Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue

– Dr. R Adams Cowley desenvolveu o conceito de “Hora de ouro” do trauma – ele acreditava que
 TÓRAX: o tórax é um cilindro oco, constituído por estruturas ósseas e musculares;
o São 12 pares de arcos costais, todas se conectam a coluna vertebral na parte posterior
e na parte anterior os 10 primeiros se conectam ao esterno – funciona como proteção
para os órgãos internos da caixa e as flutuantes se protege os órgãos do abdome
superior (baço e fígado); reforçado por musculatura, músculos intercostais.
o Também estão no tórax os músculos da respiração, incluindo o diafragma e músculos
do pescoço que se conectam aos arcos costais superiores;
o Uma artéria, uma veia e um nervo seguem na extremidade inferior de cada arco costal,
fornecendo sangue e estimulo aos músculos intercostais;
o O pulmão, maior órgão da cavidade, é recoberto de pleura parietal e visceral, esses
ocupam o lado direito e esquerdo da cavidade e limitam o mediastino que contém
traqueia, brônquios principais, coração, artérias e veias que passam pelo coração e
esôfago;
 A avaliação é a base do tratamento do doente, para o politrauma é o fundamento que define as y
medidas terapêuticas e de transporte;
 O primeiro objetivo é determinar a atual condição do doente – impressão geral sobre o estado e
valores basais de seus sistemas respiratório, circulatório e neurológico; quando se tem risco de
vida, iniciam-se intervenção e reanimação em caráter de urgência;
 Se a condição do doente permitir, se realiza a avaliação secundária – lesões que não colocam a
vida ou membro em risco – normalmente durante o transporte;
 Todas as etapas devem ser feitas de forma rápida e eficiente;
o Doentes em estado grave só devem permanecer na cena o tempo necessário para
estabilização para transporte, a menos que estejam presos;
 As principais preocupações na avaliação e tratamento inicial do politraumatizado são: (1)
exsanguinação, (2) via aérea, (3) oxigenação, (4) ventilação, (5) controle da hemorragia, (6)
perfusão e (7) função neurológica – a sequência protege a capacidade do organismo de ser
oxigenado e as hemácias de distribuir oxigênio aos tecidos;;
o tempo entre a ocorrência da lesão e seu tratamento definitivo era crítico; atualmente é definido
como “período de ouro” uma vez que não corresponde necessariamente a uma hora, sendo que
em alguns casos se necessita de menos de uma hora para receber tratamento;
 Para proporcionar o tratamento definitivo ao doente traumatizado, a gravidade das lesões que
colocam a vida em risco deve ser rapidamente identificadas;
 O objetivo final é a avaliação e o tratamento rápidos e eficiente do doente;
 Sempre que possível, o tempo na cena não deve ser maior que 10min;
 ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES: há 3 prioridades imediatas e é necessário
pensamento crítico necessário para realizar uma avaliação adequada, interpretar achados e definir
prioridades.
o A primeira é avaliar a cena, incluindo segurança do local, riscos de explosões e outros;
o Os socorristas devem reconhecer a existência de incidentes com múltiplas vítimas ou
vítimas em massa; na segunda ocasião a prioridade muda, sendo que os recursos devem
ser dirigidos para o salvamento do maior número possível de doentes. Os fatores que
podem impactar nas decisões de triagem quando há vários doentes incluem a gravidade
das lesões e os recursos disponíveis;
o A atenção se volta para a avaliação do doente, o processo de avaliação e atendimento
inicia ao focar o doente ou os doentes que foram identificados como os mais graves;
deve-se dar ênfase a: condições que podem resultar na perda vida, condições que
possam resultar na perda de um membro e todas as outras condições que não coloquem
em risco a vida ou um membro.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: no trauma, a prioridade do tratamento é a identificação e o
tratamento rápido das condições que colocam a vida em risco;
o Em 90% dos casos as lesões são simples e que envolvem apenas um sistema; para o
trauma grave o socorrista só deve realizar a avaliação primária;
o O estabelecimento das prioridades, a avaliação inicial e o reconhecimento de lesões
que impõe risco a vida devem ser claras;
o O socorrista deve pensar na fisiopatologia das lesões e das condições de um doente;
o A causa mais comum de lesões que ameaçam a vida é a falta de oxigenação adequada
aos tecidos, conduzindo a um metabolismo anaeróbico – por consequência choque;
o São necessários 4 componentes para metabolismo normal: quantidade adequada e
disponíveis de glóbulos vermelhos, oxigenação dos glóbulos vermelhos nos pulmões,
fornecimento de glóbulos vermelhos para as células teciduais por todo corpo e oferta
de oxigênio para essas células;

o Impressão geral: visão global da condição dos sistemas respiratório, circulatório e
neurológico do doente para identificar problemas externos significativos relacionados
à oxigenação, circulação, hemorragia ou deformidades macroscópicas.
 Na abordagem inicial se observa se o paciente está respirando de maneira
eficaz, se está consciente ou irresponsivo, se consegue sustentar e se
apresenta movimentação espontânea;
 Ao lado desse deve-se apresentar e perguntar seu nome, além de perguntar
“O que aconteceu com você?”; se houver resposta de forma confortável e
corrente pode-se concluir que a via aérea esta permeável;
 Se não houver resposta das mesmas perguntas acima, a avaliação primaria
detalhada deve ser feita para identificar os problemas com risco à vida;
 A avaliação primaria deve ser continuada rapidamente e em uma sequência
lógica;
 Se o socorrista estiver sozinho, algumas intervenções importantes podem ser
feitas para que as condições de risco à vida sejam identificadas, se não puder
ser rapidamente resolvido, as etapas finais são concluídas e o transporte é
feito;
 Se forem 2 socorristas um pode fazer a avaliação primaria, enquanto o outro
inicia o tratamento dos problemas;
 A abordagem da avaliação primária é a mesma em todas as pessoas, as
etapas são sequenciais e podem/devem ser realizadas simultaneamente – os
componentes são listados em ordem de prioridade para o tratamento ideal, e
deve ser feita: XABCDE (em inglês):
 X – exsanguinação; hemorragia externa grave
 A – airway; via aérea e estabilização da coluna cervical
 B – breathing; ventilação
 C – circulation; circulação
 D – disfunction; disfunção neurológica
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 E – exposion; exposição/ambiente
o Antes do XABCDE é necessário salvaguardar a vida da equipe, como: avaliar
segurança do local, usar EPIs e sinalizar a cena;
o X – exsanguinação: consiste na contenção de hemorragia externa grave, a abordagem
deve ser a primeira coisa a ser feita, já que o que mais mata no trauma são as
hemorragias graves. (os: obstrução de VA mata mais rápido);
o A – Via aérea e estabilização cervical
 VA: é feito um exame rápido para manter a permeabilidade (aberta e limpa)
e que não haja perigo de obstrução; se estiver comprometida, deverá ser
aberta incialmente por métodos manuais (elevação do mento ou tração de
mandíbula) e a remoção de sangue, substancias orgânicas e corpos estranhos
deve ser realizada conforme necessário;
 Quando se tem equipamento e tempo disponível, o tratamento
pode ser feito por meios mecânicos (cânula, dispositivos
supragloticos e intubação endotraqueal ou métodos
transtraqueais);
 Estabilização da coluna: existe a suspeita de que todo doente traumatizado
com mecanismo de lesão contundente apresenta lesão medular até que se
prove o contrário; portanto, ao estabelecer uma via aérea permeável a
possibilidade de lesão na coluna deve ser sempre considerada. A solução é
garantir que a cabeça e pescoço sejam manualmente mantidos em posição
neutra durante toda avaliação. Logo, deve-se proteger a coluna
simultaneamente contra movimento desnecessário – uso de colar cervical -,
se necessário retirada dos dispositivos estabilizar manualmente até
imobilização novamente;
o B – ventilação: o primeiro passo é fornecer oxigênio de maneira eficaz para que haja
manutenção do processo metabólico aeróbico, sendo que a hipóxia é resultante da
ventilação inadequada dos pulmões e pode conduzir à ausência de oxigenação tecidual
do doente; com a via aérea permeável a qualidade e quantidade da ventilação devem
ser feitas:
 Verificar se está ventilando;
 Se não estiver ventilando (em apneia), iniciar o procedimento de ventilação
assistida com dispositivo de mascara com válvula e balão e suplementação
de oxigênio;
 Verificar se a VA esta desobstruída, prosseguir com ventilação assistida e
preparar para inserção de cânula oro ou nasofaringea ou outros meios de

proteção mecânica; observar a frequência ventilatória
(inspiração/expiração);
 Se o doente estiver ventilando, estime a adequação da frequência e
profundidade ventilatória para determinação se está movimentando ar
suficiente e avalie a oxigenação (acima 90%). O oxigênio suplementar é
fornecido conforme necessário.
 Observar elevação do tórax do doente e se estiver consciente se é capaz de
formular uma frase inteira;
 A frequência ventilatória é dividida em 5 níveis:
 Apneia: doente não ventila;
Lenta: frequência ventilatória muito lenta pode indicar
isquemia cerebral; se a frequência for inferior a 10
ventilações/min (bradpneia), necessário auxiliar ou
assumir completamente a respiração do doente
empregando o dispositivo de máscara com válvula e balão.
Normal: se a frequência entre 10 e 20 ventilações/min
(eupneia) – observar o doente com atenção, em alguns
casos considerar suplementação.
Rápida: entre 20 e 30 ventilações/min (taquipneia), o
doente deverá ser observado atentamente se está
melhorando ou piorando; o estimulo para o aumento da
frequência é o acúmulo de dióxido de carbono no sangue e
redução do oxigênio.
 Anormalmente rápida: uma frequência acima de 30
ventilações/min (taquipneia severa) indica hipóxia, metabolismo
anaeróbio ou ambos, com acidose. A ventilação com oxigênio
suplementar deve ser aplicada imediatamente, a investigação deve
ser feita para se verificar se o problema é de oxigenação ou de
distribuição do oxigênio.
 Na ventilação anormal, o tórax deve ser exposto observado e palpado
rapidamente, em seguida se ausculta os pulmões identificará sons
respiratórios anormais, MV reduzidos ou ausentes; as lesões que podem
impedir a ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, lesão raquimedular
e lesões cerebrais traumáticas;
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 Pode ser difícil diferenciar um problema nas VAs de um ventilatório, e nesse
caso deve-se manter uma VA segura e se isso não resolver o problema é
provavelmente respiratório.
o C – circulação: a hemorragia é a causa mais comum de morte evitável decorrente do
trauma;
 Controle de hemorragia: se externa, foi contemplada no passo X. Existem 3
tipos de hemorragia externa:
 Capilar: é causada por abrasões que lesionam pequenos capilares
localizados abaixo da superfície da pele;
 Venosa: provem das camadas mais profundas do tecido e é, em
geral, controlada mediante uma pressão moderada no local, de
modo que que não é uma ameaça a vida;
 Arterial: causada por laceração de uma importante artéria, esse é
o tipo de perda mais difícil de se controlar, caracterizada por
sangue na cor vermelho intenso e que jorra; mesmo feridas
perfurantes pequenas e profundas pode produzir hemorragia que
cause risco a vida;
 A avaliação primária não pode avançar se não houver controle da
hemorragia;
 Em casos de hemorragia externa, a aplicação de pressão direta no
local controlará grande parte do sangramento até o transporte;
sendo que o controle é iniciado na avaliação primaria e mantido
durante todo o transporte. Ventilação e controle devem ser feitos
simultaneamente (mais de um socorrista);
 Pode-se controlar a hemorragia por: pressão direta (realizada
exatamente onde há o sangramento, com curativo ou compressas
cirúrgicas diretamente sobre a lesão; exige total atenção do
socorrista; se não controlada a perfusão não melhorará);
torniquetes (já foi contraindicado e definido como “último
recurso”, mas houve uma revisão e eles devem ser usados se a
pressão direta ou curativo compressivo não controlarem a
hemorragia de uma extremidade);
 Os locais primários de hemorragia interna maciça inclui o tórax
(cavidades pleurais), o abdome (cavidade peritoneal) o espaço
retroperitoneal e ossos longos; se houver suspeita de hemorragia
interna, o tórax, abdome e pelve devem ser expostos na busca de
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sinais de lesão e o tratamento pré-hospitalar consiste em  Oxigenação cerebral diminuída (hipóxia/hipoperfusão)

transporte até centro mais equipado e com profissionais  Lesão no SNC
disponíveis;  Intoxicação por drogas ou álcool
 Perfusão: o estado do sistema circulatório pode ser avaliado ao verificar  Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, PCR);
pulso, cor, temperatura e umidade da pele; pode ser mais difícil em idosos e
 A pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS – nova) é uma ferramenta
crianças, atletas ou alguns casos em uso de medicação.
para determinar o NC e preferida em relação ao AVDI. É um método rápido
 Pulso: avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade. O e simples para determinar função cerebral e é preditivo do desfecho clinico
periférico fornece uma estimativa da pressão arterial; a verificação do doente, especialmente o componente melhor resposta motora. A nova
rápida também revela taquicardia, bradicardia ou ritmo cardíaco ECG continua sendo dividida em 3 passos: (1) abertura ocular – máx: 4pts;
irregular. Se o pulso radial não for palpável em uma extremidade (2) resposta verbal – máx: 5 pts; (3) resposta motora – máx: 6 pts; sendo que
sem lesões, provável que o paciente esteja na fase descompensada soma-se as 3 análises, sendo a melhor pontuação 15 e a pior 3, a diferença é
do choque, sinal tardio da condição grave. FC não precisa ser que se alguma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuação numérica
observada com exatidão, uma estimativa é suficiente (oxímetro). será dada e será considerada “não testável.
Se um paciente inconsciente não tem pulso carotídeo ou femoral
 Hoje se orienta pressão no leito ungueal por 10s para avaliar a
se considera PCR. A combinação de perfusão comprometida +
resposta ocular e os estímulos dolorosos como a fricção do esterno
ventilação prejudicada deve levar a consideração de pneumotórax
são amplamente desencorajados. Além do leito ungueal, se indica:
hipertensivo com conduta imediata.
trapézio e incisura supraorbitária (resposta motora).
 Pele: cor (perfusão adequada a pele encontra-se rosada, a pele fica
 Uma pontuação de 8 ou menos configura uma definição
pálida quando há desvio de fluxo para algum lugar ou perfusão
geralmente aceita de coma ou lesão cerebral grave – intubação
deficiente. Coloração azulada indica oxigenação incompleta e é
indicada; de 9 a 12 lesão moderada, 13 a 15 lesão leve;
causada pela ausência de sangue ou oxigênio.); temperatura (é
 As atualizações também incluíram as pupilas, não contempladas
influenciada pelas condições ambientais; a pele fria indica
no ATLS ou PHTLS. A análise da reação pupilar se faz da maneira
perfusão diminuída; normalmente se examina com o dorso das
que: 2 pontos para pupilas não reagente, 1 ponto para pupila
mãos – uso de luvas dificulta); umidade (pele seca indica boa
reagente unilateralmente, 0 para pupilas reagentes bilateralmente
perfusão, úmida está associada ao choque e à perfusão diminuída.)
– esse valor é diminuído do encontrado na Escala de Coma de
o D – disfunção neurológica: é a avaliação da função cerebral, que é uma medida
Glasgow.
indireta da oxigenação cerebral, e objetiva determinar o nível de consciência do
paciente e o potencial para hipóxia.  Impressão da nova escala!
o E – exposição/ambiente: a etapa inicial da avaliação é remover as roupas do paciente,
 O socorrista pode inferir que um doente confuso, combativo ou não
pois a exposição é essencial para identificar as lesões;
cooperativo está em hipóxia, até que se prove o contrário.
 Depois de examinar todo corpo do doente, o socorrista deve cobri-lo
 Se o doente recusa ajuda, o motivo deve ser questionado, incluindo a
novamente para conservar o calor do corpo;
sensação de ameaça.
 A quantidade de roupa que deve ser removida durante a avaliação varia com
 Durante a avaliação do histórico pode ajudar a determinar se o paciente
as condições ou lesões identificadas;
perdeu a consciência em algum momento desde a ocorrência da lesão, quais
substancias podem estar envolvidas e se existem condições pré-existentes.  Deve-se ter cuidado ao cortar ou remover as roupas de uma vítima de um
crime para que a evidencia não seja acidentalmente destruída;
 O rebaixamento do NC alerta o socorrista sobre 4 possibilidades:

 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO SIMULTÂNEOS: realizar o máximo de procedimentos
possíveis simultaneamente.
 MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
o Oximetria de pulso – deve ser instalado após a avaliação primária, também alerta sobre
a FC, qualquer queda de SpO2 deve ser atentamente observada.
o Monitoramento do dióxido de carbono ao final da expiração – útil na confirmação do
posicionamento intratraqueal do tubo e medida indireta do nível de dióxido de carbono
arterial do doente.
o Monitoramento eletrocardiográfico (ECG) – menos útil que o oximetro, pois nem
sempre um padrão organizado está relacionado a uma boa perfusão.
o Monitoramento automático não invasivo da PA – fornece mais informações sobre o
grau de choque do doente.
 REANIMAÇÃO: descreve as etapas de tratamento aplicadas para corrigir os problemas que
colocam a vida em risco conforme identificados na avaliação primária, no PHTLS é baseada em
“tratar à medida que encontrar”;
o Transporte: se identificadas condições que colocam a vida em risco o paciente deve
ser removido o mais rápido possível após o início da intervenção na cena. Deve ser
feito para o hospital mais próximo com capacidade de recebimento. A menos que
exista circunstancias complicadoras o tempo na cena deve ser limitado a 10min ou
menos.
o Terapia de reposição volêmica: é a restauração do sistema cardiovascular por meio de
um volume adequado de perfusão tão logo quanto possível. Isso não envolve a
restauração da PA para níveis normais, porém fornece fluido suficiente para garantir
que órgãos vitais sejam perfundidos. Normalmente não há sangue no ambiente pré-
hospitalar, logo usa-se solução de ringer lactato ou SF para reanimação no trauma; o
ringer contem além do sódio e cloreto, potássio, cálcio e lactato – expansor eficaz de
volume – porém não recupera a capacidade de transporte de oxigênio das hemácias
perdidas, nem as plaquetas.
 A caminho do hospital, um ou dois cateteres venosos calibrosos (14 ou 16)
devem ser instalados no antebraço ou nas veias antecubitais do paciente, se
possível e se o tempo permitir. Não é adequado o uso de linhas intravenosas
centrais – risco de contaminação.
 A velocidade de administração de fluidos depende do estado do paciente, se
a hemorragia foi ou não controlada quando o fluido foi iniciado ou se há
evidencias de lesão no SNC.
 Instalar punção venosa na cena apenas atrasa o transporte;
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 A hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciar a reposição
volêmica;
 A administração agressiva de fluidos EV poderá deslocar o coagulo,
resultando em hemorragia interna recidivante à medida que a PA aumenta.
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: é a avaliação da cabeça aos pés do paciente, realizada apenas
após o termino da avaliação primaria, com identificação e tratamento de todas as lesões que
colocam a vida em risco e início da reanimação.
o O objetivo dessa avaliação é encontrar problemas que não foram identificados
primariamente;
o Nessa se usa a abordagem “ver, ouvir e sentir” – o socorrista explora todo corpo do
doente e identifica as lesões e correlaciona os achados físicos de região em região, no
sentindo crânio-caudal.
o O socorrista não fornece apenas transporte, mas tudo que for possível para garantir a
sua sobrevida.
o Ver:
 Examinar toda pele
 Ficar atento para hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna
(distensão abdominal, tensão exagerada de extremidade, hematoma em
expansão)
 Observar lesões de tecidos moles – abrasões, queimaduras, contusões,
hematomas, lacerações e ferimentos penetrantes;
 Massas, inchaço ou deformidades ósseas;
 Reentrâncias anormais da pele e coloração
 Qualquer coisa que não pareça correta;
o Ouvir:
 Quaisquer sons incomuns a inspiração ou expiração
 Sons anormais ao auscultar o tórax
 MV bilateralmente em ambos pulmões
 Carótidas
 Sons incomuns nos vasos podem indicar lesão vascular;
o Sentir:
 Mover cada osso cuidadosamente e observar crepitação ou dor;
 Palpar firmemente todas as partes da região, observando mobilidade,
aspecto, sensibilidade, se os pulsos estão presentes.
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o Sinais vitais: pulso, FC, FR e outros são continuamente reavaliados já que podem  COMUNICAÇÃO: deve-se comunicar com o serviço de emergência do hospital assim que
haver alterações de maneira rápida. Avaliados a cada 3-5min, sempre que possível ou possível, para que a equipe se prepare para o recebimento do paciente, e deve fornecer um breve
acontecer alteração. relatório que inclua:
o Historico SAMPLE: obtido um histórico rápido sobre o doente, deve ser documentado o Sexo e idade
e repassado ao médico do hospital. O mnemônico SAMPLE serve como lembrete dos o Mecanismo do trauma
principais componentes. o Lesões com risco a vida, condições identificadas e localização anatômica das lesões;
 Sintomas: de que o paciente se queixa. Dor? Dificuldade de respirar? o Intervenções realizadas, incluindo resposta do doente ao tratamento
Dormência? Torpor? o Tempo estimado de chegada.
 Alergias: alergias conhecidas, principalmente medicamentos. o Outras informações relevantes podem ser incluídas.
 Medicamentos: quais faz uso, prescritos ou não. o O relatório de atendimento pré-hospitalar deve ser fornecido e bem escrito. Este
 Passado médico e cirúrgico anterior: problemas significativos, quais normalmente fica junto com doente e faz parte do prontuário médico
cirurgias já foram realizadas?
 Líquidos e alimentos (última refeição): quanto tempo passou desde a última
refeição.
 Eventos: o que precedeu a lesão.
 TRIAGEM DE DOENTES FERIDOS NA CENA: dividido em 4 sessões.
o Doentes com critérios fisiológicos ou anatômicos devem ser transportados para o nível
mais alto de atendimento traumatológico disponível; enquanto que os que atendem ao
mecanismo de trauma ou condições especiais – centro de trauma mais próximo.
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
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abordagem de VA (organizados e testados); soluções de cristaloides aquecida,

equipamentos de monitorização; rotinas de resposta rápida laboratorial e radiológica,
 Os objetivos do ATLS são: em condições ideais transferência com um centro de trauma; uso de EPIs pelos
o Formar uma equipe e se preparar para reanimação do traumatizado profissionais;
o Identificar a sequência correta de prioridades no atendimento inicial ao doente  TRIAGEM: envolve a classificação dos doentes de acordo o tipo necessário e os recursos
o Aplicar os princípios descritos na avaliação primaria e secundária disponíveis; o tratamento deve ser baseado nas prioridades;
o Aplicar normas e técnicas na reanimação inicial e na fase de tratamento definitivo o Também inclui a classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para qual
o Explicar de que maneira a história e mecanismos do trauma contribuíram para as lesões esse deverá ser transportado se necessário;
o Identificar as armadilhas associadas à avaliação inicial do doente o Normalmente existem dois tipos de triagem:
o Conduzir a avaliação inicial de um politrauma, usando as sequências corretas de  Múltiplas vítimas: os doentes com risco de vida iminente e com
prioridades e técnicas utilizadas; traumatismos multissistêmicos são atendidos primeiro – priorizar quem tem
o Reavaliar o doente que não esta respondendo mais chance de sobrevida.
o Reconhecer os doentes que precisam de transferência para tratamento definitivo.  Vítimas em massa: nesse caso os doentes com maior chance de sobrevida,
 O tratamento de um politrauma requer avalição rápida das lesões e instituição de medidas cujo atendimento implique em menor gasto de tempo, equipamentos,
terapêuticas de suporte de vida. A avaliação inicial inclui: recursos e pessoal serão atendidos primeiro.
o Preparação  AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento
o Triagem estabelecidas de acordo lesões, sinais vitais e mecanismo de lesão;
o Avaliação primária (XABCDE) o As funções vitais devem ser avaliadas rápida e eficientemente e seu tratamento deve
o Medidas auxiliares à avaliação primaria e à reanimação consistir em: avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, avaliação
secundária e por fim tratamento definitivo;
o Considerar necessidade de transferência
o Esse processo consiste o XABCDE dos cuidados do paciente traumatizado; (mesmo
o Avaliação secundária
que PHTLS)
o Medidas auxiliares a avaliação secundária
o Uma rápida avaliação do ABCD pode ser
o Reavaliação e monitorização continua
obtida quando você se apresenta, pergunta
o Tratamento definitivo
o nome e o que aconteceu – sugere que não
 A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração há comprometimento grave de VA,
de estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional. ventilação não esta comprometida
 Se apresenta em sequência para didática, mas na prática muitas atividades ocorrem em paralelo; gravemente, não há maior diminuição do
 Os princípios do ATLS orientam a avaliação e reanimação, é necessário julgas quais pacientes nível de consciência.
precisam dos procedimentos; o Durante a avaliação inicial da VA e
 PREPARAÇÃO: ocorre em dois cenários clínicos, na fase pré-hospitalar (na cena) e na realização de manobras para estabelecer
hospitalar; permeabilidade devem ser feitas com colar
o Pré-hospitalar: é o tópico de comunicação do PHTLS, e diz respeito a notificação e cervical, até que se prove que não existe
recursos necessários para recebimento de tal resgate. lesão de coluna cervical;
o Hospitalar: nesse caso planejamento diz respeito a preparação antes da chegada do
doente, sendo que deve-se ter uma área de reanimação, equipamentos apropriados para

o As hemorragias internas devem ser identificadas por exame físico e de imagem (RX,
e FAST – devem ser realizados);
o Fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados – garantir a
temperatura corporal do doente;
 REANIMAÇÃO: a reanimação e o tratamento das lesões potencialmente fatais logo que
identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente; também segue a
sequência XABC e ocorre simultaneamente a avaliação primária;
o VA: se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente de manter permeabilidade
de sua VA, deve-se estabelecer uma definitiva;
o Ventilação, respiração e oxigenação: pneumotórax hipertensivo requer tratamento
imediato e todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar;
o Circulação e controle de hemorragia: o controle da hemorragia deve ser feito em
conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular; assim que houver
punção deve-se retirar amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e
exames de rotina, além de teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
 A reanimação volêmica continua não substitui o controle definitivo da
hemorragia;
 Deve ser iniciada a administração EV de fluidos com solução de cristaloides,
uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária
para resposta apropriada no adulto; se não houver resposta com cristaloide,
infundir sangue;
 Deve-se ter medidas agressivas para evitar a perda de calor corporal,
recomenda-se aquecimento das soluções de cristaloides e aquecedores;
 MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO:
o Monitorização eletrocardiográfica: é importante em todos os traumas. A presença de
arritmias, fibrilação atrial, alteração de ST – pode indicar trauma cardíaco contuso;
atividade elétrica sem pulso pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante
ou extrassistoles – suspeitar de hipóxia ou hipoperfusão.
o Sondas urinárias e gástricas:
 Urinárias: o debito urinário é um indicador sensível da volemia e reflete a
perfusão renal, a monitoração do débito é realizado de forma mais adequada
pela inserção de sonda vesical; porém se houver suspeita de lesão uretral não
se deve fazer, sendo que deve-se suspeitar: sangramento no meato, equimose
perineal, deslocamento cranial da próstata ou não palpável ao toque;
 Gástrica
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o Outras monitorações: FR e gasometria arterial; oximetria de pulso; PA;
o Radiografia e outros procedimentos: as imagens não devem retardar a reanimação;
 Deve ser feito RX AP: tórax, pelve, cervical e membro (se houver relato de
acometimento);
 LPD e FAST são amplamente preconizados no trauma para detecção rápida
de sangramento oculto intra-abdominal e isso depende do manejo do
médico;
 CONSIDERAR TRANSFERENCIA: se nas fases anteriores se perceber a necessidade de
transferência, esse deve iniciado imediatamente por profissional administrativo com orientação
médica que está no atendimento enquanto se toma outras medidas de estabilização;
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: só deve ser iniciada depois de completa a avaliação primária e
quando as medidas iniciais já tiverem sido adotadas e o paciente demonstre tendência para
normalização das funções vitais;
o É um exame do doente da cabeça aos pés – história clínica e exame físico completo,
incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
 História: da vida e do trauma – se não possível com o doente, consultar
família;
 Trauma fechado
 Trauma penetrante
 Lesões térmicas
 Ambiente de risco
 MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: pode-se realizar testes
específicos para identificar lesões especificas; incluindo RX adicionais, TC, urografia excretora
e arteriografia, USG e outros;
o Deve-se obter radiográfica completas da coluna cervical e toracolombar;
 REAVALIAÇÃO: o paciente politrauma deve ser reavaliado constantemente para assegurar que
novos achados não sejam negligenciados e descobrir deterioração nos achados prévios;
o Para o adulto é desejado a manutenção de um débito urinário de 0,5mL/kg/h;
o O alivio da dor é importante no manuseio do politraumatizado, principalmente lesões
musculoesqueléticas – geralmente se usa opiáceos intravenosos ou ansiolíticos EV
(cautela);
 TRATAMENTO DEFINITIVO: a transferência deve ser considerada toda vez que as
necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o recebeu;
 REGISTROS E CONSIDERAÇÕES LEGAIS: é necessário um registro preciso e detalhado
sobre todos os procedimentos, condutas e materiais utilizados; o consentimento deve ser

conseguido antes de se instalar o tratamento, em casos de risco de vida esse é obtido
posteriormente; deve-se preservar as evidencias que relacionem a lesão com crime: roupas,
projéteis e tudo que tiver implicação legal;
 Choque e uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de fornecer
oxigênio aos tecidos, o que pode levar a disfunção multissistemica e morte. E fundamental o seu
reconhecimento precoce para que haja a correção das disfunções, assim como e fundamental
tratar a causa de base. Tipicamente, o diagnóstico de choque e baseado em três variáveis:
o a. Má perfusão periférica, na maioria das vezes manifestada como hipotensão +
taquicardia. O valor de PA sistólica pede estar na variação “normal”, especialmente,
em pacientes com história de hipertensão.
o b. Achados clínicos de hipoperfusao periférica, os quais incluem: extremidades frias,
muitas vezes com cianose; oliguria (diurese < 0,5 mL/kg/hora) e manifestação de baixo
debito no SNC (sonolência, confusão e desorientação).
o c. Hiperlactatemia, indicando metabolismo celular de oxigênio alterado. Apesar da
sobreposição de mecanismos,
 Os estados de choque são classificados em: hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e
obstrutivo;
 FISIOPATOLOGIA – CECIL
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO: inadequado débito cardíaco em razão da perda de volume,
sendo que se divide em hemorrágico e não hemorrágico;
o É dividido em 4 classes:
o Do ponto de vista fisiológico, com a progressão da depressão volêmica, ocorre
diminuição das pressões de enchimento cardíaco, incialmente compensada por uma
taquicardia; seguida de um aumento de atividade simpática, hiperventilação, intensa
vasoconstricção venosa, ativação do SRAA e liberação de mediadores de estresse;
o Os tecidos aumentam a extração de O2 e ocorre queda na saturação venosa mista;
o Com a manutenção da hipoperfusão, o metabolismo anaeróbico cresce mais e os
estoques de ATP são depletados, o que gera produção de íons hidrogênio e lactato;
o Intensa resposta inflamatória/imunológica, ativação plaquetária, coagulopatia e estase
microvascular, além de lesão endotelial e mitocondrial indicam disfunção orgânica e
rosco de morte;
o No choque hemorrágico, quando relacionado ao trauma, mecanismos adicionais
podem influenciar nas manifestações, como:
 Lesão tecidual do próprio trauma, fraturas, rabdómiolise e liberação de
substancias tóxicas na circulação – resposta inflamatória sistêmica e
acréscimo de componente distributivo;
 Trauma torácico com lesão pulmonar – piora na oferta de oxigênio
 Contusão miocárdica – somar componente cardiogênico ao mecanismo do
choque;
 Obstrução ao fluxo sanguíneo – pneumotórax ou tamponamento pericárdico;
o Os mecanismos compensatórios começam a falhar com uma perda de 20 a 25% de
volume; com a perda de 40% ocorre hipotensão grave e a hipoperfusão ativa a cascata
inflamatória, conduzindo a lesão celular disseminada; ele se torna irreversível após
mais de 2h.

o Tratamento: o objetivo principal é a infusão de volume adequado para a restauração
da perfusão antes do início da lesão tecidual irreversível, sem elevação das pressões de
enchimento cardíaco a níveis que produzam um edema pulmonar hidrostático.
 A restauração da oferta de oxigênio é obtida pela transfusão de concentrados
de hemácias e o objetivo é manter a concentração de hemoglobina maior do
que 10g/dL;
 A restauração de volume deve ser acompanhada de avaliação para identificar
fonte do sangramento, tratar e impedir sangramento adicional;
 SNC: os achados mais frequentes no choque são alterações do nível de consciência, variando de
confusão ao coma. A autorregulação protege os neurônios sensíveis a isquemia, pela manutenção
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
de um fluxo sanguíneo adequado (PAM 50 a 60mmHg) – abaixo desse nível isquemia ocorre.
Alterações ácido-básicas podem contribuir para lesão neuronal;
 CORAÇÃO: muitas das manifestações evidentes do comprometimento cardíaco resultam da
estimulação simpático-adrenal, sendo a taquicardia o indicador mais sensível da presença de
choque. Existem fortes evidências que haja depressão miocárdica e alterações de complacência
no choque hipovolêmico;
 PULMÃO: a lesão pulmonar aguda compromete a troca de gases, diminui a complacência e
provoca shunt do sangue através das VAs hipoventiladas; na hipoxemia grave, associada a
infiltrados pulmonares bilateralmente gera SARA. O trabalho do aparelho respiratório é
aumentado, com a falência da musculatura respiratória e insuficiência ventilatória, normalmente
precisando de ventilação mecânica;
 RINS: IRA é uma das principais complicações do choque e está associada a uma alta taxa de
mortalidade; frequentemente no choque ocorre a hipoperfusão da vasculatura renal –
redirecionamento; é importante diferenciar a necrose tubular aguda e a hipovolemia pois ambas
se associam a oligúria;
 TGI E FÍGADO: as manifestações típicas de comprometimento do intestino durante o choque
incluem o íleo paralitico, gastrite erosiva, hemorragia submucosa. A manifestação mais comum
do comprometimento hepático é um discreto aumento das transaminases e desidrogenase lática;
na hipoperfusão grave, a falha de fígado pode se manifestar por elevações maciças das
transaminases e extensa lesão hepatocelular;
 HEMATOLOGICO: a trombocitopenia pode resultar da diluição durante a reposição de
volume ou da destruição imunológica de plaquetas; a ativação da cascata de coagulação pode
levar a CIVD;
 METABÓLICA: ocorre de forma precoce uma hiperglicemia e tardiamente um hipoglicemia;
 Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue

 O uso de sangue e hemoderivados é necessário quando a perda estimada de sangue ultrapassa 30% do volume
de sangue total (hemorragia classe III). No entanto, determinar este valor é extremamente difícil durante uma
hemorragia aguda devido à hemodiluição produzida pela fluidoterapia. Apesar das fórmulas propostas para
estimar a perda de sangue, o uso de sangue como fluido de reanimação contínua empírico.
 Atualmente, um doente hipotenso com evidência de hemorragia e que não responda aos cristalóides iniciais,
deve ser tratado com sangue e hemoderivados.
 Uma transfusão deve ser efetuada com base na resposta do doente à reanimação inicial com fluidos. A
capacidade da transfusão manter uma concentração normal de glóbulos vermelhos, plaquetas e fatores da
coagulação diminui à medida que a hemorragia avança.
 Várias diretrizes recomendam um nível de hemoglobina entre 6 e 8 g/dL como o limite para transfusão em
doentes sem fatores de risco conhecidos. A transfusão profilática não é executada porque não está provado que
doentes com níveis de hemoglobina superiores a 10 g/dL beneficiem com a transfusão de sangue;