UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO

EVALUACIÓN DEL ANALISIS DE CASOS

ASIGNATURA: INMUNOLOGÍA, PRÁCTICA # 10 Candidiasis Sistémica

FECHA: 22/06/2017

NOMBRE DEL ALUMNO: ROSAS COVARRUBIAS DIEGO FIRMA:

PROFESOR QUE EVALUA: MA DEL CARMEN LARA RODRÍGUEZ FIRMA:

Instrucciones: a) Cada respuesta bien elaborada tendrá un valor de 5 puntos, totales del caso 20 puntos
b) Para considerar cada una de las respuestas bien elaboradas, debe estar fundamentada con 3
referencias bibliográficas por pregunta.

NOMBRE DEL CASO CLINICO: OBJETIVOS TERMINALES

CANDIDIASIS SISTÉMICA E INMUNOSUPRESIÓN Conocimientos Habilidades Actitud

Enunciado
CASO CLINICO:

Paciente de sexo masculino, de 44 años, con antecedentes de leucemia mieloide aguda, que ingresa para
tratamiento quimioterápico con idarubicina y citarabina (ARA-C). Durante su internación evolucionó con
neutropenia febril sin foco, por lo que se realizaron hemocultivos y remoción del catéter central. Se inició
tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y amikacina. Al cuadro clínico se agregaron múltiples
lesiones cutáneas caracterizadas por pápulas eritematosas de 0.5 cm de diámetro, algunas purpúricas, de
centro pálido, otras con vesícula central, asintomáticas, localizadas en el cuero cabelludo, el rostro, el
tronco y las cuatro extremidades. Se realizó biopsia cutánea para estudio histológico y cultivo para
bacterias y hongos. El paciente evolucionó con fiebre persistente y debido a que presentaba deterioro de la
función renal se inició tratamiento antifúngico con caspofungina, con dosis de carga de 70 mg por vía
endovenosa y dosis de mantenimiento de 50 mg/día. En la histopatología con tinción de hematoxilina
eosina (H-E) se observó, en epidermis, espongiosis moderada y, en dermis, edema intenso y áreas con
extravasación de glóbulos rojos; y con la tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) se observaron nidos de
pseudohifas y levaduras. El paciente evolucionó con descompensación hemodinámica por lo que requirió
monitorización en unidad de terapia intensiva (UTI). Se realizaron exámenes complementarios, de los
cuales el fondo de ojo evidenció compromiso ocular con focos de coroiditis en polo posterior y exudados
algodonosos en ambos ojos. En el hemocultivo, urocultivo y cultivo de piel se aislaron levaduras y mediante
el medio de CHROMagar se identificó a Candida tropicalis. El paciente recibió tratamiento con caspofungina
durante 20 días y luego se rotó a fluconazol a razón de 400 mg/día vía oral hasta 2 semanas posteriores al
último hemocultivo negativo.

PREGUNTAS:
1. Del caso clínico indique ¿cuáles son los factores de riesgo y predisponentes para el desarrollo de
Candidiasis sistémica, incluya los antecedentes del paciente.
2. Explique la fisiopatología de las manifestaciones dérmicas, hemodinámicas y renales y porque se aisló C.
tropicalis. Mencione especies de Candida asociadas a inmunocompromiso.
3.- Realice una tabla de los distintos tipos clínicos que puede generar el género Candida y que especies son
comúnmente aislados.
4.- Realice una tabla de inmunosupresores, que incluya mecanismos de acción (sistema inmunológico) y
utilidad clínica.
Conceptos y áreas de aprendizaje:
1.- Tratamientos que condicionan la inmunosupresión
2.- Infecciones oportunistas
3.- Métodos para el diagnóstico de enfermedades infecciosas micóticas

PREGUNTAS:

1.- Del caso clínico indique ¿cuáles son los factores de riesgo y predisponentes para el
desarrollo de Candidiasis sistémica, incluya los antecedentes del paciente. (MURRAY. Microbiología
Médica. 2006. Mosby (Elsevier Science)

 Paciente de sexo masculino, de 44 años, con antecedentes de leucemia mieloide aguda, que ingresa
para tratamiento quimioterápico con idarubicina y citarabina (ARA-C), también que tiene la presencia
de un catéter venoso central como probable reservorio de agentes nosocomiales

 El inició tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y amikacina asi como su monitorización en

unidad de terapia intensiva (UTI).

Por lo mencionado anteriormente, la mayor parte de las infecciones son de origen endógeno a partir de los
reservorios muco cutáneos o cutáneos (introducidos a partir de catéteres u otros dispositivos de uso médico,
que interrumpen la barrera cutánea), aunque también pueden ser exógenas, por ejemplo en los hospitales,
donde las levaduras pueden ser transmitidas a lactantes a partir de mamaderas mal esterilizadas, o a
pacientes transplantados o inmunosuprimidos a partir de materiales quirúrgicos, equipos de diálisis o
endoscopios mal decontaminados o por transmisión horizontal a partir de la existencia de infecciones por
levaduras en manos o uñas del personal que trabaja en unidades de cuidados intensivos (UCI), sin la debida
protección

Los hongos del género Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es
compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por células desempeña un papel
destacado ya que la asociación “linfocitos CD4-macrófago” ejerce un poder de vigilancia y su déficit redunda
en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las células epiteliales. La frecuencia y gravedad de las
infecciones dependen, sobre todo, del nivel de células CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en
enfermos con recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/μl.

Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son
activadoras de las células CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el efecto inmunodepresor del
HIV. Por esta razón, en pacientes VIH positivos, se ha propuesto la administración de tratamientos
antifúngicos durante lapsos prolongados a fin de reducir el nivel de antígenos libres en sangre y tejidos,
evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservación de la función fagocitaria de los neutrófilos en los
pacientes HIV positivos, así como la buena producción de anticuerpos contra el antígeno de 47 KDa
de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales.
2.- Explique la fisiopatología de las manifestaciones dérmicas, hemodinámicas y renales y
porque se aisló C. tropicalis. Mencione especies de Candida asociadas a inmunocompromiso.
(T.S. WALKER. Microbiología. 2000. McGraw-Hill Interamericana (513 páginas)

Factores de patogenicidad

El potencial patogénico de las levaduras varía considerablemente. Éstas no son un componente pasivo del
proceso infeccioso, sino que poseen una serie de factores de virulencia. No existe un Candidiasis-6 único
factor que pueda ser considerado por sí solo como responsable de la patogenicidad, sino que se ha propuesto
una combinación de diferentes factores que contribuyen a una o más etapas de la infección. Los principales
factores de virulencia, que han sido estudiados en profundidad para C. albicans (aunque algunos de ellos han
encontrados en otras especies) son:

1- Capacidad de adherencia de las levaduras a diferentes superficies: es una interacción fuerte entre una
adhesina de la levadura y un receptor de la célula del hospedero.

2.- Producción de enzimas extracelulares: son proteinasas y fosfolipasas específicas de cada cepa. Se han
detectado en C. albicans una familia de 10 isoenzimas con actividad proteinasa conocidas como Sap
(secreted aspartic proteinase), de las cuales Sap 1-3 son cruciales para la infección superficial y Sap 4-6
serían importantes en la candidiasis invasiva.

3.-Producción de hifas y pseudohifas: Aumenta de la capacidad invasiva de la levadura, la capacidad de

adherencia, aumenta la resistencia a la fagocitosis, aumenta el poder killer sobre las células del hospedero

4- “Switching” o variabilidad fenotípica y antigénica: Es un cambio espontáneo, frecuente y reversible entre

diferentes fenotipos distinguibles por la morfología de la colonia o por la morfología celular.

Mecanismos de defensa del huésped

No inmunes:

La interacción con otros miembros de la flora microbiana.

La integridad funcional del estrato córneo. 3-
El proceso de descamación debido a la proliferación epidérmica inducida por la inflamación.

Inmunes:

Inmunidad mediada por célula y la Inmunidad humoral.

Una carga fúngica elevada (colonización), como consecuencia de la administración de ATBs (fármacos) de
amplio espectro o la aparición de una injuria o alteración del epitelio intestinal, puede inducir en las levaduras
adheridas al mismo, cambios en la expresión del fenotipo (switching) y las levaduras pueden emitir un tubo
germinativo que invade el epitelioy la membrana basal, favorecido por la producción de proteinasas y
fosfolipasas. En un paciente inmunocompetente esta invasión es limitada por macrófagos y/o
polimorfonucleares. En cambio en pacientes neutropénicos, al fallar la respuesta celular innata (disfunción de
la inmunidad), la levadura puede invadir el torrente sanguíneo y diseminarse. Otra vía de diseminación podría
ser a través del ingreso directo de la levadura al torrente sanguíneo introducido por un catéter, que puede
estar contaminado o que puede arrastrar las levaduras presentes en la piel del paciente o del personal médico
o paramédico que lo manipula.

Presenta una serie de factores de virulencia que facilitan la colonización y la infección del hospedador. Entre
ellos cabe mencionar el dimorfismo o capacidad del hongo para desarrollar un crecimiento levaduriforme y
filamentoso, el cual favorece la evasión de los mecanismos defensivos del hospedador. También existen otros
tipos de factores de virulencia, tales como:

1)Adhesinas: que permiten la unión de la célula fúngica a los receptores del hospedador o a materiales
plasticos utilizados en medicina, como las prótesis y los catéteres

2) Proteinasas y fosfolipasas: Las cuales corresponden a enzimas que favorecen la diseminación por los
tejidos del hospedador

3) Tigmotropismo: que permite encontrar discontinuidades entre las células y penetrar en los tejidos

4) Producción de toxinas y sustancias inmunosupresoras.

TABLA 1:Factores de virulencia de C. albicans.

Cabe señalar que la pared celular de c.albicans es esencial para su patogenicidad desde el momento en que
esta, es requerida para su crecimiento. Además la pared celular le proporciona rigidez y protección a esta
especie. La adherencia de este hongo es superior a la de otras especies de Candida y es aumentada por la
existencia de una lesión epitelial por los carbohidratos y por la disminución de la flora bacteriana saprofita.

Estos factores de virulencia están controlados por diferentes genes que se expresan en un numero
determinado y momento concreto y que determinan el fenotipo y virulencia de cada aislamiento, entre los
genes asociados a la virulencia se encuentra el gen de la hexosaminidasa (HEX1), también se encuentran
genes de proteínas asparticas (SAP1,.SAP2,SAP3,SAP4) y un gen que confiere capacidad de producir tubos
germinales y aumentar la adhesión.

 Las candidosis superficiales están relacionadas con alteraciones en la hidratación y cambios en el pH

de la piel, boca, faringe y otros tejidos superficiales. Las formas sistémicas de candidosis son invasivas
y se observan en aproximadamente el 1% de los enfermos con SIDA avanzado, pero existen otros
factores predisponentes relacionados: catéteres venosos colocados por tiempo prolongado, catéteres
centrales, neutropenia o aplasias medulares (por drogas o invasión por otras infecciones),
hiperalimentación parenteral, administración de antibióticos y citostásicos.
El cuadro clínico es poco característico y constituye una de las causas de fiebre de origen
desconocido. Las autopsias han demostrado que las localizaciones más frecuentes son los pulmones,
el esófago, los riñones, el hígado, el bazo y el intestino delgado y las manifestaciones clínicas
dependerán de la localización de la infección; entre otras se incluyen esofagitis, neumonitis, cistitis,
pielonefritis y endocarditis.

 Neumonía
Es una entidad de predominio en pacientes severamente inmunocomprometidos. La afección pulmonar
generalmente es secundaria a una diseminación sanguínea, pero también la candidiasis bucal puede
propagarse hacia el aparato respiratorio en los enfermos HIV positivos, su frecuencia es baja pero produce en
ellos traqueítis, bronquitis y neumonía. Los exámenes endoscópicos del aparato respiratorio superior han
puesto en evidencia la propagación de las infecciones por Candida hacia la laringe, tráquea y bronquios. En
las mucosas se observan seudomembranas sobre una base eritematosa y congestiva, es una de las causas
de tos, uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes infectados por el HIV. Los estudios de autopsia
han permitido comprobar que pueden también producir neumonitis. La evolución de la neumonía es grave y
generalmente con desenlace fatal, los signos y síntomas más frecuentemente reportados son: tos productiva,
fiebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Radiológicamente se pueden observar áreas de
consolidación e infiltrado intersticial difuso.

 Endocarditis
Es una patología que va en aumento. Se presenta en pacientes que reciben nutrición parental por infección de
las válvulas cardiacas o después de la cirugía abierta de corazón. La drogadicción parenteral entre estos
enfermos ha provocado un incremento de las endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas
y en la válvula tricuspidea, es un hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por vía venosa,
siendo Candida parapsilosis, la causa micótica más común. Las manifestaciones clínicas son muy similares a
la endocarditis bacteriana: fiebre, insuficiencia de las válvulas, soplo cardíaco, insuficiencia cardíaca derecha
y tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografía bidimensional y transesofágica permite el reconocimiento de
las vegetaciones que, cuando son de gran tamaño, incrementan la sospecha de endocarditis fúngica.

 Tracto urinario
Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto urinario. El principal factor de riesgo es el uso de
sonda urinaria. La afección renal es por vía hematógenas a partir de un foco primario gastrointestinal. Puede
causar abscesos perinefríticos, con daño a la corteza y finalmente obstrucción renal. Es frecuente que curse
con pielonefritis y fungemia secundaria. Las manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas
por fiebre, dolor en el flanco y mal estado general. La función renal se puede deteriorar y el material fúngico
acumulado en la pelvis renal causa obstrucción del sistema, con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis
los principales síntomas son la urgencia urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una entidad
muy rara e incluye sensación de “quemadura” y prurito, con descargas mucoides. En mujeres de asocia a
vaginitis por Candida.

 Sistema Nervioso Central

Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos con candidosis diseminada. Afecta a las
meninges y al parénquima con formación de microabscesos, abscesos parenquimatosos, vasculitis
granulomatosa y meningitis. Aparentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una hipertensión
intracraneana y disminución de la glucosa.

 Peritonitis
Es la complicación que se presenta en el 3% al 10% en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal continua
ambulatoria, y en pacientes con cirugía de intestino, especialmente es secundaria a perforación de úlcera
duodenal. En la mayoría de los casos la peritonitis es causada por C. albicans, aunque se ha observado una
tendencia mundial al aumento de las especies C. parapsilosis, C. tropicalis y C. guillermondii.

Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fácil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en
tanto que las sistémicas de evolución aguda o crónica son generalmente graves. La mayoría de estas
infecciones se originan de un foco endógeno (tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la
participación de fuentes externas.

La distribución geográfica de esta micosis es universal y más de 70 % de ellas son producidas por C.
albicans observándose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistémica están
relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C. krusei y C. glabrata son
habitualmente resistentes a los compuestos azólicos y su hallazgo como agentes infecciosos involucrados en
enfermedades sistémicas intrahospitalarias ha aumentado en los últimos años.
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a excepción de la
candidosis urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las personas son
factores que, según la clínica, no influyen en la presentación de la micosis, la cual realmente dependerá del
factor de inmunocompromiso asociado; sin embargo, por lo que respecta a la ocupación aunque no es un
factor de importancia, se considera que algunas actividades de las personas pueden favorecer la infección.
3.- Realice una tabla de los distintos tipos clínicos que puede generar el género Candida y que
especies son comúnmente aislados. ( M. GLADWIN y B. TRARRLER. Clinical Microbiology (made ridiculously simple) 2ª
Edición.1999. MedMaster,)

Seudomembranosa. La forma aguda es la más frecuente y

predomina en los recién nacidos y ancianos; localizada en
lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca,
adherente y membranosa, de bordes difusos y dispuesta sobre
una base eritematosa, cuyo síntoma es el dolor. La membrana
blanca es el conjunto de células epiteliales descamadas, fibrina,
leucocitos, seudohifas y levaduras unidos al epitelio inflamado.
Los pacientes refieren pérdida de la sensación gustativa, ardor,
disfagia alta y sialorrea.
Bucal

Atrófica eritematosa o estomatitis hipertrófica. Principalmente en

personas que usan dentadura postiza, el epitelio es delgado,
brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal
(fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes de las encías y
queilitis angular.

Hiperplásica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua,

caracterizada por una capa blanca persistente, firme, rugosa, de
margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis, queilitis
angular (localizada en las comisuras labiales, pudiéndose
extender a los pliegues de la cara).

Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de

las papilas; puede ser una variante de la candidosis
seudomembranosa crónica.

Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar

Intertriginosa afectado, se caracteriza por placas eritematosas, maceración,
descamación fina, fisuras, lesiones satélites (pústulas, pápulas o
vesículas). En caso de afectarse los espacios interdigitales, el
signo principal es la maceración intensa, con escamas gruesas y
blancas.

Esta forma se asocia con mayor frecuencia a etapas del ciclo

menstrual y al embarazo. La mucosa vaginal y la vulva presentan
eritema intenso que puede extenderse a pliegues inguinales y
periné, en la periferia de las lesiones cutáneas se observan
lesiones satélites. Generalmente se presenta dispareunia y
Vulvovaginitis leucorrea. El 75 % de las mujeres en edad reproductiva, presenta
algún episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es
reiterado. Los síntomas son los habituales: prurito, sensación
urente, disuria y dispareunia. Existe un riesgo mayor de recaídas
en las pacientes HIV positivas.

Balanitis La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar


Candidosis del área del pañal.
Onicomicosis y perionixis
Candidiasis mucocutánea crónica.
Esofagitis
La colonización del intestino por el género Candida es
habitual en los pacientes con SIDA.
Neumonía
colonizada por Candida, sin evidencia de sintomatología. En los
casos leves, se caracteriza por la presencia de pápulas o
pústulas localizadas al glande con discreto eritema y dolor. En los
casos severos o crónicos los cambios inflamatorios son
persistentes sobre el glande y el prepucio.
Es un padecimiento generalmente secundario a una dermatitis
por contacto, al permanecer húmeda la zona por el contacto con
la orina al no haber un cambio constante del pañal. Se
caracteriza por placas eritematosas, descamación, algunas veces
áreas denudadas, acompañadas de pápulas o pústulas satélites.
Suele haber infección mixta por bacterias.
La infección de las uñas por Candida se puede manifestar
principalmente por onicolisis asociada a paroniquia o perionixis.
En algunas ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de
la lámina ungueal y manifestarse por leuconiquia. En raras
ocasiones se puede observar destrucción total de la lámina
ungueal, con fisuras periungueales. Es frecuente que se asocie a
una reacción de perionixis con inflamación, edema, dolor y
exudado.
Afección que se origina por deficiencias de la inmunidad mediada
por células y en la que el compromiso cutáneo y ungueal es casi
constante.
La candidiasis esofágica es la segunda localización en orden de
frecuencia y la causa más común de esofagitis en los pacientes
infectados por el HIV. Los casos sintomáticos producen se
presenta disfagia, odinofagia, náuseas, vómito, hematemesis y
dolor retroesternal. Mediante endoscopía se observan placas
blanquecinas difusas o focales asociadas a una mucosa
hiperémica y friable, así como exulceraciones bien circunscritas;
pero hay casos sin síntomas, en los que sólo la endoscopía
muestra lesiones. La radiografía contrastada de esófago presenta
defectos de relleno, ocasionados por las múltiples ulceraciones
superficiales de la mucosa. Su aspecto es muy característico,
llamado esófago en empedrado, aunque no es patognomónico.
Los hongos del género Candida pueden complicar las lesiones
esofágicas de otro origen como las aftas, las herpéticas y las
producidas por Citomegalovirus.
Los recuentos de colonias de levaduras en muestras de materia
fecal están elevados en más del 70% de los casos. La aparición
de diarrea, acompañada o no de fiebre en estos enfermos, es
muy común, pero resulta muy difícil establecer el papel que
desempeñan estos hongos en la producción de este cuadro
clínico.
Es una entidad de predominio en pacientes severamente
inmunocomprometidos. La afección pulmonar generalmente es
secundaria a una diseminación sanguínea, pero también la
candidiasis bucal puede propagarse hacia el aparato respiratorio
en los enfermos HIV positivos, su frecuencia es baja pero
produce en ellos traqueítis, bronquitis y neumonía. Los exámenes
endoscópicos del aparato respiratorio superior han puesto en
evidencia la propagación de las infecciones por Candida hacia la
laringe, tráquea y bronquios.
 Es una patología que va en aumento. Se presenta en pacientes
que reciben nutrición parental por infección de las válvulas
cardiacas o después de la cirugía abierta de corazón. La
drogadicción parenteral entre estos enfermos ha provocado un
incremento de las endocarditis infecciosas por Candida en las
cavidades derechas y en la válvula tricuspidea, es un hecho
Endocarditis relativamente frecuente en los adictos a drogas por vía venosa,
siendo Candida parapsilosis, la causa micótica más común. Las
manifestaciones clínicas son muy similares a la endocarditis
bacteriana: fiebre, insuficiencia de las válvulas, soplo cardíaco,
insuficiencia cardíaca derecha y tromboembolismo pulmonar. La
ecocardiografía bidimensional y transesofágica permite el
reconocimiento de las vegetaciones que, cuando son de gran
tamaño, incrementan la sospecha de endocarditis fúngica.

Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto

urinario. El principal factor de riesgo es el uso de sonda urinaria.
La afección renal es por vía hematógenas a partir de un foco
Tracto urinario primario gastrointestinal. Puede causar abscesos perinefríticos,
con daño a la corteza y finalmente obstrucción renal. Es
frecuente que curse con pielonefritis y fungemia secundaria. Las
manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas
por fiebre, dolor en el flanco y mal estado general.

Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos

con candidosis diseminada. Afecta a las meninges y al
Sistema Nervioso Central parénquima con formación de microabscesos, abscesos
parenquimatosos, vasculitis granulomatosa y meningitis.
Aparentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una
hipertensión intracraneana y disminución de la glucosa.

Es la complicación que se presenta en el 3% al 10% en los

pacientes sometidos a diálisis peritoneal continua ambulatoria, y
Peritonitis en pacientes con cirugía de intestino, especialmente es
secundaria a perforación de úlcera duodenal.

La infección se dá por diseminación hematógena, o secundaria a

Ocular la inoculación directa traumática o posterior a cirugía. En la
endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo son lesiones
blancas, algodonosas, que se extienden al humor vítreo. También
se presentan dolor ocular, visión borrosa, escotomas. Si no se
administra tratamiento, deja ceguera.
4.- Realice una tabla de inmunosupresores, que incluya mecanismos de acción (sistema
inmunológico) y utilidad clínica. (Hardman, J.G.; Limbird, L.E. Goodman y Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Mc
Graw Hill Interamenricana. 2 volúmenes. 10º Edición. 2001.)

Los fármacos inmunosupresores se utilizan en la prevención del rechazo de los trasplantes y en una amplia
serie de enfermedades autoinmunitarias como la psoriasis, la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide, la
esclerosis múltiple y otras muchas enfermedades dermatológicas y sistémicas.
Los responsables del reconocimiento de los antígenos o de los organismos patógenos son los linfocitos, los
cuales, como es sabido, derivan de la médula ósea. Los linfocitos T se desarrollan después en el timo,
mientras que los linfocitos B se desarrollan en la médula ósea. En las membranas, la células T poseen unos
receptores para los antígenos específicos de la celulas T y para los antígenos asociados con los complejos
del sistema principal de histocompabilidad de la superficie de las células presentadoras de antígenos, como
son los macrófagos. Cuando un ligando apropiado se fija a estos receptores, las células T son activadas
produciento las citocinas (o citokinas), unas proteínas solubles que transmiten señales a otras células T, a
células B, a macrofágos y a otras células.
Las células T se clasifican en dos subgrupos:

 Células T CD4-positivas (CD4+), que interaccionan con células B y les ayudan a proliferar,
diferenciarse y producir anticuerpos. Se denominan por ello células T colaboradoras (TH) (T helper).

 Células T CD8-positivas (CD8+), que destruyen las células del huésped que han resultado infectadas
por un virus u otros patógenos. Estas células se denominan células T citotóxicas (Tc).
Por su parte, las células B reconocen específicamente un antígeno concreto. Estas células resultan
estimuladas cuando sus inmunoglobulinas superficiales interaccionan con un antígeno específico. Entonces
proliferan y se diferencian a células plasmáticas, las cuales producen grandes cantidades de la
inmunoglobulina receptora en una forma soluble o anticuerpo correspondiente, que puede unirse al antígeno
que activó inicialmente las células B. La presencia de anticuerpos activa otras partes del sistema inmunitario,
que posteriormente elimina el patógeno portador de ese antígeno.
Las citocinas y los factores de crecimiento producidos por las células implicadas en la respuesta inmunitaria
son numerosas jugando un papel importante en la iniciación y la regulación de estas respuestas inmunitarias
Las interleukinas, de las que se conocen 12 (IL-1 a IL-12) son producidas sobre todo por células T, aunque
algunas son producidas también por macrófagos y otras células. Las producidas por los linfocitos (células T)
suelen llamarse linfocinas. Las interleukinas actúan de manera específica sobre los receptores para cada una
de ellas.
Los interferones (IFN) se producen en la fase precoz de las infecciones virales y son especialmente
importantes en la limitación de su propagación. El IFN-a e IFN-b son producidos por los macrófagos
infectados por virus; el IFN-a lo producen también ciertas células T activadas. Los interferones producen sus
efectos antivirales a través de la inducción de complejos del MHC de clase I y clase II, activación de los
macrófagos, activación de células citotóxicas naturales (NK, natural killer) y activación de células T CD8+ y
algunas CD4+ (células TH) implicadas en la inmunidad mediada por células.
Los factores estimulantes de colonias (CSF) están implicados en el proceso de dirigir la división y la
diferenciación de las células primitivas de la médula ósea y las precursoras de los leucocitos de la sangre.
Algunos CSF activan también a los leucocitos maduros.
Otras citocinas son los factores de necrosis tumoral (TNF-a y TNF-b) y el factor de crecimiento transformante
(TGF) que es un mediador de la inflamación y de las reacciones citotóxicas
 DESCRIPCION DE LOS FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

Los fármacos inmunosupresores se pueden clasificar de varias maneras:

De acuerdo con su mecanismo de acción, los inmunosupresores se clasifican como:

 Fármacos que inhiben la activación de las células T, evitando que estas ataquen al órgano
trasplantado o generador de estímulos antigénicos: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus

 Fármacos que inhiben la síntesis de DNA y RNA, y por lo tanto, la división celular (azatioprina,
micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato, penicilamina, etc)

 Corticosteroides que suprimen la inflamación asociada a la reacción inmunológica *

 Anticuerpos monoclonales que bloquean algunos factores implicados en el mecanismo de la reacción

inmunológica como las interleukinas o el factor de necrosis tumoral. Algunos de estos son el
basiliximab, el muromonab CD3, el daclizumab, adalimumab, infliximab, etc.

 Otros productos producidos por recombinación genética que bloquean algunos de los mecanismos
implicados en la reacción inmunológica (etanercept, alefacept)

 Fármacos que actúan sobre el factor estimulante de colonias (filgastrim, pegfilgastrim, molgramostin,
lenogastrim, etc)

Después de un trasplante, muchos pacientes son tratados con una combinación de fármacos, por ejemplo,
ciclosporina, azatioprina y prednisolona. Con el tiempo, puede eliminarse alguno de estos fármacos y medida
que disminuye el riesgo del rechazo. Sin embargo, muchos pacientes tienen que ser medicados de por vida.
Algunos fármacos inmunosupresores se emplean en una amplia variedad de enfermedades autoinmunitarias.
Así, por ejemplo:

 La azatioprina se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide, en la esclerosis múltiple, la colitis

ulcerosa, etc.

 La ciclosporina se utiliza en el tratamiento de la psoriasis, la miastenia grave,

 El micofenolato se utiliza en combinación con la ciclosporina en la prevención del rechazo en el

trasplante de riñón, corazón e hígado. Tambien se utiliza en el tratamiento de los problemas renales
asociados al lupus eritematoso

 El sirolimus, se utiliza en combinación con otros fármacos incluyendo la ciclosporina y los corticoides
en la prevenvión del rechazo en el trasplante de riñón. También se ha utilizado en el tratamiento de la
psoriasis.
 Clasificación de las drogas inmunosupresoras según su principal lugar de acción

Lugar de acción Tipo de acción Tipo de acción Droga

Droga
Inhibidor. Deoxispergualina
Procesamiento del antígeno en
la célula presentadora

Inhibidor de la glicosidasa I. Castanospermina

Moléculas de adhesión

Inhibidores de la calcineurina. Ciclosporina, Tacrolimus

Componentes moleculares de la
activación intracelular
Inhibidor de la proteína TOR. Rapamicina
Inhibidores de NF-kB. Corticoides, Deoxispergualina
Factores de transcripción y
proteínas asociadas
Estimulador de IkB. Corticoides.
Inhibidores de la síntesis de Azatioprina, Micofenolato mofetil. ·
purinas. Mizoribina.

Síntesis de nucleótidos

Inhibidores de la síntesis de Brequinar sódico, Leflunamida. ·

pirimidinas. Malononitrilamidas.

 TOR: Proteína diana de la rapamicina. NF-kB: Factor nuclear de la cadena k en células B. IkB: Factor regulador
de NF-kB.
 Clasificación de los anticuerpos policlonales y monoclonales según su lugar de acción

Lugar de acción Anticuerpos

a. Policlonales. · Globulina antilinfocítica. · Globulina
antitimocítica.
Componentes moleculares De la señal 1. b. Monoclonales murinos: · Monoclonales anti-CD3
(OKT3).
c. c. Monoclonales quiméricos:Anti-CD4. d.
Monoclonales humanizados: · g-OKT3-5. · Anti-
CD4.

Monoclonales murinos
Moléculas de adhesión.

a. Monoclonales murinos:
Receptor de interleucina 2.
b. Monoclonales quiméricos: · Basiliximab (Simulet).

c. Monoclonales humanizados: · Daclizumab (Zenapax).

BIBLIOGRAFIA

 MURRAY. Microbiología Médica. 2006. Mosby (Elsevier Science)

 ( M. GLADWIN y B. TRARRLER. Clinical Microbiology (made ridiculously simple) 2ª Edición.1999.

MedMaster,)

 T.S. WALKER. Microbiología. 2000. McGraw-Hill Interamericana (513 páginas

 Hardman, J.G.; Limbird, L.E. Goodman y Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Mc Graw
Hill Interamenricana. 2 volúmenes. 10º Edición. 2001.