Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1. Concepto.
La CAD es una complicación aguda y grave en la que una deficiencia absoluta o relativa de insulina
junto con un incremento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, conduce a la aparición
de hiperglucemia (produciendo diuresis osmótica, deshidratación e hipovolemia) y cetosis
originando una acidosis metabólica. Su mortalidad se estima en menos del 5%.
3. Clínica.
Los síntomas son: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del
estado de conciencia (coma < 10 %). Entre los signos nos encontramos con: deshidratación
cutáneo-mucosa, hipotensión, taquicardia, piel caliente, respiración de Kussmaul y aliento
cetósico. El examen debe ir dirigido no sólo al diagnóstico de la CAD sino a la causa
desencadenante.
"Se debe considerar el diagnóstico de CAD en todo paciente con disminución del nivel de
conciencia o con hiperventilación".
4. El diagnóstico
El diagnóstcico se basa en los siguientes criterios: Glucosa > 250 mg/dl, pH < 7,3; HCO3 < 15
mmol/L y cetonemia positiva (> 5 mmol/l), o en su defecto, cetonuria positiva > 3+. Además se
acompaña de anión GAP casi siempre elevado y glucosuria > 3+.
Plantear ingreso en UCI si pH < 6,9 o K < 2 o existe complicación que lo justifique (Ej. :
IAM, sepsis).
7. Controles
Los controles que se han de realizar durante el tratamiento son los siguientes:
Horarios: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, PVC (si fuera
necesario), diuresis.
Cada 2, 4, 6, 12 y 24 horas: balances hídricos, controles de bioquímica sérica básica
(urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometría venosa.
En cuanto a la velocidad de infusión del fluido será la siguiente: en la primera hora 1000 ml, 500
ml/hora en las tres horas siguientes, 250 ml/hora hora desde la 5ª a la 8ª hora y después 500 ml
cada 4 horas. Se recomienda no superar los 5-6 litros al día.
La dosis a administrar es de 10 U en bolo I.V. seguido de 0,1 U/Kg./hora en infusión I.V. continua
(50 U en 500 cc de S F 0,9 %. Ej. 60 kg x 0, 1 = 6 U/h a 60 ml/h). Si la glucemia no disminuye
>100 mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación.
Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar glucosado al 5% a 100
ml/h y ajustar la dosis a 1-4 UI/hora de insulina regular para mantener glucemia entre 150-200
mg/dl. En caso de no estar disponible un sistema de perfusión, se recomienda la vía intramuscular
en bolos horarios.
10. Los suplementos de potasio
se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5
mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30
mEq/l y < 3,5 mEq/l 40 mEq/l.
11. El bicarbonato
se administrará en el caso de presentar respiración de Kussmaul manifiesta y si el pH es menor de
7.0 y/o el bicarbonato es menor de 5 mmol/l.
Las dosis a administrar dependen de los niveles del pH: sí esta entre 6.9 y 7.0, 41 mmol de
bicarbonato sódico (250 ml de bicarbonato 1/6 M) a pasar en una hora (1/6 M=0,1666 mEq/ml)
junto con 10 mEq de CLK adicionales; si el pH es < 6,9: 83 mmol de bicarbonato sódico (500 ml
de bicarbonato sódico 1/6 M) a pasar en dos horas y 20 mEq de CIK. No adicionar CLK a la
solución de bicarbonato, sobre todo si es 1 Molar, por el riesgo de precipitación. Detener la
perfusión cuando el pH sea mayor de 7,2.
Si el paciente puede comer, se prescribe dieta con calorías ajustadas al peso y repartidas en 6
tomas, aporte de líquidos según el estado de hidratación y electrolitos, controles pre- y
postprandiales de glucemia capilar e insulina pautada:
Bibliografía
1. Berger, W et al. Treatment of diabetic ketoacidosis and non-ketocic hyperosmolar diabetic
coma. Baillere's Clínical Endocrinology and Metabolism 1992; 6: 1-22.
6. Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hypersomolar coma. Endocrinol Metab Clin North
Am 1992; 2:415-432.
1. Concepto.
Se define el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC) como un síndrome
clínico-bioquímico caracterizado por el desarrollo insidioso de hiporglucemia grave (> 600 mg/dl),
hiperosmolalidad plasmática (> 340 mOsm/L) sin cetosis significativa, deshidratación con
insuficiencia renal prerrenal y disminución del nivel de conciencia y/o signos neurológicos.
Al igual que ocurría en la cetoacidosis diabética hay que intentar descubrir el factor precipitante,
que puede ser alguno de los siguientes: infecciones hasta en el 60% de los casos, sobre todo
neumonía - 40-60%- o ITU - 5-16%-, enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de
miocardio, accidente vascular cerebral), abandono del tratamiento, pancreatitis, embolismo
pulmonar, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, quemaduras, inadecuada ingesta de agua,
fármacos (diuréticos tiazídicos, corticoides, difenilhidantoina, antagonistas del calcio y beta-
bloqueantes) o procedimientos terapéuticos (diálisis o nutrición artificial). Típicamente, hasta en
un 30% de los casos la diabetes mellitus no estaba diagnosticada.
Se recomienda tratamiento con suero salino (0,9 %) si la natremia es menor de 150 mEq/l,
siguiendo la pauta descrita anteriormente en la CAD. Si la natremia es mayor de 150 mEq/l se
realizará tratamiento con suero salino hipotónico (0,45 %) hasta que la natremia sea interior a
150, incorporándonos en ese momento a la pauta anterior. Se recomienda no administrar más del
10% del peso corporal en las primeras 24 horas.
Una vez que el nivel de glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se comienza infusión de
glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h restando este volumen al salino.
6. Insulinoterapia.
En cuanto a la insulinoterapia se utilizará la pauta descrita en la CAD, aunque hay que tener en
cuenta que la rehidratación por si misma puede reducir la glucemia entre 20-80% en 12 horas,
por lo que las dosis de insulina utilizadas pueden ser menores.
7. Suplementos de potasio.
No es aconsejable iniciar tratamiento con suplementos de potasio hasta conocer sus cifras en
suero. El déficit total de este ion puede ser aun mayor que en la CAD. Los suplementos de potasio
se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5
mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30
mEq/l y < 3,5 mEq/l 40 mEq/l.
8. Profilaxis tromboembólica
En este grupo de pacientes está indicada la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso
molecular según protocolo establecido.
Bibliografía
1. Diez JJ. Cetoacidosis diabética y situaciones diabéticas hiperosmolares no cetósicas
Medicine (Madrid) 1998; 47- 2084-2086.