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1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres.............................................................................................E. Civil...........................
N° Hijos.................. Edad.................... Fecha y lugar de Nacimiento......................................
Tiempo de Residencia.................................. Sexo..................... G. de Instrucción...................
Ocupación.................................................. Dirección...............................................................
Fecha de Diagnóstico.......................... Religión......................... Informante............................
Fecha de Entrevista.......................................
2. MOTIVO DE CONSULTA......................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Datos relevantes de su desarrollo inicial, infancia, adolescencia y juventud
...................................................................................................................................................
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Escolaridad, Historia Psicopedagógica
...................................................................................................................................................
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Historia
Sexual .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............ Historia
Laboral.......................................................................................................................................
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Hábitos,
Intereses.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Enfermedades y/o accidentes.....................................................................................................
Funciones Biológicas (sueño, apetito).......................................................................................