que dijo repetidamente que ella echaba a perder las relaciones, ¿eso era así? ¿Qué tipo de hombres buscaba?, etc.

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 19

como lo veíamos nosotras.

Entrevistador: Como que era incómodo para él. Mantenía su Reflejo complejo (o en una
distancia. perspectiva psicodinámica, una
interpretación)

Comentario de W. Miller
Ella guardó silencio y vi que mi comentario la había impactado. Comenzó a sollozar, y yo esperé.
Después de un rato ella rompió el silencio: “¡Oh, Dios mío! He estado intentado hacer que mi padre me ame y
me lo demuestre.” Era un clásico momento de insight, y satisfizo su ansia de entender.
Julia me recordó una vez más que las personas tienen una sabiduría acerca de ellas mismas. Yo
estaba escéptico que el insight la curara, pero permanecí abierto a sus propias intuiciones y que al final
suministraron el cierre para ella. Su insight también me ayudó con algunas clientes posteriores que tenían una
pauta similar de dificultades repetitivas en las relaciones. En virtud de su historia ella era atraída precisamente
por el tipo de hombres equivocados para ella. Su pasión romántica era provocada por hombres que se sentían
incómodos en la expresión de los sentimientos, con la fantasía que ella podía “obtener algo” de la persona
real, cálida como un osito, que ella imaginaba dentro de ellos. Pero en la medida que la relación se
desarrollaba ella no obtenía la atención cálida que buscaba, y comenzaba a presionar para tenerla. La
respuesta natural de su pareja —la pauta de alejamiento era más alejamiento, más frustración del deseo de
ella, hasta que finalizaba en un cataclismo de rabia. Continuamos viéndonos durante algunas semanas más, y
ella comenzó a experimentar citándose con hombres por los cuales no sentía una atracción química, pero que
eran abiertamente cálidos y amorosos. Ella encontró esas relaciones menos intensas, pero considerablemente
más satisfactorias.

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