LAPORAN HASIL SURVEY JENTIK AEDES AEGYPTI

KECAMATAN : PALU TIMUR

KELURAHAN : POBOYA
TANGGAL :

Jumlah Penampungan Air di Dalam Rumah Jumlah Penampungan Air di Luar Rumah
Nama Jml Jml Jml Jml
NO Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Keterangan
Kepala Keluarga Bak Jentik Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Bak Jentik
Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
 LAPORAN HASIL SURVEY JENTIK AEDES AEGYPTI
KECAMATAN : MANTIKULORE
KELURAHAN : POBOYA
TANGGAL :

Jumlah Penampungan Air di Dalam Rumah Jumlah Penampungan Air di Luar Rumah
Nama Jml Jml Jml Jml
NO Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Keterangan
Kepala Keluarga Bak Jentik Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Bak Jentik
Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik

10

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Singgani
 Ni Nyoman Budihartini
Nip. 19660726 198802 2 003
 LAPORAN HASIL SURVEY JENTIK AEDES AEGYPTI
KECAMATAN : PALU TIMUR
KELURAHAN : POBOYA
TANGGAL :

Jumlah Penampungan Air di Dalam Rumah Jumlah Penampungan Air di Luar Rumah
Nama Jml Jml Jml Jml
NO Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Keterangan
Kepala Keluarga Bak Jentik Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Bak Jentik
Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Kepala UPTD Urusan Puskesmas Singgani Petugas Pelaksana

Ni Nyoman Budihartini, SKM, M.Si Sri Chandra Sary, SKM
Nip. 1966072 198802 2 003 Nip. 19800517 200604 2 030
 LAPORAN HASIL SURVEY JENTIK AEDES AEGYPTI
KECAMATAN :
KELURAHAN :
TANGGAL :

Jumlah Penampungan Air di Dalam Rumah Jumlah Penampungan Air di Luar Rumah
Nama Jml Jml Jml Jml
NO Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Keterangan
Kepala Keluarga Bak Jentik Bak Mandi Tempayan Drum Lain-Lain Bak Jentik
Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik Bak Jentik Tpyn Jentik Drum Jentik Lain2 Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Petugas Pelaksana
 Sri Chandra Sary, SKM
Nip. 19800517 200604 2 030