UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CUSAM, PRIMER AÑO

UNIDAD DIDACTICA: PROPEDEUTICA MÉDICA

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA

PERCUSION

Esta técnica semiológica debido a Auenbrugger (1761) después por Corvisart

(1808) fue estudiado con base científica a partir de Piorry (inventor del
pleximetro), Winrtrich, Skoda y Trube.

Consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener

sonidos cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano
subyacente. A esta percusión llamada Comparativa, porque por medio de ella
comparamos el sonido que se obtiene con el que normalmente se encuentra en la
misma región, se opone la Topográfica que sirve para limitar los contornos de los
órganos.

LA PERCUSIÓN

Son diversas y adecuadas las formas de explorar a través de la percusión

dependiendo cada área a percutir.

1- Inmediata o Directa; consiste en golpear directamente con los dedos de una

mano dispuestas en forma de gancho o mano de comadron. Se utiliza para
percutir clavículas durante en examen de los pulmones.
2- En Resorte: es una variante de la anterior en la cual el dedo medio índice
flexionados o bien los dedos agrupados se disparan contra la pared
abdominal. Se utiliza para evaluar derrame peritoneal libre.
3- Medial o Digito digital de Gerhart: es la mas usada se interpone entre el
dedo que golpea (dedo percutor) y la superficie del cuerpo, un dedo (medo
o índice) de la otra mano(dedo pleximetro)
4- con la faceta dorsal de los dedos: con los dedos ligeramente flácidos se
golpea rítmicamente y con suave energía la superficie que se estudia. Útil
para determinar la presencia de ascitis
5- Puntiforme: aplicar solamente del extremo de la falange terminal del dedo
pleximetro estando los restantes dedos levantados y separados de la piel
con la finalidad de no amortiguar las vibraciones producidas y de restringir
al máximo la superficie plesimetrica el dedo.
6- Ortopercusion digital de Plesch: consiste en flexionaren Angulo recto la II
falange del dedo percutido sobre la I, aplicarlo apoyándolo en la extremidad
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 distal de la III falange, colocada verticalmente a continuación de la II y luego
percutir sobre las interlinea articular entre la I y II falanges. se emplea en
zonas de reducida extensión como clavículas y axilas.

7- Percusión altos de Neumann: consiste en golpear rápidamente y retirar

lentamente el dedo percutor una vez obtenido el sonido

Características: Debe de ser suave superficial y siempre de igual

intensidad:
sonidos: conjunto de vibraciones formadas por la superposición de un tono
fundamental y de tonos secundarios, de frecuencia múltiples llamados
armónicos.
Ruidos: formados por muchos sonidos y resulta una suma de vibraciones
de aspecto irregular y aperiódico. Si producen una sensación desagradable
se clasifican de estridentes.

CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS

Percutiendo las distintas regiones del cuerpo se escuchan sonidos de
características diferentes.

 + Sonido Mate se obtiene sobre órganos sin aire, como las grandes
masas musculares de los muslos, así como el hígado, el bazo, etc..
El sonido mate es débil. La tonalidad (frecuencia) alta y de duración
breve.
 +Sonido timpánico: se obtiene sobre el estomago e intestino. Las
vibraciones son sencillas, regulares, con ausencia casi completa de
sobre tonos o armónicos
 +Sonido claro o resonante pulmonar: se obtiene por la percusión del
pulmón y resulta de la vibración del aire situado entre las lengüetas
tensas del parénquima. Es fuerte, resonante de baja tonalidad y rico
en armónicos, que determinan su cualidad o timbre.
 + Sonido metálico: (resonancia anforica) se asemeja al timpánico
excepto que la nota es mas resonante y como haciendo eco y tiene
una calidad claramente metalica. Se oye sobre cavidades de
paredes lisas de no menos de 4 cm de diámetro.
 + Ruido de la olla cascada: fue descrito por primera vez por Laenec
al percutir el tórax de tuberculosos. tiene gran semejanza acústica
con el sonido que resulta de percutir ligeramente una olla cascada o
rajada. Este sonido puede obtenerse también por medio de la
percusión del tórax de un niño mientras llora..

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 CUALIDADES DE LOS SONIDOS.

Las cualidades de los sonidos dependen de las vibraciones, frecuencia,

intensidad y elasticidad de las estructuras:

 Intensidad: guarda relación con la amplitud de las vibraciones

producidas. Depende de la fuerza con la que se golpea, así como de
la masa y constitución física particular del órgano percutido. Por su
intensidad pueden ser fuertes y débiles.
 Altura o tono: depende de la frecuencia. se expresa en ciclos por
segundo, a más mate es la nota más alto es el tono.
 Timbre cualidad del sonido en virtud de la cual el oído distingue dos
sonidos del mismo tono e intensidad al ser producidos por diversos
instrumentos (piano y violín)
 Duración: guarda relación con la intensidad y amplitud de la vibración
inicial y de la elasticidad del tejido presentado.

TECNICA DE LA PERCUSION

Orientaciones generales. La percusión puede ser practicada golpeando la

superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un
instrumento especial llamado martillo percutor, la manual pue de ser digito-digital,
digital o la puño percusión.

En la percusión digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie

de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el
cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando contracciones
anómalas, mientras que en la digito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo
interpuesto (dedo plesimetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que
más se practica, por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en
cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el
dedo interpuesto que, sumada a la sensación resistencia en el dedo interpuesto
que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación. La puño
percusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o
puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre

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todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del riñón

Ejecución. La técnica de la percusión digito-digital re quiere algunos

señalamientos importantes y su práctica sistemática, si queremos obtener valor
con su empleo.

El dedo interpuesto o dedo plexímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado
lo suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges
con una ligera hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange
toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar el dedo
plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular,
paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación paralela
a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas.

En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del
media o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de
semiflexión, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente
sobre las falanges o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro.

Al propio tiempo la muñeca debe realiza movimientos de extensión y flexión

sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo.
Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, deformar que se pueda
comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la
operación será:

1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro.

2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a

golpearse.

3. Extensión y flexion, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo

golpes, respectivamente. Nótese que el dedo percutor termina prácticamente

sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para realizar otra secuencia con
solo trasladar este último. No trate de hacer otro movimiento de extensión final,
como si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque ello le resta fluidez a
la percusión y entorpece su técnica.

Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de
mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad
normal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obtenido cuando se percute
un objeto lleno de aire, como el colchón o una almohada de goma, mientras que la

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percusión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el muslo, se considera
mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que
se considera sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el tórax,
como se detallara más adelante, en la exploración de cada zona.

Por último, dedicamos unas palabras de aviso a los estudiantes:

No deben percutir con las uñas largas, al menos la del dedo percutor, porque al
hacerlo puede dañarse el dedo plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se
golpea con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que
se perdería el valor inestimable del golpear verticalmente (fig. 2.1).

También deben practicar mucho este ejercicio para lograr la flexibilidad de la

muñeca y para ello pueden percutir los músculos, los huesos, los muebles de la
habitación y practicar: con sus compañeros y familiares.

Algoritmo para la ejecución de la percusión

Digito-digital.

— Posición adecuada del dedo plesímetro.

— Posición adecuada del dedo percutor.

- Movimientos de extensión y flexion de muñeca con ligero balanceo de antebrazo

y brazo.

— Percutir perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga.

— Dar solo dos golpes en el mismo lugar.

— Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

Es justo aclarar que existe una alterativa de percusión para las exploradoras
femeninas, que es difícil tengan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar
una percusión adecuada.

La técnica consiste en permitir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un

movimiento de pronación de la muñeca de la mano percutora.

Aunque es controversial si el sonido y la sensación percutoria obtenidos tienen sus

desventajas, comparados con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-
bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con exito durante toda su actividad
profesional y educativa.

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En la ejecución de la percusión digital se emplea la misma técnica de movimiento
y posición del dedo de la mano que percute, que en la percusión digito –digital
clásica.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La

frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si
un sonido es más agudo o es más grave.

El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.

Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de

resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o
de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son
más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras
más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es
grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la
constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar
sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica
equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los

dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos
se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir
entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, reconocen el nivel del vino en los
toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde esté el
vino,el ruido es opaco).

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Tipos de sonidos

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la

punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se
escucha un ruido más opaco, más "mate"; en el segundo, un ruido más "sonoro".
La Consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax — sobre el
área pulmonar— , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a
producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso
derrame, se escucharé un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro
normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de
sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

- Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el

tórax sobre pulmón normal.

- Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto.

Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un
neumotorax.

- Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada.

Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas
después de tomar una bebida gaseosa.

- Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir

estructuras macizas.

Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un

pulmón con una neumonía, el área de matidez

hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es
la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más
duro, que se escucha sobre los derrames pleurales
extensos. formas de percutir

Hay dos tipo de percusión directa e directamente

sobre la

Percusión directa :es cuando el golpes se aplica

directamente sobre la superficie que se examina. Se
efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los

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dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga
libremente. Es util para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena

dolor. Por ejemplo, se efectúa una puño percusión sobre las fosas lumbares, ante
la pielonefritis (el golpe aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo —

habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos— sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, Especialmente a
nivel de la articulación interfalangica distal.

A este dedo se le llama el pleximetro. Con la otra mano, y especificamente con la

punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2
a 3 golpes, sobre la articulación interfalangica distal del dedo pleximetro.

Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel
de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este
nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor
permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada.

Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo pleximetro (ángulo de 90°) y

con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse). Con el
entrenamiento se iré identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la
fuerza que conviene aplicar con el dedo pleximetro al apoyarlo, y con el dedo
percutor, al golpear. Con más experiencia es legítimo practicar algunas
variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o
la distal, en vez de la articulación interfanlégica; otros percuten más fuerte o más
suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor
provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para
distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo

pleximetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras
ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es
factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

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Las técnicas de la percusión son siempre las mismas independientemente de la
estructura que se percuta. Se utiliza especialmente la exploración del tórax y del
abdomen.

TORAX

Es importante que en cuanto más intenso sea el golpe que apique, más probable
será que pase por alto una zona de transición de resonancia a matidez, hay que
golpear con sutileza constante moviendo la muñeca, sin hacer mucha fuerza.

Habitualmente, la resonancia es el sonido normal esperado durante la percusión

de los pulmones.

CORAZON

La percusión tiene un valor limitado a la hora de definir os bode los bordes del
corazón o de determinar su tamaño, debido a que la forma del tórax e
relativamente rígida y puede hacer que el corazón, más maleable se adapte a su
forma. El cambio de un tono resonante a uno mate denota el borde cardiaco.

ABDOMEN

La percusión indirecta se utiliza par a evaluar el tamaño la densidad de los

órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (ascitis) aire
(distensión gástrica) y masas llenas de líquidos o sólidos.

Se debe percutir en primer lugar todos los cuadrantes o las regiones del abdomen
para tener una sensación del timpanismo y la matidez. El timpanismo es el ruido
predominantemente porque hay aire en el estómago y los intestinos. Se escucha
matidez sobré los órganos y las masas sólidas. Tal el caso del hígado. La
distensión vesical produce matidez en la zona supra púbica. El bazo también se
percute mate.