INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1 “LIC. IGNACIO GARCIA TÉLLEZ”.

MEDICINA DE REHABILITACIÓN
SESIÓN CLÍNICA

PRESENTAN: Dra. Arriaga R4, Dra. Mendoza R3, Dra. González R2, Dra. Arias R2. Dra. Miranda R1, Dr. Luna R1. Y Dr. Gonzales R1.
COORDINA: Dra. María Eugenia Galindo MBMR.
MOTIVO DE PRESENTACIÓN: Revisión de tema Miastenia Gravis.
FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 01/11/2018.
FECHA DE PRESENTACIÓN: 24/12/2018, 7:30 horas.

Servicio que envía: Hospital General Regional No. 12 IMSS Lic. Benito Juárez. Servicio de Pediatría.
Diagnóstico de envío: Miastenia Gravis.
Motivo de envío: Valoración por Medicina de Rehabilitación para tratamiento especializado.
Tipo de interrogatorio: Mixto (Paciente y Madre).
Expectativas: “Que mejore la fuerza de los músculos de mi hijo, se canse menos y no se caiga tanto” (madre) y “Recuperarme para poder
jugar” (paciente).

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: L.F.D.A. Estado civil: soltero.
NSS: *********** 3M2008OR. Religión: católica.
UMF No. 20 Escolaridad: quinto año de primaria.
Edad: 10 años. Lateralidad: Diestra.
Género: Masculino.
Fecha de nacimiento: 06 agosto 2008.
Lugar de nacimiento y residencia: Mérida, Yucatán.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Abuela materna y paterna con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial Sistémica. Resto interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Habitación: Habita en casa de sus padres, de un nivel, con dos habitaciones, sala, comedor y baño, construida con materiales perdurables
(mampostería y block), terreno regular, paredes y techo de concreto, piso de loseta, cuenta con servicios de electricidad y agua potable.
Vive con papá, mamá y hermana. Colecta municipal de basura 3 veces por semana. Cuenta con un baño intradomiciliario. Convivencia con
animales: un perro talla mediana que duerme fuera de la casa. Alimentación: Realiza 4 comidas al día, dos colaciones, consume pescado
1/7, pollo 5/7, verduras 4/7, frutas 0/7, tortillas 2 piezas al día (2 en comida), consumo de 1.5 litros de agua al día, consumo de refrescos
gasificados 1/7. Higiene personal: Baño diario 2 veces al día con cambio de ropa exterior e interior diario, lavado de manos con agua y
jabón antes de comer y después de ir al baño. Lavado dental 2 veces al día. Actividades físicas y recreativas: Futbol a los 7 años de edad
por 7 meses, el cual abandonó por motivos escolares, lo retomó a los 8 años, sin embargo, notó la madre que corría menos y se cansaba
rápido por lo que lo suspendió ().

BARRERAS ARQUITECTÓNICAS.
Edificación: Negadas
Urbanísticas: Banqueta de más de 15 cm que vence con ayuda de pasamanos o apoyo de familiar.
En el transporte: Escalones de más de 15 cm que vence con ayuda de pasamanos.
En la comunicación: Negadas.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Básicas: Independiente para vestido, desvestido, alimentación, higiene y aseo personal, baño, uso de retrete, transferencias. Dependiente
parcial para traslados (por edad del paciente requiriendo supervisión de un adulto).
Instrumentadas: Independiente para realizar tareas domésticas, cuidado de mascotas y para uso de teléfono.
Educación: Actualmente se encuentra inscrito en una escuela oficial del gobierno, cursando el quinto año de primaria con un promedio de
aprovechamiento de 8.4. Tiene participación en juegos y actividades organizadas en la escuela con compañeros y amigos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Perinatales/ Prenatales/ Postnatales: Madre viva de 39 años de edad, casada, ama de casa, escolaridad: técnico superior universitario,
ptosis palpebral derecha congénita corregida con cirugía, tipo sanguíneo O positivo, resto interrogados y negados; tabaquismo, etilismo y
otras toxicomanías negadas. Padre vivo de 34 años de edad, casado, empleado de mensajería (monitoriza armado de empaques),
escolaridad: técnico superior universitario, aparentemente sano, tipo sanguíneo O positivo; tabaquismo negativo, etilismo positivo de
carácter social sin llegar al estado de embriaguez. Hermana de 3 años viva, aparentemente sana.
Producto de la primera gesta, planeado y deseado, madre de 29 años de edad, detectan embarazo a las 6 SDG e inicia control prenatal y
ingesta de multivitamínicos. Primer ultrasonido a las 18 SDG, en promedio 7 consultas prenatales y 3 ultrasonidos durante el embarazo
que reportaron como normales. Cursó con infección de vías urinarias en el séptimo mes de embarazo para el cual recibió tratamiento (que
no recuerda) sin complicaciones. Esquema de vacunación: recibió vacuna de Tétanos (dos dosis). Obtenido a las 41 SDG por fecha de última
menstruación, vía cesárea por situación transversa, con peso de 2.740 gramos, talla no recuerda, APGAR 9/9, lloró y respiro al nacer recibió
maniobras básicas de reanimación sin complicaciones mediatas, permaneció en cunero patológico par observación durante una semana
por presentar débil succión y cianosis peribucal durante la alimentación.

Desarrollo psicomotor:
• Motor grueso: sostén cefálico 4 meses, sostén de tronco 8 meses, gateo 10 meses, bipedestación con ayuda 12 meses de edad,
bipedestación sin ayuda 1 año, marcha 1 año 3 meses, subir y bajar escalones 1 año y medio, correr 1 año y 8 meses, caminar de
puntas 2 años.
• Motor fino: fijar la mirada 1 año, tomar objetos con las manos 8 meses, liberación del pulgar 5 meses, decir adiós 1 año, tomar la
cuchara 1 año, meter y sacar objetos 1 año, hacer trazos 2.5 años, pasar páginas de libro 12 meses, dibujos definidos 4.5 años.
• Lenguaje: recién nacido poco llanto y débil, sonidos guturales 6 meses, balbuceo 8 meses, mamá y papá 10 meses, obedece ordenes
1 año, frases de dos palabras 1 año, frases de tres palabras 1.5 años.
• Cognitivo: sonrisa social 6 meses, reconocer voces 5 meses, prestar atención cuando le hablan 8 meses, reconocer partes del cuerpo
1 año 2 meses.

Antecedentes patológicos: Bronquiolitis a los 3 meses de edad, recibió manejo en el Hospital IMSS No. 12 permaneció en observación de
urgencias pediátricas durante 24 horas y fue egresado por mejoría, sin complicaciones. Transtorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
diagnosticado a los 4 años de edad por paidopsiquiatría, actualmente en tratamiento con Metilfenidato 10mg 2 tabletas cada 24 horas.

Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía y adenectomía a los 3 años de edad sin complicaciones. Antecedentes traumáticos,
transfusionales y alérgicos: negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:
La madre nota a los 4 años de edad que no podía subir a los camiones como otros niños de su edad (por debilidad en piernas). A los 6 años
inicia con ptosis palpebral bilateral de predominio vespertino, caídas frecuentes después de caminar más de 2 cuadras con dificultad para
reincorporarse, cansancio de predominio vespertino que ameritaba reposo para continuar con sus actividades, dificultad para masticar y
tragar alimentos sólidos. A los 9 años aumenta el número de caídas por lo cual acude con neurólogo pediatra en forma extra institucional,
refiere nota médica (21/Julio/2017) probable síndrome miopático e inicia protocolo de estudio solicitando radiografía de tórax, biometría
hemática completa, química sanguínea, CPK, anticuerpos antireceptores de acetilcolina y electromiografía con pruebas de estimulación
repetitiva (los cuales se anexan más adelante).

El 04/Octubre/2018 neurología pediátrica confirma el diagnóstico de Miastenia Gravis e inicia tratamiento con Prednisona 50 mg esquema
de 10 días (una tableta en el desayuno por 6 días y media tableta en el desayuno por 4 días más) y Piridostigmina 60mg (1/4 de tableta
cada 4 horas por 1 semana, seguido de ½ tableta cada 4 horas por una semana y posteriormente 1 tableta cada 6 horas). En consulta de
revaloración por neurología pediátrica el día 19/Octubre/2018 refiere nota médica mejoría en el patrón de la respiración y tolerancia para
hacer ejercicio con ptosis palpebral del 30% por lo cual incrementan la dosis de Piridostigmina a 1 ½ tableta a las 07:00 a.m., 12:00 y 22:00
p.m. y 1 tableta a las 16:00 p.m. envía a nuestro servicio para valoración y tratamiento. Fue valorado por primera vez en nuestro servicio
el día 25/Octubre/2018, refiere nota medica se refirió asintomático, a la exploración física destaca hipotonía muscular y REMs no evocados
en las cuatro extremidades; fue enviado a gimnasio de neurológicos sin especificar tratamiento.

El día 29/Octubre/2018 inicia con congestión nasal, rinorrea, malestar general, dificultad respiratoria de inicio súbito, acudió a urgencias
pediátricas del IMSS No. 12 IMSS “Lic. Benito Juárez” presentando ansiedad, taquipnea, taquicardia diagnosticando crisis miasténica recibió
manejo a base de nebulizaciones con Salbutamol, Bromuro de ipratropio y Prednisona por 4 días (no recuerda dosis) permaneció en
observación por 2 horas y egresado a casa por resolución de cuadro.

Actualmente sin disminución de la fuerza en las extremidades inferiores por lo que ha presentado menos caídas y mejorado su postura,
puede realizar sus actividades diarias, asiste a la escuela sin embargo no participa de manera activa en la clase de deportes por falta de
fuerza y cansancio que se exacerba al final del día; niega dificultad respiratoria, dificultad para masticar y tragar alimentos sólidos. Se
encuentra programado para resonancia magnética de tórax.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: astenia, adinamia. Sistema circulatorio: Negados.
Sistema tegumentario: Negados. Aparato cardiorrespiratorio: Negados.
Aparato digestivo: Negados. Sistema endocrino: Negados.
Aparato reproductor: Negados. Sistema linfático: Negados.
Aparato urinario: Negados. Sistema nervioso: Referidos en padecimiento actual.
Sistema musculo esquelético: Referidos en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
SIGNOS VITALES: SOMATOMETRÍA.
FC: 92 lpm. Peso: 42.300 kg
FR: 20 rpm. Talla: 1.27 cm
TA: 110/70 mmHg. IMC: 26.22 kg/m2
Temperatura corporal: 36.5 °C.

MARCHA:
Independiente, con lateralización de hemicuerpo a la izquierda.
Fase de apoyo prolongada, deficiente choque de talón bilateral, adecuado apoyo medio, despegue de talón deficiente, despegue de los
dedos deficiente bilateral. Fase de oscilación disminuida con aceleración, balanceo medio deficientes, bilateral.
Variantes: dinámicas de puntas y talones con lateralización a la izquierda deficientes, estática de talones y puntas eficientes. Determinantes
de la marcha: Deficiente braceo, deficiente disociación de cinturas, con cintura escapular en retropulsión, con disminución en la flexión de
cadera, rodilla y tobillo bilateral.

POSTURA.
Vista posterior: Cabeza lateralizada a la izquierda, hombro izquierdo descendido, ángulo de la escapula izquierda descendido, pliegues
costo-abdominales asimétricos, izquierdo pronunciado y descendido. Columna dorsolumbar alineada. Crestas ilíacas posterosuperiores y
pliegues infraglúteos no valorables por la presencia de ropa. Pliegues poplíteos alineados. Genu y talo valgo bilateral.
Vista lateral derecha: cabeza en antepulsión, lordosis cervical disminuida, hombro derecho en antepulsión, cifosis dorsal aumentada, codo
en semiflexión, antebrazo y mano en pronación, dedos en semiflexión. Lordosis lumbar conservada, Abdomen prominente, pelvis a la
neutra. Rodilla en extensión, y tobillo a la neutra.
Vista anterior: Cabeza y cuello lateralizado a la izquierda, hombro izquierdo descendido, pliegues inframamarios asimétricos con descenso
del izquierdo, pliegues costo abdominales simétricos, espinas ilíacas anterosuperiores no valorables por la presencia de ropa, genu valgo
bilateral, tobillos ligeramente pronados. Antepie en rotación externa pie izquierdo.
Vista lateral izquierda: cabeza en antepulsión, lordosis cervical disminuida, hombro en antepulsión, cifosis dorsal aumentada, codo en
semiflexión, antebrazo y mano en pronación, dedos en semiflexión, lordosis lumbar conservada. Abdomen prominente, pelvis a la neutra.
Rodilla en extensión y tobillo a la neutra.

HÁBITUS EXTERIOR: Paciente masculino, con edad similar a la cronológica, tipo orgánico endomórfico con facies miasténica (ojos
semicerrados, con pérdida de líneas de expresión (líneas de Langs), pliegues cutáneos nasogenianos poco prominentes de manera bilateral,
labios entreabiertos por maxilar inferior descendido, cara inclinada a la derecha, aspecto de agotamiento facial). Adecuada hidratación de
tegumentos, sin movimientos anormales. Actitud libremente escogida en bipedestación, consiente, tranquilo, cooperador.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Orientado en tiempo, persona, lugar y situación, memoria a corto y mediano plazo conservada, sin
alteraciones de cálculo. Gnosias y praxias conservadas. Lenguaje: Comprende órdenes sencillas, expresión con adecuada construcción de
las palabras, adecuada fluencia del lenguaje y articulación de las palabras sin datos de afasia.

PARES CRANEALES.

I. OLFATORIO Percibe olores y los identifica adecuadamente.

II. ÓPTICO No valorado
Musculatura extrínseca (elevador del párpado, recto medial, recto superior, recto inferior y
oblicuo inferior): conservado.
Musculatura intrínseca:
III. ÓCULOMOTOR
• Reflejo fotomotor: conservado
• Reflejo consensual: conservado
• Reflejo de acomodación: conservado
IV. TROCLEAR Músculo oblicuo superior: conservado.
PORCIÓN SENSITIVA:
• Rama oftálmica: conservada
• Rama maxilar: conservada
V. TRIGÉMINO • Rama mandibular: conservada
PORCIÓN MOTORA (maseteros, pterigoides y temporales, tensor del velo del paladar):
conservada.
Reflejo maseterino: no valorado.
VI. ABDUCENS Músculo recto lateral: conservado
 PORCIÓN SENSITIVA:
• No valorado
PORCIÓN MOTORA:
VII. FACIAL • Rama superior: 3/3 de la escala de House Brackmann
• Rama inferior: 3/3 de la escala de House Brackmann
PORCIÓN PARASIMPÁTICA SECRETOMOTORA: Conservada.
Reflejo corneal: no valorado.
WEBER: sin lateralización del sonido.
VIII. VESTÍBULOCOCLEAR
RINNE DERECHO: normal. IZQUIERDO: normal.
IX. GLOSOFARÍNGEO PORCIÓN SENSITIVA: Gusto en tercio posterior de la lengua: conservado.
X. VAGO Reflejo nauseoso presente. Úvula central y elevación del velo del paladar simétrico.
Esternocleidomastoideo derecho/izquierdo: 5/5
Trapecio derecho/izquierdo:
XI. ACCESORIO • Fibras superiores: 5/5
• Fibras medias: 5/5
• Fibras inferiores: 5/5
XII. HIPOGLOSO Músculos linguales: adecuado trofismo, lengua central, fuerza 5/5, no fasciculaciones.

Cabeza: normocéfalo, pabellones auriculares normo implantados.

Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos presentes. Sin dolor a la palpación. AMA: completos.
Tórax: Caja torácica con adecuada amplexión y amplexación. Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular adecuados. Ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos ni agregados.
Columna vertebral dorsal: A la inspección sin alteraciones. No dolor a la palpación. Sensibilidad superficial, térmica y nociceptiva
conservada.
Columna lumbosacra: A la inspección sin alteraciones. Sin puntos dolorosos a la palpación.
Abdomen: A la inspección abdomen prominente sin alteraciones, blando, depresible, no doloroso. Sensibilidad superficial, térmica y
nociceptiva conservada.

EXTREMIDADES SUPERIORES: A la inspección extremidades superiores integras, simétricas, eutróficas, tono normal para hombro, codo
muñeca y dedos bilateral, sin lesiones dérmicas. Perimetrías: Miembros torácicos (derecho/izquierdo): brazo 30 cm/ 31 cm (medido a 15
cm por debajo del acromion), codo: 24 cm/23.5 cm, antebrazo (medido a 7 cm de apófisis estiloides cubital): 21.3 cm/21.5 cm, muñeca
16.2 cm/16 cm, media palma: 21.5 cm/ 20.5 cm, Palpación: sin dolor a la palpación. Realiza puño completo, pinza termino-terminal de
todos los dedos, y oponencia bilateral. REMs: bicipital, estilorradial y tricipital ++/++. Sensibilidad superficial, térmica y nociceptiva por
territorios conservada bilateral. Sensibilidad profunda: palestesia y dolor profundo conservadas. Grafiestesia, Barestesia, batiestesia
conservada.
ARCOS DE MOVILIDAD DE HOMBRO
ARCOS DE MOVILIDAD DE MUÑECA DERECHA IZQUIERDA
DERECHA IZQUIERDA ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS
ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS Flexión 180 190 180 180
Flexión 80 90 90 98 Extensión 50 50 60 60
Extensión 70 90 70 92 Abducción 180 180 180 180
Pronación 90 90 90 90 Aducción 38 40 34 40
Supinación 90 90 90 90 RI 74 90 70 90
DR 40 52 40 52 RE 80 90 80 100
DC 50 60 54 60 ARCOS DE MOVILIDAD DE CODO.
DERECHA IZQUIERDA
ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS
Flexión 130 140 140 150
Extensión 0 0 0 0

EXAMEN MANUAL MUSCULAR EXTREMIDAD SUPERIOR

Músculo Derecho Izquierdo Músculo Derecho Izquierdo
Esternocleidomastoideo 5 5 Primer y segundo radial 5 5
Trapecio fibras superiores 5 5 Palmar mayor y menor 5 5
 Trapecio fibras medias 5 5 Cubital posterior 5 5
Trapecio fibras inferiores 5 5 Pronador cuadrado y redondo 5 5
Dorsal ancho 5 5 Cubital anterior 5 5
Romboides 4 4 Extensor común de los dedos 5 5
Pectoral Menor 5 5 Extensor propio del índice 5 5
Pectoral Mayor 4 4 Extensor propio del meñique 5 5
Serrato 4 4 Supinador corto 5 5
supraespinoso 5 5 Interóseos palmares y dorsales 4 4
Infraespinoso 5 5 Extensor corto y largo del pulgar 5 5
Redondo menor 5 5 Abductor corto y largo del pulgar 4 4
Redondo mayor 5 5 Flexor largo y corto del pulgar 5 5
Deltoides Anterior 5 5 Oponente del pulgar 5 5
Deltoides medio 5 5 Oponente del meñique 5 5
Flexor superficial y profundo de
Deltoides Posterior 5 5 5 5
los dedos
Tríceps braquial 5 5 Lumbricales 5 5
Bíceps braquial 5 5 Abductor del meñique 5 5
Coracobraquial 5 5
Braquial anterior 5 5
Supinador largo 5 5

EXTREMIDADES INFERIORES: A la inspección extremidades inferiores integras, simétricas, sin lesiones dérmicas, tono normal para
músculos de cadera, rodilla, tobillo, y dedos bilaterales. Perimetrías Derecho/Izquierdo: Muslo 35 cm/36 cm medido a 20 cm por arriba de
tuberosidad tibial anterior, Rodilla: 29 cm/28 cm, Pierna 25.5 cm/ 24.5 cm medido 10 cm por debajo de tuberosidad tibial anterior, Tobillo
22 cm/23.5 cm, medio pie 20.5 cm/21cm. A la palpación sin puntos dolorosos en ambos miembros pélvicos. Sensibilidad superficial: por
territorios, conservado, nociceptiva y térmica conservada por territorios nerviosos, Discriminación de 2 puntos conservada. Sensibilidad
profunda: barestesia, batiestesia, palestesia, estereognosia y grafiestesia conservadas de manera bilateral. Reflejos de estiramiento
muscular: Patelar +++/+++, Aquileo ++/++.

ARCOS DE MOVILIDAD DE CADERA.

DERECHA IZQUIERDA
ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS
Flexión 120 134 128 138
Extensión 10 30 10 30
Abducción 42 50 40 50
Aducción 25 30 28 30
RI 20 30 20 30
RE 30 30 30 30
ARCOS DE MOVILIDAD DE RODILLA
DERECHA IZQUIERDA
ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS
Flexión 140 142 140 140
Extensión 10 30 10 30
ARCOS DE MOVILIDAD DE TOBILLO
DERECHA IZQUIERDA
ACTIVOS PASIVOS ACTIVOS PASIVOS
Dorsiflexión 20 30 22 30
Plantiflexión 44 48 42 50
Inversión 30 36 30 38
Eversión 16 20 18 20

EXAMEN MANUAL MUSCULAR EXTREMIDAD INFERIOR

Músculo Derecho Izquierdo Músculo Derecho Izquierdo
Psoas iliaco 4 4 Tríceps sural 4 4
Cuadrado lumbar 4 4 Tibial anterior 4 4
Aductores 5 5 Tibial posterior 5 5
 Pelvitrocantereos 3 3 Peroneos 5 5
Glúteo mayor 3 3 Extensor común de los dedos 5 5
Glúteo medio 4 4 Extensor del pulgar 5 5
Glúteo menor 3 3 Pedio 5 5
Isquiotibiales 5 5 Flexor común de los dedos 5 5
Cuádriceps 4 4

LABORATORIO Y GABINETE:
• Estudio de electroneuromiografía (24/Enero/2018).

Conclusión: Neuroconducción motora de nervio cubital derecho con latencia, amplitud y velocidad de neuroconducción motora normal. Se
realiza prueba de estimulación repetitiva en abductor corto del meñique de lado derecho, con estímulo supramáximo, trenes de 8
repeticiones a 3Hz en reposo encontrándose decremento significativo en la amplitud entre las respuestas 1-5 y 1-7. Se suspende estudio
por falta de cooperación del paciente.
Conclusión: Se intenta realizar técnica de neuroconducción motora de nervio tibial derecho. Se suspende estudio de EMG por falta de
cooperación del paciente.

• Determinación sanguínea de anticuerpo anti-receptor de acetilcolina (24/Agosto/2018).

RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

0.87 NMOL/L Negativo (< 0.40)

Zona gris (0.41 a 0.49)
Positivo (> 0.50)

• Determinación sanguínea de aldolasa (13/Septiembre/2018).

RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

3.40* U/L < 7.6

• Biometría Hemática (25/Septiembre/2018).

PARÁMETRO VALOR UNIDADES PARÁMETRO VALOR UNIDADES PARÁMETRO VALOR UNIDADES

ERITROCITOS 5.26 106/Ál Linfocitos % 37.5 % Basófilos # 0.29 103/Ál

HEMOGLOBINA 13.70 g/dl Monocitos % 7.7 % Linfocitos # 3.79 103/Ál
HEMATOCRITO 41.60 % Neutrófilos % 46.3 % Monocitos # 0.78 103/Ál
VCM 79* Fl CMHC 33 g/dl Neutrófilos # 4.68 103/Ál
HCM 26* Pg Eosinófilos % 5.6 %
RDWSD 33* fL Basófilos % 2.9* %
PLAQUETAS 511* 103/Ál VPM 5* fL
LEUCOCITOS 10.10* 103/Ál Eosinofilos # 0.57 103/Ál
*Valores fuera de rango normal.

• Química sanguínea (25/Septiembre/2018).

PARÁMETRO VALOR UNIDADES PARÁMETRO VALOR UNIDADES

GLUCOSA 93 mg/dL Creatininfosfoquinasa (CK) 46 U/L

UREA 27.82 mg/dL Creatinincinasa fracción (MB) 16 U/L
BUN (NITRÓGENO 13.00 mg/dL Deshidrogenasa Láctica 198 U/L
ÚRICO)
 CREATININA 0.37* mg/dL
TGP/ALT 11.00 U/L
TGO/AST 17 U/L
*Valores fuera de rango normal.

• Perfil hepático completo (25/Septiembre/2018).

PARÁMETRO VALOR UNIDADES PARÁMETRO VALOR UNIDADES

GAMAGLUTAMILTRANSFERASA 20 U/L Globulinas 2.50 g/dL

BILIRRUBINA TOTAL 0.76 mg/dL Relación A/G 1.88 d/dL
BILIRRUBINA DIRECTA 0.27 mg/dL Fosfatasa alcalina 222* U/L
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.49 mg/dL
PROTEÍNAS TOTALES 7.20 g/dL
ALBÚMINA 4.70 g/dL
*Valores fuera de rango normal.

• Estudio de electroneuromiografía (21/Noviembre/2018).

ESCALAS
▪ Escala de Rankin modificada: 1.
▪ FIM: 126/126 puntos.
▪ Índice de Barthel: 100/100 puntos.
▪ Clasificación Clínica de la Fundación Americana de Miastenia Gravis: Clase 1
▪ Estatus postintervención de la Fundación Americana de Miastenia Gravis: se cataloga al paciente con manifestaciones mínimas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico sindromático: no aplica.
Diagnóstico topográfico: unión neuromuscular
Diagnóstico etiológico: autoinmune. (intolerancia inmunológica entre la interacción del linfocito B y T)
Diagnóstico nosológico: enfermedad de miastenia gravis /trastorno de déficit de atención e hiperactividad/ sobrepeso
Diagnóstico Rehabilitatorio: deficiencia neuromuscular secundaria a enfermedad de miastenia gravis, que condiciona alteración en las
funciones del sistema inmunológico (b435), en la función de músculos respiratorios (b445), funciones relacionadas con la tolerancia al
ejercicio (b455), funciones relacionadas con la fuerza muscular (b730), con limitación leve para subir escalones (d4551) y limitación leve
para traslados (d46002) , sin restricción en la participación de actividades.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS GENERALES:
Mantener y mejorar fuerza muscular.
Evitar complicaciones respiratorias.
Mejora de la función cardiopulmonar
Mejorar el nivel de actividad y calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Mejora de la tolerancia al ejercicio.
Mejorar de la capacidad de ambulación.
Acondicionamiento de la musculatura para mejorar su eficiencia.

TERAPIA FISICA:
Realizar rutina de acondicionamiento físico completo lunes, miércoles y viernes.
Martes y jueves Banda sin fin o bicicleta estacionaria y ejercicios respiratorios.
Fines de semana estiramientos y ejercicios respiratorios.

Rutina de acondicionamiento (calentamiento, cardio, fortalecimiento, enfriamiento, ejercicios respiratorios)

1. Movilizaciones activas a hombro en flexión, abducción y extensión, 10 repeticiones. Flexo-extensión de codo y muñecas 10
repeticiones.
2. Monopedestación en barras paralelas, alternando entre un pie y otro, manteniendo posición durante 30 segundos, 2 repeticiones
con cada pierna.
3. Caminata en banda sin fin o bicicleta estacionaria sin resistencia a velocidad de 2km/hora por 10 minutos, vigilando FC menor a
120 lpm.
4. Fortalecimiento con isotónicos a glúteo medio, glúteo menor, glúteo mayor, aductores y cuádriceps, realizando el movimiento
de forma activa contra gravedad, sin resistencia, 2 series de 8 repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie. Sin fatigar.
5. Fortalecimiento a deltoides, bíceps, tríceps, con banda de resistencia mínima, 2 series de 8 repeticiones, con un minuto de
descanso entre series, sin fatigar.
6. Estiramientos a isquiotibiales, triceps supral, paravertebrales dorsolumbares, manteniendo posición durante 20 segundos, 3
repeticiones.

7. Entrenamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios durante 15 minutos.

a. Respiración diafragmática: en decúbito supino coloca una mano sobre el tórax debajo de la clavícula para estabilizar la
pared torácica y la otra sobre el abdomen. El paciente respira profundamente y expande el abdomen utilizando el
diafragma. La retroalimentación del movimiento abdominal y de la caja torácica se obtiene a través de la colocación de
la mano. (3 series de 1 minuto con 1 minuto de descanso entre serie)
b. Respiración con los labios fruncidos: El paciente inhala por la nariz durante unos segundos con la boca cerrada, luego
exhala lentamente durante 4 a 6 segundos a través de los labios fruncidos. Al formar una hendidura ancha y delgada
con los labios, el paciente crea una obstrucción a la exhalación, disminuyendo la velocidad de la exhalación y
aumentando la presión en la boca. (2 series de 5 repeticiones con un minuto de descanso entre serie)
c. Técnica de depuración de las vías respiratorias: El paciente adopta una posición sentada erguida, inhala
profundamente, retiene la respiración durante 10 segundos, contrae los músculos abdominales, luego exhala de forma
rápida y forzada mientras contrae los músculos abdominales y se inclina ligeramente hacia adelante. (3 repeticiones,
con 1 minuto de respiraciones normales entre cada repetición).

Suspender ejercicios en caso de presentar dificultad respiratoria, FC mayor a 40 lpm, o valoración subjetiva en escala de BORG de 5 o mas.

Terapia ocupacional
Evitar factores que empeoran manifestaciones clínicas: Estrés/ transtornos emocionales, aumento de temperatura

❖ Entrenamiento funcional de actividades diarias.

a. Actividades tendientes a mejorar y mantener transferencias.
b. Simplificar tareas minimizando los pasos de la tardea a únicamente los imprescindibles.
c. Al levantarse de un asiento o subir escalones apoyarse con las manos.
d. Realizar actividades sentado con los codos apoyados en la mesa. .
e. Al trasladar objetos utilizar ambas manos

❖ Intervenciones en el ambiente que mejoren la seguridad y la función motora.

a) Mantener entorno seguro dentro del hogar con barandillas barras de sujeción, antideslizantes
 ❖ Planificar actividades Orientación para analizar el desempeño y equilibrio ocupacional cotidiano del paciente, reajustarlo en
función de las demandas de energía, analizar y aplicar adecuadamente los descansos y entrenar en la forma más eficaz y eficiente
de desempeñar sus actividades y ocupaciones principales, de manera que se reduzca el impacto de la enfermedad.
a. No planificar demasiadas actividades juntas.
b. Empezar por las actividades mas necesarias.
c. planificar periódos de descansos de inactividad a través de un día o semana ajetreada
d. Organizar y preparar el material necesario antes de comenzar con la ejecución de la tarea.
e. Dejar a una altura adecuada, o un lugar accesible los utensilios que se usan de forma cotidiana o frecuente.

❖ Higiene postural: Posturas mecánica corporal correcta.

a) Evitar desequilibrios musculares.
b) Uso de órtesis para prevenir actitudes incorrectas de uso nocturno.

❖ Técnicas de ahorro de energía

a) Realizar descansos necesarios entre las actividades.
b) Utilizar materiales poco pesados.

❖ Programa de actividades específicas y de Rehabilitación Funcional:

De acuerdo al estadio de la enfermedad, diseñando actividades que aumenten, mejoren y/o conserven el rango
articular, la fuerza
a) Técnicas para mantener rango de movilidad y uso de extremidades superiores
b) Asesoramiento en la adquisición y entrenamiento para uso de ayudas técnicas para conservar/mejorar independencia
de actividades de la vida diaria según progresión de enfermedad. Tendientes a compensar incapacidades motoras.
Compensamiento de funciones esenciales (deslizamiento, manipulación, traslados y cambios deposición)
c) Asesoramiento en la adquisición y uso de dispositivos tecnológicos de asistencia y movilidad motorizada para realizar,
mantener y mejorar capacidades funcionales del paciente, (sillas de ruedas y sus accesorios, sillas para el
baño, cubiertos adaptados, peines y esponjas de mango largo, etc)

❖ Ocio y tiempo libre

a) Orientar sobre la adaptación o integración en actividades sociales y recreacionales.
b) Explorar nuevos intereses, proporcionar oportunidades para el disfrute de actividades de ocio significativas, adaptadas
a la situación del paciente según el estadío de la enfermedad.

❖ Técnicas para alimentación al aparecer disfagia

a) Procurando en los pacientes sentados con un ángulo de 90º, ya que está recomendada para aquellos que tengan una
buena estabilidad. Recomendada para la fase pre-oral.
b) Paciente tumbado en una cama con un ángulo de 70º, está recomendada para los pacientes con dificultades en la etapa
oro-faríngea.
c) Paciente sentado en cama con un ángulo de 45º, para pacientes con una movilidad reducida, en los que se requiere de
un gran apoyo.
d) Orientación sobre alimentos contextura de riesgo al aparecer manifestaciones clínicas de disfagia
e) Enseñanza de maniobra de Heimlich a cuidador o familiares.

Otros servicios:
Enviar a nutrición con control estricto de peso.
Psicología:
a) Acompañamiento psicológico para paciente y familiares
b) Ofrecer apoyo, soporte y asesoramiento al entorno familiar y al cuidador principal del paciente.
c) Apoyo tanatológico.
d) Evitar factores que empeoran manifestaciones clínicas: Estrés/ transtornos emocionales
e) Aplicación de las técnicas de relajación

Según progresión de enfermedad valorar envío a terapia de lenguaje (implementación de técnicas de comunicación aumentativa y
adaptativa), Rehabilitación pulmonar y rehabilitación cardiaca.

Pronóstico: Bueno para la vida y la función a largo plazo con apego al tratamiento farmacológico, rehabilitatorio y el adecuado control de
peso.