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Manual CTO

de Medicina y Cirugía

3.ª edición

ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumología

Revisores
Josué Daniel Cadeza Aguilar
Antonio Sánchez Camarillo

Autores
Josué Daniel Cadeza Aguilar
María Angelina Contreras Cortez
Sergio Joaquín Díaz Bañuelos
Mauro José Enseñat Faisal
Ángel Emmanuel Vega Sánchez

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2017

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Página Web: www.grupocto.es

ISBN Neumología: 978-84-17095-87-1


ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal: M-29877-2017
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• Neumología

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
• • Editorial
(l)
u
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-0 ---
,_e
Cts
C) 05. Asma ................................................................................................ 30
o
- o
5.1.
5.2.
Definición _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 30
Epidemiología 30
E
::::s 5.3. Patogenia 30
Q) 5.4. Factores implicados en el desarrollo
2 y expresión del asma _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31
5.5. Fisiopatología 33
5.6. Clínica 33
5.7. Diagnóstico 33

01. Recuerdo anatómico ............................................................ 1


1.1. División de la vía aérea _ _ _ _ _ _ __
06. Bronquiectasias . . . ................... . . ................................................. 40
1.2. Estructura íntima de las vías
respiratorias inferiores _ _ _ _ _ _ __ 2 6.1. Concepto 40
1.3. Vasos pulmonares _ _ _ _ _ _ _ __ 3 6.2. Anatomía patológica 40
6.3. Patogenia 40
6.4. Etiología 40
02. Malformaciones ...... . ........................................................ 4 6.5. Clínica y diagnóstico 41
6.6. Tratamiento 41
2.1. Malformaciones pulmonares _ _ _ __ 4
2.2. Malformaciones de la pared torácica _ __ 5

07. Enfermedades pulmonares


03. Fisiología y fisiopatología. ......................................... . 7
intersticiales ............................ .......... .......... .............................................. 43
7.1. Generalidades 43
3.1. Ventilación pulmonar _ _ _ _ _ _ _ _ 7
7.2. Neumonías intersticiales idiopáticas 43
3.2. Circulación pulmonar _ _ _ _ _ _ _ _ 12
7.3. Enfermedad intersticial asociada
3.3. Intercambio gaseoso 13
a las enfermedades del colágeno 46
7.4. Histiocitosis X pulmonar 46
7.5. Linfangioleiomiomatosis 47
04. Enfermedad pulmonar obstructiva 7.6. Proteinosis alveolar 48
crónica (EPOC)........................................................ ........... .... . . ........ 21 7.7. Granulomatosis broncocéntrica 49
4.1. Concepto 21 7.8. Afectación pulmonar en la amiloidosis 49
4.2. Epidemiología 21 7.9. Afectación pulmonar por fármacos 49
4.3. Etiología 21
4.4. Patogenia y anatomía patológica 23
4.5. Fisiopatología 23
4.6. Clínica 24
4.7. Diagnóstico 25
4.8. Tratamiento 25
4.9. Pronóstico 29

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,
Neumología 1 1n d i Ce

08. Enfermedades 13. Tromboembolismo pulmonar . 72


por inhalación de polvos 52 13.1. Concepto 72
8.1. Neumonitis por hipersensibilidad _ _ __ 52 13.2. Factores de riesgo 72
8.2. Bisinosis _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 53 13.3. Fisiopatología 72
8.3. Silicosis _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 54 13.4. Diagnóstico 73
8.4. Neumoconiosis 13.5. Tratamiento 75
de los mineros del carbón (NMC) _ _ _ _ 55
8.5. Exposición al asbesto 55
8.6. Beriliosis 56 14. Trastornos de la ventilación .... 78
14.1 . Regulación de la ventilación _ _ _ _ _ _ 78
14.2. Síndromes de hipoventilación 78
09. Eosinofilias pulmonares .. 58 14.3. Síndromes de hiperventilación 81
9.1. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) . 58
9.2. Otras eosinofilias pulmonares
de etiología conocida _ _ _ _ _ _ _ _ 59 15. Síndrome de la apnea del sueño............... 83
9.3. Eosinofilias pulmonares 15.1. Apnea obstructiva del sueño _ _ _ _ _ _ 83
de etiología desconocida _ _ _ _ _ _ _ 59
15.2. Apnea central del sueño 85

1O. Síndromes de hemorragia 16. Síndrome de distrés


alveolar difusa. ... 61
respiratorio agudo 87
10.1. Generalidades _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 61
16.1. Etiología - - - - - - - - - - - - 87
10.2. Hemosiderosis pulmonar idiopática 61
16.2. Fisiopatología - - - - - - - - - - 87
16.3. Clínica- - - - - - - - - - - - -- 88
16.4. Tratamiento - - - - - - - - - - - 88
11. Sarcoidosis 63
11.1. Epidemiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 63
11.2. lnmunopatogenia 63 17. Ventilación mecánica...... 90
11.3. Anatomía patológica 63
17.1. Ventilación mecánica no invasiva _ _ _ _ 90
11 .4. Clínica 64
17.2. Ventilación mecánica invasiva 91
11.5. Diagnóstico 66

Bibliografía ................................................................................................................... 96
12. Hipertensión pulmonar ........................... 68
12.1. Generalidades _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 68
12.2. Hipertensión pulmonar idiopática 68
12.3. Hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica _ _ _ _ _ _ ················· 70

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Neumología_ •

Recuerdo anatómico

1 t '\j Este tema es poco importante.


Con las Ideas Clave
ENARM se sabe lo fundamental.

1.1. División de la vía aérea

La función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso,


y para ello son necesarias unas estructuras anatómicas dispuestas de ta l
forma que sean capaces de poner en íntimo contacto aire y sangre, para
que sea posible la difusión de gases.

El aparato respiratorio se divide, a nivel del cartílago cricoides, en dos por-


ciones: tracto respiratorio superior e inferior.
Tracto respiratorio superior. Comprende: fosas nasales, la faringe que se
divide en rinofaringe, orofaringe y laringolaringe y por último la laringe.
La laringe es rica en glándulas linfáticas. Está constituida fun-
damentalmente por cartílagos y posee una gran importancia,
ya que contiene las cuerdas vocales. La apertura instantánea de
las cuerdas voca les y de la glotis por un aumento de la presión
intratorácica produce la tos, que es un mecanismo regulado por
el centro nervioso situado en el bulbo raquídeo y se desarrolla
en tres fases que se suceden rápidamente:
1. Inspiración o carga: se efectúa una inspiración profunda y se cie-
rra la glotis (abertura superior de la laringe).
2. Compresión: se contraen los músculos respiratorios (encarga-
dos de expulsar el aire durante la respiración), manteniéndose
la glotis cerrada; de este modo, se aumenta la presión del aire
contenido en los pulmones.
3. Expulsión: la glotis se abre bruscamente, produciendo un soni-
do característico por la expulsión a gran velocidad de aire, que
arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias (secre-
ciones de la mucosa bronquial, sangre, humo, polvo, cuerpos
Figura 1. División de la vía aérea inferior
extraños inhalados, etc. que es uno de los mecanismos de de-
fensa más importantes del aparato respiratorio.
Zona de conducción
Tracto respiratorio inferior. Comienza en la tráquea y termina en los
sacos alveolares. Se pueden distinguir varias zonas: zona de con- Incluye la tráquea, que a nivel de la carina se divide en los bronquios
ducción, zona de transición y zona respiratoria propiamente dicha principales derecho e izquierdo, los bronquios lobares, segmentarios, los
(Figura 1). bronquiolos, los bronquiolos lobulillares (se originan a partir del primer

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bronquiolo tras unas cuatro divisiones y ventilan los lobulillos secunda- moco bronquial, que consta de dos capas: una capa superficial más
rios) y los terminales (de cada bronquiolo lobulillar se originan unos cua- densa, en forma de gel, donde se depositan las partículas extrañas
tro o cinco bronquiolos terminales). inhaladas y los detritus celulares, y una capa más profunda y fluida,
en forma de sol, donde baten de modo sincrónico los cilios.
Todas estas divisiones constituyen las 16 primeras generaciones. A esta Por debajo de la membrana basal se encuentra el corion, que cons-
zona también se la denomina espacio muerto anatómico y tiene un vo- tituye un laxo entramado de colágeno, fibras elásticas y reticulares,
lumen aproximado de 150 mi. vasos, nervios y distintos tipos celulares (neutrófilos, linfocitos, eosi-
nófilos, macrófagos, mastocitos y células plasmáticas).
Zona de transición Submucosa. Contiene las glándulas productoras de moco (consti-
tuidas por células mucosas, serosas, un canal colector y uno excretor
La constituyen los bronquiolos respiratorios (20-24 generaciones), en cu- ciliado que se abre a la luz bronquial), que producen la mayor parte
yas paredes aparecen ya algunos alvéolos. del moco bronquial. Las glándulas disminuyen progresivamente ha-
cia la periferia (igual que las células caliciformes).
Zona respiratoria
Tráquea y grandes bronquios
La forman los conductos y sacos alveolares y alvéolos (generación 20 a Moco
24). Una vez descritas las divisiones de la vía aérea inferior, se puede dis-
Cél. caliciforme
tinguir varias unidades: acino, lobulillo primario y lobulillo secundario. El mucosa
acino es la unidad anatómica situada distal al bronquiolo terminal.
Cél. caliciforme
serosa
El lobulillo primario lo forman todos los conductos alveolares distales a
Membrana
un bronquiolo respiratorio, y el lobulillo secundario es la mínima porción
basal
del parénquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e in-
dependiente de los lobulillos vecinos. Todas estas dicotomías se realizan
en los primeros años de vida.
Cél. ciliada
La circulación del aire a través de los conductos se determina por las diferencias
de presión que se generan entre el exterior y los alvéolos durante los movimien-
Bronquiolos
tos respiratorios. En la inspiración, la presión intrapulmonar es menor que la at-
mosférica, permitiendo la entrada de aire, y en la espiración ocurre lo contrario.

En flujos lentos las líneas de corriente son paralelas a la pared del tubo,
lo que se denomina como flujo laminar. A mayor velocidad o aceleración
del flujo las líneas de corriente se separan de las paredes del flujo gene-
rando inestabilidad en forma de remolinos locales. Cuando los flujos son
muy rápidos las líneas de corriente se desorganizan por completo y el
(él.de Clara
flujo se torna turbulento (Figura 2).
Figura 2. Epitelio de vías aéreas

1.2. Estructura íntima Fibrocartílago. Se encuentra en la parte externa de la submucosa,


en la tráquea y los bronquios principales. Tiene una disposición en
de las vías respiratorias inferiores forma de arcos de herradura y el músculo une los dos extremos pos-
teriores de los cartílagos.
A partir de los bronquios lobares, los cartílagos no forman anillos
Tráquea y bronquios continuos, sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a me-
dida que los bronquios se ramifican, las placas son más escasas.
Tienen estructuras histológicas análogas, pero su disposición varía desde
la tráquea hasta los bronquios más periféricos. La pared consta de tres Bronquiolos
componentes principales: mucosa, submucosa y fibrocartílago.
Mucosa. Está formada por el epitelio, la membrana basal y el corion. El A partir de los bronquiolos respiratorios, el epitelio es cuboideo, y estos
epitelio es pseudoestratificado y consta de células ciliadas, células con bronquiolos no poseen células caliciformes. Los bronquiolos no tienen car-
microvellosidades sin cilios, células caliciformes mucosas y serosas, cé- tílago ni glándulas mucosas y poseen unas células denominadas de Clara,
lulas basales, células indiferenciadas y algunas células de Kulchitsky. de forma columnar baja y que hacen prominencia en la luz bronquiolar.
Todas estas células se apoyan en la membrana basal (Figura 2). Las
células basales no afloran a la superficie, y de ellas derivan todos los Estas células producen el componente fluido del moco bronquial y el
demás tipos. Las células caliciformes, productoras de una mínima llamado surfactante bronquiolar (puede encontrarse una pequeña canti-
cantidad de moco bronquial, disminuyen progresivamente hacia la dad en los grandes bronquios).
periferia y no existen en los bronquiolos respiratorios.
Las células ciliadas se caracterizan por tener su superficie recubierta Las células ciliadas aún se encuentran en los bronquiolos respiratorios,
de cilios. La mucosa epitelial se recubre de forma discontinua por el pero desaparecen antes de los alvéolos.

01 · Recuerdo anatómico

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Neumología 1 01
Alvéolos o libres en la luz, están los macrófagos alveolares, los linfocitos y un
pequeño número de polimorfonucleares. Estas capas (epitelio alveo-
La pared alveolar se compone de: líquido de revestimiento epitelial, epi- lar, endotelio vascular, las membranas basales, intersticio y el líquido
telio alveolar, membrana basal alveolar, intersticio, membrana basal capi- de revestimiento) constituyen la membrana de intercambio, de una
lar y endotelio capilar. delgadez extraordinaria.

El epitelio alveolar es escamoso, y está formado por varios tipos de célu-


las. La mayoría son los neumocitos tipo 1(95%), y entre estos se encuen- 1.3. Vasos pulmonares
tran los neumocitos tipo 11 o granulosos, que son células cuboideas.

Se cree que los neumocitos tipo I no son capaces de reproducirse. Los de El pulmón recibe sangre no oxigenada de las arterias pulmonares y oxi-
tipo 11 son células secretoras, cuya misión principal es la producción de sur- genada de la circulación bronquial. Las arterias bronquiales proceden de
factante (disminuye la tension superficial que a su vez impide el colapso al- la aorta y de las intercostales e irrigan la tráquea inferior y los bronquios
veolar). Sumergidos en el surfactante están los macrófagos, con capacidad hasta los bronquiolos respiratorios.
fagocitaría. Los alvéolos se comunican entre sí por los poros de Kohn. El sur-
factante está compuesto porfosfolípidos (el principal es la dipalmitoil leciti- La arteria pulmonar se divide debajo del cayado aórtico en dos ramas,
na), apoproteínas surfactantes e iones calcio. Los fosfolípidos producen una derecha e izquierda, que acompañan a los bronquios y se ramifican de
disminución en la tensión superficial, por lo que se dice que el surfactante modo similar hasta los bronquiolos terminales, y a partir de aquí las arte-
es un tensioactivo. Estos fosfolípidos están dispuestos como una lámina en rias se distribuyen para irrigar el lecho capilar alveolar.
la superficie alveolar, pero para que se extiendan adecuadamente, es nece-
saria la presencia del calcio y las apoproteínas. Por todo esto, el surfactante El diámetro de las arterias pulmonares es similar al de los bronquios
aumenta la distensibilidad pulmonar e impide el colapso alveolar. Su sín- acompañantes.
tesis es detectable en líquido amniótico desde la semana 34 de gestación.
La sangre oxigenada de los capilares se recoge por las vénulas pulmona-
Si existe una alteración del epitelio alveolar (de los neumocitos tipo 11), res, que confluyen entre sí, transcurriendo entre los lobulillos y lóbulos
un defecto de perfusión o la hipoxemia mantenida, disminuye su pro- pulmonares, formando las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos
ducción, mecanismo implicado en los cuadros de distrés respiratorio del izquierdas) que desembocan en la aurícula izquierda.
lactante y del adulto.
Las venas bronquiales drenan directamente en las pulmonares (es una
La membrana basal está formada por colágeno tipo IV y lipoproteínas causa normal de cortocircuito arteriovenoso).
(fibronectina) y hay dos, la del endotelio vascular y la del epitelio alveolar.
Entre ambas membranas hay un espacio, que es el tejido intersticial, con Las arterias pulmonares y sus ramas son mucho más extensibles que las
fibras colágenas de tipo I y 111 (relación 2:1 para el t ipo 1), fibras elásticas y sistémicas, y su paredes son muy finas (contienen escasas fibras de mús-
células (como fibroblastos). culo liso). Las arteriolas tienen una capa muscular única, y son los vasos
que más contribuyen a la resistencia vascular.
Por último, en el interior de los alvéolos está el líquido de revestimien-
to epitelial, que contiene sustancia tensioactiva, fibronectina e inmu- Dentro de las paredes alveolares no existen linfáticos, pero sí en el tejido
noglobulinas. Unidos de forma laxa a las células del epitelio alveolar conjuntivo pleural, paredes de venas, arterias y vías aéreas.

" El surfactante se produce por los neumocitos tipo 11, y la hipoxe-


Ideas clave mia o la ausencia de perfusión impiden su síntesis.

" La vía aérea inferior se divide en zona de conducción (desde la " Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las intercosta-
tráquea hasta el bronquiolo terminal), zona de transición (bron- les, e irrigan la zona de conducción.
quiolos respiratorios) y zona respiratoria (conductos alveolares y
sacos alveolares). " Las venas bronquiales con sangre venosa drenan en las venas
pulmonares y causan el shunt fisiológico.
" El volumen de la zona de conducción se denomina espacio
muerto anatómico, y ocupa 150 mi. " Las arterias pulmonares se dividen de la misma forma que los
bronquios e irrigan la zona respiratoria (alvéolos).
" El acino pulmonar es la zona de parénquima dista I a un bron-
quiolo terminal.

1) The ABG has an acute respiratory acidosis.


Case Study 2) ABG demonstrates a mixed acidosis.
3) In this case, there is chronic respiratory failure with hypoxemia .
A COPO patient presents arterial blood gas values: pH 7.4, PaO2 4) The 0 2 gradient (Aa) is probably 1O mm Hg.
58 mmHg, PaCO2 46 mmHg. Before a visit to the emergency
room, infectious decompensation and blood gas is obtained
which shows: pH 7.36; PaO 2 50 mmHg; PaCO 2 60 mmHg; bicar-
bonate 35 mEq/L. One of the following is correct:

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______ Neumología__

Malformaciones

fancia, pero en caso de no existir lesiones asociadas, el paciente puede vi-


Centrarse en las Ideas Clave.
Of111Nf;\CION vir asintomático hasta la edad adulta, con un pulmón único funcionante.
El resto sólo merece
ENARM una lectura comprensiva
sin detenerse en detalles. Radiológicamente, se observan signos de atelectasia masiva. La fibro-
broncoscopia, la TC torácica y la arteriografía dan el d iagnóstico.

No se debe confundir estos cuadros con la displasia broncopulmonar,


2.1. Malformaciones pulmonares que no es una malformación, sino una alteración en relación con ciertos
procedimientos terapéuticos, como la oxigenoterapia en neonatos en al-
tas concentraciones.
Algunas de las ma lformaciones pu lmonares se exponen a continuación.
Quistes broncógenos. Resultan de la ramificación anormal del árbol
Agenesia. Es la ausencia completa de un pulmón o de ambos (no existe traqueobronquia l durante su desarrollo. Pueden loca lizarse en el parén-
parénquima, bronquios ni vasos). quima pulmonar (generalmente tercio medio) o en el mediastino (pa-
raesofágicos, paratraquea les, parah il iares o subcarinales; esta última es la
Aplasia. Consiste en la existencia de un bronquio rudimentario que ter- localización más frecuente). Generalmente, no tienen comun icación con
mina en fondo de saco (no hay vasos ni parénquima). el árbol bronquial y son un hallazgo casual en la radiografía de tórax. El
paciente se mantiene asintomático hasta que el quiste se infecta, con lo
Hipoplasia. Existe un bronquio completamente formado, aunque de ta- que surge comunicación con el árbol bronquial y aparecen hemoptisis y
maño reducido, que termina en una estructura parenquimatosa no fun- expectoración purulenta.
cionante. Vasos hipoplásicos.
Secuestro broncopulmonar. Consiste en la presencia de una masa de
tejido pu lmonar separada del parénquima sano, sin comun icación con
la vía aérea. El aporte sanguíneo proviene de una arteria sistémica (más
frecuentemente de la aorta torácica o abdomina l, pero en ocasiones de
una intercosta l). A menudo, el pulmón secuestrado contiene aire, pese
a no estar comunicado con la vía aérea, que llega hasta aquí a través de
minúscu las conexiones alveolares.

La característi ca que defi ne al secuestro es el aporte


sanguíneo desde la ci rculación sistémica.

Agenesia Aplasia

Existen dos tipos de secuestro:


Secuestro intra lobar. Carece de pleura propia (está dentro de la pleu-
ra viscera l de un lóbu lo normal).
Secuestro extralobar. Difiere del anterior fundamentalmente en tres
Figura 1. Algunas malformaciones pulmonares aspectos:
Tiene pleura propia.
Estas tres enfermedades se asocian, en un 60% de los casos, a anoma lías El drenaje venoso es anormal, dirigiéndose a la circu lación sisté-
cardiológicas o de grandes vasos que provocan la muerte durante la in- mica, creando así un cortocircuito izquierda-derecha.

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Neumología 1 02
Anatómicamente está en relación con el hemidiafragma izquier- quias. La presencia o no de clínica se ha relacionado con el tamaño
do en más del 90% de las ocasiones. Puede estar en el espesor de la fístula, que condiciona el volumen de sangre que recorre el cor-
de este músculo o en comunicación con el esófago. tocircuito derecha-izquierda. Así, cuando este volumen sanguíneo es
significativo, el paciente presenta hipoxemia por shunt, que no seco-
En referencia a la clínica de los secuestros, suelen ser asintomáticos hasta rrige administrando oxígeno al 100%. Son características la platipnea
que se infectan, momento en el que aparecerán hemoptisis y expecto- (disnea que empeora con el ortostatismo y mejora con el decúbito) y
ración purulenta. En caso de existir relación con el esófago, el paciente la ortodesoxia (desaturación con el ortostatismo, al aumentar el aflujo
puede presentar disfagia y/o hematemesis. Radiológicamente, se suelen sanguíneo de la fístu la por la gravedad). Radiológicamente, la imagen
manifestar como una masa en el ángulo costofrénico posterior izquierdo clásica es una masa homogénea, redondeada, algo lobulada, más fre-
(Figura 4). cuentemente en lóbulos inferiores en la que, en ocasiones, se pueden
identificar los vasos aferente y eferente. El diagnóstico se confirma
mediante arteriografía.

Fístulas traqueoesofágicas. Se exponen en la Sección de Pediatría. En


la mayoría, el segmento proximal del esófago termina en saco ciego y el
distal se comunica con la tráquea (Figura S).

Tipolll Tipo 1 npo IV


87% 8% 4%

Figura 2. Rx de tórax y arteriografía de un secuestro broncopulmonar


l [

q/ i
[
El tratamiento es la extirpación quirúrgica, aun cuando se trate de un ha-
llazgo casual, dada la posibilidad de complicaciones. El estudio preope-
ratorio incluye la realización de una arteriografía (para localizar el vaso
[
de irrigación anormal) y un esofagograma (para descartar comunicación
con el esófago).
Tipoll TipoV
<1% < 1%
Malformación adenoide quística. Radiológicamente, es típica la ima-
gen en "queso de Gruyere~ originada por la existencia de grandes quistes.
En ocasiones, los quistes atrapan aire de forma valvular, ocasionando in- Figura 3. Clasificación de las fístulas traqueoesofágicas
suficiencia respiratoria aguda y la muerte del recién nacido.

Drenaje venoso pulmonar anómalo (DVPA). Puede ser parcial o total. 2.2. Malformaciones
En esta enfermedad, la sangre que proviene del parénquima pulmonar
drena en la aurícula derecha o en alguna de las venas cavas. Esta patolo-
de la pared torácica
gía se detalla en la Sección de Cardiología y cirugía cardiovascular en el
Capítulo de Cardiopatías congénitas. Costilla cervical. Es la causa más frecuente de compresión del estrecho
torácico superior (este cuadro se expone detenidamente en la Sección
Síndrome de la cimitarra (pulmón hipogenético). Consiste en una de Traumatología). Este espacio está situado entre la primera costilla y los
hipoplasia parenquimatosa y de la arteria pulmonar, junto a un drenaje escalenos anterior y medio. Por él discurren la arteria subclavia y el plexo
venoso anómalo, a través de una vena pulmonar dilatada que finaliza braquial, lo que explica que la clínica compresiva consista en ausencia de
en la cava inferior. Típicamente, en la radiografía de tórax se visualiza la pulso y parestesias en el brazo afectado (Figura 6).
vena anómala como una imagen curvilínea paracardíaca, similar a una
cimitarra. Pectus excavatum (tórax en embudo). Depresión de la porción infe-
rior del esternón y cartílagos adyacentes. En ocasiones coexiste con otras
Fístulas arteriovenosas. La mitad de los pacientes presentan tam- malformaciones, como pie equino-varo, síndrome de Marfan o síndrome
bién fístulas en otros órganos (telangiectasia hemorrágica hereditaria de Kli ppel-Feil. Generalmente asintomático, aunque en ocasiones puede
o enfermedad de Rendu-Osler-Weber). En ocasiones son asintomá- originar arritmias benignas y un soplo funcional. En el electrocardiograma
ticas, otras veces se manifiestan con cianosis, poliglobulia o acropa- se puede apreciar desviación del eje a la derecha. La intervención qui-

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Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.ª edición

rúrgica suele tener indicación estética, ofreciendo los mejores resultados


Músculo escaleno anterior
cuando se practica entre los siete años y la adolescencia.
Costilla cervical
Pectus carinatum (tórax en quilla). Su incidencia es diez veces menor
que el anterior. También suele ser asintomático, interviniéndose por mo- Plexo braquial
tivos estéticos.

Esternón bífido. Se produce por un fal lo en la fusión de las bandas es-


ternales, creándose un defecto en la pared torácica anterior. En ocasiones
se asocia a ectopia cordis. La intervención consiste en la aproximación de
los segmentos esternales. En caso de no ser posible, se recurre a la colo-
cación de una prótesis o de autoinjertos.

Síndrome de Poland. Ausencia congénita del músculo pectoral mayor


asociada a sindactilia homolateral. A veces también existe hipoplasia de
otros músculos torácicos, cartílagos costales, costillas o mam ila. Se cree Arteria subclavia
que es debido a un escaso aporte sanguíneo en el territorio de la subcla-
via durante el embarazo. Figura 4. Costilla cervical

" Predomina en lóbulos inferiores.


1de as eI ave ;/
" El diagnóstico se establece por arteriografía.
" El secuestro pulmonar se caracteriza porque recibe aporte san-
guíneo exclusivamente de la circulación sistémica, casi siempre " El tratamiento es quirúrgico.
de la aorta.

" Puede ser intralobar, si carece de pleura visceral propia, o extra-


lobar, cuando sí tiene pleura visceral propia.

1) Horner syndrome.
Case Study 2) Pancoast tumor.
3) Shoulder dislocation.
A 35-year-old woman presents to her physician with paresthesia 4) Thoracic outlet obstruction.
of the left shoulder and arm. She has also noticed a hard, bony
structure on the left side of her neck above the clavicle. Which of
the following diagnoses best accounts for her symptoms?

02 · Malformaciones

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Neumología

Fisiología y fisiopatología

1] fi : ', \ 1 '. Conocer el funcionamiento y la fisiopatología respiratoria permite abordar de forma adecuada

ENARM el estudio de la asignatura. Se deben conocer bien los trastornos ventilatorios, los mecanismos
de hipoxemia y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

El aparato respiratorio está formado por el sistema nervioso central y periférico están interrelacionadas. Existe un nivel de volumen pulmonar en el que
(que coordinan el funcionamiento del resto de estructuras), los pulmones y las la tendencia de los pulmones a contraerse y la tendencia opuesta de la
vías aéreas, la vascularización pulmonar y la caja torácica (tanto la parte mus- pared torácica a expandirse son iguales, denominándose capacidad fun-
cular como la osteocartilaginosa). Si se produce una alteración en cualquiera cional residual (CFR), que es, por así decirlo, la posición de reposo del
de estos elementos o en la relación entre ellos, acontecen alteraciones en la aparato respiratorio (Figura 1.C).
función respiratoria. En este capítulo se van a estudiar las alteraciones de la fun-
ción ventilatoria, las de la circulación pulmonar y las del intercambio gaseoso. Para conseguir un volumen pulmonar diferente del de reposo (CRF), hay
que modificar las presiones a las que están sometidos los pulmones y la
caja torácica mediante la contracción activa de los músculos inspiratorios
3.1. Ventilación pulmonar y/o espiratorios.

Simplificando, durante la inspiración, la fuerza muscular vence la tenden-


Fisiología cia a la retracción del pulmón y la caja torácica, pero a medida que los
pulmones se llenan de aire, como si de un resorte se tratara, esta fuerza
Los pulmones son unas estructuras elásticas, puesto que contienen com- elástica es mayor, por lo que llega un punto en que se iguala a la fuerza
ponentes fibrilares que le confieren resistencia a la expansión de volu- muscular, no pudiendo incorporar más volumen al espacio aéreo. Ésa es
men. Por ello, en condiciones normales, el pulmón contiene aire (en su la capacidad pulmonar total (CPT).
interior) gracias a la existencia de una presión posit iva en su interior, en el
espacio aéreo, y una presión negativa externa, en el espacio pleural. La espiración desde la CPT hasta la CFR es, pues, un proceso pasivo indu-
cido por esa fuerza elástica que hace volver al pulmón a su posición de
Presión transpulmonar = presión de la vía aérea - presión pleural reposo. Para seguir expulsando aire hasta un volumen inferior a la CFR,
es necesaria la contracción de los músculos espiratorios, pero también
Se denomina presión transpulmonar (PTP) a la diferencia resultante de la aparece una fuerza elástica que tiende a expandir los pulmones (y, por
presión interna menos la presión externa mencionadas. La relación en- tanto, a evitar su colapso) y la caja torácica, fuerza que es mayor a medida
tre la presión de distensión y el volumen de aire contenido en los pul- que se aleja de la CFR (como un resorte), hasta que llega un punto en
mones se suele representar mediante una curva de presión-volumen que iguala la fuerza muscular, no pudiendo vaciar más contenido aéreo
(Figura 1.A). Como más adelante se comenta, se denomina compliance o (volumen residual, VR).
distensibilidad al cambio de volumen en relación con el cambio de presión.
El desplazamiento del aire desde la atmósfera a los alvéolos tiene que
La pared torácica es también una estructura elástica, que una presión de vencer una resistencia doble:
distensión positiva expande la pared, y que una presión de distensión Resistencia aérea (raw, del inglés airway resistance), se rige por las
negativa la comprime, pudiendo representarse este hecho en una curva leyes de la fluidod inámica. Según la ecuación de Poiseuille, el princi-
similar (Figura 1.8). pal determinante es el radio de la sección transversal del conducto.
El 50% de esta resistencia corresponde a las vías aéreas superiores. El
En circunstancias normales, los pulmones se ajustan a la pared torácica, resto se divide entre el 80% que generan la tráquea y las ocho prime-
de modo que las fuerzas y presiones que actúan sobre estas estructuras ras generaciones bronquiales, y el 20% que origina la vía aérea distal.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Volumen Volumen I pulmonar total (CPT), capacidad vital


CPT CPT /
_ _ _ ............... ¡ .................. (CV), capacidad inspiratoria (CI) y ca-
I pacidad funciona l residual (CFR).
..···························'" I

I CFR
Las abreviaturas ing lesas de estos vo-
~ CFR
............................... I lúmenes y capacidades son respecti·
I
vamente: RV, VT, ERV, IRV, TLC, ve, IC y
;/// FRC.

...." ........................................._..___
/...... _ _ _ _ _ _ VR _,,., VR
La CPT es el volumen de gas que con-
tienen los pu lmones en la posición de
o 10 20 30 40 ·40 · 30 ·20 ·10 O 10 20 máxima inspiración (aproximadamen-
Presión {cm H2O) Presión {cm H2O) te 5.800 mi). La (Ves el volumen de gas
espirado máximo tras una inspiración
7.A. Curva presión-volumen 7.B. Curva presión-volumen
pulmonar pared torácica máxima (aproximadamente 4.600 mi).
El VR es el volumen que contienen los
pu lmones después de una espiración
Volumen
·---=-==-~--
________ ........... ..... J ..................
I CPT máxima (aproximadamente 1.200 mi).
El VC es el volumen que movi liza un
I / •········ •••• individuo respirando en reposo (apro-
I ••••
ximadamente 500 mi). El VRE es el volu-
......~;·:· men que se puede espirar después de
una espiración normal (aproximada·
.....................................__. . _.--·········· · · ·· ··· ..:/_r V -R-- -········· · · · ············· mente 1. 100 mi). El VRI es el volumen
que se puede inspirar después de una
inspiración normal (aproximadamente
3.000 mi). La CI es el volumen máximo
- - - - -·····························
inspirado (aproximadamente 3.500 mi).
Como ya se comentó, la CFRes el volu-
-40 -30 -20 - 10 o 10 20 30 40 men de gas que contienen los pulmo-
Presión {cm H20) nes después de una espiración normal
Figura 1. Curvas de presión-volumen (aproximadamente 2.300 mi). Algunos
volúmenes pulmonares estáticos se
Estas resistencias se determinan mediante oscilometría. pueden calcu lar mediante espirometría, pero para medir el VR, y por tanto,
Resistencia elástica, de la que ya se ha hablado, por la oposición a la la CFR, y la CPT se hace necesario emplear la pletismografía corporal (más
deformidad inspiratoria que ofrecen las estructuras elásticas del pu l- precisa) o la técnica de dilución de helio.
món y la pared torácica. Se expresa como el incremento de volumen
en relación al incremento de presión. Ese cociente volumen/presión
se denomina distensibilidad, o compliance, es decir, que a menor 8 Volumen {litros)
distensibilidad mayor resistencia a la entrada de aire. Ca racterísti-
camente, la distensibilidad disminuye en los procesos intersticiales
CPT
con formac ión de tej ido fibroso y aumenta en los que se produce
destrucción del tejido elástico, como es el enfisema. La elastancia
representa la fuerza de retroceso elástico del pulmón.

Parámetros que evalúan


la función ventilatoria

Se estudian dos tipos de volúmenes pulmonares: los estáticos y los diná-


micos.
Figura 2. Volúmenes pulmonares estáticos
Volúmenes pulmonares estáticos
Además de los mencionados volúmenes pulmonares estáticos, en un ci-
Miden el volumen de gas que contiene el pu lmón en distintas posiciones clo respiratorio normal conviene recordar estos cuatro conceptos:
de la caja torácica (Figura 2). Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 mi de aire cante·
nidos en la parte de la vía aérea que no participa en el intercambio
Se habla de cuatro volúmenes: volumen residual (VR), volumen corriente gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales.
(VC), volumen de reserva espiratorio (VRE), volumen de reserva inspirato· Espacio muerto alveolar: es el aire conten ido en alvéolos no perfun-
rio (VRI), y cuatro capacidades, que son suma de los anteriores: capacidad didos, que no intervienen por tanto en el intercambio de gases. En

03 · Fisiología y fisiopatología

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Neumología 1 03
personas sanas es despreciable, pues todos los alvéolos son funcio- Los valores de volúmenes estáticos y dinámicos que se han mencionado
na les, pero aumenta en ciertas enfermedades como el TEP, enferme- son los normales para un individuo sano y joven, pero deben ajustarse
dades intersticiales, etcétera. según edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal si el valor
Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos anteriores. encontrado de cualquiera de los parámetros se encuentra entre el 80 y
Ventilación alveolar: es el volumen que participa en el intercambio el 120% del esperado para el paciente, según sus datos antropométricos.
gaseoso por unidad de tiempo.
Conviene reseñar el concepto de flujo espiratorio máximo o indepen-
Volúmenes pulmonares dinámicos (Figura 3) dencia del esfuerzo del flujo espiratorio forzado. Durante la espiración
forzada, inicialmente los flujos aumentan a medida que aumenta la fuer-
Introducen en su definición el factor tiempo, por lo que se estudian ade- za muscular hasta alcanzar un máximo (el pico de flujo espiratorio, peak
más flujos (volumen/tiempo). Para su medida, se utiliza el espirómetro. expiratory flow, PEF). A partir de ese momento, por mucho que se incre-
El individuo llena de aire sus pulmones hasta la CPT y luego realiza una mente la fuerza muscular espiratoria, el flujo de aire no puede aumentar
espiración forzada durante un mínimo de 6 segundos. Los volúmenes más. Esto ocurre porque el esfuerzo muscular espiratorio crea una eleva-
pulmonares dinámicos principales son: ción de presión de la caja torácica sobre los pulmones que los "exprime"
La capacidad vital forzada (CVF), que representa el volumen total y hace que se vacíen, pero esa presión también se transmite sobre los
que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima. bronquiolos, comprimiéndolos. Se ha demostrado que a partir de ese
El volumen de gas espirado en el primer segundo de la espiración momento los mecanismos que determinan el flujo espiratorio son la re-
forzada (VEF 1, FEV,). tracción elástica del pulmón, la resistencia de la vía aérea entre el alvéolo
El flujo de aire en la parte media de la espiración, es decir, entre el y el lugar donde se produce la compresión de la vía aérea (punto de igual
25% y el 75% de la CVF (FEF25%-75% o MMEF, velocidad máxima del presión) y la capacidad de distensión de la vía aérea en ese punto. Así,
flujo mesoespiratorio), se mide en litros/s. El FEF25%-75% es la me- aunque aumente la presión sobre el pulmón, no se consigue incrementar
dida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias, el flujo espiratorio.
sobre todo, de las de pequeño calibre, por lo que suele ser la pri-
mera alteración detectada en fumadores. Otra prueba para detectar Este flujo espiratorio máximo es mayor cuando los pulmones están llenos
obstrucción precozmente es la determinación del volumen de cierre de aire que cuando están vacíos, pues si el volumen pulmonar es menor,
pulmonar mediante el lavado de N2. la retracción elástica, que tiende a mantener abierta la vía aérea, se hace
La relación VEF /CVF, que se conoce como índice de Tiffeneau (valor menor, siendo más fácil que se colapse. Esto explica por qué los pacientes
patológico menor de 0,7). afectados de un trastorno obstructivo tienen una CVF menor que la CV,
debido al colapso precoz de la vía aérea en la espiración forzada en el
punto de igual presión que impide al aire salir y provoca atrapamiento
CPT Volumen aéreo. El flujo de aire espirado se puede representar en relación al vo-
lumen pulmonar, obteniendo así la denominada curva flujo-volumen
(Figuras 4 y S).

75% CVF

...> Flujo

... ...
Normal
(1/min)
50% CVF -e¡
e
-o
·o
~
·c.
"'
w

- - + -- .....................................................
a::
>
Tiempo Volumen
Segundos

Volumen

Figura 4. Curva flujo-volumen normal

Si se represent an también los flujos inspiratorios, se obtienen las asas


de flujo-volumen. Cuando el paciente tiene los pulmones llenos de
aire (CPT) y empieza la espiración forzada, el flujo de aire aumenta
Tiempo
rápidamente hasta su valor máximo (unos 400 I/min), y luego des-
Figura 3. Volúmenes pulmonares dinámicos ciende de forma progresiva y lineal hasta que deja de salir aire (VR). Sin

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embargo, la inspiración forzada desde el VR consigue el pico de flujo A medida que avanza la enfermedad, se observan disminución pro-
inspiratorio en la parte media de la inspiración, por lo que la curva gresiva del FEF 25%- 7596, del índice de Tiffeneau, aumento del VR con
tiene forma de U. CPT normal o aumentada, así como aumento de la relación VR/CPT y
descenso de la CV por aumentar el VR. Se acepta que, en adultos, un
descenso del índice de Tiffeneau por debajo de 0,7 define el trastorno
Flujo
{1/min) Normal obstructivo.
Restrictivo
parenquimatoso Obstrucción de la vía aérea superior. La forma de la curva flujo-volu-
men es el método más sensible para detectar una obstrucción de la
vía aérea superior (Figura 7). Se describen tres patrones: la obstruc-
ción fija, que afecta por igual a la rama inspiratoria y a la espiratoria, la
Obstructivo
obstrucción variable intratorácica, que afecta fundamentalmente a la
...... rama espiratoria, y la obstrucción variable extratorácica, que reduce los
¡· ··... flujos inspiratorios.
:
: ··.··....
········
Volumen
La obstrucción se define por un coeficiente VEF/CVF
que está disminuido.
Figura 5. Curvas flujo-volumen. Patrones respiratorios patológicos

La presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espiratoria máxima


(PEM) son parámetros que valoran la fuerza muscular desarrollada en una El diferente comportamiento en estas dos últimas se debe a la influencia
inspiración o espiración forzada contra una vía aérea ocluida. Tienen inte- de las presiones pleurales sobre la vía aérea: durante la espiración forzada
rés en las alteraciones restrictivas. se ve comprimida la vía aérea intratorácica, por lo que afecta más a la
espiración, mientras que durante la inspiración la porción intratorácica
Patrones de función anormal tiende a dilatarse por efecto de la presión negativa pleural y la vía aérea

Guiándose por las alteraciones en


Asma
los volúmenes pulmonares estáticos
EPC
y dinámicos, las alteraciones ventila- Bronquiolitis
- - tCPT,tVR,IT<0,7 Bronquiectasias
torias se clasifican en obstructivas y
Linfangioleiomiomatosis
restrictivas (Tabla 1 y Figura 6). Histiocitosis X

----u
Restrict ivas
Alteraciones obstructivas ibrosis pulmonar idiopática
Otras enfermedades intersticiales
Se caracterizan por una dificultad
Parenquimatosas - - - - ,¡, VR, IT 2: 0,8 Sarcoidosis
Neumoconiosis
para el vaciamieñto pulmonar, aun-
Extraparenquimatosas
que la entrada del aire sea normal o
casi normal, que se traduce en una
ln spiratori as ln sp1rat or1 as-es p1ratori as
disminución en la velocidad del flujo IT 0, 8; . VR IT va ri abl e; VR
espiratorio para cualquier volumen
· Guillain-Barré
pulmonar y un aumento del volu- Enfermedades
Parálisis diafragma · Distrofias musculares
neuromusculares
men residual. Inicialmente disminu- · Miastenia gravis
ye el FEF 25 %- 7596 y se altera la fase final Alteraciones · Cifoescoliosis
Espondilitis anquilosante
de la curva flujo-volumen espiratoria, de la caja torácica -Obesidad
que tiende a hacerse cóncava por la
reducción en el flujo de salida de aire. Figura 6. Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósti cas

Obstructiva
Restrictiva parenquimatosa

Restrictiva extraparenquimatosa ,¡, toN ,¡,


No,!,

No,!,
TIFFENEAU

,!, (<70%)
Not
(:e:80%)
Not
- No,!,
N
N
N
N

N
inspiratoria (2:80%) *
Restrictiva extraparenquimatosa ,¡, t ,¡, No,!, Variable No,!, No,!,
inspiratoria y espiratoria * *
* Disminuidas en las causas de origen neuromuscular
Tabla 1. Alteraciones de la función ventilatoria

03 · Fisiología y fisiopatología

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Neumología 1 03
Flujo
ejemplo, por debilidad o parálisis del
Espiración diafragma, músculo exclusivamente
inspiratorio; no así los intercostales,
que intervienen en la inspiración y es-
piración forzadas. Sin embargo, el VR y
el flujo durante la espiración no suelen
afectarse.

Volumen En los casos de restricción extrapa-


renquimatosa con disfunción de la
inspiración y la espiración, al pulmón
le cuesta tanto llenarse de aire como
vaciarse, por lo que el VR suele au-
mentar. El índice de Tiffeneau puede
Inspiración
disminuir por la dificultad del vaciado,
Obstrucción fija Obstrucción variable Obstrucción variable pero si hay integridad muscular espi-
intratorácica extratorácica
ratoria y el defecto reside en la pared
Figura 7. Alteraciones obstructivas de la vía aérea superior torácica, puede incluso aumentar.

extratorácica se ve afectada por la presión negativa en la vía aérea, que


tiende al colapso.
Restricción parenquimatosa, VR bajo. Restricción ex-
traparenquimatosa inspiratoria y espiratoria, VR nor-
Alteraciones restrictivas mal o alto.

Se caracterizan por dificultad para el llenado de aire pulmonar, que


origina una disminución en los volúmenes pulmonares, especialmen- Regulación nerviosa de la ventilación (Figura 9)
te la CPT y la CV. El diagnóstico de alteración restrictiva se establece
en presencia de una CPT < 80% del valor teórico. Según dónde se Existen dos sistemas de control, uno voluntario y otro involuntario.
localice la restricción al llenado, se clasifican en parenquimatosas (en
los pulmones) y extraparenquimatosas (en la pared torácica o el sis- El sistema voluntario se localiza en las neuronas de la corteza cerebral y es
tema neuromuscular). Estas últimas, a su vez, se dividen en dos gru- responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso respiratorio
pos: unas en las que predomina la restricción durante la inspiración, de forma consciente.
y otras en las que se afectan tanto la inspiración como la espiración
(Figura 8). El control automático o involuntario se ubica principalmente en un
centro bulbar, que es el más importante por ser origen de los estímulos
inspiratorios regulares, que se ve influenciado por diversos factores que
estimulan dicho impulso. Así, el incremento de la PaCO2, el descenso
En las restricciones, la CPT es siempre baja. Este pará-
metro no se puede calcular con la espirometría sim- de la PaO2, el descenso del pH y el aumento de temperatu ra del líquido
ple. cefalorraquídeo son estimulantes de la ventilación, siendo la hipercap-
nia el más importante de todos ellos en condiciones normales. Esto se
debe a que el principal estimulante directo del centro bulbar es el ion
En las parenquimatosas, como la fibrosis pulmonar idiopática, al pulmón H+, que se forma in situ en el LCR por formarse ácido carbónico (HfO3)
le cuesta llenarse de aire por la rigidez que presenta el parénquima, y el de la unión CO2+Hp, que se disocia en anión bicarbonato (HCO 3"} y H+.
VR suele disminuir con un flujo espiratorio normal o casi normal. Cuan- Este último atraviesa mal la barrera hematoencefálica, por lo que los
do la enfermedad es extraparenquimatosa por disfunción inspiratoria, cambios en el pH sanguíneo no afectan tanto al impulso ventilatorio
también predomina la dificultad para llenar de aire los pulmones, por como a los cambios bruscos en la PaCO2, que sí difunde fácilmente.

- - Patrón obstructivo

C1pdClddd
pulmonar
101,11 iCPT)
/ Alteraáón parenquimatosa

~
pulmonar

<
N o - o extraparenquimatosa
inspiratoria *
- Patrón restrictivo - - -

SI - - Alteración extraparenquimatosa
• Estos patrones pueden ser indistinguibles con estas pruebas, aunque el VR tiende a estar más disminuido en el parenquimatoso inspiratoria y espiratoria

Figura 8. Esquema de patrones espirométricos

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

do la inspiración, siendo el principal


Centro
determinante de la duración de la
pneumotáxico
(protuberancia) misma. Así, el estímulo intenso des-
Control voluntario
de este núcleo hará las inspiracio-
(córtex)
nes más cortas e incrementará, por
tanto, la frecuencia respiratoria. Es
te ma de discusión la existencia de
un núcleo protuberancia! apnéusti-
co cuya función es inversa a la del
pneumotáxico.

Quimiorreceptores centrales
Aumento PCOJT.'
Quimiorreceptores 3.2. Circulación
periféricos
Disminución pH Disminución pO 2 pulmonar

El sistema vascular pulmonar está


Mecanorreceptores formado por una red de vasos di-
Pulmón ferentes de los de la circulación
sistémica. Las paredes arteriales y
arteriolares son mucho más finas, y
en consecuencia, la resistencia que
oponen al flujo sanguíneo es mu-
cho menor, por lo que las presiones
medidas en territorio pulmonar son
mucho más bajas que sus equivalen-
tes en la circulación sistémica. Así, la
Figura 9. Control de la respiración presión media de la arteria pulmo-
nar ronda los 15 mmHg, frente a
los 90-100 mmHg que existen en la aorta. Por ello, en condiciones
La hipercapnia es el principal estímulo respiratorio, de normalidad, la masa muscular del ventrículo derecho es mucho
excepto en la EPOC, que es la hipoxemia. menor que la del ventrículo izquierdo, pues debe vencer una menor
resistencia al flujo.

Pero en pacientes con retención crónica de C0 2, como en la EPOC, el Otra diferencia capital es la respuesta a la hipoxemia. En las arterias
principal estímulo pasa a ser la hipoxemia, pues el centro bulbar en sistémicas, si la sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se produce
uno o dos días se "acostumbra" a trabajar con elevadas concentraciones vasodilatación para aumentar en lo posible el aporte de oxígeno a los
de C0 2 y se hace "insensible" a su incremento, dado que el ajuste renal tejidos. Por el contrario, las arterias pulmonares responden a la hipoxia
en respuesta al aumento de PaC0 2 tiende a la retención de HC0 3· , que alveolar con una vasoconstricción, que impide perfundir unidades al-
pasa al LCR, se une al H+ y baja su concentración. Por ello, no se deben veolares mal ventiladas. Con esto se logra mantener el equilibrio ven-
emplear altas fracciones inspiratorias de 0 2 (Fi0 2) en estos pacientes, tilación/perfusión. Este reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar
para no inhibir el estímulo derivado de la hipoxemia, que pasa a ser el es un eficaz mecanismo para compensar la alteración sobre la Pa0 2
más importante. que producen las enfermedades pulmonares, pero si se mantiene, pro-
voca cambios proliferativos en la pared arterial que causan hiperten-
En el control automático intervienen, además, receptores periféricos que sión pulmonar irreversible.
llevan información al centro bulbar, como son los del seno carotídeo (a
través del glosofaríngeo) o del cuerpo aórtico (a través del vago), muy La perfusión no es igual en todas las partes del pulmón, pues en bipedes-
sensibles a los descensos de la Pa0 2 (más incluso que el núcleo bulbar), tación la presión hidrostática es mayor en las bases que en los vértices, lo
y mecanorreceptores pulmonares, algunos localizados en bronquios y que hace que las bases estén mejor perfundidas.
bronquiolos, que responden al estiram iento del parénquima pulmonar
enviando señales inhibitorias a través del nervio vago que tienden a ha- Clásicamente, se habla de la existencia de tres zonas, debido al jue-
cer cesar la inspiración, haciéndola más corta y aumentando, así, la fre- go entre las presiones arterial, venosa y alveolar (se debe recordar
cuencia respiratoria (reflejo de Hering-Breuer), receptores de irritación de que los vasos están englobados por alvéolos llenos de aire). En la
las vías respiratorias (que también originan la tos y el estornudo) y otros zona 1, no hay flujo de sangre de arteria a vena, pues la presión
receptores "J"yuxtacapilares que se estimulan al aumentar el volumen de alveolar es mayor que ambas a lo largo de todo el ciclo cardíaco.
los vasos capilares pulmonares, como ocurre en el edema pulmonar car- En la zona 2, la presión arterial sistólica supera la alveolar, pero ésta
diogénico. es mayor que la venosa, por lo que el flujo es intermitente (durante
el pico sistólico). En la zona 3, la presión alveolar es menor que las
En la protuberancia alta, existe además un centro pneumotáxico otras dos, por lo que hay flujo de forma continua, independiente de
que envía señales inhibitorias al centro bu lbar cuando se ha inicia- la misma.

03 · Fisiología y fisiopatología
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Neumología 1 03
En condiciones normales, lo más aceptado es que, en bipedestación, meca nismos que intervienen en dicho proceso, es decir, la ventilación
existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la inferior de los pul- adecuada de los espacios aéreos, la difusión de los gases a través de la
mones, y en decúbito sólo zona 3. La zona 1 únicamente aparece en membrana alveolocapilar, y la adecuada perfusión de las unidades alveo-
condiciones de enfermedad (hipovolemia, hipotensión pulmonar... ) o lares de intercambio.
ventilación mecánica con presiones alveolares continuamente eleva-
das, como la aplicación de PEEP (presión positiva en la espiración). Venti lación

Si se produce un aumento del gasto cardíaco y, por tanto, del flujo pul- Del volumen de aire que se moviliza en la respiración normal, no todo in-
monar, por ejemplo, en el ejercicio físico, se ponen en marcha unos terviene en el intercambio de gases (básicamente, captación de 0 2 y elimi-
mecanismos para conseguir que el aumento de la presión de la arteria nación de CO¡l. Se denomina ventilación total o volumen minuto al volu-
pulmonar sea muy pequeño, que son el fenómeno de reclutamiento de men total de aire movilizado en un minuto, es decir, el volumen corriente
capilares "de reserva" normalmente cerrados y la distensión de los vasos (500 mi) por el número de respiraciones en un minuto (frecuencia respi-
(de paredes "finas~ como ya se ha comentado). ratoria en reposo: 12-16 por minuto). Como ya se ha comentado, hay una
parte de aire (150 mi) que sólo alcanza la vía aéra (espacio muerto anató-
mico) y, por tanto, no llega al lugar de intercambio gaseoso (alvéolos). Así,
la ventilación alveolar resulta de multiplicar (volumen corriente - volumen
En la circulación pulmonar, la hipoxia provoca vaso- del espacio muerto): 350 mi por la frecuencia respiratoria. Ese es el volu-
constricción.
men real de aire que interviene en el intercambio gaseoso en un minuto.

El parámetro fundamental para determinar el estado de la ventilación


El aumento de las resistencias vasculares pulmonares puede deberse a: en un individuo es la presión parcial de CO 2 en sangre arterial (PaCO¡l.
El reflejo de la vasoconstricción por la hipoxia alveolar (usualmente, Además, ya se comentó que la PaCO 2 es el principal mecanismo de regu-
el mecanismo más importante). lación a nivel bulbar de la ventilación. La PaCO 2 se puede estimar con la
El aumento del grosor y de la resistencia de las paredes vasculares siguiente fórmula:
por proliferación muscular y endotelial.
La presencia de trombos en el lecho capilar que disminuyen la sec- PaCO2 = 0,8 xVC0 2 / VA
ción transversal total del mismo.
La desestructuración de la histoarquitectura capilar por fenómenos Donde VCO 2 representa la cantidad total de CO 2 que se produce por mi-
de fibrosis y cicatrización. Cuando esto ocurre, la presión en la arteria nuto, resultado del metabolismo celular, y VA es la ventilación alveolar
pulmonar debe elevarse para mantener el gasto cardíaco y vencer por minuto, siendo 0,863 la constante de proporcionalidad. Fácilmente se
ese aumento de resistencia que presenta el lecho vascular. deduce de esta fórmula que si disminuye la ventilación alveolar, aumenta
la PaCO2'
Las arterias bronquiales (ramas de la circulación sistémica) llevan el 1-2%
del gasto cardíaco izquierdo, irrigan las estructuras de sostén (tabiques Difusión
conjuntivos, bronquios y bronquiolos) y drenan a las venas pulmonares,
por lo que el gasto del ventrículo derecho es algo menor que el del iz- La membrana alveolocapilar debe permitir el intercambio de los gases
quierdo. CO 2 y 0 2, que difunden por gradiente de presiones parciales desde la
sangre al alvéolo (oxígeno) y viceversa (dióxido de carbono). Conviene
Pa ra cuantificar los parámetros de la hemodinámica pulmonar (presión recordar que la capacidad de difusión del CO 2 es unas 20 veces mayor
arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, presión de enclavamien- que la del 0 2, por lo que, en general, en la insuficiencia respiratoria, la
to pulmonar, resistencia vascular pulmonar...), se emplean el catéter de disminución de la PaO 2 suele preceder al aumento de PaCO 2.
Swan-Ganz y procedimientos matemáticos indirectos. Además, actual-
mente, la ecocardiografía permite la estimación de alguno de estos pa-
rámetros. Hay que recordar que la presión de enclavamiento pulmonar
es tan sólo unos 2 mmHg superior a la de la aurícula izquierda y que se Hipoventilación es sinónimo de hipercapnia.
eleva si ésta aumenta, por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca. Asimismo,
el pulmón tiene una amplia red de capilares linfáticos que se originan en
el tejido intersticial y desembocan en los ganglios hiliares, encargados de
drenar líquido, proteínas y partículas que llegan al espacio alveolar desde En la Figura 1O, se representan las presiones parciales de los gases en los
el intersticio, por presentar esos capilares presiones negativas en su inte- distintos puntos del aparato respiratorio.
rior (no hay linfáticos alveolares).
En condiciones normales, basta el tercio inicial de recorrido del capilar
junto al alvéolo (tiempo de tránsito de los hematíes a través del lecho ca-
3.3. Intercambio gaseoso pilar) para que se igualen las presiones, es decir, para que el intercambio
gaseoso tenga lugar. En los restantes dos tercios de recorrido no hay di-
fusión de gases, pues ya no existe gradiente de presiones. Por eso es raro
Recuerdo fisiológico que una alteración aislada en la difusión llegue a producir hipoxemia en
reposo, ya que queda todo este espacio de"reserva" por si hubiese alguna
Para que el aparato respiratorio realice de forma adecuada su función (el alteración en la membrana alveolocapilar que la engrosase o disminuye-
intercambio de gases en el alvéolo), es necesaria la integridad de los tres se su superficie de intercambio.

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Adecuación ventilación/perfusión
Aire ambiental Aire espirado
La adecuada relación entre la ventilación y la perfusión de las unidades
PO 2= 159 mmHg PO 2= 120 mmHg
PCO 2= 0,3 mmHg PCO 2= 27 mmHg alveolares de intercambio es necesaria para asegurar un correcto inter-
PHP= 3,7 mmHg PHP= 47 mmHg cambio de gases. Es decir, que los alvéolos bien ventilados deben estar,
además, bien perfundidos para que dicha ventilación sea útil.

Esta concordancia entre ventilación/perfusión (V/Q) determina la presión


parcial de 0 2 y C0 2 en la sangre que abandona cada unidad alveolocapi-
lar, y puede verse alterada, de modo que los dos extremos se comportan
de la siguiente manera (Figura 11 ):
Si una unidad está poco ventilada (la relación tiende a cero, pues el
numerador así lo hace), se comporta como un cortocircuito (shunt)
de sangre venosa no oxigenada (pues no ha sufrido intercambio
gaseoso alguno) que se mezcla con la sangre oxigenada por otras
unidades en las venas pulmonares y aurícula izquierda; la composi-
2/ 3 3/ 3 ción de la sangre que sa le de esa unidad será sim ilar a la de la sangre
venosa que llegó al capilar pulmonar.
Sangre venosa Sangre poscapilar Si una unidad está pobremente perfund ida (la relación tiende a in-
- pulmonar finito), se comporta como un espacio muerto fis iológico que no in-
PvO2= 40 mmHg
PO 2= 104 mmHg terviene en el intercambio, y la poca sangre que salga tend rá unas
PvCO 2= 46 mmHg
PCO 2=40 mmHg
presiones de 0 2 y C0 2 similares a las del aire alveolar.

Sangre venosa
La situación ideal es la concordancia completa entre la ventilación y la
PvO2= 40 mmHg
perfusión, con lo que la V/Q tiende al valor de 1. No obstante, en bipe-
PvCO 2=46 mmHg
destación existe un gradiente de venti lación desde los vértices (peor
ventilados por la disposición anatómica de la vía aérea) hasta las bases
(mejor ventiladas), y un gradiente de perfusión desde los vértices (peor
Shuntfisiológico
(arterias y venas bronquiales) Aurícula izquierda perfundidos) hasta las bases (mejor perfundidos, en parte por efecto de
sangre arterial la gravedad).
PaO 2=95 mmHg
PaCO2=40 mmHg
El gradiente de perfusión es más marcado que el de ventilación, por lo
que, en los vértices, la relación V/Q es algo mayor (luego la sangre tiene
Figura 1O. Presiones parciales de los gases en las distintas partes una Pa0 2 mayor y una PaC0 2 menor) que en las bases, con lo que queda
del aparato respiratorio compensado y el resu ltado global de V/Q es aproximado al va lor idea l 1.

Ventilación/perfusión V/Q

La ventilación Normalidad No se perfunden los alveolos


alveolar es nula (efecto espacio muerto)
(efecto shunt)
j !
El aire alveolar está Ha habido intercambio El aire alveolar es igual
en equilibrio gaseoso entre alveolo al aire humidificado
con la sangre venosa y sangre inspirado

Aire inspirado

tiPxAxS
Doc - - -- -
dx-J Pm

- (Efecto shunt)
-
Arteria
pulmonar
(Normal)
pulmonar
(Efecto espacio muerto)

Figura 11. Intercambio gaseoso

03 · Fisiología y fisiopatología
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Neumología 1 03
Evaluación del intercambio gaseoso Para hallarlo, es necesario calcular la presión parcial de 0 2 en el alvéolo
(PAO 2), que req uiere para su cálculo conocer:
Para evaluar su idoneidad, se uti lizan la gasometría arteria l, la pulsioxime- La FiO 2 (fracción de 0 2 en el aire inspirado, 0,21 en aire ambiental,
tría y la capacidad de difusión. pues el 0 2 supone el 21% de su composición).
La presión barométrica ambiental (PB = presión atmosférica, 1 at-
Gasometría arterial mósfera = 760 mmHg a nivel del mar).
La presión parcial del vapor de agua en el aire (PHp = 47 mmHg, si
Se obtiene una muestra de sangre realizando una punción arterial, ge- el aire está totalmente saturado).
neralmente la radial o la humeral. El anál isis suele incluir el pH, la PaO 2, La PaCO 2•
la PaCO 2, el HCQ3- y/o el exceso de bases (EB) y el gradiente o diferencia El cociente respiratorio (la relación entre producción de CO 2 y consu-
alveoloarterial de oxígeno (D(A-a)O). mo de 0 2, que en condiciones normales es 0,8).

El oxígeno se transporta en la sangre de dos formas. La mayor parte, dada


su afinidad, va unida a la hemog lobina (formando la oxihemoglobina, he-
moglobina saturada con 0 2), de tal manera que cada gramo de hemog- En individuos jóvenes sin enfermedad, respirando aire ambiente, el valor
lobina saturada transporta 1,34 mi de 0 2. del gradiente alveoloarterial de 0 2 es menor de 15 mmHg. A medida que
avanza la edad, el gradiente normal aumenta, de modo que, en ancianos,
El porcentaje de la hemoglobina (Hb) que se encuentra saturada con 0 2 el valor normal puede ser de 30 mmHg o más.
(%Sat) depende de la PaO 2, siguiendo la relación una curva sigmoidea
conocida como curva de disociación de la hemog lobina (Figura 12). El transporte del CO 2 por la sangre difiere del oxígeno. En general, se
transportan unos 4 mi de CO 2 por decilitro de sangre venosa. Aproxima-
damente el 7% va disuelto en el plasma.
{%) Saturación Sangre Sangre
hemoglobina venosa arterial Un 70% es transportado en forma de anión bicarbonato. Los hematíes
son ricos en anhidrasa carbónica, enzima que acelera enormemente la
reacción natural del CO 2 con el Hp para formar ácido carbónico, H2CO 3,
80 que se disocia en HCQ3- (que pasa al plasma) y H+ que es neutralizado rá-
pida mente por tampones intracelulares, principalmente la hemoglobina.

60 El restante 20-30% va unido a la hemoglobina formando la carbamino-


hemoglobina. Existe una curva de disociación del CO 2 y la hemoglobina

40
similar a la del 0 2, aunque tiene forma lineal, no sigmoidea.

La unión del oxígeno a la hemoglobina desplaza de su unión al CO 2, de-


20 nominándose este hecho "efecto Haldane': cuantitativamente incluso
más importante para el transporte de CO 2 que el efecto Bi:ihr para el 0 2.
La mejor forma de eva luar el estado de la eliminación de CO 2 es la PaCO 2.
o 20 40 60 80 100 120
PO, (mmHg) Pulsioximetría

Figura 12. Curva de disociación de la hemoglobina Mediante el pulsioxímetro se puede conocer el grado de saturación de la
hemoglobina por el 0 2 (%Sat).
Una pequeña proporción del 0 2 (aproximadamente el 3%) va disuelto en
el plasma, exactamente 0,003 mi de 0 2 por 100 ce de sangre por mmHg Se coloca una pinza o ded il en un dedo del paciente y aparece en la pan-
de PaO 2. talla en todo momento el %Sat, por lo que es el método de elección para
vigilar la oxigenación en pacientes críticos o inestables. Este dispositivo
En general, la mejor forma de evaluar el estado de oxigenación es la me- mide la absorción de luz por la hemoglobina en sangre arterial emplean-
dida de la PaO 2, aunque en ocasiones, como cuando existe un tóxico que do dos longitudes de onda, para la hemoglobina oxigenada y para la re-
desplaza el 0 2 de su unión a la Hb, como el monóxido de carbono (CO), ducida respectivamente.
el resultado puede ser normal, siendo necesario conocer el %Sat rea l para
evaluarlo. Tiene la ventaja de la rapidez y carácter incruento de la determinación,
por lo que, en los servicios de urgencias, es generalmente el método em-
pleado para realizar la primera aproximación respecto al estado de oxige-
nación del paciente que acude con compromiso respiratorio importante.
La gran mayoría del oxígeno se transporta unido a la También es muy úti l en los estudios del sueño para evidenciar eventuales
hemoglobina. desaturaciones nocturnas.

Los principales inconvenientes de la técnica son que si disminuye la


Otro parámetro de interés que aporta la gasometría es el gradiente o di- perfusión o la temperatura cutánea, si hay arritmias graves o temblo-
ferencia alveoloarterial de oxígeno (D(A-a)O). res importantes, la señal del oxímetro es menos fiable, al igual que

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cuando existen variantes de la hemog lobina (carboxihemoglobina y Como la DLCO mide una difusión de un gas en un líquido, su valor sigue
metahemoglobina), no reconocidas por este aparato. Sin embargo, las leyes físicas que regulan este hecho. Así: "la velocidad de difusión de
en la gasometría se emplea el co-oxímetro, que emplea cuatro lon- un gas en un líquido (D) es directamente proporcional al gradiente de
gitudes de onda y no dos, de forma que reconoce las hemoglobinas presiones (DP), a la superficie de contacto (A) y a su solubilidad (S), e in-
oxigenada, reducida, carboxihemoglobina y meta hemoglobina. Ade- versamente proporcional a la distancia de difusión (d) y la raíz cuadrada
más, la oximetría es poco sensible a los cambios de PaO 2 que aconte- de su peso molecular (Pm)".
cen por encima de 60 mmHg, si bien esto no suele tener relevancia
clínica. El coeficiente de difusión en el agua es constante para cada gas; consi-
derando el valor 1 para el 0 2, al CO 2 le correspondería 20,3; y al CO 0,81.
Cuando se utiliza el oxímetro, es fundamental conocer con detalle la cur- Dadas las dificultades técnicas de realizar el cálculo de la capacidad de
va de disociación de la oxihemoglobina (véase la Figura 18). difusión del 0 2, que es la que realmente interesa, se hace una estimación
indirecta mediante la DLCO.
Esta curva tiene forma sigmoidea, por lo que se pueden diferenciar tres
partes. Inicialmente, con las presiones de 0 2 más bajas, la pendiente de la Según ésto, existen cinco factores fundamentales que determinan el va-
curva es pequeña, pero de menor interés, pues estos va lores de PaO 2 son lor de la DLCO:
prácticamente incompatibles con la vida. En la parte media, la pendien- La superficie de intercambio (la superficie alveolocapilar total). La
te es muy grande, hecho fundamental, pues pequeñas variaciones en la causa más frecuente de disminución en la DLCO es la pérdida de
PaO 2 producirán grandes cambios en la saturación de la hemoglobina. En dicha superficie por destrucción del parénquima (enfisema, librosis
la parte final, la pendiente vuelve a ser pequeña (fase de "meseta"), por lo pulmonar...), hecho más importante que el propio aumento de gro-
que cambios grandes de PaO 2 casi no afectan al %Sat, pues ya con una sor de la membrana alveolocapilar.
PaO 2 de 60 mmHg, el %Sat es aproximadamente del 90%, valor suficiente Concentración de Hb en la sangre, pues la Hb es la "encargada"de lijar
para asegurar una adecuada oxigenación tisular en la mayoría de las oca- el CO, y si existe anemia, ésta puede dar un valor de DLCO falsamente
siones. La PS0 es la PaO 2 para la que la Hb se encuentra saturada al 50% bajo, ya que el CO difunde bien, pero no hay Hb que lo lije. Por este
(25-27 mmHg). motivo, hay que corregir el valor de DLCO con la Hb del paciente.
Volumen de sangre en los capilares pulmonares que intervienen en
Es de capital importancia conocer también los factores que modifican el el intercambio, por el mismo motivo (más volumen de sangre, más
grado de afinidad de la Hb por el oxígeno, o lo que es equivalente, que hemoglobina).
desplazan la curva de disociación a la derecha (con lo que la afinidad es El grado de discordancia entre la ventilación y la perfusión pulmo-
menor y la Hb requiere PaO2 mayores para captar el O) o a la izquierda nares.
(Tabla 2): Espesor de la membrana alveolocapilar (distancia de difusión).

Mediante la DLCO se hace una estimación del estado funcional de la


Desplazamiento a la derecha Desplazamiento a la izquierda membrana alveolocapilar.
Descenso del pH (efecto Aumento del pH
Bohr), aumento Descenso de la PaCO 2 La DLCO disminuye típicamente en el enfisema (la destrucción de las paredes
de hidrogeniones de alvéolos disminuye la superficie total de intercambio gaseoso), las enfer-
Descenso del 2,3 difosfoglicerato
Aumento de la PaCO 2 (DPG) medades intersticiales (la librosis intersticial produce destrucción de unidades
Aumento del 2,3 Descenso de la temperatura de intercambio y del volumen total de sangre en los capilares pulmonares), el
difosfoglicerato (DPG) TEP recurrente y la hipertensión pulmonar (en las que disminuye la superficie
Aumento de la temperatura total capilar pulmonar y el volumen de sangre capilar pulmonar).
Tabla 2. Factores que modifican la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno

Capacidad de difusión La DLCO disminuye siempre que la superficie total


de intercambio gaseoso se reduzca.

Se estima mediante la determinación de la capacidad de difusión del mo-


nóxido de carbono (DLCO). Se inspira una pequeña cantidad conocida
de CO mezclada con aire, se mantiene en los pulmones durante unos 1O La DLCO aumenta en dos situaciones:
segundos y se mide la cantidad que queda en el aire espirado. El CO que En las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca congestiva y en las
"falta"generalmente ha difundido a través de la membrana alveolocapilar insuficiencias cardíacas de alto gasto (por ejemplo, la que sucede
y se ha unido a la Hb de los hematíes que pasan por los capilares alveo- en ocasiones en el hipertiroidismo), ya que aumenta el contenido
lares, si no hay fugas aéreas. La cantidad de CO absorbida por minuto y de sangre en los capilares pulmonares por congestión, de ahí que,
por mmHg de gradiente de presión entre el alvéolo y la sangre capilar es al haber más hemoglobina, "secuestre" más CO. Pero si sigue avan-
la DLCO. zando la enfermedad, el edema alveolar y el del intersticio pulmonar
dificultan la difusión, y la DLCO puede ser normal o incluso baja.
La KCO resulta de dividir la DLCO entre el valor del volumen alveolar. Am- En la hemorragia alveolar (enfermedad de Goodpasture, hemosi-
bos valores están tabulados para la edad, sexo y talla del paciente, pero, derosis pulmonar idiopática, LES, legionelosis, PAN microscópica,
para recordar una cifra, habitualmente el valor de la DLCO ronda los 20 Wegener...) pues la hemoglobina de los hematíes vertidos al alvéolo
ml/min. Son necesarios volúmenes de ventilación no excesivamente pe- también captan CO, que disminuye en el aire espirado, por lo que el
queños para que el resultado obtenido sea válido. valor de la DLCO se eleva.

03 · Fisiología y fisiopatología

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Neumología 1 03
Mecanismos de hipoxemia activa que acontece. La D(A-a)0 2 se eleva. La administración de 0 2
no consigue corregir la hipoxemia, si bien en la clínica se emplea
Se considera que existe hipoxemia cuando la Pa02 es menor de 80 para que ayude a elevar la Pa02 tan pronto se vaya resolviendo la
mm Hg. Conviene hacer una distinción terminológica entre los térmi- situación que origina el shunt (por ejemplo, en una neumonía, a me-
nos hipoxemia (descenso del 0 2 en la sangre) e hipoxia (déficit de la dida que se vaya reabsorbiendo el contenido purulento, la oxigeno-
oxigenación y aprovechamiento del 0 2 en los tejidos). El aporte de terapia será más eficaz).
oxígeno a los tejidos es el producto del contenido de 0 2 (0 2 disuelto
más unido a la hemoglobina) por el gasto cardíaco. Según el factor
afectado de esta ecuación se deducen las causas de hipoxia: hipoxé-
mica (sus causas son las de la hipoxemia -véase más adelante-), ané- El shunt es el único mecanismo de hipoxemia que no
mica (falta hemoglobina, el principal transportador sanguíneo del 0 2, se corrige con 0 2 •

o intoxicación por C0), o circulatoria (descenso del gasto cardíaco


o alteraciones arteriales locales que provocan isquemia); una cuarta
causa es la hipoxia citotóxica o disóxica, que se produce cuando las Alteraciones de la relación V /Q. Es el más frecuente de los meca-
mitocondrias no pueden utilizar el 0 2 (intoxicación por cianuro, sepsis nismos. Acontece en enfermedades de la vía aérea (asma, EP0C...),
por gramnegativos). enfermedades, intersticiales, enfermedades vasculares pulmona-
res (como el TEP, en el que se produce un aumento del espacio
Existen varios mecanismos causantes de hipoxemia, que pueden di- muerto fisiológico), etc. Ya se ha comentado que las regiones con
ferenciarse según el valor de la PaC02, de la D(A-a)02 y la respuesta al una relación V/Q disminuida proporcionan sangre con una P02
tratamiento con oxígeno suplementario. baja, y que la poca sangre que sale de áreas con una relación V/Q
Disminución de la PO2 en el aire inspirado. Éste es el mecanis- aumentada estará saturada con 0 2, pero no puede captar mucho
mo que origina la hipoxemia en individuos que ascienden a gran más 0 2 del que transporta la sangre saturada normal (ya que habi-
altitud y en los que respiran aire con concentraciones de 0 2 in- tualmente lo está por encima del 95%), por lo que no es capaz de
feriores a la habitual (21%), por ejemplo, en el confinamiento en compensar el déficit de 0 2 que inducen las zonas con V/Q baja, lo
espacios reducidos y herméticos. La D(A-a)02 es normal, y el trata- que lleva a la hipoxemia. En estos casos, la PaC02 suele ser normal
miento con 0 2 corrige la hipoxemia, pues la Pa0 2 disminuye por- (aunque depende de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, en
que lo hace la PA0r la EP0C tipo bronquitis crónica suele aumentar, y en el TEP dismi-
Hipoventilación. Muchas situaciones (alteraciones del centro res- nuir). La D(A-a)0 2 aumenta, y la Pa0 2 mejora con oxigenoterapia
piratorio, neuromusculares, de la pared torácica, de las vías aéreas suplementaria.
superiores o de los propios pulmones) conllevan hipoventilación al- Alteraciones de la difusión. Para algunos autores, no es una cau-
veolar. En estos casos, es muy característico el aumento de la PaC02• sa verdadera de hipoxemia, pues sólo es capaz de producirla con el
La D(A-a)02 permanece inalterada, y si aumenta, hay que pensar en ejercicio físico, no en reposo.Típicamente, aparece en enfermedades
la existencia de un mecanismo causante de hipoxemia acompañan- intersticiales y en el enfisema, y si un paciente afectado por estas
te, como el shunt o la discordancia V/Q. El tratamiento con 0 2 con- enfermedades presenta hipoxemia en reposo, hay que considerar la
sigue corregir la hipoxemia, pues la Pa02 desciende porque la PA0 2 concurrencia de alteración en la relación V/Q como causante de la
disminuye a expensas del aumento de la PAC0 2. misma, y no la alteración en la difusión aislada. La PaC02 está normal
Cortocircuito o efecto shunt. Hace referencia a la situación en que o disminuida por hiperventilación, la D(A-a)02 está aumentada, y la
existen alvéolos perfundidos que no son ventilados, como ocurre en: oxigenoterapia consigue mejorar la Pa02.
Colapso alveolar (atelectasia).
Ocupación del espacio aéreo: por hemorragia alveolar (Goo- En la Figura 13 se muestra el algoritmo diagnóstico de la hipoxemia.
dpasture), edema pulmonar
cardiogénico o no (algunos
tóxicos capaces de inducir
H1poxem1a
la aparición de edema pul-
monar no cardiogénico son
los salicilatos, los opiáceos,
el monóxido de carbono o el
Paco .
cianuro), y material purulen-
to (neumonías).
Cortocircuitos vasculares N
intrapulmonares heredita- - . J . . Fi02
rios (Rendu-0sler) o adqui-
ridos (cirrosis, que a veces
induce a la aparición de
malformaciones vasculares
pulmonares) o extrapulmo- N t No Sí
nares (CIA). t t t
Shunt
t
Alt.V/Q
Extra pulmonar Pulmonar
(lntox. opiáceos) (EPOC) Alt. difusión
La PaC02 es normal o incluso des-
ciende por la hiperventilación re- Figura 13. Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

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0 2 en los tejidos, bien por disminución del aporte de sangre a ese tejido.
Si la causa de hipoxemi a es la hipoventilac ión, la
PC0 2 estará elevada y el gradiente alvéo lo-arterial de Clínicamente, la diferencia entre ellas es que la central suele ser más in-
0 2 será normal. tensa y generalizada y las extremidades están calientes, mientras que en
la periférica están frías.

Hipercapnia La hipoxemia crónica puede presentar estos signos y síntomas de una


forma más larvada, así como otros derivados de los mecanismos de com-
Como norma general, hay que recordar que siempre que se detecte hi- pensación (cefalea por vasodilatación y por la hipercapnia, hiperviscosi-
percapnia, se debe pensar que existe una inadecuada ventilación alveolar dad por la poliglobulia, cardiopatía, etc.).
que es incapaz de "evacuar" la cantidad de CO 2 producida por el metabo-
lismo celular. Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica pueden agudizarse
(por ejemplo, la EPOC avanzada), situación que se debe sospechar ante la
Esto ocurre en las enfermedades en las que hay disminución del proceso presencia de cambios clínicos (por ej., cambios en el esputo, aumento de
ventilatorio, como en los trastornos del centro respiratorio (hipoventi- la tos ... ), o ante un descenso del pH, aumento de la PaCO 2 o descenso de
lación alveolar central, etc.), de la bomba respiratoria (trastornos neuro- la PaO 2 respecto a los valores habituales del individuo.
musculares, cifoescoliosis, obesidad-hipoventilación ...), de las vías respi-
ratorias (EPOC avanzada, etc.), así como en casos de grave trastorno del El tratamiento de la insuficiencia respiratoria descansa sobre dos pi-
intercambio gaseoso (enfisema avanzado, etc.). lares básicos:
Intentar corregir la causa desencadenante mediante su tratamiento
Insuficiencia respiratoria específico (por ejemplo, en una crisis asmática, el tratamiento bron-
codilatador).
Se define con un dato gasométrico. Se dice que un paciente presenta insufi- La oxigenoterapia, para intentar mantener la PaO 2 por encima de 60
ciencia respiratoria si, respirando aire ambiente (FiO 2 = 21 %) al nivel del mar, mmHg, y conseguir una saturación de la hemoglobina en torno al
presenta una PaO 2 menor de 60 mm Hg. Si añade una PaCO2 > 50 mmHg, se 90%, que asegure un aporte de 0 2 suficiente a los tejidos para man-
habla de insuficiencia respiratoria global, y si no, de insuficiencia respiratoria tener una adecuada actividad metabólica.
hipoxémica pura.
Conviene recordar, como ya se ha comentado, que en los pacientes con
Según el tiempo en que se desarrolla, la insuficiencia respiratoria puede retención crónica de CO 2, es peligroso el t ratamiento con 0 2 a FiO2 altas,
ser aguda o crónica, hecho importante, pues la hipoxia activa una serie pues en estos individuos, el principal estímulo ventilatorio es la hipoxe-
de mecanismos compensadores que serán tanto más eficaces cuanto mia, que no conviene corregir en exceso (FiO 2 = 24-28%). Sin embargo,
más lenta y progresiva sea la instauración de esta situación. hay que tener presente que si con FiO2 bajas no se consigue aumentar
la PaO 2, es necesario incrementarla, pues lo que potencialmente es más
Dichos mecanismos son: peligroso para el paciente es la hipoxemia (por hipoxia tisular). Se deben
Aumento del gasto cardíaco. vigilar estrechamente el nivel de consciencia y el estado de la ventilación
Aumento de la eritropoyesis por estimulación de la secreción de eri- (clínicamente y con la PaCO 2), ya que si éstos disminuyen estaría indicada
tropoyetina. Ambos mecanismos consiguen incrementar el aporte la ventilación mecánica.
de 0 2 a los tejidos.
Aumento de la ventilación (si están indemnes los mecanismos en- Así pues, en los casos en que la oxigenoterapia suplementaria aislada no
cargados de la regulación de la respiración) por estímulo hipoxémi- es suficiente para tratar la insuficiencia respiratoria, se emplea la ventila-
co de receptores carotídeos y aórticos, que induce alcalosis respi- ción mecánica, con el objetivo general de mantener una PaO 2 por enci-
ratoria. Es ese caso, hay una tendencia a perder HCO3- a nivel renal ma de 60 mmHg y un pH normal.
para compensar ese trastorno.
Aumento de la capacidad de difusión, fundamentalmente hística, Intoxicación por CO
por aumento del volumen de sangre en los capila res pulmonares.
Aumento del 2,3-difosfoglicerato, para desviar la curva de disocia- El CO se produce en la combustión incompleta de un hidrocarburo.
ción de la hemoglobina a la derecha, con lo que se cede el 0 2 a los Es capaz de unirse con alta afinidad a los grupos hemo (hemoglobina,
tejidos más fácilmente. mioglobina, citocromos), cuya intoxicación produce un descenso del
Vasodilatación local, para aumenta r el aporte sanguíneo a escala ti- transporte de oxígeno con PaO 2 y satO 2 (medida por pulsioximetría)
sular. normales, y alteración de la respiración celular. Según los niveles de car-
boxihemoglobina (en gasometría arterial, fundamentales para el diag-
La hipoxemia aguda muestra una serie de signos y síntomas de presen- nóstico), puede producir cefalea, náuseas, somnolencia (de 1O a 30%,
tación, como son: somnolencia, fatiga muscular, torpeza motora y men- intoxicación moderada), debilidad muscular y respiratoria y confusión
tal, cefalea, cianosis (que aparece cuando la Hb reducida supera los 5 g/dl (de 30 a 40%, grave, valorar ingreso), acidosis metabólica y color rojo
en sangre capilar), náuseas, vómitos o sensación de euforia. Si progresa, cereza de piel y mucosas (más del 45%) e incluso edema pulmonar y
puede llevar al coma, provocar convulsiones y muerte. La cianosis puede coma (más del 60%).
ser central, cuando la hemoglobina reducida aumenta en sangre arterial,
o periférica, cuando el aumento de Hb reducida se produce en sangre ve- El tratamiento con 0 2 a FiO 2 elevadas (100%) reduce la vida media de la
nosa (la concentración de hemoglobina en sangre capilar es la media de carboxihemoglobina de cinco horas a 90 minutos, y es precisa la monito-
ambas). Las causas de cianosis central son las de la hipoxemia, mientras rización gasométrica si la intoxicación es, al menos, moderada; el alta es
que la cianosis periférica se produce bien por aumento del consumo de posible con niveles menores del 5% y ausencia de síntomas.

03 · Fisiología y fisiopatología
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Neumología 1 03
" La hipoxemia debida a hipoventilación cursa con hipercapnia y
1dea s eI ave ,~,,,, gradiente alvéolo-arterial de 0 2 normal.

" El trastorno ventilatorio obstructivo se define por un cociente " La hipoxemia debida a shunt es la única causa de hipoxemia,
VEF/CVF disminuido (por debajo del 70%) con capacidad pul- que no se corrige con 0 2 •
monar total conservada.
" La alteración ventilación-perfusión es la causa más frecuente de
" El trastorno ventilatorio restrictivo cursa con capacidad pulmo- hipoxemia y se caracteriza por gradiente alvéolo-arterial de 0 2
nar total disminuida. elevado y mejora con Or

Un hombre de 35 años acude a un servicio de Urgencias de Ali-


Casos clínicos cante por disnea. En la gasometría arterial basal, tiene un pH
de 7,48. PaO2 de 59 mmHg. PaCO2 de 26 mmHg y un HCO3 de
Un día en que la presión atmosférica es de 705 mmHg, un pa- 26 mEq/I. Tras administrarle oxígeno al 31 %, la PaO2 asciende a
ciente de 40 años se presenta en la sala de Urgencias con una 75 mmHg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más proba-
presión arterial de oxígeno de 37 mmHg, una presión de anhí- ble?
drido carbónico de 82 mmHg y un pH de 7,22. Calculamos la
presión alveolar de oxígeno, que resulta ser de 39 mmHg. Entre 1) Intoxicación por monóxido de carbono.
las causas de insuficiencia respiratoria mencionadas más abajo, 2) Crisis asmática.
¿cuál será la más probable? 3) Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño in-
trabronquial.
1) Una embolia de pulmón. 4) Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
2) Es una insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en un pa-
ciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
3) Tiene una crisis asmática grave.
4) Una sobredosis de morfina.

1) A.
Case Study 2) B.
3) c.
A patient presents to his physician with a chronic cough. He 4) D.
notes occasional streaks of blood in his sputum. A chest X-ray
film reveals multi-nodular, cavitating lesions in the apical pos-
terior segments of both lungs, with evident satellite lesions. The A 26-year-old man receives a concussion from a car accident.
condition reported is likely to occur in the apices of the lungs, The brain edema that follows causes compression of the
rather than in the base, beca use the apices: cerebral arteries to such an extent that he needs to be placed on
mechanical ventilation to control his breathing. His respiratory
1) Are better perfused. drive is diminished mainly because of decreased:
2) Are more acidic.
3) Have a higher PO2• 1) Arterial PCO2 acting through central chemoreceptors.
4) Ventilate better. 2) Arterial PCO2 acting through peripheral chemoreceptors.
3) Arterial pH acting through central chemoreceptors.
4) Arterial pH acting through peripheral chemoreceptors. 1
A 65-year-old man presents with a productive cough and dif-
ficulty breathing. His sputum culture is positive for encapsu-
lated gram-positive cocci, which are often seen in pairs. The A medical student volunteers to have his lung volumes and
patient's dyspnea is primarily due to which of the following capacities measured for his organ physiology laboratory class.
mechanisms? He is connected at the end of a normal expiration to a spirometer
containing a known concentration of helium. He is instructed to
1) lnadequate perfusion. breathe several times until the helium has equilibrated between
2) lnadequate ventilation. the spirometer and his lungs. Calculations are made to deter-
3) lncreased airway resistance. mine the amount of air in his lungs when he was connected to
4) Poor oxygen diffusion. the spirometer, which is called the:

1) Expiratory reserve volume.


A 31-year-old stockbroker drives to a high-altitude mountain 2) Tidal volume.
resort to do sorne rock climbing. Later that day, he experienc- 3) Functional residual capacity.
es headache, fatigue, dizziness, and nausea. Which point on the 4) Vital capacity.
graph above best corresponds to the relationship between plas-
ma bicarbonate, pH, and PCO2 in this patient?

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The volume expelled by an active expiratory effort after passive 3) Expiratory reserve vol u me.
expiration is: 4) lnspiratory reserve volume.

1) Vital capacity.
2) lnspiratory reserve vol u me. The amount of air remaining in the lungs after maximal expira-
3) Expiratory reserve volume. tion is called:
4) Residual volume.
1) Tidal volume.
2) Residual volume.
The maximal amount of inspired air after a passive expiration is: 3) Vital capacity.
4) Total lung capacity.
1) Expiratory reserve volume.
2) lnspiratory capacity.
3) Residual volume. The amount of air inspired (or expired) with each normal
4) Tidal volume. breath is:

1) Tidal volume.
The amount of inspired air with a maximal inspiratory effort over 2) lnspiratory reserve volume.
and above the tidal volume is: 3) Expiratory reserve volume.
4) Vital capacity.
1) Residual vol u me.
2) Tidal volume.

03 · Fisiología y fisiopatología
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Neumología •

Enfermedad pulmonar
obstructiva crón.ica (EPOC)

Algunos aspectos es obligado do es usado incorrectamente de forma clínica, y describe tan sólo una
conocerlos muy bien: el de las varias alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los
concepto de EPOC, las pacientes con EP0C. La bronquitis crónica (definida por la existencia de
diferencias entre bronquitis tos y expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos
crónica y enfisema, la
dos años consecutivos) es un concepto clínico, útil desde el punto de vista
clasificación GOLD de la
epidemiológico, pero que no refleja la gran importancia de la limitación
gravedad y el tratamiento
de la fase estable y de las al flujo aéreo en la morbimortalidad de la EP0C; la tos y la expectoración
exacerbaciones. crónicas pueden preceder al desarrollo de limitación al flujo aéreo pero, de
igual forma, algunos pacientes desarrollan limitación significativa al flujo
aéreo sin haber presentado previamente tos y expectoración crónicas.

4.1. Concepto
4.2. Epidemiología
La EP0C es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por
una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible y generalmente La prevalencia en México, según el proyecto latinoamericano de investi-
progresiva, causada por una reacción inflamatoria anormal de los pulmo- gación en obstrucción pulmonar (PLATINO), es de 7,8%.
nes ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente el humo del taba-
co. Es uno de los problemas en salud pública relevantes por su impacto Considerando todas las edades, un 14% de hombres adultos y un 8% de
en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida mujeres adultas tienen bronquitis crónica, EP0C o ambas. Esa diferencia
de prevalencias puede estar relacionada con un mayor consumo de ciga-
rrillos en varones y una mayor exposición a agentes nocivos industriales.
Actualmente existe un aumento de consumo de cigarrillos en las mujeres
EPOC: obstrucción crónica no totalmente reversible jóvenes, lo que puede influir en un futuro los datos de morbilidad de la
al flujo aéreo. EP0C. Esta enfermedad a menudo se diagnostica tarde, ya que los pacien-
tes pueden no tener síntomas. Las espirometrías de rutina en poblaciones
determinadas podrían contribuir a detectarla en fases más tempranas.
La limitación al flujo aéreo está producida por una mezcla de enfermedad
de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva, puesta de mani- La mortalidad varía ampliamente entre los distintos países, siendo una
fiesto por una reducción del FEF 25_7596) y destrucción parenquimatosa (en- de las principales causas de muerte (es la cuarta causa de mortalidad en
fisema), con una gran variabilidad en cuanto a la contribución relativa de el mundo). Tanto la morbilidad como la mortalidad por esta enfermedad
cada una de ellas. La inflamación crónica produce cambios estructurales y tienden a aumentar debido al consumo de cigarrillos y a la mayor expec-
estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La destrucción del parénqui- tativa de vida en la población.
ma pulmonar, también de origen inflamatorio, conduce a la ruptura de las
uniones entre los alvéolos y las pequeñas vías aéreas, y a una disminución
de la retracción elástica del pulmón. Estos cambios afectan a la capacidad 4.3. Etiología
de las vías aéreas para permanecer abiertas durante la espiración.

Durante mucho tiempo se ha hecho mención en la definición a los tér- Tabaco


minos "bronquitis crónica" y "enfisema''. El enfisema consiste en la dilata-
ción del acino (vía aérea distal a un bronquiolo terminal) y destrucción El consumo de cigarrillos es, sin ninguna duda, el principal factor de ries-
de la pared alveolar; es un concepto anatomopatológico que a menu- go de EP0C. Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución

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anual del FEV, mayor y una prevalencia más alta de EPOC que la población A pesar de las dificultades, dada la complejidad de la verificación de las
general. Este efecto es algo menor en los fumadores de pipa o cigarros. El infecciones, parece que hay relación entre infecciones infantiles, espe-
riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente, aumenta a medida que cialmente por el virus respiratorio sincitial y los síntomas respiratorios y
aumentan los paquetes/año (n.0 de paq uetes al día x n.0 años fumando). la alteración funcional pulmonar en la edad adulta. Los rinovirus han sido
Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan EPOC, lo que sugiere la los gérmenes más frecuentemente implicados en las exacerbaciones de
existencia de factores genéticos que puedan modificar el riesgo individual. la EPOC, aunque en los últimos estudios, las bacterias los superan en las
agudizaciones graves como causa de reagudización.
Son factores predictivos de mortalidad por EPOC la edad de comienzo de
Ia adicción de fumar, el número de paquetes-año y Ia situación actual en Factores genéticos
cuanto al consumo de cigarrillos. Los hijos de padres fumadores tienen
una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias, e inclu- El déficit de a 1-antitripsina (AAT) o a 1-proteasa inhibidor es la única ano-
so de ciertas deficiencias en los test funcionales, que puede presagiar una malía genética conocida que conduce a EPOC y justifica, al menos, el 1%
futura hiperreactividad bronquial, aunque no está clara su contribución al de los casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y
futuro desarrollo de EPOC. que se encuentra normalmente en los pulmones, cuyo papel principal es
la inhibición de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada por un único
El abandono del tabaco no lleva consigo una recuperación de la función pul- gen en el cromosoma 14.
monar perdida, pero se produce una lentificación de la caída anual del FEVr
El fenotipo de la AAT se determina genéticamente por la expresión in-
El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los dependiente de los dos alelos paternos. Es un gen pleomórfico con más
macrófagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular, así como un de 70 alelos conocidos (M, S, Z, etc.), 20 de los cuales son capaces de
incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción mus- producir enfermedad de distinto grado de gravedad. La mayoría de la po-
cular lisa de origen vagal. blación normal tiene dos genes M, y su fenotipo se designa como PiMM.
Los valores normales de AAT sérica son 150-350 mg/dl. El nivel protector
Contaminación ambiental de la enzima es 80 mg/dl (35% de lo normal).

Los contaminantes ambientales urbanos son perjudiciales para las per- Más del 95% de las personas con deficiencia grave son PiZZ, la mayoría
sonas con enfermedades cardiopulmonares, pero su papel en la etiolo- caucásicos, cuyos niveles séricos son del 16% de lo normal. Los homoci-
gía de la EPOC no está claro. La incidencia y mortalidad de la bronquitis gotos PiSS tienen valores del 52%, por lo que no padecen enfisema. Existe
crónica y del enfisema es mayor en las áreas industrializadas. Las exacer- controversia sobre si el estado de heterocigoto se asocia con alteración
baciones de la bronquitis crónica sí que están en clara relación con la de la función pulmonar. Este estado tiene una incidencia del 5-14%. Los
excesiva contaminación por dióxido de azufre. heterocigotos PiMZ y PiSZ tienen niveles entre 50 y 250 mg/dl.

Profesión
El déficit de ul-antitripsina es la única alteración
Se ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones genética conocida que predispone al desarrollo de
EPOC. Provoca enfisema precoz (por debajo de 45
laborales (trabajadores de plásticos expuestos a diisocianato de tolueno,
años) en fumadores y es del tipo panacinar.
algodón, minería y grano).

Alcohol La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro, a menudo


con bronquitis crónica y, en ocasiones, con bronquiectasias. El comienzo
Aunque son conocidos los efectos del alcohol sobre la función de los de la enfermedad pulmonar se acelera con el tabaco. La disnea comien-
macrófagos y las células ciliadas, no hay evidencias que demuestren que za generalmente a los 40 años en fumadores, y alrededor de los 50 en
altere la función pulmonar de modo independ iente al tabaco. no fumadores. Acontece en esta entidad la pérdida del normal equilibrio
entre proteólisis (inducida, sobre todo, por la elastasa del neutrófilo, y de
Hiperreactividad bronquial inespecífica modo menos relevante por la acción de macrófagos, plaquetas, fibroblas-
tos y músculo liso) y antiproteólisis (fundamentalmente la AAT, y menos
No está claro su papel en el desarrollo de EPOC, pero hay datos que la re- importante, el inhibidor bronquial de bajo peso molecular de las células
lacionan con una caída acelerada de la función pulmonar en fumadores. de Clara), predominando, pues, la primera y dando lugar a la destrucción
proteolítica de la vía aérea. El enfisema es panacinar y comienza en las
Sexo, raza y nivel socioeconómico bases.

Incluso considerando el tabaco, hay una mayor prevalencia en hombres. El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El 20% de los
La tasa de mortalidad en EPOC es más alta en caucásicos. La morbimorta- niños PiZZ padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis
lidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconómico. hepática y proliferación de duetos biliares, con gránulos PAS+ en los he-
patocitos (corresponden a AAT). El daño suele ser reversible, pero un 10%
Infecciones de los casos evoluciona progresivamente a cirrosis en la segunda déca-
da de la vida. En adultos, se ha descrito cirrosis asociada a los fenotipos
Varios estudios han documentado la asociación entre una historia de en- PiZZ, PiMZ y PiMS. Existe un mayor riesgo de hepatocarcinoma, vasculitis
fermedad de vías respiratorias bajas (infecciones recurrentes, tos crónica y carcinoma de cérvix en estos pacientes. Se puede sospechar con un
y sibilancias) y una disminución de la función pulmonar. descenso en las al-globulinas en el proteinograma.

04 · Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
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Neumología 1 04
El único tratamiento eficaz de la enfermedad hepática es el trasplante. Bronquiolo respiratorio
Para la afectación pulmonar se puede intentar tratamiento sustitutivo,
junto con las medidas generales de tratamiento de la EPOC, incluyendo
el trasplante, si fuera necesario. Es importante el consejo genético en es-
tos pacientes.

4.4. Patogenia
y anatomía patológica
El proceso inflamatorio que ocurre en la EPOC pa rece ser una amplifi-
cación de la respuesta inflamatoria que tiene lugar en el aparato res-
piratorio normal ante la agresión de irritantes crónicos como el humo Enfisema centrolobulillar
Enfisema panacinar
del tabaco. Los mecanismos que determinan esta amplificación no
son bien conocidos, pero podrían estar genéticamente determina- Figura 1. Tipos de enfisema
dos.

El patrón inflamatorio de la EPOC incluye a neutrófi los, macrófagos


Bronquitis crónica
y linfocitos (fundamentalmente CD8). Estas células liberan med iado-
(azul abotargado o b/ue b/oater)
res inflamatorios que atraen células inflamatorias desde la circu la-
ción (factores quimiotácticos, como el leucotrieno-B4 o la interleuci-
na-8), amplifican el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias,
como el TNF-a, IL-1~. IL-6) e inducen cambios estructurales (factores
de crecimiento, como el factor transformador del crecimiento TGF-~,
que puede inducir fibrosis en las vías aéreas pequeñas). Este proce-
so inflamatorio es amplificado todavía aún más por estrés oxidati-
,,
vo y un exceso de proteinasas en el pulmón. Estos mecanismos, en
conjunto, conducen a los cambios patológicos característicos de la Enfisema
(soplador rosado
EPOC.
o pink puffer)

Los cambios estructurales que ocurren en la EPOC son muy variados, y se Figura 2. Fenotipos de EPOC
observan en las siguientes estructuras:
Vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro): aumento de las
células caliciformes, hipertrofia de las glándulas de la submucosa 4.5. Fisiopatología
y metaplasia escamosa.
Vías aéreas distales(< 2 mm de diámetro): engrosamiento de
la pared, fibrosis peribronquiolar, exudado inflamatorio endolu- Limitación al flujo aéreo y atrapamiento
minal y disminución de calibre de las vías aéreas (bronquiolitis aéreo
obstructiva).
Parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios y alvéo-
los): destrucción de la pared alveolar y apoptosis de células La inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las pequeñas vías
epiteliales y endoteliales. Se reconoce el enfisema centroacinar aéreas causan la reducción del FEV1 y de la relación FEV/ FVC. Producen
o centrolobuli\lar (dilatación y destrucción de los bronquiolos además un progresivo atrapamiento aéreo durante la espiración, lo que
respiratorios), que se observa en
fumadores y predomina en los
campos pulmonares superiores, Localización Localización Causas o factores
y el enfisema panacinar o panlo- en el acino en el pulmón relacionados

bulillar (destrucción de los sacos Centroacinar CENTRAL Lobulos Tabaco, edad avanzada
alveolares y de los bronquiolos (bronquiolo respiratorio) superiores
respiratorios), que se o bserva
Panacinar UNIFORME Lobulos Difuso en el déficit de AAT
en el déficit de al -antitripsina y
inferiores A veces focal en ancianos y fumadores,
predomina en los campos pul-
asociado a centroacinar en lóbulos
monares inferiores (Figuras 1 y superiores
2 y Tabla 1).
Vasos sanguíneos pulmona- Acinoso distal DISTAL Subpleural Jóvenes
res: engrosamiento de la íntima, o paraseptal (tabiques alveolares, en lobulos Neumotórax espontáneo por rotura
duetos alveolares superiores de bullas apicales. El flujo aéreo suele
disfunción endotelial y aumento
y alvéolos) estar conservado
de la capa muscular, lo que con-
duce a hipertensión pulmonar. Tabla 1. Variantes de enfisema

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conduce a hiperinsuflación pulmonar. Predominio de enfisema Predominio de bronquitis


La hiperinsuflación reduce la capacidad Hábito exterior Asténico Pícnico
inspiratoria, de forma que aumenta la ca-
Edad en el momento ± 60 ±50
pacidad residual funcional, sobre todo, del diagnóstico
durante el ejercicio físico (hiperinsufla-
Disnea Grave Leve
ción dinámica). Actualmente, se cree
que la hipersinsuflación se desarrolla al Adquisición de la tos Después de la disnea Antes de la disnea
inicio de la enfermedad y es la principal Esputo Escaso, mucoso Abundante, purulento
responsable de la disnea de esfuerzo. Infecciones bronquiales Poco frecuentes Más frecuentes
Episodios de insuficiencia A menudo terminales Repetidos
Alteraciones respiratoria
en el intercambio Paco, crónica 35-40 mmHg 50-60 mmHg
de gases PaO 2 crónica 65-75 mmHg 45-60 mmHg
Poliglobulia Rara Frecuente
Estas alteraciones son secundarias a HTP (reposo) Normal o ligera Moderada o intensa
diferentes circunstancias: enfisema, al-
HTP (ejercicio) Moderada Empeora
teraciones en la relación V/Q por obs-
trucción de las vías aéreas periféricas, Cor pu/mona/e Raro, salvo en fase terminal Frecuente
alteración de la función muscular. Son Retracción elástica Disminución grave Normal
causa de hipoxemia e hipercapnia. Resistencia a la vía aérea Normal o ligeramente aumentada Aumentada
Capacidad de difusión Disminuida Normal o ligeramente disminuida
Hipertensión pulmonar
Esfuerzo respiratorio Intenso Moderado
La hipertensión pulmonar leve o mo- Auscultación .J, murmullo vesicu lar Roncus y sibilancias que cambian
derada es una complicación tardía en con la tos
la EPOC. Su causa es la vasoconstricción Radiografía de tórax Hiperinsuflación: No hay patrón característico
pulmonar hipóxica de las arterias pulmo- Aplanamiento diafragmático Engrosamiento de las paredes
nares de pequeño calibre, a lo que pue- Hiperclarida retroesternal bronquiales si se asocian
de sumarse hiperplasia de la íntima e hi- y retrocardíaca bronquiectasias (sombras "en raíl
pertrofia de la muscular y la pérdida del de tranvía")
Patrón de deficiencia arterial
lecho capilar pulmonar que se observa (los vasos no llegan a la periferia) t trama broncovascular
en el enfisema. En la pared de los vasos Silueta cardíaca alargada Cardiomegalia
sanguíneos se puede observar una reac- A veces bullas (áreas radiolucentes
ción inflamatoria similar a la producida > 1 cm rodeadas por una pared muy
fina, como"dibujada con compás'¡
en las vías aéreas, junto con evidencia de
disfunción endotelial. Puede acabar con- Tabla 2. Diferencias clínicas de los tipos de EPOC
duciendo a hipertrofia ventricular dere-
cha e incluso a insuficiencia cardíaca derecha (cor pu/mona/e).

4.6. Clínica

Los síntomas más frecuentes en la EPOC son la tos, la expectoración y la


disnea. Es muy común evidenciar una historia de tabaquismo de, indice ta-
baquico (IT > 1Opaquetes/año) e inhalación de biomasa (IHL >200 hrs/año).
La disnea suele aparecer en la sexta década y tiene un desarrollo progresivo.

Casi siempre existe historia de tos y expectoración previa a la disnea.


En la bronquitis crónica, puede haber hemoptisis (la causa mas co-
mun de la literatura son la s bronquiectasias). En las exacerbaciones
infecciosas, hay aumento de la tos y la disnea, con esputo purulento e
incluso sibilancias. En la Tabla 2 se recogen las principales diferencias
y similitudes clínicas entre el enfisema (Figuras 3 y 4) y la bronquitis
crónica. El porcentaje del FEV, en relación con el teórico se utiliza
para clasificar la gravedad. Muchos pacientes muestran un aumento
del FEV, (se considera respuesta test positivo al aumento del 12% y
200 mi en FEVl o FVC), aunque suele haber clara mejoría sintomática. Figura 3. Radiografía posteroanterior de tórax de un paciente
Se aprecia un aumento del VR, CRF y VR/CPT. enfisematoso

04 · Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
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Neumología 1 04
rios de tratamiento en el paciente (candidatos a trasplante, resección de bulas
o estimación de funcionalidad en evaluación preoperatoria) (Figura S).

+
''
e D
Historia! Altor1ego Alto r1ego
De exacerbaciones Pocos slntomas Pocos slntomas
2:2
o
2: que haya requerido
hospltallzacl6n 1 ------------· 1
1
1
Oo1 A B
Exacerbaciones sin que haya Altor1ego Altor1ego
requerido hospltallzaclón Pocos slntomas Pocos slntomas

S/ntomu - +
mt.llC0•1 111111Clll2
CAl'<10 CAratO
Figura 5. Clasificación de la gravedad de la EPOC

4.8. Tratamiento
Figura 4. Radiografía lateral de tórax de un paciente enfisematoso
Posibilidades terapéuticas
La CPT está aumentada en los pacientes con obstrucción grave. Por la exis-
tencia de alteraciones en la ventilación/perfusión, la gasometría arterial suele Tratamiento no farmacológico
evidenciar hipoxemia y, a veces, sobre todo si predomina la bronquitis cróni-
ca, hipercapnia, con una D(A-a)O2 aumentada. La correlación entre el FEV, y Abandono del tabaco. Es la estrategia terapeutica más importan-
la gasometría es escasa. La DLCO disminuye cuando predomina el enfisema. te y más eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que aumenta la
supervivencia.
Síndrome overlap o de solapamiento. Se denomina así a los pacien- Rehabilitación. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.
tes que presentan una asociación de dos síndromes respiratorios. La No ha demostrado impacto sobre la supervivencia. Debe incluir con-
asociación más frecuente es la EPOC con el síndrome de apnea obs- sejo nutricional.
tructiva del sueño. Estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar, Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). La OCD ha demostra-
corpulmonale, poliglobulia y alteraciones diurnas de los gases arteriales do que aumenta la supervivencia. Su principal efecto hemodinámi-
de manera más precoz y grave que los pacientes con EPOC aislada. co es enlentecer la progresión de la hipertensión pulmonar. Se debe
Además, es característico que estas alteraciones aparezcan con un me- plantear en todo paciente clínicamente estable, que realice un tra-
nor grado de obstrucción espirométrica. Por tanto, en pacientes con tamiento broncodilatador completo y correcto, siempre que cumpla
hipercapnia o poliglobulia desproporcionada a la alteración pulmonar, alguna de las siguientes indicaciones:
hay que descartar la existencia de un SAOS asociado.

PaO2 ~ 55 mHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia


4.7. Diagnóstico PaO2 56-59 mmHg o SaO2 89% asociado a: hipertensión pulmonar
y/o edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva
o policitemia (hematocrito > 55%)
Evaluar si hay indicación de oxigenoterapia en todo paciente
El diagnóstico debe ser basado en los síntomas del paciente: tos crónica
con enfermedad grave
con o sin expectoración, disnea y la asociación a factores de riesgo pre-
El objetivo es incrementar PaO2 al menos a 60 mmHg al nivel del mar en
viamente comentados, esta asociación clínica debe ser complementada reposo, y/o SpO2 ~ 90%. Se recomienda un uso no menor de 15 horas al día
con pruebas de función respiratoria, donde una espirometría postbron- Se puede usar la oximetría para excluir hipoxemia y ajustar los flujos de 0 2
codilatador con relación FEVl/FVC menor a 0,70 indica una obstrucción El estándar clínico para iniciar tratamiento con 0 2 debe ser la medición
persistente al flujo aéreo o no completamente reversible a la espirometría de la PaO2 arterial después de 30 minutos de respirar aire ambiente en
basal, confirmando el diagnostico de EPOC. Deberá hacerse diagnóstico condición estable y bajo tratamiento óptimo
diferencial principalmente con el asma, la insuficiencia cardíaca, bron- Tabla 3. Factores que modifican el metabolismo de la teofilina
quiectasias y, en áreas de alta prevalencia, tuberculosis.

La EPOC se clasifica con base a los síntomas, principalmente disnea medida


por escala mMrc, la calidad de vida por medida por cuestionario CAT y el nú- El abandono del tabaco y la oxigenoterapia domici-
liaria prolongan la supervivencia en la EPOC.
mero de exacerbaciones. El FEV, ahora se utiliza como un complemente de la
escala BODE para fines de supervivencia y además para definir algunos crite-

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0 Educación para la salud.


Programa de prevención
~ -No > de tabaco

~
0 Sí

Figura 6. Adaptado GPC. EPOC

04 · Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
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lnhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El roflumilast ha de-
La oxigenoterapia se debe prescribir en fase estable y mostrado que puede mejorar la función pulmonar y los síntomas en
en pacientes bien tratados. Prolonga la supervivencia.
pacientes con EPOC moderada y grave, añadido a anticolinérgicos o
~-agonistas. Se administra una vez al día por vía oral y posee un buen
perfil de seguridad, con muy pocos efectos secundarios.
Tratamiento quirúrgico. Corticoides inhalados. Se recomienda añadirlos al régimen tera-
Bullectomía: puede mejorar la disnea y la función pulmonar péutico del paciente cuando presente hiperreactividad bronquial o
en pacientes muy seleccionados (gran bulla que comprima el se trate de una EPOC grave o muy grave (estadio 111 o IV) con agudi-
parénquima vecino, tratamiento de síntomas locales como he- zaciones frecuentes (más de dos exacerbaciones al año).
moptisis, infección o dolor torácico). Corticoides sistémicos. No se recomienda su uso en la EPOC en
Cirugía de reducción de volumen pulmonar: procedimiento quirúr- fase estable.
gico en el que se resecan zonas del pulmón para reducir la hipe- Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Aunque no han de-
rinsuflación, mejorando la eficiencia mecánica de los músculos mostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los síntomas y
respiratorios (fundamentalmente el diafragma). Estudios observa- la calidad de vida.
cionales y aleatorios indican que la cirugía de reducción de volu- Dentro de este grupo de fármacos se incluyen los siguientes:
men pul mona; mejora la función pulmonar, tolerancia al esfuerzo, /3-2 agonista. Producen broncodilatación por acción directa en
calidad de vida, y supervivencia en un subgrupo de pacientes con los receptores ~-2 del músculo liso que existe desde la tráquea
enfisema apropiadamente seleccionados (enfisema heterogéneo a los bronquiolos terminales, a través del ciclo intracelular ade-
con predominio en lóbulos superiores con VEFl y DLCO > 20%). nilato-ciclasa-proteincinasa A. Revierten la broncoconstricción,
Trasplante pulmonar: la EPOC constituye hoy en día la indicación sin tener en cuenta el agente contráctil.
más frecuente de trasplante pulmonar. Es una enfermedad pro- Poseen efectos adicionales, como son que previenen la liberación
gresiva a pesar del abandono de la adicción de fumar, de la op- de mediadores de las células cebadas y disminuyen la extravasa-
timización de los medicamentos, la rehabilitación pulmonar y el ción vascular tras la exposición a mediadores (estos dos les con-
oxígeno suplementario, un índice BODE de 5 a 6 (calculadora 1 ); fieren cierto poder antiinflamatorio en la inflamación aguda, pero
PaCO 2 > 50 mmHg (6,6 kPa) y / o PaO 2 <60 mmHg (8 kPa), o FEV no parecen tener efecto en la inflamación crónica), aumentan el
1 <25 por ciento del predicho. Mejora los síntomas y la calidad de aclaramiento mucociliar, pero no inhiben la secreción glandular,
vida, sin embargo, no ha demostrado un impacto positivo sobre la reducen el efecto broncoconstrictor colinérgico y mejoran la re-
supervivencia. sistencia de los músculos fatigados, pero no alteran su fuerza.
Existen de acción corta y de acción prolongada. Los de acción
Tratamiento farmacológico (Figura 7) corta (duración: 4-6 horas, comienzo de acción rápido) son el sal-
butamol, la terbutalina y el fenoterol. Dentro de los de acción pro-
longada hay que distinguir entre los de 12 horas de duración de
GrupoC Grupo O
acción, que incluyen el salmeterol (comienzo de acción lento) y el
Considerar Rofumllast Considerar Macrolldo
síFEV1 <50% (en antiguos formoterol (comienzo de acción rápido), y los de 24 horas de du-
de lo predicho fumadores) ración de acción, que en la actualidad sólo incluye el indacaterol

l/-·º
y Pac. Con Bronquitis
Nuevas Crónica (comienzo de acción rápido). Aunque algunos de ellos (como el
Exacerbaciones Nuevas salbutamol) está disponible para su administración por varias vías,
Exacerbaciones en todos ellos es de elección la vía inhalatoria, ya que es la más
Nuevas
Exacerbaciones eficaz y la que presenta menos efectos secundarios.
La administración por vía sistémica produce más efectos cola-
GrupoA
+-:. LAMA+
" LABA terales y no aporta beneficios. Los efectos colaterales (el más

¡
Continuar, suspender común es el temblor muscular) están en relación con la dosis,
o valorar una clast 11ternatlv1
de broncodllatldorn debido a la estimulación de los receptores ~ extrapulmonares,
Slntom1tologl1
t
Valorar respuesta
Persistente
para los que existe tolerancia, sin que parezca existir para el
efecto broncodilatador. Su uso regular y temprano no parece
1
alterar la progresión de la enfermedad, por lo que se indican
cuando la sintomatología lo requiera.
En pacientes con dlKrepanclas mayores entre el nivel de los síntomas
y 11 severidad de la llmltaclón al flujo de aire, otras ev1lu1clones son Justificadas.
*LAMA: Antlmuscarlnlco de larga acción
*LABA: beta agonista de larga acción Los broncodi latadores son un tratamiento sintomáti-
•res:Cortlco nterolde Inhalado
co. Sólo mejoran la calidad de vida, no la supervi-
Figura 7. Algoritmos de Tratamiento fa rmacológico por grado GOLD vencia.
(Pautas de tratamiento principal en color oscuro)

Vacunación antigripal. Indicada en todos los pacientes. Reduce las Anticolinérgicos. Por su mecanismo farmacológico se consideran
complicaciones y la mortalidad. la primera elección sin embargo en la guía GOLD son opciones
Vacunación antineumocócica. Se recomienda en pacientes con aceptables la adición de un LABA o LAMA. Compiten con la ace-
EPOC mayores de 65 años o con un FEV, < 40%. tilcolina por los receptores muscarínicos posganglionares de las
Mucolíticos, inmunorreguladores, antioxidantes. No existe eviden- células musculares lisas de las vías aéreas, produciendo bronco-
cia que apoye la utilización regular de ninguno de estos medicamentos. dilatación, que parece mayor a más gravedad de la obstrucción.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición

El principal efecto parece ocurrir en las vías más grandes. Manejo de la agudización de la EPOC
Se emplean por vía inhalada o nebulizada. Se dispone de anticoli-
nérgicos de acción corta, como el bromuro de ipratropio (inicio de Debe evaluarse inicialmente la gravedad de la reagudización (en fun-
acción en 15-30 minutos, duración aproximada de ocho horas), y de ción de comorbilidad, estadio y antecedentes de reagudizaciones)
acción prolongada, como el bromuro de tiotropio, con una duración para decidir el manejo ambulatorio, hospitalario o en unidad de in-
de acción de 24 horas, lo que mejora el cumplimiento terapéutico. Es tensivos.
diez veces más potente que el bromuro de ipratropio y mucho más
selectivo por los receptores muscarínicos del árbol traqueobron- Aproximadamente un 75% de las agudizaciones son de causa infecciosa.
quial. Mejoran la función pulmonar y la calidad de vida, aumentan la Las bacterias son responsables del 75% de las agudizaciones infecciosas,
tolerancia al ejercicio y no se produce taquifilaxia con su uso prolon- mientras que el 25% son debidas a virus y otros agentes. Los tres principa-
gado. En el asma son una alternativa a los ~-agonistas en pacientes les patógenos son el H. influenzae (el más frecuente), S. pneumoniae y M.
con intolerancia a estos fármacos por sus efectos secundarios. catarrha/is. Se inicia tratamiento antibiótico con dos de estos tres criterios
(criterios de Winnipeg): aumento de disnea, aumento de expectoración,
Los efectos colaterales están limitados a leve xerostomía, cortos pa- purulencia del esputo. Entre los antibióticos que se em plean, están la
roxismos de tos y midriasis o glaucoma, en caso de entrar accidental- amoxicilina-ácido clavulánico y las nuevas fluoroquinolonas (levofloxaci-
mente en los ojos. No afectan adversamente al aclaramiento muco- no y moxifloxacino) en ciclos de 7 a 1O días. Si se sospecha infección por
ciliar ni tienen efectos anticolinérgicos sistémicos, aunque se utilicen Pseudomonas aeruginosa (EPOC grave con más de cuatro ciclos de anti-
en dosis altas, pues no se absorben de forma significativa. biótico en el último año), el antibiótico de elección es el ciprofloxacino.
Las nuevas generaciones de antibióticos tienen resultados favorables con
pautas más cortas.

Los anticolinérgicos son los broncodilatadores de


elección en la EPOC cuando los síntomas son con- El tratamiento ambulatorio debe incluir combinación de broncodilatado-
tinuos. res de acción corta; se valorará añadir broncodilatador de acción larga, si
no lo tomaba; un ciclo corto de corticoides sistémicos y antibioterapia si
está indicada.
Teofilina. Ha sido muy utilizada durante muchos años, pero en la ac-
tualidad se sabe que presenta un modesto efecto como broncodila- El tratamiento hospitalario debe incluir combinación de broncodilata-
tador, por otra parte lo que si se ha visto es que mejora las exacerba- dores de acción corta, corticoides por vía sistémica (durante 7- 1Odías),
ciones, pero no mejora la función pulmonar postbroncodilatador. Su oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria, y se debe valorar
mecanismo de acción broncodilatadora no se conoce bien. la necesidad de antibioterapia y/o ventilación mecánica no invasiva
Otros efectos son el aumento del aclaramiento mucociliar, (VMNI).
estimulación del centro respiratorio, mejoría de la función de
los músculos respiratorios, red ucción de la resistencia vascular
pulmonar, aumento de la contractilidad card íaca, mejora de la A: Antibiótico
función pulmonar durante el sueño y algún efecto antiinflama- E: Esteroide
1: Inhaladores
torio. Los efectos terapéuticos aparecen con niveles plasmáticos
O: Oxígeno
de 5 a 15 µg/ml, aunque con niveles mayores de 15 µg/ml ya U: Ur encías cita abierta
se observan efectos secundarios. Su metabolismo hepático se
ve influido por multitud de factores. Los efectos colaterales más Ventllaclón mecánica no invasiva
comunes son cefalea, náuseas, vómitos, molestias abdominales
e inquietud. Si los niveles son mayores de 30 µg/ml, aparecen Actualmente son tema de debate y estudio las indicaciones de ventila-
arritmias, convulsiones e hipotensión. De forma ambulatoria, se ción mecánica no invasiva domiciliaria en pacientes con EPOC. Esta no
administra por vía oral en preparados de liberación prolongada, ha demostrado aún su eficacia en los pacientes con EPOC estable. Sí ha
mientras que existe un prepa rado intravenoso, la aminofilina, demostrado, sin embargo, su utilidad en la agudización moderada o gra-
para empleo en pacientes agudizados ingresados (Tabla 4). ve cuando cursa con insuficiencia respiratoria hipercápnica, en acidosis
respiratoria moderada (pH > 7,20/7,25) o con excesiva taquipnea pese a
tratamiento. Ha demostrado que mejora la acidosis respiratoria, disminu-
Disminución ye la frecuencia respiratoria y la disnea, acorta la estancia hospitalaria y,
Aumento
del aclaramiento lo que es más importante, reduce la necesidad de intubación y la mor-
Neonatos Edad inferior a 16 años talidad.
Ancianos Tabaco
Enfermedad hepática Marihuana En caso de acidosis respiratoria grave (pH < 7,20/7,25) y bajo nivel de
Insuficiencia cardíaca Dieta rica en proteínas consciencia se requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica
Cor pu/mona/e Fármacos: isoproterenol, invasiva.
Enfermedades febriles fenobarbital, rifampicina,
Dieta rica en hidratos de carbono hidracidas, fenitoína

Fármacos: cimetidina, alopurinol, La VMN I está Indicada n exacerbaciones qu cursan


propranolol, eritromicina, lincomicina, con acldo Is r splratorla I ve-moderada y aumento
clindamicina, esteroides del trabajo r spiratorlo, slempr que I niv I de cons-
Tabla 4. Factores que modifican el metabolismo de la teofilina
ciencia sea ac ptabl ,

04 · Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
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Neumología 1 04
4.9. Pronóstico Índice BODE
Marcadores Puntuación
o 2 3
El índice de BODE, es el mejor predictor de supervivencia, una puntua-
B IMC > 21 :s; 21
ción de 7 a 1O pronostica una supervivencia menor al 20% a 4 años (Ta-
bla 5). El ritmo de disminución anual del FEV1 parece ser el índice que o FEV1 (%) ~ 65 50-64 36-49 :s; 35
mejor se relaciona con la mortalidad de esta enfermedad. La mortalidad D Disnea 0-1 2 3 4
aumenta respecto a la de la población general cuando el FEV1 es menor (MRC)
al 50% respecto al valor teórico. Un índice de masa corporal (IMC) menor E 6MM ~ 350 250-349 150-249 :s; 149
de 21 kg/m 2 se asocia a aumento de mortalidad. Otros factores capaces (m)
de predecir la mortalidad son: la edad avanzada, la gravedad de la hi- IMC: índice de masa corporal; MRC: escala modificada de la MRC;
poxemia, la magnitud de la hipertensión pulmonar, la hipercapnia y la 6 MM: distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha.
existencia de comorbilidad. El factor que más incide en la evolución es la Propuesto por Celli
persistencia en el consumo de tabaco. Tabla 5. fndice de BODE en la EPOC

" En est as condiciones, está indicada cuando la PaO2 es< SS mmHg.


1de as c I ave __,,/
" Los broncodilatadores de elección, cuando los síntomas son
" La característica definitoria de la EPOC es la obstrucción cró nica co ntinuos, son los ant icolinérgicos.
y no reversible al flujo aéreo.

" La indicación de oxigenoterapia d ebe hacerse con el paciente


en fase estable y correctamente tratado.

Un paciente de 68 años con EPOC fue dado de alta en el hos-


Casos clínicos pital con oxígeno domiciliario. Dos meses más tarde, acude a
consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzos. Ha dejado
Varón de 38 años de edad, fumador act ivo, que consulta por cua- de fumar y sigue tratamiento correctamente con broncodila-
dro clínico de disnea de grandes esfuerzos, sin tos ni expectora- tadores inhalados. Presenta saturación del oxígeno de 85%,
ción, de dos años de evolución. La exploración física es normal. respirando aire ambiente y hematocrito del 49%. ¿Cuál de las
La gasometría arterial respirando aire ambiente objetiva una siguientes afirmaciones respecto a la oxigenoterapia domicilia-
PaO2 de 93 mmHg, una PaCO2 de 41 mmHg y un pH de 7,38. En la ria es correcta?
exploración funcional realizada se objetiva: FVC (capacidad vital
forzada) 108%, FEV, (volumen espiratorio forzado en el primer 1) Debe interrumpirse por tener un hematocrito normal.
segundo) 56%, FEV,fFVC 0,52, CPT (capacidad pulmonar total) 2) Debe continuar, pero no más de 12 horas al día.
162%, VR (volumen residual) 195%, DLCO (difusión de CO) 42%. 3) Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo de, al me-
Señale la respuesta correcta: nos, 1O !/minuto.
4) Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que
1) Hay que descartar un déficit de al-ant itripsina. alarga la supervivencia en pacientes como éste.
2) Sólo hay que aconsejar abandono de tabaco.
3) Es una exploración funcional normal. Hay que buscar otras cau-
sas de disnea.
4) Se trata de una EPOC tipo bronquitis crónica.

within hours box stupor and coma commenced. Arterial blood gases
Case Study revealed pH 7.09 objective 0 2, pCO2 pO2 70 mmHg and 75 mmHg.
The next step is:
A 60-year-old male patient, a smoker for 30 years, diagnosed with
COPO emphysema type, goes to the ER because, after an episode of 1) Endotracheal intubation and mechanical ventilation.
upper airway infection, there was worsening of his usual dyspnea, 2) Remove the oxygen, beca use it is the cause of increased col'
agitation and insomnia. He underwent arterial blood gases with pO2 3) lncreasing oxygen, since it is secondary to stupor hypoxia.
50 mmHg, pCO2 55 mmHg, pH 7.25 and bicarbonate of 31 mEq/L. 4) Commence antibiotic treatment.
Oxygen was administered for the respiratory insufficiency, and

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Ir
Neumología

Asma

frecuente en varones, se iguala en ambos sexos en la pubertad y predo-


Se debe conocer bien la
mina en mujeres en la edad adulta. En muchos países la prevalencia ha
definición de asma (de ella
se deduce la estrategia aumentado en las últimas décadas.
diagnóstica), el tratamiento en Mortalidad. En todo el mundo se producen unas 250.000 muertes
fase estable y de las crisis. por asma al año. No existe relación entre la prevalencia y la mortali-
dad por asma.

5.1. Definición 5.3. Patogenia

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas. La infla-
cuya patogenia intervienen diferentes células y mediadores inflamato- mación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción
rios, condicionada parcialmente por factores genéticos, que cursa con reversible, aunque los mecanismos que explican esta asociación no
hiperreactividad de la vía aérea a una g ran variedad de estímulos y con están completamente aclarados. El proceso inflamatorio es bastante
obstrucción reversible al flujo aéreo, bien espontáneamente, bien con consistente entre todos los fenotipos de asma, aunque puede variar
tratamiento broncodilatador. Esta inflamación causa episodios recu- entre pacientes y entre diferentes momentos evolutivos de la enfer-
rrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Aumento en FEVl medad.
Y FVC en un 12% y >200 mi del basal. Prueba de exposición al ejercicio
positiva. Adultos: disminución del FEVl > 10% y 200 mi respecto al va- La inflamación en el asma es similar al de otros procesos alérgicos. Los
lor basal. Niños: disminucion del FEVl de > 12% o bien del PEF > 15%. factores implicados en la diátesis inflamatoria se pueden clasificar en los
Prueba de provocación bronquia l positiva: Reduccion del FEVl respec- tres apartados siguientes.
to al va lor basal de >20% con una dosis estándar de metacolina o de
histamina o> 15% con una exposicion a hiperventilación,solución salina Células inflamatorias
hipertónica o manito!.
Linfocitos T
El asma es un síndrome con fenotipos diferentes que comparten unas
manifestaciones clínicas similares, pero con etiologías probablemente Están aumentados en la vía aérea, con un desequilibrio en la relación
distintas. Th 1/Th2 favorable a los Th2 y un aumento en las células natural killer.

Mastocitos
Para el diagnóstico de asma se requiere clínica com- Aumentados tanto en la vía aérea como en el músculo liso bronquial, lo
patible y demostración de hiperreactividad bronqu ial.
que se relaciona con la hiperreactividad bronquial. Su activación da lugar
a la liberación de mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios.

Eosinófilos
5.2. Epidemiología
Están elevados en la vía aérea de la mayoría de los asmáticos y su número
se relaciona con la gravedad del asma. Su activación libera enzimas res-
Prevalencia. La prevalencia del asma es de 4.6 a 5.9 por cada 1000 ha- ponsables del daño epitelial y mediadores que amplifican la respuesta
bitantes en mujeres y de 3.6 a 4.4 en hombres. En edad infantil, es más inflamatoria.

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Neumología 1 05
Neutrófilos Células endoteliales

Aparecen en cantidad aumentada en la vía aérea de algunos pacientes La expresión de molécu las de adhesión en las células del endotelio de la
con asma grave, en exacerbaciones, en asmáticos fumadores y en algu- circulación bronquial es necesaria para el reclutamiento de células infla-
nos casos de asma profesional. matorias en la vía aérea.

Células dendríticas Fibroblastos y miofibroblastos

Son células presentadoras de antígenos que en los gang lios linfáticos es- Estimulados por med iadores inflamatorios y factores de crecimiento,
timulan el desarrollo de linfocitos Th2. contri buyen mediante la producción anómala de tejido fibroso al remo-
delado de la vía aérea.
Macrófagos
Terminaciones nerviosas colinérgicas
Contienen receptores de baja afinidad para la lgE que cuando son estimulados de las vías aéreas
por alérgenos liberan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.

Células y elementos estructurales Si se activan por vía refleja, causan broncoconstricción y secreción de
de la vía aérea (Figura , l moco. Producen síntomas como la tos y opresión precordial.

Moléculas
Epitelio bronquial
Quimiocinas
El daño en el epitelio de la vía aérea es una característica del asma no
controlada, con pérdida de células ciliadas y secretoras. A la vez intervie- Expresadas por las células epiteliales, actúan reclutando células inflama-
ne activamente en el proceso inflamatorio, liberando mediadores proin- torias en las vías aéreas.
flamatorios en relación con diferentes estímu los que contribuyen a au-
mentar más el daño epitelial. El proceso de reparación de estas lesiones Cisteinil-leucotrienos
es anóma lo, dando lugar a un componente de obstrucción irreversible
que en ocasiones aparece en el asma, en un proceso conocido como Sustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos con fuerte efecto bron-
remodelado de la vía aérea. coconstrictor.

Antígeno
Mediadores
inflamatorios lgE
Citocinas
Moco
Producidas por li nfocitos y macrófagos, controlan el proceso inflamatorio
en el asma y probablemente determinan su gravedad. Las más impor-
tantes son las derivadas de los linfocitos Th2: interleucina IL-5, favorece la
producción y activación de eosinófilos, y la IL-4 e IL-13, necesarias para la
producción de lgE por los linfocitos B.

lgE

lnmunoglobulina responsable de los fenómenos alérgicos, se une a re-


ceptores de alta afinidad presentes en mastocitos, eosinófilos y células
dendríticas. En presencia del alérgeno específico esta unión desencade-
na la liberación de med iadores en dichas células.
Aumenta
permeabilidad
Óxido nítrico (NO)

Potente vasodilatador producido en el epitelio bronquial por la acción de


la enzima NO-sintetasa. Su determinación en el aire espirado se puede
emplear como prueba diagnóstica, por ser un marcador no invasivo de
inflamación de la vía aérea.
Músculo liso

Figura 1. Epitelio bronquial de un paciente asmático


5.4. Factores implicados
Músculo liso bronquial
en el desarrollo y expresión del asma
Contribuye a la obstrucción al flujo aéreo por su hipertrofia, contracción
aumentada e incluso liberación de mediadores inflamatorios igual que Los fa ctores implicados son de dos tipos y se exponen a continua-
las células epiteliales. ción .

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Factores del huésped dosis y el tiempo de exposición, la edad y la genética podrían actuar en
un sentido o en otro.
Genéticos
Infecciones
El asma tiene un componente hereditario complejo, en el que múltiples ge-
nes están implicados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. La infección por virus sincitial respiratorio (VSR) y virus parainfluenzae cau-
Atopia/hiperreactividad bronquial. Los genes implicados en la san un patrón de síntomas muy similar al fenotipo asmático, y la infección
tendencia a la producción de lgE (atopia) y en el desarrollo de hi- por VSR se asocia con el diagnóstico de asma al final de la niñez. Otros
perreactividad bronquial no están bien identificados, pero se sabe estudios, por otro lado, indican que ciertas infecciones tempranas, como
que se localizan muy próximos unos a otros en el brazo largo del el sarampión, protegen del desarrollo posterior de asma, por lo que no es
cromosoma 5, por lo que tienden a heredarse conjuntamente. Este posible sacar conclusiones específicas.
hecho explica la fuerte asociación entre atopia e hiperreactividad
bronquial. Clásicamente se divide al asma en dos categorías en fun- La "hipótesis de la higiene" sugiere que la exposición temprana a infeccio-
ción de la presencia o no de atopia (Tabla 1). nes virales protege del desarrollo de asma, modulando la maduración del
sistema inmunitario hacia un perfil Thl (no alérgico), en contra del Th2.
Esta teoría no se ha podido demostrar.
Asma extrínseca Asma intrínseca
Predominio en niños y jóvenes Predominio en adultos Sensibilizantes ocupacionales
Frecuente historia personal Rara historia personal o familiar
o familiar de alergia de alergia Más de 300 sustancias se han asociado al asma profesional, que se define
(rinitis, urt icaria, eccema ...) como aquella que se produce como consecuencia de la exposición a un
Pruebas cutáneas positivas agente encontrado en el medio laboral. Estas sustancias incluyen molé-
culas de bajo peso molecular altamente reactivas como los isocianatos,
lgE total y específica elevadas lgE normal
irritantes que elevan la reactividad de la vía aérea, inmunógenos como
Hipersensibilidad tipo 1(inmediata) A veces intolerancia a la aspirina
sales de platino, y diferentes productos biológicos que estimulan la pro-
Tabla 1. Clasificación tradicional del asma ducción de lgE.

Respuesta al tratamiento. Existen diferentes alelos en el receptor Tabaco


p2 con diferentes respuestas terapéuticas. Otros genes de interés
modifican la respuesta a esteroides o a antileucotrienos. Esto abre Los asmáticos fumadores tienen peor función pulmonar, mayor frecuen-
la posibilidad teórica de diseñar un tratamiento específico para cada cia de síntomas y peor respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que
paciente en función de su perfil genético. la exposición al humo del tabaco intraútero y en las primeras etapas de
la vida (tabaquismo materno) se asocia a peor función pulmonar y mayor
Obesidad incidencia de síntomas asmáticos. No está claro si ocurre lo mismo con
las manifestaciones alérgicas.
Se ha demostrado que es un factor de riesgo para el asma. Algunas sus-
tancias como las leptinas, implicadas en el control de la sensación de sa- Contaminación ambiental/doméstica
ciedad, pueden modificar la función pulmonar y aumentar el riesgo de
desarrollar asma. La relación entre contaminación ambiental y crisis por asma parece cla-
ra, pero no así su papel como agente causal de asma. La contaminación
Sexo ambiental se asocia con peor función pulmonar en niños pero no con el
diagnóstico de asma. Lo mismo se puede decir con respecto a contami-
Ya se ha comentado que en niños la prevalencia de asma es mayor en nantes domésticos como combustibles para calefacción, aire acondicio-
varones, mientras que en adultos la situación se invierte. nado, hongos e infestación por cucarachas.

Factores ambientales Dieta

Algunos de los factores ambientales implicados en el desarrollo del asma Está bien documentado que los niños alimentados con fórmulas a base
coinciden con los implicados en las exacerbaciones, que se discuten más de leche de vaca o proteínas de soja tienen mayor incidencia de asma y
adelante. alergia comparado con los niños alimentados con leche materna. Algu-
nas características de las dietas occidentales, como el uso creciente de
Alérgenos alimentos procesados, reducción de antioxidantes y de grasas n-6 po-
liinsaturadas podrían contribuir al aumento en la incidencia de asma y
Aunque los alérgenos han sido claramente implicados en las exacerba- atopia observada en algunos países.
ciones asmáticas, su papel como factor causante del asma no está defini-
tivamente aclarado. Algunos estudios indican que la exposición a ácaros, Factores implicados en las exacerbaciones
epitelio de perro y gato y Aspergillus se asocia con el diagnóstico de asma
en la infancia en sujetos susceptibles (interacción herencia-ambiente); Entre los agentes que provocan crisis asmáticas están los alérgenos
otros, sin embargo, han cuestionado esta interpretación, llegando inclu- (los más frecuentes), el ejercicio, el aire frío, los gases irritantes, los con-
so a sugerir un papel protector. Parece que en función del alérgeno, la taminantes ambientales, los agentes ocupacionales, los cambios de

05 · Asma

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Neumología 1 05
temperatura y las emociones extremas. Las infecciones víricas pueden Hipersecreción de moco, consecuencia de la hiperplasia de células
exacerbar el asma, sobre todo, en los niños. Se han impl icado los rino- caliciformes y de las glándulas submucosas.
virus (el más frecuente), el virus respiratorio sincitial y el influenzae, y en
lactantes, el virus respiratorio sincitial y el parainfluenzae. El ejercicio es
probablemente el principal desencadenante de breves episodios. Pro- 5.6. Clínica
duce limitación al flujo aéreo en la mayoría de los niños y de los jóvenes
asmáticos.
La tríada clásica es la disnea, sibilancias y tos, y a veces opresión torá-
También originan exacerbaciones ciertos conservantes y colorantes uti- cica. Las sibilancias son muy frecuentes, pero no es raro encontrar a
lizados en comidas y bebidas (sulfitos), fármacos, como los antiinflama- pacie ntes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva,
torios no esteroideos en pacientes susceptibles y los ~-bloqueantes, el conocida con el nombre de equivalente asmático.
estrés emocional, el dióxido sulfúrico, que no tiene efecto en las vías
respiratorias de sujetos normales hasta alcanzar concentraciones muy Otras causas de tos crónica que deben ser incluidas en el diagnós-
altas, los episodios de sinusitis sin tratam iento antibiótico y el reflujo tico d iferencial son el goteo posnasal (el más frecuente), el reflujo
gastroesofágico, pues su corrección implica, en algunos casos, una me- gastroesofágico y el tratamiento con fármacos (inhibidores de la ECA,
joría del asma. ~-bloqueantes). Quizás sea más importante que los síntomas en sí la
aparición de los mismos ante situaciones características, como la ex-
posición a pólenes, aire frío, etc. También es muy típico del asma en
S.S. Fisiopatología los ad ultos la aparición de los síntomas de madrugada o por la ma-
ñana temprano, lo que lo diferencia del reflujo gastroesofágico (los
síntomas suelen aparecer nada más acostarse) o la enfermedad car-
la disminución del calibre de la vía aérea es el evento final común que díaca (donde los síntomas pueden ocurrir en cualquier momento). Los
explica los síntomas y las alteraciones funcionales. Los factores que con- antecedentes familiares o personales de atopia deben ser tenidos en
tribuyen a su aparición son los siguientes: cuenta.
Contracción del músculo liso de la vía aérea.
Edema de la vía aérea, consecuencia de la inflamación bronquial. Los síntomas de asma suelen ocurrir de modo paroxístico, existiendo
Engrosamiento de la vía aérea a consecuencia de los fenómenos de temporadas donde el paciente está libre de clínica, aunque en casos gra-
reparación definidos como remodelado de la vía aérea. ves no siempre se consigue la remisión de la enfermedad.
Hipersecreción de moco.
En la exploración física las sibilancias, generalmente espiratorias, son el
El asma tiene 2 vías de afección en los pacientes con asma (vía alérgica y dato más característico. No son específicas del asma, y cuando la obstruc-
no alérgica). ción es grave pueden desaparecer. El uso de los músculos accesorios y el
pulso paradójico se encuentra en casos graves.
La otra característica definitoria del asma es la hiperreactividad bron-
quial, que provoca obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estí-
mulos que en sujetos sanos no evocarían respuesta alguna, y explican 5.7. Diagnóstico
la aparición episódica de síntomas asmáticos. Es consecuencia de la
inflamación crónica de la vía aérea y se produce por los mecanismos
siguientes: Se basa en la clínica del paciente, donde la parte sospechada,junto con la
Contractilidad aumentada del músculo liso de la vía aérea. demostración de obstrucción reversible en una espirometría post -bron-
Desacoplamiento de la contracción de la vía aérea por la inflama- codilatador, teniendo otras opciones como: hiperreactividad bronquial o
ción peri bronquial, que impide el soporte que el pa rénquima pul- variabilidad de la función pulmonar (Figura 26).
monar proporciona a la vía aérea, sin el que el estrechamiento de
la luz se exagera para un mismo nivel de contracción del músculo Función pulmonar. Sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la
liso. gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Aumento en FEVl
Engrosamiento de la pared bronquial por dentro de la capa muscu- Y FVC en un 12% y >200 mi del basal, aunque su negatividad no des-
lar. Para una misma contracción muscular, en una pared engrosada carta el diagnóstico. La obstrucción en el asma es, además de rever-
se produce una mayor reducción de la luz. sible, variable, como se manifiesta con la medición del pico de flujo
Terminaciones nerviosas sensitivas. Sensibilizadas por la inflamación espiratorio máximo (PEF, FEM). Si la espirometría es normal, se debe
provocan una broncoconstricción exagerada en respuesta a diferen- investigar la presencia de hiperreactividad bronquial o de variabilidad
tes estímulos. de la función pulmonar.

Las alteraciones estructurales, conjunto de cambios conocidos como re- Hiperreactividad bronquial. Se diagnostica con los test de provo-
modelado de la vía aérea, incluyen todos los siguientes: cació n bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio.
Fibrosis subepitelial, acúmulo de fibras colágenas por debajo de la La dism inución del FEV 1 de más de un 20% con respecto al valor
membrana basal. Aparece antes que los síntomas asmáticos y puede basal hace que el test sea positivo. Es muy sensible pero poco espe-
ser parcialmente revertida por el t ratamiento. cífica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin asma pueden presentar
Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso bronquial. hiperreactividad bronquial, e incluso algunos sujetos sanos, por lo
Proliferación de vasos sanguíneos en la pared de la vía aérea, que que es más útil para excluir el diagnóstico si el resultado del test es
contribuye a su engrosamiento. negativo.

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En margen de referencia Patrón obltructlw


Rel FEV /FVC > 0,7 Rel FEV /FVC > 0,7

Respuesta
broncodflatadora ~
,...,,
~atlva 6 FEV1 < 12% ~ 4 FW,< 1~

Varlabllldad domldllarla
del flujo espiratorio
múlmo(PED)

Oxido nftrlco
(FE,.,)

Prueba
de broncoconstrlcclón
Persistencia
del patrón
obstructlvo

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de asma

Variabilidad. Se define como la fluctuación excesiva de la función pul- ( (PEFmáx - PEFmín) )


monar a lo largo del tiempo. Se emplean mediciones seriadas del pico de I, (PEFmáx + PEFmín/2)
- - - - - - - - - >20%
flujo espiratorio (peak flow, PEF, FEM) (Figura 3). N.0 de días

Fracción de óxido nítrico (NO) exhalado (FeNO). Es un marcador no


invasivo de inflamación eosinofílica de la vía aérea. Los pacientes asmá-
ticos tienen valores elevados de FeNO comparados con sujetos sanos.
Alcanza elevadas sensibilidad y especificidad en sujetos no fumadores
que no reciben tratamiento antiasmático, por lo que puede tener valor
diagnóstico en pacientes con alta sospecha clínica y test funcionales no
diagnósticos. No obstante, un valor normal no excluye el diagnóstico de
asma, especialmente en personas no atópicas, y aún no ha sido evaluado
de forma prospectiva como test diagnóst ico.

Otras exploraciones

Gasometría arterial. En el asma crónica estable es típicamente nor-


mal. Durante una agudización, suele haber hipocapnia (debida a la
hiperventilación) e hipoxemia. Generalmente, hay alcalosis respira-
toria. Cuando la crisis es grave, la PaCO2 aumenta, indicando fatiga
de los músculos respiratorios, por lo que se produce acidosis respi-
ratoria que en ocasiones lleva asociado un componente de acidosis
láctica (acidosis mixta).
Radiografía de tórax. El ha llazgo más frecuente es la radiografía
de tórax normal, tanto en la fase estable como en las crisis. Si la
Figura 3. Pico de flujo espiratorio (peak-flow) crisis es grave, puede observarse hiperinsuflación torácica. La ra-
diografía de tórax sirve para excluir otras enfermedades y descu-
La medida más usada es la amplitud (diferencia entre el PEF máximo y el míni- brir complicaciones de la agudización asmática, como neumotó-
mo del día) expresada como porcentaje del valor diario del PEF y promediado rax, neumomediastino o atelectasia por impactación de tapones
a 1-2 semanas, según la siguiente Variabilidad de> 10% Diurna Niños> 13%: mucosos.

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Test sangu íneos. La eosinofilia es característica del asma, tan- Esta clasificación es útil sólo en pacientes no tratados. Sin embargo, re-
to intrínseca (en la que suele ser más marcada) como extrínseca, su Ita más adecuado establecer la gravedad teniendo en cuenta la me-
aunque su ausencia no excluye la enfermedad. Cifras muy altas dicación necesaria para controlar la enfermedad. Así, el asma grave es
sugieren otras enfermedades (Churg-Strauss, aspergilosis bron- aquella que necesita un tratamiento de alta intensidad para conseguir
copulmonar alérgica (ABPA), neumonía eosinófila crónica, etc.). el cont rol. Los niveles de control del asma aparecen reflejados en la
La eosinofilia puede no estar presente si el paciente toma corti- Tabla 3.
coides.
Test alérgicos. En el caso de sospechar asma alérgica, se de-

. .. ....

ben realizar las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
1

. .
(prick-test). Sin embargo, hay una alta prevalencia de test cu tá- Características No controlada
.
neos positivos en personas sin síntomas alérgicos, por lo que se 1

deben correlacionar los resultados de los test cutáneos con la Síntomas No Másde2
clínica. diurnos (2 ó menos/ sem) veces/sem
Limitación No Alguna
Diagnóstico diferencial de actividades
Síntomas/ No Alguna
Se debe establecer con otras enfermedades obstructivas de las vías aé- despertar 3 o más características
reas (EPOC, bronquiolitis, etc.), insuficiencia cardíaca, obstrucción de las nocturnos del asma parcialmente
controlada presentes
vías respiratorias superiores (por tumores o edema laríngeo), disfunción Necesidad No Másde2
en cualquier semana
laríngea funcional (cuadro que muestra mala respuesta al tratamiento de medicamento (2 ó menos/sem) veces/sem
convencional y gasometría normal en las "crisis"), lesiones endobronquia- de rescate
les, TEP recurrentes, neumonías eosinófilas, y enfermedad por reflujo gas- Función Normal <80%
troesofágico (ERGE). pulmonar previsto
(PEF o FEV,) o del mejor
valor personal
Clasificaciones del asma
Exacerbación No 1 o más/mes 1 vez/sem
Según la clínica, la enfermedad se puede clasificar en cuatro grupos, *Alguna de las características presente en cualquier semana
dependiendo del estado basal del paciente, la frecuencia de las cri- Tabla 3. Niveles de control del asma-GINA
sis, Ja función pulmonar (PEF o FEV,) y la variabilidad de l PEF (Tabla
2).
Tratamiento
Crisis de disnea breves, menos de una vez Medidas preventivas
a la semana
Menos de dos crisis nocturnas al mes Consisten en identificar y evitar alérgenos específicos, irritantes inespecí-
Periodo intercrítico asintomático y con función ficos y fármacos nocivos.
normal (PEF o VEMS > 80% del teórico)
Variabilidad < 20% Fármacos
Incluye el asma por ejercicio
Más de una crisis semana l, pero menos de una Existen dos grupos de fármacos que se emplean en el tratamiento del
diaria asma:
Más de dos crisis nocturnas al mes Fármacos de rescate o aliviadores: usados en las agudizaciones,
A veces hay limitación de la actividad y del sueño alivian rápidamente los síntomas. Incluyen los ~-2 agonistas de ac-
ción corta (SABA), los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos in-
Situación basal: PEF o VEMS > 80% del teórico
halados y las teofi linas de acción corta.
Variabilidad > 20 - 30%
Fármacos controladores de la enfermedad: usados de forma re-
Síntomas continuos gular, mantienen controlada el asma. Incluyen los corticoides inhala-
Más de una crisis nocturna a la semana dos y sistémicos, las cromonas, las teofilinas de liberación retardada,
Limitación de la actividad y del sueño los ~-2 agonista de acción larga, los fármacos anti-lgE y los antago-
Situación basal: PEF o VEMS 60-80% del teórico nistas de los leucotrienos.
Variabilidad > 20 - 30%
Síntomas continuos Corticoides
Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes
y graves Los corticoides inhalados son los fármacos antiinflamatorios más eficaces de los
Ingresos hospitalarios frecuentes que se dispone, por lo que son los medicamentos controladores de elección en
todos los escalones de tratamiento del asma (excepto en el asma intermitente
Limitación de la actividad y del sueño
que sólo requiere B-2 agonista de rescate). Reducen los síntomas, las exacerba-
Situación basal: PEF o VEMS < 60% del teórico
ciones y la hiperreactividad bronquial. Los esteroides suprimen la inflamación,
Variabilidad > 30%
pero no curan la enfermedad subyacente. Además, tienen cierta capacidad pro-
Tabla 2. Clasificación de gravedad-GEMA tectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores ~-2 agonista.

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La vía inhalada ha supuesto un gran avance en el tratamiento del Anticuerpos monoclonales anti-lgE
asma estable, permitiendo el control de la enfermedad sin su pre- ( omalizumab)
sión adrenal ni efectos sistémicos en las dosis habituales. Los pre-
parados inhalados son la budesonida (la que parece tener menor
riesgo de efectos sistémicos), el dipropionato de beclometasona y Se administra por vía subcutánea. Es una opción terapéutica para pacien-
la fluticasona. La vía oral (prednisona, prednisolona, etc.) se utiliza tes con asma alérgica (niveles elevados de lgE) que no se controlan con
cuando la enfermedad no se controla con las pautas habituales y en dosis altas de corticoides inhalados. La dosis debe ajustarse al nivel de lgE
las agudizaciones moderadas-graves. La vía intravenosa (hidrocorti- sérica. Son seguros, con pocos efectos secundarios. Se emplean en los
sona, prednisolona, etc.) está indicada en las exacerbaciones graves. últimos escalones debido a su alto precio.
No se deben utilizar los de acción prolongada, como la dexameta-
sona. Antagonistas de los receptores de leucotrienos
(montelukast, zafirlukast)
Efectos colaterales: los esteroides inhalados en dosis altas pueden
producir supresión adrenal y otros efectos sistémicos, por lo que se
deben emplear con la mínima dosis que mantenga el control. Los Además de la acción antiinflamatoria, bloquean la respuesta aguda bron-
efectos locales de los esteroides inhalados más comunes son la dis- coconstrictora, siendo útiles en el asma inducida por el esfuerzo. Se admi-
fonía (hasta el 40%, por depósito del fármaco en la laringe), la tos y nistran por vía oral. Están indicados en el asma persistente moderada-gra-
la irritación de garganta tras la inhalación con preparados presuriza- ve para reducir dosis de corticoide inhalado, siempre que se mantenga
dos (parece deberse a los aditivos, ya que son raras con dispositivos el control de la enfermedad. En algunos casos se pueden emplear en el
de polvo seco) y la candidiasis orofa ríngea (hasta en un 5%). Dichos asma persistente leve como alternativa a los corticoides inhalados, aun-
efectos disminuyen si se emplean cámaras espaciadoras o dispositi- que con menor eficacia que éstos. Algunos pacientes con asma inducida
vos en polvo seco, y también cuando se administran sólo dos veces por salicilatos responden muy bien a estos fármacos. Son muy bien tole-
al día. rados y con pocos efectos secundarios.

La gran eficacia de la utilización conju nta de los P-2 agonista de acción Otros fármacos antiasmáticos
larga y los corticoides inhalados (mayor que altas dosis de corticoides
inhalados de forma aislada) ha conllevado la aparición de dispensadores Los anticolinérgicos han sido poco estudiados en el tratamiento del asma
combinados de ambos fármacos, lo que mejora la adhesión al tratamien- en fase estable por lo que apenas se dispone de evidencia a su favor. No
to y disminuye el coste. obstante, se reconoce que pueden ser una alternativa para pacientes que
experimentan efectos secundarios significativos con los P-2 agonistas.
Cromonas ( cromoglicato/nedocromil sódico)
Se han utilizado numerosos fármacos en pacientes con asma de difícil con-
Se han propuesto varios mecanismos de acción, entre ellos la estabiliza- trol con el objetivo de disminuir la dosis de corticoides orales. El metotrexato
ción de las células cebadas, la acción sobre otras células inflamatorias y la reduce la necesidad de corticoides en algunos pacientes, pero con efectos se-
interacción con nervios sensoriales. cundarios no despreciables, y en dos ensayos clínicos no han mostrado supe-
rioridad frente a placebo, por lo que no se recomiendan en el tratamiento del
El tratamiento prolongado reduce la hiperreactividad bronquial, ya que asma. Se ha empleado también ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas
también bloquea la respuesta tardía. Se emplea por vía inhalada. Son efi- intravenosas y anticuerpos monoclonales frente al factor de necrosis tumoral
caces en el asma inducida por esfuerzo. Son fármacos muy seguros, por a (TNF-a), todos ellos con eficacia limitada y con frecuente toxicidad significa-
lo que se indica en niños con asma leve, si bien su eficacia es discreta, tiva. Están en estudio los macrólidos por sus efectos antiinflamatorios.
muy inferior a la de los corticoides inhalados, por lo cual tienen un escaso
papel en el tratamiento actual del asma. Inmunoterapia

Teofilinas Su papel en el tratamiento del asma es limitado. Los beneficios demostrados


en ensayos clínicos son modestos y deben compararse con los potenciales
Son fármacos broncodilatadores con modesta acción antiinflamatoria. Se efectos secundarios, a veces graves. Recientemente existe la posibilidad de
dispone de escasa evidencia acerca de su empleo como controlador de administrar inmunoterapia por vía sublingual, lo que aumenta su seguridad.
la enfermedad, cuya eficacia es modesta. Se pueden emplear para mejo- Pueden tener un papel en caso de sensibilización a un único alérgeno, si las
rar el control en pacientes que requieren altas dosis de corticoides inha- medidas de evitación y el tratamiento estándar no controlan la enfermedad.
lados a partir del 4.0 escalón terapéutico.
Tratamiento del asma crónica
~-2 agonista de acción larga
El objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicación posible. Se
Nunca se deben emplear en monoterapia, ya que de esta forma pueden considera que la enfermedad está controlada si hay escasa sintomatolo-
empeorar el control del asma a largo plazo. Como ya se ha comentado, gía, incluida la nocturna, pocas exacerbaciones, poca necesidad de P-2
son muy eficaces asociados a corticoides inhalados, de manera que exis- agonista de acción corta, no hay limitación en la realización de esfuerzo
ten combinaciones fijas de ambos fármacos. Su efecto se mantiene unas físico y el valor absoluto del PEF es normal o casi normal, y con una varia-
12 horas, pero el formoterol, a diferencia del salmeterol, posee un rápido bilidad menor del 20% (véase la Tabla 3). El tratamiento inicial depende
inicio de acción, lo que permite usarlo también como medicación de res- de la clasificación del asma (véase la Tabla 2) y posteriormente se ajusta
cate. Se utilizan a partir del 3_er escalón. según el nivel de control (Tabla 1O).

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Escalón 1 más de 3-4 veces al día). Como alternativa, se puede añadir al ICS un an-
tagonista de receptores de leutorienos (LTRA) a dosis media/altas.
Se emplean ~-2 agonistas de acción corta {SABA) a demanda. En el asma
por esfuerzo son los fármacos de elección, pudiendo emplearse como Si se elige la combinación de budesonida/formoterol se puede em-
alternativa un corticoesteroide inhalado (ICS) a dosis bajas. Esta medi- plear como tratamiento de mantenimiento y de rescate al mismo tiem-
cación de rescate se usa en todos los escalones asociada al tratamiento po, dado que el formoterol posee un inicio de acción rápido que lo
controlador para contener los síntomas agudos. hace útil para este doble objetivo. Es lo que se conoce como terapia
SMART.

En fase estable, los ~-2 agonistas de acción corta (SABA) Escalón 4


se emplean a demanda.

Se utilizara la combinación ICS más formoterol para mantenimiento y


terapia de rescate. O dosis medias ICS más LABA de mantenimiento y
Escalón 2 SABA a libre demanda.

Se utilizan corticoides inhalados en dosis bajas (ICS) de base más un P-2 También podemos utilizar tiotropium para disminuir las exacerbaciones
agonista de acción corta (SABA) a demanda si aparecen síntomas. Este o teofilina en adultos.
es el tratamiento inicial más adecuado en pacientes con asma persis-
tente no tratados. La combinación ICS/LABA es más rápida para mejorar Escalón 5
el FEVl y los síntomas. Los ICS solos son igual de eficaces para evitar las
exacerbaciones. Otra alternativa menos efectiva es el uso de un anta- En esta etapa, se refiere al paciente con un especialista para inves-
gonista de receptores de leutorienos (LTRA). tigar más a fondo su enfermedad y se agrega tratamiento adicional.
Dentro de los tratamientos adicionales esta el tiotropium, anti lgE y
Escalón 3 la anti IL-5.

En este nivel el tratamiento de elección consiste en la asociación de un Algunos de los pacientes se pueden beneficiar con terapia con dosis ba-
ICS a dosis bajas junto a un p-2 agonista de acción larga (LABA). Si apa- jas de corticoesteroides orales (OCS), pero sus efectos sistémicos adver-
recen síntomas, también se emplea como fármaco de rescate SABA (no sos no lo hacen la mejor opción.

Paso 1 Paso2 Paso3 Paso4 Paso 5


Dosis bajas Dosis media/ alta
Primera línea ICS ~-2 agonista Referenciar a
de acción larga (LABA) especialista
para tratamiento

Tiotropium,
Anti lgE
Anti IL5
Segunda línea Considerar dosis bajas Bajas dosis de teofilina Dosis Agregar Tiotropium, Agregar
de corticoesteroides de Media /altas altas dosis de Dosis bajas
inhalados {ICS) ICS + LTRA y/o de corticoesteroides
ICS+LTRA teofilina orales (OCS)
Terapia de rescate A demanda A demanda SABA o ICS / formoterol
~-2 agonista de acción corta (SABA)
Tabla 1O. Tratamiento escalonado de ASMA, Adaptado de GINA 2017

Leve Moderada Grave Parada inminente


Disnea Al andar, puede recostarse Al hablar De reposo
Habla Párrafos Frases Palabras
Sibilancias Moderadas, teleespiratorias Intensas Intensas Silencio auscultatorio
Uso de musculatura accesoria No Sí Sí Respiración paradójica
Nivel de consciencia Normal Normal/agitado Agitado Disminuido/confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30
Frecuencia cardíaca 60-100 100-120 > 120 Bradicardia
FEV/PEF* >80% 60-80% <60%
Saturación 0 2 > 95% 91-95% <90%
PaO2 > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO 2 <45 mmHg > 45 mmHg
Pulso paradójico Ausente(< 10) 10-25 mmHg > 25 mmHg Ausente (fatiga muscular)
* PEF medido tras la administración de un broncodilatador
Tabla 11. Clasificación de la exacerbación del asma según su gravedad

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Tratamiento de las exacerbaciones Existen unos signos llamados de extrema gravedad o riesgo vital inmi-
nente: la disminución del nivel de consciencia, la bradicardia, la respira-
El método más eficaz para valorar las exacerbaciones de una crisis as- ción paradójica y el silencio auscultatorio.
mática es la realización del PEF. Este parámetro se utiliza para clasificar la
exacerbación según su gravedad (Tabla 11 ). En la Figura 28 se ha resumido la actuación general ante el manejo de
las crisis de asma.

Atención primaria

¿Es asma?
Evaluación del ¿Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma?
paciente ¿Gravedad de la exacerbación?

Leve o moderada: Grave:


· Habla con frases, prefiere estar , Habla con palabras sueltas, se sienta encorva- Potenclalmente mortal:
sentado o acostado do hacia delante,
. Est6 agitado agitado · Somnolencla
. Confusión
· Frecuencia respiratoria aumentada • Frecuencia resplratorla>30/mln
· Usa los ~sculos accesorios. · Tórax silente
· Usa los mósculos accesorios
· Frecuencia del pulso de 1~2001pm · Frecuencia del pulso >120 1pm
· Saturación de <>a (con aire ambiente) del · Saturación de <>a (con aire
909HS% ambiente) < 909fi
PEF>5096 del valor teórico o · PEF< 5096 del valor teórico del mejor valor
del mejor valor

Traslado a un centro de agudos


Inicio del tratamiento:
;¡; ' .,
, SABA 4-10 lnhalaclones mediante pMDI
+aeroc6mara, repetición cada 20 minutos
durante 1 hora
· Prednlsolona: adultos 1mgJkg, m6x. 50mg,
;;;.¡.;¡.;¡¡,¡¡¡¡¡¡~ ,
'
.

nlflos 1-2 mg/kg, m6x.,4()mg - -~ ~i¡;'¡i'.~'.


· Oxigeno con flujo controlado (si se ~"""''""""'"2,l'.,,,., .. ' '.. .
encuentra disponible), saturación objetivo
del 90%-95% (nlftos: 94416-98%)
Continuación del tratamiento con SABA segón las
necesidades
Evaluación de la respuesta al cabo de 1 hora (o antes)

Evaluación para dar de alta:


· Mejorfa de los sfntomas, sin necesidad de SABA
· Mejorfa del PEF y >60%-80% del mejor valor personal
o del valor teórico
· Saturación de oxigeno con aire amblente>94%
. Recursos domlclliarlos adecuados

Seguimiento:
· Medicación slntom6tlca: reducción a un uso segón las necesidades
· Medicación de control: mantenimiento de una dosis mayor a corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) plazo,
dependiendo de la situación en la que se produjo la e ~ n
· Factores de riesgo: comprobación y conección de los factores de riesgo modlficables que puedan haber
contribuido a la exacerbación, Incluida la técnica de lnhalaclón y el cumpllmlento
· Plan de acción: ¿Se entiende? ¿Se ha utilizado correctamente? ¿Requiere alguna modificación?

O2: Oxígeno
PEF: flujo espiraturio máximo; SABA: agonista (Ji de acción corta (las dosis indicadas son de sulbutamol)
Figura 28. Procedimiento de actuación ante las crisis de asma

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" En las crisis moderadas y graves la terapia de rescate es SABA o
Ideas clave // ICS / Formoterol, la cual puede ser usada de mantenimiento y
rescate.
" Es una obstrucción reversible (diferencia con EPOC), provocada
por una inflamación crónica de la vía aérea. " El mejor parámetro para valorar la gravedad de una crisis y mo-
nitorizar su evolución es el pico de flujo espiratorio (PEF).
" Los fármacos de elección en el tratamiento de mantenimiento
son los corticoides inhalados (ICS). " En una crisis, la presencia de normocapnia o hipercapnia es un
dato de gravedad.
" Los fármacos de elección en las crisis son los ¡3-2 agonistas de
acción corta (SABA).

prácticamente no se escuchan sibilancias. La auscultación car-


Casos clínicos díaca es rítmica, sin soplos. El resto de la exploración es anodina.
La gasometría arterial basal muestra un pH 7,46, PCO2 44 mmHg,
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses PO2 58 mmHg y bicarbonato 16 mmol/1. ¿Cuál de los siguientes
con "pitos" en el pecho y tos, especialmente por la noche. Se ha planteamientos es el más adecuado?
hecho más frecuente, y los últimos días no le deja descansar. La
exploración muestra una discreta disminución del murmullo 1) Es una crisis asmática leve, por lo que hay que añadir esteroides
vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos inhalados, remitiéndola para su control médico.
hemitórax, con frecuencia cardíaca de 86 pulsaciones por minu- 2) Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que desaconsejar
to. ¿Cuál será la primera decisión terapéutica? su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
3) Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Hay que
1) Prescribir broncodilatadores ~2 estimulantes de corta acción, ajustar la dosis a las recomendadas y añadir una benzodiacepina.
cada cuatro horas. 4) Es una crisis asmática severa que puede requerir asistencia ven-
2) Prescribir broncodilatadores de larga acción, como formoterol, tilatoria de forma inmediata.
asociado a corticoides inhalados.
3) Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinér-
gicos. Una enferma con antecedentes de asma en la infancia acude a su
4) Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas, asociada a amoxicilina. consulta porque en los últimos meses presenta disnea, tos seca
y ruidos torácicos, sobre todo a primera hora. Hace tiempo que
suspendió toda la medicación antiasmática. Estos síntomas apa-
Un paciente de 3S años acude a Urgencias por disnea. Refiere recen a diario en el último mes. Se le realiza un PF en la consulta
una historia de asma bronquial, pero nunca ha requerido asis- que es del 70% del valor teórico. ¿Qué tratamiento sería el más
tencia ventilatoria. En los últimos días, ha presentado disnea si- indicado para ella?
bilante, y en las últimas 12 horas, ha utilizado al menos 12 veces
su inhalador de salbutamol. En la exploración, está bien perfun- 1) Cromoglicato sódico de base y salbutamol a demanda.
dido y coloreado, con una FC de 11 O1pm y una FR de 35 rpm, con 2) Una asociación de fluticasona/ salmeterol empleada a demanda.
tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es de 140/80 mmHg y 3) Una asociación de budesonida/formoterol pautada de base y
se objetiva un pulso paradójico de 20 mmHg. En la auscultación terbutalina a demanda.
pulmonar, hay una disminución global del murmullo vesicular y 4) Salmeterol y teofilina de liberación retardada.

1) Perform arterial blood gases and a chest x-ray, and nebulized


Case Study salbutamol administered methylprednisolone.
2) Perform arterial blood gases, administer oxygen by mask high
An 18-year-old with a history of extrinsic asthma from age 1O flow 35%, nebulized salbutamol administered methylprednis-
goes to the emergency room because after a summer storm olone.
there was an increase in rapidly progressive dyspnea, wheezing 3) Perform arterial blood gases, administer oxygen by nasal can-
and coughing, badly sagging despite two clicks salbutamol be- nula to 3 lpm, nebulized salbutamol and ipratropium, hydrocor-
ing administered at home and repeated within two hours. Upon tisone and delayed-release theophylline.
arrival at the ER the patient was conscious, oriented, tachypneic 4) Perform arterial blood gases, administer oxygen by mask high
with intercostal intense, scattered wheezes heard on both sides flow 35% i.v. salbutamol and high-dose inhaled fluticasone.
of the thorax. Vital signs were: pF: 200 (40% predicted), Fe: 125,
Fr: 32, 0 2 saturation: 86% while breathing air. Which approach
should be adopted in this case?

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. Neumología

Bronquiectasias

Este es un tema prescindible. Bronquiectasias saculares o quísticas: la dilatación se acentúa dis-


Se debe conocer la fibrosis talmente, terminando en un fondo de saco.
quística y la aspergilosis
broncopulmonar alérgica
(esta se expone en el Capítulo
de Eosinofilias) .
6.3. Patogenia

La teoría más aceptada es la de la inflamación que sigue a la colonización


6.1. Concepto bacteriana. Los microorganismos producen sustancias, como proteasas y
otras toxinas, que ocasionan una lesión tisular que altera el aclaramiento
mucociliar con la consiguiente retención de secreciones y colonización
Son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios proximales bacteriana secundaria.
de mediano calibre (mayores de 2 mm de diámetro) debidas a la destruc-
ción de los componentes elástico y muscular de la pared. En el pasado, La infección persistente causa una inflamación crónica con migración de
eran a menudo consecuencia del sarampión y la tos ferina, pero en la neutrófilos que liberan enzimas proteolíticas, como la elastasa y citocinas.
actualidad, los principales causantes son los adenovirus y el virus de la Se produce así un círculo vicioso, ya que estos mediadores producen más
gripe. La prevalencia es desconocida, pero ha disminuido en los últimos alteración en el epitelio, que a su vez lleva a un mayor deterioro del acla-
años en los países desarrollados debido a la eficacia de las campañas de ramiento mucociliar, y este a colonización.
vacunación (sarampión, tos ferina, gripe) y al tratamiento antibiótico pre-
coz de las infecciones respiratorias.
6.4. Etiología
6.2. Anatomía patológica
Bronquiectasias localiza,:i¿is
Infecciones. Los virus implicados son adenovirus, influenza, saram-
La inflamación de las paredes bronquiales conduce a la destrucción de pión y rubéola. Entre las bacterias, destacan estafilococos, Klebsiel/a
los componentes elástico y muscu lar, que son reemplazados por tejido y gérmenes anaerobios. La tuberculosis también es una causa fre-
fibroso. El tejido pulmonar circundante ejerce una tracción que ocasio- cuente de bronquiectasias, en este caso, de predominio en lóbulos
na la d istensión bronquial crónica, provocando una contracción del te- superiores.
j ido muscular que los rodea, que se hipertrofia e hiperplasia. Todo ello Obstrucción endobronquial. La causa más frecuente en adultos de
conduce a un deterioro del aclaramiento mucociliar, que predispone a obstrucción endobronquial es el carcinoma pulmonar, aunque no
colonización e infección bacterianas. Además, la inflamación causa una da lugar a bronquiectasias al estar limitada la supervivencia del pa-
hipervascu larización de la pared bronquial, que conl leva la aparición de ciente. Los tumores endobronquiales benignos, como los carcinoi-
anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares. des, debido a su crecimiento lento, sí se asocian a bronquiectasias.
Otras causas de obstrucción son la compresión extrínseca por ade-
La clasificación anatómica más utilizada es la de Reid, que las divide en: nomegalias o la estenosis cicatriza! postinflamatoria. En los niños, la
Bronquiectasias cilíndricas o fusiformes: la dilatación es uniforme causa más frecuente es la aspiración de cuerpos extraños.
hasta que la luz adquiere el calibre normal de forma brusca y trans- Otras causas de bronquiectasias localizadas. Pulmón hiper-
versal, como consecuencia del taponamiento por secreciones de los transparente unilateral o síndrome de McLeod-Swyer-James (bron-
bronquiolos y bronquios de menor tamaño. quiectasias quísticas congénitas y agenesia o hipoplasia de la arteria
Bronquiectasias varicosas: la dilatación es irregular, como un ro- pulmonar), el secuestro pulmonar, las atelectasias posoperatorias,
sario. etcétera.

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Bronquiectasias difusas Las complicaciones más frecuentes son la neumonía recurrente, empie-
ma, neumotórax y absceso de pulmón. Si hay enfermedad grave y difusa
De origen pulmonar. Algunas sustancias tóxicas producen una res- con hipoxemia, se desarrolla cor pu/mona/e. La amiloidosis y el absceso
puesta inflamatoria intensa que puede originar bronquiectasias. Tal cerebral son raros en los países desarrollados. Se encuentran a menudo
es el caso de la inhalación de amoníaco, la aspiración de contenido crepitantes inspiratorios y espiratorios en bases y puede haber roncus y
gástrico o la heroína (incluso por vía intravenosa). sibilancias. El paciente puede tener sinusitis crónica y pólipos nasales. Si
Infecciones bacterianas necrosantes (S. aureus, Klebsiella, tuberculo- la afectación es grave, se pueden observar acropaquias.
sis) o víricas, como el adenovirus 7y21.
La asociación de asma y bronquiectasias es conocida y no siempre La radiografía de tórax puede ser normal o a veces hay imágenes en "nido
se encuadra en la aspergilosis broncopulmonar alérgica. de golondrina~ "raíl de tranvía" o "en anillo de sello~ aunque son poco
De origen extrapulmonar. sensibles y específicas y se observan mejor con la TC de alta resolución
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Se debe pensar (TCAR). Suele haber obstrucción al flujo aéreo como consecuencia de
en ella si aparecen bronquiectasias centrales en un asmático re- bronquiectasias difusas o de EPOC asociada. La hiperreactividad bron-
fractario al tratamiento. quial es frecuente. En ocasiones puede haber restricción pulmonar aso-
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Las más común- ciada (Figura 1).
mente asociadas son la inmunodeficiencia variable común, el
déficit selectivo de subclases de lgG y la panhipogammaglo-
bulinemia.
Infección por VIH. Intervienen múltiples factores: infecciones
bacterianas recurrentes (parece lo más importante), defectos
funcionales de los linfocitos B, alteraciones de la función ciliar y
lesión directa por el virus en la vía aérea.
La fibrosis quística, enfermedad hereditaria más frecuente y le-
tal en la raza caucásica, en la que las vías aéreas pueden estar
colonizadas de forma persistente por P. aeruginosa mucoide, S.
aureus, H. influenzae y E. co/i. La colonización por Burkho/deria
cepacia implica mal pronóstico. Es frecuente la sinupatía y la es-
terilidad en el varón (por obliteración de los conductos deferen-
tes, principalmente por alteraciones bioquímicas).
Discinesia ciliar primaria. Agrupa una serie de entidades en las
que se produce una alteración en la estructura y función de los
cilios, por lo que se altera la eliminación bacteriana. Los pacien-
tes suelen tener sinusitis, bronquiectasias e incluso otitis. Los va-
rones suelen ser estériles. La mitad de los pacientes presentan Figura 1. Bronquiectasias en ambos lóbulos inferiores pulmonares
situs inversus, denominándose síndrome de Kartagener.
El síndrome de Young cursa con infecciones sinopulmonares Para confirmar el diagnóstico, en la actualidad se realiza la TCAR, que
recurrentes, pero sin alteraciones en la estructura ciliar ni en el aporta una sensibilidad y especificidad para las bronquiectasias lobares
test del sudor. Los varones son estériles debido a azoospermia de casi el 100% (algo menor para las segmentarías). La TCAR ha despla-
obstructiva con espermatogénesis normal. zado a la broncografía, pues esta técnica implica riesgos, ya que consiste
El déficit de al-antitripsina se asocia con bronquiectasias, aun- en instilar contraste en el interior de los bronquios. Una vez confirmado el
que no está aclarado su origen. diagnóstico, hay que poner en marcha el estudio etiológico.
Defectos de! cartílago (síndrome de Williams-Campbell y sín-
drome de Mounier-Kühn o traqueobroncomegalia). La fibrobroncoscopia está indicada si hay hemoptisis, cuando las bron-
Síndrome de uñas amarillas (uñas amarillas, linfedema, derrame quiectasias están localizadas o existe sospecha de obstrucción endo-
pleural y bronquiectasias). bronquial. También si se requiere hacer estudios microbiológicos en pa-
cientes con complicaciones infecciosas de mala evolución.

6.5. Clínica y diagnóstico


6.6. Tratamiento
La característica clínica por excelencia es la tos productiva crónica o la
broncorrea purulenta. Algunos pacientes expectoran más de 150 mi/día El tratamiento se basa en tres pilares:
(la secreción bronquial normal es < 100 mi/día). La tos es intermitente Eliminar, si existe, la obstrucción bronquial.
durante todo el día y empeora al levantarse por la mañana. A veces, la tos Mejorar la eliminación de las secreciones, que se consigue con una
no es productiva, generalmente por bronquiectasias "secas" en lóbulos adecuada hidratación, con fisioterapia respiratoria y drenaje postura!
superiores. La hemoptisis, que suele ser leve por sangrado de la mucosa mantenidos (las dos últimas son especialmente importantes si hay
inflamada, aparece en más del 50% de los pacientes y predomina en los una producción de esputo mayor de 30 mi/día). El empleo de muco-
que tienen bronquiectasias "secas''. A veces, es masiva por sangrado de líticos está sujeto a controversia.
las arterias bronquiales hipertróficas, aunque sea una causa rara de mor- Controlar las infecciones con el uso de antibióticos en las agudizacio-
talidad. nes durante 1O-15 días. Generalmente se usa un tratamiento de amplio

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espectro (ampicilina, amoxicilina, amoxicil ina-ácido clavulánico, cefu- intensivo durante un año no es eficaz, y, en el caso de las difusas, sólo
roxima o cefaclor). A veces, el ciclo debe durar cuatro semarias para en caso de hemopti sis con compromiso vita l no controlable mediante
conseg uir que el esputo deje de ser puru lento. Si se sospechan anae- embolización.
robios, se utilizan amoxicilina-ácido clavulánico o cl indamicina. En la
infección por Pseudomonas, el único tratamiento efectivo por vía oral La exploració n más adecuada para planear la intervención quirúrg ica
es el ciprofloxacino, pero induce a una rápida aparición de resistencias. es la bro ncog rafía. Sin embargo, ya se ha comentado que en la actual i-
dad es muy raro que se rea lice, pues ha sido reemplazada por la TCAR.
Además, se establece un tratamiento específico. Por ejemplo, si existe Act ua lmente pueden hacerse reconstrucciones trid imensionales de la
un déficit de inm unoglobuli nas, se rea liza tratamiento sust it utivo, o en TCAR, q ue proporcionan una imagen sim ilar a la de la broncografía .
la fibros is qu ística se adm inistra ADNasa recombinante en aerosol, que
mejora la función pulmonar al red ucir la viscosidad del esputo. Si existe Debe rea lizarse también una broncofibroscopia que descarte enferme-
obstru cción al fl ujo aéreo, se utiliza n broncod ilatadores. Si cumple crite- dad endobronquial causante o concomitante, y pruebas de función res-
rios, se indica oxigenotera pia domici liaria. pi ratoria q ue va loren si el paciente tolerará la resección. En ocasiones, la
hemorrag ia bronquial se puede controlar med iante embolización, sin ne-
Se establece ind icación q uirú rgica en el caso de bronqu iectasias loca- cesidad de recurri r a la cirugía. En caso de gran afectación y destrucción
lizadas en uno o dos lóbulos cont iguos, cuando el t rat am iento méd ico pulmona r, puede recurrirse al trasplante.

,ii El síndrome de Young se caracteriza por bronquiectasias y


Ideas clave // azoospermia obstructiva con cilios y concentración de cloro en
sudor normales.
,ii Las infecciones pulmonares son causa frecuente de bronquiec-
tasias. ,ii El síndrome de Mounier-Kühn (traqueobroncomegalia) y el sín-
drome de Williams-Campbell se producen por anomalías carti-
,ii La fibrosis quística es la alteración hereditaria potencialmente laginosas.
letal más predominante entre las causas de bronquiectasias, y
se caracteriza por tener concentraciones elevadas de cloro en ,ii El diagnóstico se establece porTC de alta resolución (TCAR).
el sudor.

,ti El síndrome de discinesia ciliar primaria se asocia a sinusitis, es-


terilidad (espermatozoides inmóviles) y, en ocasiones, situs in-
versus (síndrome de Kartagener).

3) Pseudomonas aeruginosa m ucoid variety.


Case Study . 4) Mycoplasma.

In the following micro-organisms, indicate which colonizes more


than 90% of patients with cystic fibrosis (CF):

1) Staphy/ococcus aureus.
2) Haemophi/us influenzae.

06 · Bronquiectasias
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Neumología

Enfermedades pulmonares
intersticiales

La patología intersticial es muy amplia. Es obligado conocer la fibrosis pulmonar idiopática


(neumonía intersticial usual de la nueva clasificación), la linfangioleiomiomatosis, la histiocitosis
X y la afectación por nitrofurantoína y amiodarona. Muy importante conocer y saber reconocer
los aspectos radiológicos.

7.1. Generalidades 7 .2. Neumonías intersticiales


idiopáticas
El término engloba a más de cien enfermedades que afectan al espa-
cio intersticial, localizado entre la membrana basal del epitelio alveolar La clasificación actual de las neumonías intersticiales idiopáticas se expo-
y el endotelio capilar, en el que se encuentran en condiciones normales ne a continuación:
células (macrófagos, fibroblastos, miofibroblastos) y componentes de la Neumonía intersticial usual (NIU): enfermedad progresiva, irrever-
matriz (colágeno, fibronectina, etc.). sible y de muy mal pronóstico (supervivencia menor a tres años).
Neumonía intersticial descamativa: es un proceso patológico
Estas enfermedades tienen características clínicas, radiológicas y funcio- muy poco frecuente asociado al hábito tabáquico. En general, de
nales comunes y ciertos caracteres que las diferencian y orientan hacia buen pronóstico.
su etiología. El diagnóstico suele precisar material histológico que puede Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar in-
obtenerse por biopsia transbronquial con el fibrobroncoscopio, a través tersticial difusa. Enfermedad de fumadores que cursa con inflama-
de la biopsia por toracoscopia o mediante biopsia pulmonar abierta (to- ción del intersticio peribronquiolar y que provoca afectación intersti-
racotomía). cial detectable clínica y radiológicamente.
Neumonía intersticial no específica: se caracteriza por una infla-
El lavado broncoalveolar (LBA) puede orientar, pero rara vez es diagnósti- mación intersticial crónica, de predominio linfocitario, acompaña-
co. Sí lo es en la linfangitis carcinomatosa, el carcinoma de células alveo- da de grados variables de fibrosis. Algunos pacientes tienen como
lares, el linfoma, la neumonía por P. carinii, la histiocitosis X y la proteinosis antecedente la exposición a aves o enfermedad sistémica del tipo
alveolar. La composición celular normal del líquido del LBA es de un 80% colagenovascular. Tiene un pronóstico favorable, y buena respues-
de macrófagos, 10% de linfocitos, 1-5% de células plasmáticas, 1-3% de ta al tratamiento con corticoides sistémicos.
neutrófilos y un 1% de eosinófilos. Neumonía intersticial aguda: es una enfermedad aguda de causa
desconocida. Su patrón histológico corresponde a la fase de organi-
La relación entre linfocitos CD4/CD8 es de 1,S. En algunas enfermedades zación de daño alveolar difuso. Es un síndrome de insuficiencia res-
aumenta el número de linfocitos (sarcoidosis, neumonitis por hipersensi- piratoria progresiva del adulto. Se conoce también como síndrome
bilidad, beriliosis, fármacos, etc.) y en otras, el de neutrófilos (fibrosis pul- de Hamman-Rich.
monar idiopática). Neumonía organizada criptogenética o bronquiolitis obli-
terante con neumonía organizada: se prefiere el primer tér-
La clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales se defi- mino, pues la vía aérea distal se afecta de forma secundaria y
ne en función de su etiología: algunas cuentan con la presencia de gra- las alteraciones principales son parenquimatosas. Tiene buen
nulomas entre sus características histológicas, como la sarcoidosis, la pronóstico.
neumonitis por hipersensibilidad, la vasculitis granulomatosas y otras Neumonía intersticial linfocítica: considerada un trastorno linfo-
por polvos inorgánicos (silicosis y beriliosis). pro liferativo, es excepcional su transformación a linfoma.

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Neumonía intersticial usual/fibrosis terior), que aparecen como infiltrados difusos con p referencia en
campos inferiores. En estadios tempranos, se observa un infiltrado
pulmonar idiopática
granular fino que sugiere un proceso de llenado alveolar (aspecto de
vidrio deslustrado o esmerilado). Con la progresión, aparece el lla-
En la actualidad, únicamente se considera fibrosis pulmonar idiopática mado "pulmón en panal o en queso suizo''. que representa el estadio
(FPI) el cuadro histológico de neumonía intersticial usual. Es una enferme- terminal de la enfermedad y consiste en múltiples espacios quísticos
dad de etiología desconocida, también denominada alveolitis fibrosante o densidades anulares de 5 a 1O mm de diámetro. Junto a esto, apa-
criptogenética. La prevalencia aproximada es de 3-5 casos/100.000. recen también cambios bronquiectásicos (por tracción). La radiología
muestra pérdida de volumen pulmona r, salvo que se asocie a enfer-
1nmunopatogenia medad obstructiva.

Estímulos desconocidos generan, en individuos susceptibles, un daño ini-


cial que estimula la formación de inmunocomplejos, que atraen macró-
fagos y los activan. Los macrófagos activados segregan citocinas, algunas
de ellas (LT-B4, IL-8, TNF-a, etc.) atraen células inflamatorias a los alvéolos
(sobre todo, neutrófilos y eosinófilos, y menos a linfocitos), y otras (PDGF-B,
IFN y, IGF, etc.) estimulan a los fibroblastos y células musculares lisas para
que proliferen, con lo que la fibrosis va progresando hasta formar el típico
patrón en panal con áreas quísticas llenas de moco y célu las inflamatorias.

Anatomía patológica

Se afectan las paredes alveolares, tapizadas por los neumocitos tipo I y 11,
y el intersticio. Pueden afectarse el endotelio vascular y los bronquiolos
respiratorios, pero no las vías de conducción. El hallazgo inicial caracte-
rístico es el foco fibroblástico. Se observan tanto lesiones inflamatorias
como fibróticas, dando así un aspecto heterogéneo, característico de la
entidad, y que ayuda a distinguirla de otras neumon ías intersticiales. El
estadio final es la panalización, con intensa alteración de la arquitectura
pulmonar normal. Figura 1. Fibrosis pulmonar idiopática (Rx tórax)

Clínica La TC de alta resolución (TCAR) torácica es útil para el diagnóstico dife-


rencial con otras enfermedades intersticiales, para determinar la exten-
Aparece generalmente entre los 50 y 70 años, aunque puede hacerlo a sión y, sobre todo, para el diagnóstico en fases precoces en las que la
cualquier edad. Existen casos familiares, por lo que ciertos factores gené- radiografía puede ser normal, aunque haya enfermedad histológica . La
ticos pueden influir en la susceptibilidad a padecerla; la clínica es similar, asociación de imágenes reticulares, engrosamiento irregular de septos,
pero suele aparecer a edades más tempranas. El paciente típico presenta bronquiectasias por tracción y zonas de panal basales y subpleurales
disnea al ejercicio y tos no productiva, de inicio insidioso. En ocasiones, el es muy sugestiva de neumonía intersticial usual (Figura 2), y junto a
debut clínico coincide con una infección vírica, aunque suele haber una un cuadro clínico característico, permite establecer el diagnóstico sin
historia de más de tres meses de síntomas antes del diagnóstico. Una his- necesidad de biopsia.
toria clínica detallada es vital para descartar posibles etiologías conocidas.

Cuadro subagudo con crepitantes en bases y, con fre-


cuencia, acropaquias.

La mayoría de los pacientes presentan, en la auscultación pulmonar, cre-


pitantes finos al final de la inspiración (teleinspiratorios) en las bases de
"tipo velero''. Las acropaquias son un signo tardío y frecuente que aparece
en el 40-75% de los pacientes. La osteoartropatía hipertrófica y el neu-
motórax son raros. En estadios avanzados, puede haber cor pu/mona/e en
relación con el desarrollo de hipertensión pulmonar.

Diagnóstico

Estudios de imagen. La radiografía de tórax (Figura 1) muestra


como patrón más común el reticular (densidades lineales o curvilí-
neas) o reticulonodular (densidades nodulares superpuestas al an- Figura 2. Fibrosis pulmonar idiopática (TC torácica)

07 · Enfermedades pulmonares intersticiales


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Neumología 01
Áreas de panal de predominio en bases sugieren el Bronquiolitis respiratoria asociada
diagnóstico. Puede haber zonas con aspecto de vidrio
deslustrado, pero si son las lesiones predominantes, a enfermedad pulmonar intersticial difusa
hay que pensar en otra entidad.

La bronquiolitis respiratoria es una enfermedad provocada por el


Función pulmonar. Inicialmente, los volúmenes pueden ser normales, tabaco, que se caracteriza por el acúmulo de macrófagos hiperpig-
sobre todo, si hay EPOC asociada. Cuando progresa, disminuyen la CPT, mentados en los bronquiolos. Si estas alteraciones se extienden al
CV, VR y CFR. También pueden disminuir la CVF y el FEV1, pero la relación parénquima peribronquiolar adyacente y ocasionan enfermedad in-
FEV/CVF se mantiene o aumenta. Existe, por tanto, una alteración venti- tersticial (detectable radiológicamente), entonces se habla de bron-
latoria restrictiva. La disminución de la DLCO es muy frecuente y puede quiolit is respiratoria asociada a enfermedad intersticial difusa. Afecta
preceder a la disminución de los volúmenes. Hay hipoxemia, que típica- a fumadores de más de 30 paquetes/año, y muchos autores piensan
mente empeora con el esfuerzo. que es la fase inicial de la neumonía intersticial descamativa. La clíni-
ca consiste en tos y disnea de esfuerzo leve, de inicio subagudo. La
Fibrobroncoscopia. Con biopsia transbronquial, proporciona el diag- radiografía de tórax y la TC muestran engrosamiento de las paredes
nóstico en el 25 % de los pacientes. Si no lo hace, el siguiente paso es la alveolares e imágenes en vidrio deslustrado. El tratamiento consiste
videotoracoscopia o biopsia pulmonar abierta (actualmente se prefiere en el abandono del tabaco y el pronóstico es bueno. Sólo si persis-
la primera). Dada la naturaleza heterogénea de la enfermedad, casi siem- ten las alteraciones tras la supresión del tabaco, están ind icados los
pre se requiere una técnica quirúrgica para el diagnóstico por el mayor corticoides.
tamaño de muestra.
Neumonía intersticial no específica
En el LBA de pacientes con FPI se aprecia un aumento de polimor-
fonucleares (:2: 20%) y de eosinófilos (hasta un 4%). Los linfocitos no Engloba a las enfermedades intersticiales difusas cuyo patrón histo-
suelen aumentar, y si lo hacen, indica mejor pronóstico (véase la lógico no encaja en ninguno de los cuadros descritos. Se la conside-
Tabla 1 ). ra una entidad bien definida, que puede ser idiopática, asociada a
enfermedades del colágeno o a fármacos. Se distinguen dos tipos:
Tratamiento celu lar (predominio de inflamación) y fibrótica (predominio de la fi-
brosis).
Ningún tratamiento se ha mostrado eficaz en la fibrosis pulmonar idiopá-
tica. Probablemente todos los pacientes requieren tratamiento, pero si la La clínica consiste en disnea de esfuerzo y tos seca de inicio subagu-
afectación es leve o existen contraindicaciones, pueden someterse a una do. La mitad de los pacientes tienen síntomas generales (fiebre, as-
pauta de observación cada tres meses que incluya evaluación clínica, ra- tenia o pérdida de peso). Los crepitantes son frecuentes y presentan
diológica y funcional con difusión y test de esfuerzo. El trasplante estaría acropaquias el 30% de los pacientes. La radiografía muestra infiltra-
indicado en pacientes con enfermedad progresiva a pesar de tratamiento dos intersticiales o alveolointersticiales, de predominio en bases. La
médico. TC muestra opacidades en vidrio deslustrado e imágenes reticulares,
siendo poco frecuente el panal. El diagnóstico se realiza por biopsia
El resto de entidades englobadas dentro de las neumonías intersticiales quirúrgica. El pronóstico es mejor que el de la neumonía intersticial
idiopáticas tienen una serie de características comunes: usual, y depende del tipo: es mejor en la forma celular que en la
El LBA no es diagnóstico. fibrótica.
El diagnóstico se establece generalmente por biopsia por toracosco-
pia o toracotomía. Neumonía intersticial aguda
El tratamiento son los corticoides y el pronóstico es bueno.
Es una entidad caracterizada por la presencia de daño alveolar difuso
A continuación, se expondrán las características distintivas de cada una. en el parénquima pulmonar, lesión anatomopatológica característica
del síndrome de distrés respiratorio agudo. El término de neumonía in-
Neumonía intersticial descamativa tersticial aguda debe reservarse para los casos de distrés respiratorio
idiopático.
Entidad caracterizada por el acúmulo intraalveolar de macrófagos. Ini-
cialmente considerada la forma inflamatoria de la fibrosis pulmonar La clínica se caracteriza por la aparición de disnea de comienzo agu-
idiopática, hoy se sabe que son dos entidades diferentes. Afecta casi do o subagudo, en ocasiones precedida de síntomas sim ilares a los
exclusivamente a fumadores. Histológicamente se caracteriza por un de una viriasis. En pocos días, el cuadro evoluciona a insuficiencia
acúmulo intraalveolar de macrófagos uniforme y difuso (contrasta con respiratoria grave (distrés). La radiografía de tórax muestra infiltrados
la naturaleza parcheada de la neumonía intersticial usual [NIU]). La clí- alveolares bilaterales con broncograma aéreo, hallazgos confirmad os
nica es de inicio subagudo y consiste en tos seca y disnea de esfuer- por la TC.
zo, pudiendo en algunos casos evolucionar a insuficiencia respiratoria
grave. El 50% de los casos presentan acropaquias. Es rara su asociación El pronóstico es malo, con una mortalidad a los dos meses del 50%.
con otras enfermedades. La radiografía de tórax y la TC muestran imá- En los pacientes que sobreviven, la evolución puede ir desde la
genes en vidrio deslustrado, en ocasiones reticulares. El tratamiento resol ución completa hasta la aparición de enfermedad pulmonar
consiste en el abandono del tabaco y la administración de corticoides, interst icial, genera lmente del tipo neumonía intersticial no espe-
con buen pronóstico (supervivencia a largo plazo 70%). cífica.

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Neumonía organizada criptogenética en un 20% de casos, sobre todo, en pacientes varones con títulos altos
de factor reumatoide. Hay casos en los que la afectación pulmonar
Anteriormente llamada bronquiolitis obliterante con neumonía orga- precede a la articular. Otras alteraciones pulmonares que aparecen
nizada (BONO), se prefiere el término de neumonía organizada crip- son nódulos reumatoideos pulmonares, incluyendo el síndrome de
togenética (NOC) por ajustarse mejor a la histología. Ésta consiste en Caplan (nódulos pulmonares en pacientes afectados de neumoconio-
la presencia en alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos respira- sis), la bronquiolitis obliterante (a veces asociada al tratamiento con
torios de un tejido fibroblastico con grados variables de inflamación D-penicilamina) o enfermedad intersticial por los fármacos emplea-
(neumonía organizada) que no altera la arquitectura pulmonar nor- dos (sales de oro, muy raras veces utilizados en el momento actual,
mal (cosa que sí ocurre en la NIU). Es una forma inespecífica de reac- metotrexato, etc.).
cionar el pulmón frente a numerosos estímulos, pudiendo encontrar-
se estas lesiones en neumonías, reacción a fármacos, neumonitis por Espondilit is anquilosante. En fases avanzadas puede aparecer enfer-
hipersensibilidad, neumonía eosinófila crónica, absceso de pulmón o medad bilateral apical fibrobullosa. Los pacientes pueden tener tos y dis-
vasculitis. Sólo cuando estos procesos han sido excluidos, se puede nea, pero generalmente se encuentran asintomáticos. Con la evolución
hablar de NOC. se puede producir distorsión completa del pulmón y retracción hiliar ha-
cia arriba.
El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos, disnea, fiebre, astenia
y pérdida de peso. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveo- Esclerodermia. Es la enfermedad de este grupo que presenta con
lares unilaterales o bilaterales, a veces cambiantes, y en otros casos, más frecuencia afectación intersticial (casi dos tercios de los pacien-
las imágenes son intersticiales. La TC orienta el diagnóstico (zonas de tes), generalmente de predominio en lóbulos inferiores, siendo ésta
consolidación subpleurales o peribronquiolares). La función pulmonar la alteración pulmonar más frecuente. También es común la hiper-
muestra un patrón restrictivo con disminución de la DLCO (diferencia tensión pulmonar, con o sin fibrosis (esto último, en la forma locali-
con las bronquiolitis que dan patrón obstructivo). El diagnóstico se es- zada).
tablece en presencia de un cuadro clinicorradiológico compatible y
demostración de neumonía organizada en una biopsia transbronquial Síndrome de Sjogren. La afectación se caracteriza por infiltración
o quirúrgica. linfocítica intersticial (neumonía intersticial linfocítica). Es común en
el síndrome primario. Puede comportarse como un linfoma de bajo
Neumonía intersticial linfocítica grado.

Enfermedad rara caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales Dermatopolimiositis. La enfermedad intersticial aparece en un 5-10%
en el parénquima pulmonar. Se la consideró un trastorno linfoprolifera- de los pacientes, sobre todo, cuando hay anticuerpos anti-Jo-1 .
tivo, pero su transformación a linfoma es excepcional. Se asocia con fre-
cuencia a enfermedades inmunológicas: síndrome de Sjbgren, miastenia
grave, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria. 7.4. Histiocitosis X pulmonar
También se da en pacientes con SIDA, sobre todo, en niños. La clínica es
inespecífica, cursa con aparición insidiosa de disnea de esfuerzo, tos seca,
fiebre y pérdida de peso. La radiografía de tórax y la TC no son diagnósti- La histiocitosis X primaria (granuloma eosinófilo, granulomatosis de cé-
cas. El LBA presenta linfocitosis (Tabla 1). lulas de Langerhans) se caracteriza por una infiltración de órganos por
células de Langerhans (linfocitos CDl }, que son histiocitos dendríticos de
la serie monocito-macrófago que presentan, al microscopio electrónico,
AumentoCD4 Sarcoidosis gránulos intracitoplásmicos de Birbeck (cuerpos X o cuerpos raquetoi-
Aumento CDS NH y BONO des). Estas células se encuentran en la dermis, en el sistema reticuloendo-

Aumento polimorfonucleares BO, NH aguda y FPI telial, en la pleura y en el pulmón.

Aumento eosinófilos NEC


La histiocitosis X primaria pulmonar es infrecuente y produce una enfer-
Células de Langerhans Histiocitosis X medad intersticial que se inicia en los bronquiolos más pequeños con
Tabla 1. Relación entre LBA y enfermedad intersticial un infiltrado inflamatorio asociado (linfocitos, neutrófilos y algún eosi-
nófilo). La enfermedad tiene distribución broncovascular, afectando con
frecuencia a arteriolas y vénulas. Al avanzar el proceso, aparece fibrosis
7 .3. Enfermedad intersticial asociada intersticial y pequeños quistes aéreos. En estadios finales, puede aparecer
patrón en panal.
a las enfermedades del colágeno

Lupus eritematoso sistémico (LES). Aunque aproximadamente la mi-


tad de los pacientes desarrollan enfermedad pulmonar, la enfermedad Proliferación de células de Langerhans es característi-
intersticial crónica y progresiva es rara. La afectación pulmonar más fre- ca de histiocitosis X.
cuente es la pleuritis, con o sin derrame pleural (suele ser un exudado, a
menudo bilateral).
Más raras aún son las lesiones óseas solitarias. Excepcionalmente se des-
Artritis reumatoide (AR). La afectación más frecuente también es la cribe enfermedad diseminada. Más del 90% de los pacientes son fuma-
pleural. La evidencia radiológica de enfermedad intersticial aparece dores. Es más frecuente en varones jóvenes (20-40 años).

07 · Enfermedades pulmonares intersticiales

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Neumología 1 01
La presentación clínica es variable, pudiendo tener el paciente sínto- la biopsia por toracotomía o por toracoscopia, pues la t ransbronquial
mas respiratorios o constitucionales, debutar con neumotórax por ro- suele ser ineficaz.
tura de quistes o ser un hallazgo radiológico. El neumotórax recidiva en
el 25% de los casos. Hasta el 20% de los pacientes presentan lesiones
quísticas óseas, generalmente únicas en huesos planos, que pueden
preceder a la alteración pulmonar o incluso ser la única manifestación. La histiocitosis X (junto con la proteinosis alveolar) se
A veces, se acompaña de diabetes insípida, lo que indica peor pronós- puede diagnosticar por el LBA.
tico por afectación del SNC. No son comunes las acropaquias ni los
crepitantes.
El pronóstico es muy variable, con pacientes en los que remite de
En la radiografía es altamente específica la combinación de peque- modo espontáneo y otros en los que progresa a fibrosis pulmonar.
ños nódulos mal definidos, infiltrados reticulonodulares, quistes y, Existe mayor incidencia de progresión si el paciente continúa fuman-
en estadios avanzados, imagen en panal con volúmenes pulmona- do, y de regresión si deja de fumar, por lo que sobra recalcar la impor-
res conservados y respeto de ángulos costofrénicos. Las alteraciones tancia de abandonar el tabaco. La penicilamina se ha empleado con
radiológicas predominan en campos superiores y medios. La marca resultados variables. Los corticoides no son útiles. En estadios finales
radiológica de esta enfermedad son los pequeños quist es y los nódu- se indicaría el trasplante.
los (Figura 3).

Las intersticiales que afectan a lóbulos superiores:


FITNESS (Fibrosis quística, (h) lstiocítosis X, TBC,
NH, Espondilitis anquilosante, Sarcoidosis y Silíco-
sís).

Ante un varón joven, fumador, con patrón intersticial


de predominio en campos superiores y volúmenes
altos, pensar en histiocitosis X. Frecuente el neumo-
tórax.

7 .s. Linfangioleiomiomatosis

Es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferación del mús-


culo liso alrededor de las estructuras broncovasculares y en el inters-
ticio pulmonar, unido a la dilatación quística de los espacios aéreos
terminales. Los vasos linfáticos y venosos son tortuosos y dilatados, así
como el conducto torácico. Puede haber afectación ext rapulmonar
de los linfáticos y se asocia al angiomiolipoma renal. No se conoce el
mecanismo patogénico, pero los estrógenos parecen jugar un papel
import ante, ya que se presenta casi exclusivamente en mujeres pre-
menopáusicas (20-40 años).

Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos superiores respetando ángulo El síntoma más frecuente es la disnea. El neumotórax espontáneo por
costofrénico ruptura de quistes aparece en la mitad de los casos y puede ser recurren-
Figura 3. Patrón radiológico de la histiocitosis X te y bilateral, pudiendo requerir pleurodesis. El quilotórax aparece en un
tercio de los pacientes a lo largo de la evolución, y es muy característico
Puede aparecer cualquier patrón ventilatorio, aunque a medida que pro- de esta enfermedad, pero es raro al diagnóstico. Es frecuente la hemop-
gresa la enfermedad, predomina la alteración ventilatoria obstructiva. La tisis leve.
CPT se mantiene y el VR puede aumentar. La DLCO está desproporciona-
damente disminuida, lo que sugiere una afectación vascular. El aumento
de la relación VR/CPT se relaciona con la formación de quistes. En algunos Ante mujer en edad fértil con patrón intersticial y vo-
pacientes hay hiperreactividad de la vía aérea. lúmenes altos, sin predominio por una localización
concreta, pensar en linfangioleiorniomatosis. Son fre-
cuentes el neumotórax y el quilotórax.
Diagnóstico. La imagen característica en la TCAR en asociación con
una historia compatible es prácticamente diagnóstica. En el LBA, las
células de Langerhans suponen más del 3-5% (en otras situaciones, En la radiografía de tórax se aprecia un patrón reticular o reticulono-
como la FPI, carcinoma bronquioloalveolar o fumadores sanos, tam- dular (Figura 4). La obstrucción de los linfáticos con la aparición de
bién pueden aparecer, pero no en proporciones tan altas). Si se pre- líneas B contribuye al patrón reticular. En el 50% de las pacientes se
cisa confirmación histológica para el diagnóstico, suele ser necesaria encuentra hiperinflación y dilatación quística, aunque con TCAR, los

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pequeños quistes de pared fina aparecieron en el 100% en un estu- El tratamiento con progesterona, considerado de elección, o tamoxi-
dio. feno producen algún efecto beneficioso. Si el tratamiento fracasa, se
debe considerar el trasplante, aunque hay casos de recidiva en el in-
Es una de las pocas enfermedades intersticiales que se presenta con au- jerto.
mento de volúmenes pulmonares y un patrón funcional obstructivo o
mixto. A menudo tienen hiperinflación con un aumento de la CPT. Está
aumentado el VR y la relación VR/CPT. Con frecuencia, hay limitación al 7 .6. Proteinosis alveolar
flujo aéreo, con disminución del FEV1 y de la relación FEV/CVF. Es carac-
terística la disminución de la DLCO.
La proteinosis alveolar realmente no es una enfermedad intersticial,
ya que no hay proceso inflamatorio. Se produce al acumularse en
los alvéolos un material proteináceo PAS+ rico en fosfolípidos (es
una acumulación anormal de los constituyentes normales del sur-
factante).

La enfermedad puede ser congénita, primaria o secundaria. La prima-


ria es rara, con una incidencia aproximada de 1/100.000 habitantes, y
predomina en varones de 20-50 años.

Datos actuales sugieren que se trata de un proceso autoinmunitario,


en el cual se producen anticuerpos contra el factor estimulante de las
colonias de los monocito-macrófagos, lo que causa disfunción de los
neumocitos tipo 11, que son incapaces de aclarar el surfactante. La se-
cundaria consiste en la acumulación del material referido en relación
con situaciones diversas, como la inhalación de sílice, aluminio, otros
polvos inorgánicos, e incluso con trastornos hematológicos.

La clínica consiste en disnea de curso lentamente progresivo, que sue-


le acompañarse de tos seca. En la auscultación pulmonar se eviden-
cian crepitantes teleinspiratorios. La radiografía muestra un patrón de
consolidación de los espacios aéreos bilateral y perihiliar, que recuer-
da al del edema pulmonar. Estos pacientes tienen mayor riesgo de
padecer infecciones por Nocordia, M. avium y Pjiroveccii.

El diagnóstico se basa en el análisis del líquido del LBA, que presenta un


Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos inferiores respetando ángulo aspecto lechoso y contiene macrófagos cargados de lípidos y grandes
costofrénico cantidades de un material extracelular eosinófilo PAS+. A veces se requie-
Figura 4. Patrón radiológico de la linfangioleiomiomatosis re biopsia transbronquial o incluso abierta.

Para el diagnóstico, suele recomendarse estudio histológico, dada la El tratamiento consiste en lavado pulmonar completo, que sólo se realiza
gravedad de la enfermedad. Se realizan tinciones inmunohistoquímicas en casos de enfermedad progresiva y deterioro funcional importante. Se
específicas para componentes del músculo liso, actina o desmina, y re- han descrito casos de proteinosis alveolar primaria con remisión espon-
cientemente HMB-45. tánea.

La historia natural de la enfermedad es, por lo general, progresiva, con En la Tabla 2 se resumen las características más importantes de algunas
una media de supervivencia de unos ocho años desde el diagnóstico. de estas enfermedades intersticiales.

EPID asociada a enfermedad del colágeno Histiocitosis x Linfangioleiomiomatosis Proteinosis alveolar

LES: pleuritis y/o derrame pleural. Rara EPID Más frecuente en varones Mujeres premenopáusicas. Patrón Rx como edema
AR: lo más frecuente es la afectación pleural. jóvenes Disnea, neumotórax pulmonar
20% EPID (más en varones Neumotórax recidivante espontáneo, que puede Riesgo de infecciones
con altos títulos de FR) ser bilateral y recurrente por Nocardia, M. avium y P.
LBA > 5% de células
EA: enfermedad fibroapical bullosa bilateral de Langerhans Quilotórax carinii. Tto.: LBA completo
en fases avanzadas Aumento de volúmenes Aumento de volúmenes
Esclerodermia: la que más presenta EPID. y patrón obstructivo o mixto
Frecuente HTP Tto.: progesterona/
Sjogren: infiltración linfocitaria intersticial antiestrógenos
DM: máximo riesgo si anti-Jo-1
Tabla 2. Enfermedades intersticiales

07 · Enfermedades pulmonares intersticiales

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7.7. Granulomatosis broncocéntrica total recibida (> 450 unidades), el empleo de radioterapia torácica previa
o concomitante, la exposición a altas concentraciones de oxígeno inspi-
rado en los meses siguientes y el empleo de ciclofosfamida. La toxicidad
Se produce una invasión granulomatosa de las vías respiratorias infe- puede ser reversible si ha habido pocos cambios. En raras ocasiones cursa
riores por linfocitos y células plasmáticas que produce úlceras y des- con neumonía eosinófila. El tratamiento consiste en suprimir el fármaco
trucción bronquial. La afectación de los vasos es rara, a d iferencia de y administrar corticoides.
las vasculitis y los procesos angiocéntricos. Afecta a pacientes asmáti-
cos. En la radiografía de tórax se aprecian infiltrados, nódu los o áreas Metotrexato. La clín ica suele comenzar días o semanas tras el inicio
de atelectasia. No suele producir apenas clínica y no hay manifestacio- del tratamiento y consiste en disnea, tos no productiva y fiebre. En el
nes extrapulmonares. 50% de los casos hay eosinofilia, y un tercio de los pacientes presen-
tan granulomas. La radiografía muestra un infiltrado más homogéneo
Posteriormente a las descripciones originales, se han referido casos de que con otros agentes, con adenopatías hiliares o derrame en algunos
pacientes con esta enfermedad que, además de asma, presentaban eosi- casos. La DLCO no disminuye hasta que aparece la clínica. La toxicidad
nofilia y evidencia serológica de exposición a Aspergillus u otros hongos, no se relaciona con la dosis. El proceso es casi siempre reversible, con
y otros en cuyo tejido pulmonar se encontraban hifas degradadas del o sin corticoides.
hongo en los granulomas necrosantes. Debido a ello, algunos autores
piensan que la granulomatosis broncocéntrica y la aspergilosis bronco- Nitrofurantoína. Existe una forma de toxicidad aguda que se produce
pulmonar alérgica (ABPA) podrían estar relacionadas, si bien es una cues- por un mecanismo desconocido y que es el prototipo de neumonitis
tión aún no aclarada. eosinófila aguda inducida por fármacos, más frecuente en la mujer, con
fiebre, escalofríos, tos y disnea. Un tercio presentan eosinofilia sanguínea,
pero no en el LBA. En la histología, hay infiltración linfoplasmocitaria y
7 .8. Afectación pulmonar proliferación fibroblástica.

en la amiloidosis En la radiografía se observa un infiltrado alveolointersticial en bases con


ocasional derrame pleural, generalmente unilateral. La toxicidad es dosis-
Consiste en el depósito extracelular de amiloide, un material proteináceo, independiente. El tratamiento consiste en retirar el fármaco, y a veces, en
cristalino, fibrilar e insoluble. Puede ser una enfermedad sistémica o loca- administrar corticoides.
lizada. Se expone ampliamente en la Sección de Reumatología.
La toxicidad crónica se produce por el efecto oxidante del fármaco. Es
A nivel del parénquima pulmonar, el amiloide se puede depositar de menos común que la aguda. La histología muestra células inflamatorias
forma localizada, produciendo una imagen radiológica de uno o varios y fibrosis, similar a la fibrosis pulmonar idiopática. La clínica (disnea y tos)
nódulos, o de modo difuso (se suele asociar a enfermedad sistémica), pro- aparece de forma insidiosa desde meses a años después de iniciar el tra-
duciendo una enfermedad intersticial. En este caso, la radiografía muestra tamiento. También es más frecuente en la mujer. La fiebre y la eosinofilia
un patrón reticulonodular o incluso mi liar. Generalmente, la afectación son raras. Radiológ icamente presenta patrón intersticial. En el LBA hay
intersticial no da síntomas. A veces se detecta un patrón restrictivo, con linfocitos. El tratamiento consiste en suspender el fármaco e iniciar corti-
o sin disnea. El depósito afecta a los septos, intersticio y paredes de vasos coides, si no se resuelve.
pequeños.
Amiodarona. Este fármaco presenta muchos efectos colaterales, siendo
El diagnóstico se realiza con biopsia transbronquial y tinción de rojo Con- el más serio la neumonitis intersticial, que ocurre en el 6% de los pacien-
go. El depósito de amiloide también se puede producir a nivel traqueo- tes y puede ser fatal. Su histología es peculiar, con macrófagos alveolares
bronquial, originando placas difusas o local izadas. espumosos y neumocitos tipo 11, con inclusiones !amelares compuestas
de fosfolípidos. La clínica es insidiosa, con disnea, tos no productiva y fe-
brícula. En un 20%, la presentación es aguda, simulando una neumonía
7.9. Afectación pulmonar infecciosa.

por fármacos La mayoría de pacientes han tomado el fármaco durante un mes, en


una dosis de al menos 400 mg/día, aunque se ha informado casos con
Busulfán. La incidencia es del 6%. El intervalo entre el inicio del trata- 200 mg/día. La toxicidad pulmonar no se relaciona con los niveles séri-
miento y el establecimiento de los síntomas suele ser de ocho meses cos. La radiografía muestra al principio afectación asimétrica limitada a
a diez años, aunque a veces aparece antes. No está claro si el efecto se lóbulos superiores, pero si progresa, afecta al resto de los pulmones con
relaciona con la dosis. La radiografía muestra un patrón alveolointers- un infiltrado intersticial o alveolar. No hay eosinofilia. Son características
ticial. El tratamiento consiste en suspender el fármaco y administrar la disminución de la DLCO y la hipoxemia. En el LBA se pueden ver los
corticoides, pero la respuesta es mala y la mayoría progresan hasta macrófagos espumosos, pero no son específicas de toxicidad pulmonar,
causar la muerte. pues se pueden apreciar también en pacientes expuestos al fármaco sin
datos de toxicidad. La mayoría mejoran al suspender el fármaco y añadir
Bleomicina. Es el quimioterápico que produce con mayor frecuencia to- corticoides.
xicidad pulmonar (20%) y el mejor estudiado. Se produce una disminu-
ción de la DLCO antes de que aparezcan los síntomas. Existe relación en- En la Figura 5 se exponen, a modo de resumen, los patrones radiológicos
tre la toxicidad y la edad (más frecuente en mayores de 70 años), la dosis de las enfermedades intersticiales.

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H1st1oc1tos1s X rtJ
Lóbulos surwnores

· Silicosis
· Histiocitosis X (tl
· Espondilitis anquilopoyética

Patrón reticulonodular y quistes en lóbulos


superiores respetando ángulo costofrénico

Silicosis simple:
Patrón nodular en
lóbulos superiores
Adenopatías en
cáscara de huevo

Fibrosis pulmonar idiopática


Fibrosis masiva progresiva:
Dermatopolimiositis
Grandes nódulos
Esclerodermia
· Distorsión del parénquima
· Asbestosis
· Nitrofurantoína F1bros1s pulmonar
· Artritis reumatoide 1d1opática

Imagen en vidrio Patrón reticular difuso Imagen en panal


deslustrado en campos inferiores o queso suizo

Nódulos cavitados Negativo del edema Infiltrados nodulares finos


Infiltrados perihiliares
múltiples pulmonar desde los hilios

Figura 5. Patrones radiológ icos de las enfermedades intersticiales

07 · Enfermedades pulmonares intersticiales

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" Afecta a varones jóvenes fumadores.
Ideas clave i?'S
" Son hallazgos radiológicos típicos la combinación de nódulos-
" Clínicamente, la fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por quistes, de predominio en vértices, con volúmenes pulmonares
presentar tos y disnea de esfuerzo de más de seis meses de evolu- aumentados.
ción, crepitantes secos en las bases y, con frecuencia, acropaquias.
" En las pruebas de función respiratoria se observa patrón obs-
" Funcionalmente, cursa con restricción con descenso de la DLCO tructivo con descenso de la DLCO.
y caída de la PO2 con el esfuerzo.
" La linfangioleiomiomatosis es exclusiva de mujeres en edad
" En la Rx de tórax se aprecia patrón intersticial, de predominio ba- fértil. Cursa también con quistes diseminados, patrón inters-
sal, con zonas de panal; en la TC se aprecia engrosamiento de sep- ticial con volúmenes altos, obstrucción con DLCO baja, y son
tos y zonas de panal de predominio en bases, siendo las áreas de frecuentes el neumotórax y el derrame pleural (quilotórax).
aumento de densidad "en vidrio deslustrado" escasas o ausentes.
" La amiodarona produce toxicidad pulmonar en el 6% de los
" En el lavado broncoalveolar predominan los neutrófilos. pacientes que la toman, generalmente con dosis superiores a
400 mg, y predomina en campos superiores.
" La histiocitosis X se caracteriza por una proliferación de células
de Langerhans.

relacionado con el diagnóstico de este paciente?


Casos clínicos
1) Elevación de la enzima conversora de angiotensina sérica.
Paciente de 65 años, fumador de 25 paquetes/año, de profesión 2) Lavado broncoalveolar con una cifra elevada de neutrófilos.
ingeniero, sin antecedentes de interés. Presenta disnea de es- 3) Estudio funcional respiratorio con CVF 65%, FEV, 71%, cociente
fuerzo progresiva y tos seca desde hace un año. La exploración FEV,fFVC 0,89 y DLCO 52%.
revela acropaquias y estertores crepitantes, bilaterales y persis- 4) Biopsia pulmonar compatible con neumonía intersticial usual.
tentes. La radiografía de tórax muestra imágenes reticulonoduli-
llares basales y simétricas, con reducción de los campos pulmo-
nares. La exploración funcional pulmonar únicamente indica:
capacidad de difusión (DLCO), 43% referencia; SaO 2, 94%, en
reposo, y 72%, al esfuerzo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


2) Bronquiolitis obliterativa con neumonía organizada.
3) Alveolitis alérgica extrínseca.
4) Fibrosis pulmonar idiopática.4

Un paciente de 59 años, sin antecedentes de interés, no fumador,


consulta por tos seca y disnea de 6 meses de evolución. En la ex-
ploración física se auscultan crepitantes en la mitad inferior de
ambos hemitórax y se objetivan acropaquias. Su radiografía de
tórax posteroanterior se muestra a continuación. De los siguien-
tes resultados de pruebas complementarias, ¿cuál sería el menos

1) Prevalence of the disease about 50 years.


Case Study 2) lnspiratory crackles in the lung bases.
3) Reticular pattern on chest x-ray predominantly in the lower
lt would not be expected to find one of the following in a patient fields beca use of the existence of pleural plaques.
with suspected idiopathic pulmonary fibrosis (cryptogenic fibro- 4) Decreased CPT.
sing alveolitis):

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Ir
_Neumología__

Enfermedades por inhalación


de polvos

Tema de importancia gos alveolares activados. Son típicos los macrófagos con citoplasma
relativamente escasa. Hay que espumoso, y puede haber células gigantes. Se suele apreciar daño
centrarse en las neumonitis en el epitelio alveolar y en el endotelio con un material proteináceo
por hipersensibilidad, la intraalveolar. Se ha descrito bronquiolitis oblitera nte obstructiva,
silicosis y la asbestosis, que puede ser la causa de la obstrucción al flujo aéreo que presen-
haciendo hincapié en los
tan algunos pacientes. Con frecuencia, la forma aguda se resuelve
hallazgos radiológicos.
sin secuelas.

En la forma subaguda se observan granulomas no caseosos de células


La inhalación de polvos se asocia a diferentes enfermedades pulmona- epitelioides con células gigantes multinucleadas. Recuerdan a los de la
res. Clásicamente, se diferencia entre polvos orgánicos (neumonitis por sarcoidosis, pero están pobremente definidos en la periferia. En la forma
hipersensibilidad, bisinosis, etc.) y polvos inorgánicos (neumoconiosis: crónica, los granulomas persisten o desaparecen, segú n se va desarro-
silicosis, enfermedad de los mineros del carbón, exposición al asbesto, llando la fibrosis pulmonar.
beriliosis, etc.).
Patogenia
8.1. Neumonitis por hipersensibilidad El desarrollo de NH depende de una relación compleja entre ambiente y
factores del huésped (incluidos los genéticos). Es necesaria cierta suscep-
tibilidad del huésped, ya que sólo el 10% de los expuestos desarrollan la
La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es una entidad pulmonar enfermedad. La reacción inmunológica más relevante es el daño tisular
que se caracteriza por la presencia de una respuesta inflamatoria mo- mediado por inmunocomplejos (reacción tipo 111). También parece inter-
nocelular en forma difusa del parénquima pulmonar y la vía aérea pe- venir la reacción tipo IV (aparecen granulomas en la biopsia pulmonar).
queña, secundaria a la exposición de una gran variedad de partículas Algunos estudios sugieren la posibilidad de que el mecanismo tipo I tam-
orgánicas como son las proteínas de aves, hongos, bacterias termo- bién participe.
fílicas, y ciertos compuestos químicos volátiles y no volátiles de bajo
peso molecular. Clínica
La mayoría de agentes etiológicos derivan de exposiciones ocupa- Se describe una forma aguda, subaguda y crónica, según la intensidad y
cionales (granjeros, cosechadores de cañas de azúcar, trabajadores frecuencia de la exposición (algunos autores sólo diferencian la aguda y
de granos de cereales y productos de madera, empaquetadores de la crónica).
champiñones, etc.). También puede relacionarse con aparatos de ca-
lefacción central, humidificadores, aficiones como la cría de palomas, Forma aguda
etcétera.
Se produce ante exposiciones intermitentes y breves a grandes dosis
Anatomía patológica de antígeno. Típicamente, a las 4-8 horas de la exposición, el paciente
presenta fiebre, escalofríos, disnea, tos no productiva, mialgias y ma-
la mayoría de las NH tienen cambios histológicos similares que depen- lestar general. Se aprecian crepitantes en ambos pulmones, taquipnea
den de la intensidad de la exposición y del estadio de la enfermedad en y a veces cianosis. Es fácil confundir el cuadro con una neumonía in-
el momento en que se realiza la biopsia. fecciosa. En sangre periférica existe leucocitosis con neutrofilia, linfo-
penia y no hay eosinofilia. En el LBA aparece neutrofil ia. La clínica casi
En los casos agudos, hay inflamación alveolar e intersticial con pre- siempre desaparece si cesa la exposición, pero si esta continúa, puede
dominio de linfocitos y aumento de células plasmáticas y macrófa- desarrollarse la forma crónica.

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La forma aguda predomina en campos inferiores y y los estudios de función pulmonar mencionados, ayudan al diagnós-
en el LBA existe neutrofilia; en la crónica, se afectan tico:
sobre todo los campos superiores, y en el LBA hay
Analítica sanguínea. Tras la exposición aguda, aparece neutrofilia
predominio de linfocitos CDS (lo más característico).
y linfopenia. Todas las formas de NH pueden tener elevación de la
VSG, proteína C reactiva, inmunoglobulinas y factor reumatoide. La
Forma subaguda eosinofilia no es característica de este proceso.
Estudios inmunológicos. Los pacientes suelen tener anticuer-
Se produce ante exposiciones más continuadas, pero también de corta pos precipitantes contra el agente que produce la enfermedad,
duración. Tiene un comienzo insidioso con tos, productiva o no, disnea pero un nú mero elevado de personas expuestas pueden tener
progresiva al ejercicio, malestar general, anorexia y pérdida de peso. Tam- las precipitinas sin estar enfermos. También puede haber falsos
bién suele ser reversible. negativos.
Fibrobroncoscopia. En el LBA, típicamente hay incremento de lin-
Forma crónica focitos T. En la forma crónica aumentan de modo predominante los
CD8 (supresores), con lo que la relación CD4/CD8 es menor a 1. En
Aparece ante exposiciones prolongadas a dosis menores de antígeno. la forma aguda, cuando el tiempo desde la exposición es menor de
Presenta, du rante meses o años, los síntomas referidos en la subagu- 48 horas, el líquido del LBA muestra neutrofilia y, pasados cinco días
da, con predominio de la disnea progresiva, que llega a ser g rave, y de la última exposición, hay linfocitosis con predominio de CD8,
tos (productiva o no). No es raro el cor pu/mona/e. No existe fiebre. aunque en algunos casos se observa aumento de CD4; esto parece
La clínica remeda la de la bronquitis crónica del fumador, por lo que relacionado con los diferentes tipos de exposiciones. Los eosinófi-
hay que pensar en NH crónica en pacientes no fumadores y con estas los están ausentes o aparecen en un mínimo porcentaje. La biopsia
características clínicas, y hacer una buena historia de exposiciones. Es transbronquial raras veces obtiene material suficiente para hacer el
poco probable que revierta. A veces se desarrol la una forma crón ica d iagnóstico, por lo que a veces se recurre a la biopsia por toracosco-
tras exposiciones agudas repetidas. pia o toracotomía.
Pruebas cutáneas específicas. Son útiles, aunque su especifidad
es baja.
Test de provocación. La inhalación de un extracto del antígeno
La alteración fu ncional característica es el patrón res-
trictivo con DLCO baja, pero puede cursar con tras- sospechado se hace raras veces, y sólo en laboratorios especiali-
torno obstructivo (por afectación bronquiolar). zados, porque puede producir daño permanente pulmonar en un
sujeto sensibilizado, y además los antígenos no están bien estan-
darizados.
Radiológicamente, tanto la forma aguda como la subaguda se caracte-
rizan por infiltrados nodulares mal definidos y a veces con áreas en vi- Tratamiento
cirio deslustrado e incluso infiltrados alveolares. Es una enfermedad que
predomina en los vértices, exceptuando cuando hay panalizacion, que A largo plazo, es fundamental el reconocimiento y la eliminación del
podríamos encontrarla en las bases. Puede haber imágenes lineales, ex- agente etiológico. En las formas agudas leves suele ser suficiente para la
presión de áreas de fibrosis como secuela de episodios agudos previos. resolución en unos días la retirada del paciente del lugar de la exposición.
Tras el episodio agudo y el cese de la exposición, la rad iografía tiende a Cuando los episodios son más graves se requieren corticoides. La forma
normalizarse. En la forma crónica, hay infiltrados nodulares y lineales, de subaguda suele precisar tratamiento con corticoides. En la forma crónica,
predominio en lóbulos superiores y que respet an las bases. Incluso pue- la retirada del paciente del ambiente produce a veces la resolución de
de haber un patrón en panal con pérdida de volumen que predomina en los síntomas y de las alteraciones fisiológicas en un mes. Sin embargo,
lóbulos superiores. en m uchos pacientes, la fibrosis pulmonar y las alteraciones fisiológicas
sólo son parcialmente reversibles al cesar la exposición. En ocasiones, se
En la forma aguda, hay un patrón ventilatorio restrictivo, con pérdi- emplean corticoides con disminución posterior de la dosis hasta la dosis
da sobre todo de la CV y disminución de la DLCO y la distensibi lidad. mínima que mantenga el estado funcional.
Suele existir hipoxemia con disminución de la PaCO2 por hiperven-
tilación. En la forma crónica también predomina un patrón restric-
tivo con d isminución de la DLCO, pero lleva asociado con frecuen- 8.2. Bisinosis
cia un defecto obstructivo leve que se cree debido a la bronquioli-
tis. Cursa con hipoxemia inducida por el esfuerzo y, a veces, en reposo.
Está en relación con la exposición al polvo de algodón, especialmente en
el proceso de cardado. Existen síndromes parecidos, aunque más leves,
en relación con exposición a lino, cáñamo y yute. Muchos la consideran
En la neumonitis por hipersensibilidad no existe eo- un asma ocupacional. La clínica es de disnea y opresión hacia el final de
sinofilia. la jornada del primer día de trabajo, cuando se acude tras un periodo de
descanso como el fin de semana ("opresión torácica del lunes"). Algunos
pacientes siguen con síntomas todos los días de la semana, y otros desa-
Diagnóstico rrollan tolerancia y no tienen clínica hasta el siguiente lunes.

Se basa en una historia clínica compatible en un paciente con expo- El polvo de algodón asociado al tabaco aumenta la prevalencia de
sición a algunas de las etiologías conocidas. Además de la rad iografía bronquitis crónica, pero es controvertido que el algodón produzca

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por sí mismo obstrucción irreversible. No se conoce el mecanismo


exacto por el que se induce la broncoconstricción. Una teoría lo rela-
ciona con la existencia de cantidades significativas de histamina en el
algodón.

El dato clínico que más ayuda a separar neumonitis


por hipersensibilidad de neumoconiosis es el tiempo
de exposición/edad (joven: neumonitis, edad media:
neumoconiosis).

8.3. Silicosis

Es una enfermedad fibrótica de los pulmones causada por inhalación,


retención y reacción pulmonar al polvo de sílice cristalina. Las exposicio- Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax de un paciente
nes ocupacionales a partículas de sílice (cuarzo) de tamaño "respirable" con silicosis clá sica
(diámetro de 0,5-5 micras) ocurren en minería, canteras de granito, perfo-
raciones y tunelizaciones, cortadores de piedra, industrias abrasivas, fun- Fibrosis masiva progresiva (silicosis complicada)
diciones e industrias cerámicas.
La fibrosis masiva progresiva es una imagen radiológica que aparece en
El desarrollo y la progresión de la silicosis suele ocurrir cuando la exposi- el seno de diversas enfermedades (silicosis, neumoconiosis de mineros
ción ha cesado, por lo que la prevalencia de la enfermedad es desconocí- del carbón, etc.). La silicosis complicada ocurre cuando coalescen los
da. En la patogenia, parece fundamental la interacción entre los macrófa- pequeños nódulos silicóticos, formando grandes conglomerados (> 1O
gos alveolares y las partículas de sílice. mm). La radiografía de tórax muestra estos grandes nódulos múltiples
bilaterales en lóbulos superiores. Con el tiempo, estas masas tienden a
Clínica y diagnóstico contraer los lóbulos superiores, dejando zonas hipertransparentes en los
márgenes. Ocurre incluso cuando la exposición al sílice ha cesado. Hay
Se diferencian cuatro formas de silicosis, según la intensidad de la exposi- compromiso clínico con disnea de esfuerzo y tos (el polvo puede produ-
ción, el periodo de latencia y la historia natural. cir bronquitis, o grandes nódulos linfáticos pueden comprimir la tráquea
o bronquios principales). Se suele objetivar un patrón ventilatorio restric-
Silicosis crónica, simple o clásica tivo con disminución de la DLCO. A veces lleva asociada obstrucción de-
bida a la bronquitis concomitante. Puede haber infecciones bacterianas
Suele aparecer tras una o más décadas de exposición al polvo de sílice recurrentes, y si hay cavitaciones de los grandes nódulos, se debe pensar
(Tabla 1). Es común una latencia de 1O o más años desde el comienzo en tuberculosis u otras micobacterias. Complicaciones terminales de la
de la exposición. enfermedad son la insuficiencia respiratoria hipoxémica con cor pu/mo-
na/e.

Neumoconiosis Asbestosis Silicosis crónica Silicosis acelerada


Carbón Amianto (frenos) Cuarzo (cantera
granito) Se relaciona con una exposición más corta (5-1 O años) e intensa. Las al-
Patrón restrictivo Restrictivo
Obstructivo teraciones patológicas, fisiológicas, clínicas y radiológicas son parecidas
Campos superiores Bases
Vértices a la forma crónica, pero la progresión es más rápida. También es más fre-
Kaplan Riesgo neoplasia
Cáscara de huevo cuente encontrar afecciones del tejido conjuntivo y enfermedades auto-
Sin acropaquias Con acropaquias
inmunitarias como la esclerodermia, siendo la progresión aún más rápida.
NoTBC NoTBC Con acropaquias
Algunos autores consideran que esta forma también puede desarrollar la
No tratamiento No tratamiento SiTBC
fibrosis masiva progresiva.
No tratamiento

Tabla 1. Polvos inorgánicos Silicosis aguda

Es consecuencia de una exposición intensa a altos niveles de polvo de


Radiológicamente, presenta pequeñas opacidades redondas (menos de sílice, como en trabajadores con chorros de arena o en la fabricación de
1O mm), sobre todo, en lóbulos superiores, y pueden existir adenopatías pastas abrasivas (véase la Tabla 1). La enfermedad se desarrolla desde
hiliares, a veces calcificadas "en cáscara de huevo" (Figura 1). El nódulo si- meses a cinco años tras la exposición masiva. El paciente suele tener dis-
licótico es la marca patológica de esta forma de silicosis. Pueden aparecer nea importante con debilidad y pérdida de peso.
en la pleura visceral, en ganglios linfáticos regionales y en otros órganos.
Puede ser asintomática o presentar tos y disnea progresiva al esfuerzo. No La radiografía de tórax muestra un patrón alveolar difuso que predomina
hay alteración funcional significativa. No disminuye la esperanza de vida. en campos inferiores, con o sin broncograma aéreo (Figura 2). La histo-
logía revela datos similares a los encontrados en la proteinosis alveolar

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prevenir los efectos de la hipoxemia
crónica.

Las alternativas de manejo son básica-


mente de soporte e incluirán oxigeno-
terapia, si hay desaturacion''.

En los pacientes con Mantoux positivo,


se realiza profilaxis con lsoniacida

Silicosis aguda Silicosis simple


Patrón miliar II consolidación · Patrón reticular en ló bulos superiores
· Adenopatías en "cáscara de huevo"
8.4. Neumoconiosis
Figura 2. Patrones radiológicos en la silicosis
de los mineros
del carbón (NMC)
(Silicoproteinosis) con presencia de patrón en "Crazy Paving" en TAC Pul-
monar de Cortes Finos (TACAR).
Es la enfermedad del parénquima pulmonar que se produce por la inha-
Progresa hacia insuficiencia respiratoria y muerte en menos de dos años. lación y el depósito del polvo del carbón y la reacción tisular que provoca
(véase la Tabla 1). Se precisa una exposición de 5-1 O años. Es más fre-
En la silicosis, la espirometría puede ser normal, y si no lo es, puede mos- cuente en trabajadores de minas de antracita bajo la superficie. Además
trar patrón obstructivo, restrictivo o mixto, siendo quizás el obstructivo de la NMC, la exposición al polvo de carbón aumenta el riesgo de bron-
el más frecuente. Generalmente no es preciso realizar biopsia pulmonar quitis crónica y enfisema y acelera la pérdida de función ventilatoria.
para llegar al diagnóstico.
Algunos pacientes no tienen clínica. Puede asociarse a melanoptisis que,
Complicaciones aunque no es patognomónica, es útil en el diagnóstico. Otros presen-
tan tos crónica con expectoración, probablemente debida a cambios de
Todas las formas de silicosis, pero sobre todo la aguda y la acelerada, pre- bronquitis en las grandes vías. Cuando la neumoconiosis avanza, puede
disponen a tuberculosis o infección por micobacterias atípicas. Las per- haber disnea. No implican acropaquias ni aumento del riesgo de tuber-
sonas expuestas a sílice pueden desarrollar bronquitis crónica y enfisema culosis. El síndrome de Ca plan consiste en la asociación de nódulos pul-
y, a veces, disminución de la función pulmonar, aunque no haya altera- monares de 5 a 50 mm, generalmente bilaterales y periféricos, con artritis
ciones radiológicas que sugieran silicosis. Pueden aparecer neumotórax reumatoide. También se observa en otras neumoconiosis.
y cor pu/mona/e. En la actualidad, continúa en estudio la posible relación
entre silicosis y cáncer de pulmón. En la radiología de la neumoconiosis simple por carbón destacan peque-
ñas opacidades menores de 1 cm, que predominan en lóbulos superio-
res, y que se van extendiendo al resto del pulmón. La forma complicada o
Antecedente de exposición y latencia (10-30 años) fibrosis masiva progresiva se caracteriza por opacidades mayores de 1 cm
Radiografía de tórax con opacidades características que predominan también en lóbulos superiores. Esta forma se asocia con
(nodulares menores de 10mm)
muerte prematura, y es menos frecuente encontrarla que en la silicosis.
Descartar diagnósticos diferenciales
"SILICOSIS"

8 .5. Exposición al asbesto

La silicosis predispone al desarrollo de tuberculosis.


El asbesto es un silicato magnésico hidratado fibroso con una gran varie-
dad de usos comerciales, dada su indestructibilidad y resistencia al fuego.
Desde los años setenta, ha sido sustituido en gran medida por fibras mi-
Tratamiento nerales como la fibra de vidrio, pero aún se emplea en la fabricación de
frenos y como aislante de tuberías y calderas.
El primer punto es evitar la exposición al Sílice.
Generalmente, la asbestosis sólo se hace evidente tras una latencia de
Las opciones farmacológicas en el manejo de la neumoconiosis son limita- unos diez años después de una exposición prolongada (10-20 años). La
das; no se ha encontrado beneficio del uso de corticoesteroides, inmuno- prevalencia es mayor cuanto más intensa y mantenida sea dicha exposi-
moduladores o de inmunosupresores. ción y cuanto más tiempo haya transcurrido desde la misma. Hoy día es
excepcional, debido a los controles laborales existentes.
No existe un tratamiento específico para la silicosis, se utiliza tratamiento
sintomático incluyendo broncodilatadores, antibióticos en casos de infec- Clínica
ción sobreagregada (bacteriana o por tuberculosis), vacunación contra la
influenza y neumococo, ejercicio y programas de cese de tabaquismo; si se El síntoma más precoz y común es la disnea. También puede haber tos y
documenta hipoxemia, está indicada la suplementación de oxígeno para expectoración. Son característicos los crepitantes basales y en las zonas

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axilares. Puede haber acropaquias. El curso de la enfermedad es variable diagnóstico de asbestosis. La TCAR añade información sobre la extensión
y puede permanecer estable durante años y luego progresar, o bien pro- de la enfermedad, sobre todo, en estadios tempranos y sobre la afecta-
gresar rápidamente. ción pleural.

Los pacientes afectados de asbestosis tienen riesgo aumentado de sufrir Suele prod ucirse una alteración ventilatoria restrictiva con DLCO dism i-
cáncer de pu lmón (el cáncer más com ún en estos pacientes) a partir de nu ida (este es un signo precoz de enfermedad grave). En estadios inicia-
los 15 años desde la exposición, siendo los más frecuentes el epidermoi- les puede haber disminución del fl ujo aéreo en volúmenes bajos, lo que
de y el adenocarcinoma, aunque puede ser de cualquier tipo histológico sugiere alteración de pequeña vía.
{Figura 37). La exposición al asbesto y al tabaco tiene un efecto si nérgico
en cuanto a la carcinogénesis pulmonar. Los pacientes expuestos al asbesto pueden presentar derrame pleural
benigno y atelectasia redonda.
Otra complicación es el mesotelioma maligno pleural o peritonea l, en
el que no pa rece influir el tabaco, de difícil diagnóstico, dada la presen- Diagnóstico
cia frecuente de derrame pleural que enmascara el tumor subyacente. El
periodo de latencia es muy largo (20-30 años). No parece haber riesgo Siempre debe estar basado en una historia adecuada de exposición. En
incrementado de tuberculosis. su ausencia o si la clínica es confusa, el LBA y, sobre todo, la biopsia bus-
cando fib ras de asbesto, que pueden estar cubiertas de un materi al pro-
teináceo que les confi ere aspecto de halterio (cuerpos de asbesto) o no
cubiertas (más frecuentes), pueden ser út iles.
El asbesto es el pricipal factor de riesgo para el desa-
rrollo de mesotelioma, y también aumenta la inciden-
cia de cáncer de pulmón. Tratamiento

No se conoce ningún tratamiento eficaz. Los corticoides no son útiles.


Se recomienda vigi lancia médica, debido a las complicaciones mencio-
nadas.
Expos,c,on al asbesto

8.6. Beriliosis

La exposición al beril io puede producir una enfermedad ag uda que afec-


1

Asbestosis Cánce r de pulmón Mesotelioma


ta al tracto respiratorio superior, o, si el nivel de exposición es más alto,
· Enfermedad intersticial · Epidermoide · Máx. riesgo 30-35 puede producir una neumonitis química.
· Rx: opacidades lineales o adenocarcinoma años de exposición
en campos inferiores · Mínimo 15-19 años · Rx: derrame pleural
· Placas pleurales solas de exposición · Muerte por extensión La enfermedad crón ica por berilio es más frecuente que la aguda y con-
indican exposición · Efecto sinérg ico local
siste en un trastorno granulomatoso pulmonar, aunque también puede
con el tabaco
afectar a otros órganos (nódu los linfáticos, piel, hígado). La enfermedad
Figura 37. Patrones de exposición al asbesto aparece unos años después de la exposición (fábricas de cerámica y tu-
bos fluorescentes o industrias de alta tecnología).
La imagen radiológica típica es un patrón reticu lar que predom ina en
campos inferiores y en las zonas laterales unido a placas pleurales, que La clínica es similar a la de otras enfermedades intersticiales pulmonares.
consisten en lesiones blancas, foca les e irregulares, generalmente en Radiológicamente suele haber un patrón reticulonod ular, a veces con
pleura parietal, raras en la visceral. Las placas pleurales indican exposi- adenopatías hiliares, similar al de sarcoidosis. La histología muestra gra-
ción al asbesto, y cuando son bilaterales en el seno de una enfermedad nulomas idénticos a los de la sa rcoidosis, por lo que, pa ra diferenciarlas, a
intersticial de predominio en campos inferiores, orientan fuertemente al veces se req uiere determinar la concentración tisu lar de berili o.

" El LBA característico muestra linfocitosis con predominio de


Ideas clave / CDS.

" Las neumonitis por hipersensibilidad se producen como reac- " El hallazgo de adenopatías ca lcificadas en "cáscara de huevo"
ción a la inhalación de polvos orgánicos, por lo que el antece- sugiere el diagnóstico de silicosis.
dente de exposición es crucial en la sospecha diagnóstica.
" Las placas pleurales asociadas a patrón intersticial, de predom i-
" En su patogenia, están involucradas las reacciones inmunoló- nio en campos inferiores, son muy sugestivas de asbestosis.
gicas tipo 111 (antígeno-anticuerpo) y IV (presencia de granulo-
mas), y en ocasiones, la de tipo 1(hipersensibilidad inmediata).

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Neumología 1 08
Hombre de 56 años, evaluado porque, en una radiografía de tó-
Casos clínicos rax realizada para un estudio preoperatorio de hernia inguinal,
aparece un patrón intersticial reticular en bases pulmonares y
Un paciente de 30 años, habitante de un pueblo de Cantabria, no fu- placas pleurales calcificadas en diafragma. ¿Cuál considera us-
mador, que trabaja por las mañanas en una cantera de granito y por ted que es el dato a conocer?
las tardes ayuda en su casa al cuidado del ganado vacuno, acude al
médico por disnea de esfuerzo y un patrón intersticial. La TAC toráci- 1) Indagar antecedentes de tuberculosis.
ca confirma el patrón intersticial, y además objetiva imágenes de vi- 2) Interrogar sobre la existencia de animales domésticos.
drio esmerilado de tipo mosaico. El diagnóstico más probable es de: 3) Buscar la existencia de alteraciones articulares en la exploración
física.
1) Neumonitis por hipersensibilidad. 4) Interrogar sobre la historia laboral.
2) Proteinosis alveolar.
3) Sarcoidosis.
4) Silicatosis.

Which one of the following statements regarding diseases cau-


Case Study sed by inorganic dust is NOT true?

A farmer develops acute attacks of fever, dyspnea, cough, and 1) Pleural plaques, which are lesions located especially in the pa-
leukocytosis whenever he works around wet, harvested hay. Lung rietal pleura, are specific to exposure.
biopsy would be most likely to reveal which of the following? 2) Rounded atelectasis is arare complication of exposure to asbes-
tos.
1) Alveoli filled with dense, amorphous, proteinaceous material. 3) Most forms of silicosis that predispose to tuberculosis are acute
2) Ferroginous bodies. and accelerated.
3) lnterstitial pneumonitis with lymphocytes, plasma cells, and 4) lnterstitial disease caused by exposure to asbestos is predomi-
macrophages and interstitial fibrosis. nantly in the lower lobes.
4) Linear immune deposition along the alveolar basement mem-
brane.

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Neumología

Eosinofilias pulmonares

res, células gigantes y granulomas. Los tapones están ocupados por hifas de
Identificar ABPA en pacientes
Aspergillus, pero el hongo no invade ni la pared ni el pulmón circundante.
con ASMA no controlada
y neumonía eosinófila
crónica, con atención a las Clínica
características radiológicas
La presentación típica incluye asma de difícil control, tos productiva con
tapones mucosos grue-
sos marronáceos, disnea
Son procesos caracterizados por incremento en el número de eosinófilos y sibilancias, malestar, fe-
en tejido pulmonar, lavado bronquiolo alveolar y en sangre periférica (ge- brícula y hemoptisis. En
neralmente > 3% o> 1.000 cel/ml). Se debe considerar en pacientes con la radiografía de tórax se
asma no controlada. observan en el 11-23% de
los pacientes con ABPA
opacidades fundidas en
9.1. Aspergilosis broncopulmonar los extremos de los bron-
quios distales ocluidos
alérgica (ABPA) como "dedos con guante''.
a causa de la impregna-
Se estima que complica el 1-2% de los casos de asma crónica, sobre todo ción de moco y pueden
corticodependiente, y un 10-15% de los casos de fibrosis quística. Suele aparecer infiltrados tran-
aparecer en la tercera o cuarta década de la vida. Los pacientes suelen sitorios y recurrentes y Figura 1. Radiografía posteroanterior
tener historia de atopia con alergia a fármacos, asma, rinitis y conjuntivitis. bronquiectasias proxima- de tórax de un paciente con ABPA:
infiltrado y bronquiectasias centrales
les. (Figuras 1 y 2).
Otros factores de riesgo asociados con ABPA son los trasplantes de órga-
nos sólidos, quimioterapia por tumores sólidos y hematológicos.

El agente responsable suele ser el Aspergillus fumigatus, aunque hay des-


critas reacciones similares a otras especies de Aspergil/us u otros hongos.
Aspergillus es un hongo ubicuo y termotolerante que reside en la materia
orgánica en descomposición.

Parece que se produce una reacción inmunológica a la colonización cró-


nica de la vía aérea por el hongo, tanto con un mecanismo de hipersensi-
bilidad tipo I sobreexpresión de linfocitos TH2, liberación de IL 4, IL 5, IL 13
con incremento en la síntesis de lgE y actividad de células prointlamato-
rias eosinofílicas, tipo 111 (pues existen precipitinas a Aspergillus e inmuno-
complejos circulantes en las exacerbaciones) y tal vez de tipo IV (dada la
existencia de reacción cutánea dual, inmediata y retardada a Aspergillus
en algunos pacientes).

En la anatomía patológica hay infiltración eosinófila de los pulmones y ta- Figura 2. Tomografía de alta resolución de un paciente con ABPA:
pones de moco. Además de eosinófilos, hay un infiltrado de mononuclea- bronquiectasias centrales e infiltrados intersticiales

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Neumología 09
Existen unos criterios mayores y otros menores para el diagnóstico de 9.3. Eosinofilias pulmonares
esta enfermedad (Tabla 1).
de etiología desconocida
Criterios mayores
Asma Neumonía eosinófila aguda
Eosinofilia sanguínea (generalmente más de 1.000/mm3)
Precipitinas lgG contra Aspergillus Es una forma grave de neumonía idiopática que afecta a personas de
Test cutáneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus cualquier edad y sexo previamente sanas. Se presenta de forma aguda

lgE total sérica elevada con fiebre, tos, disnea, estertores crepitantes, mialgias e hipoxemia g ra-

Historia de infiltrados pulmonares transitorios ve, que frecuentemente requiere ventilación mecánica. La radiografía es
Bronquiectasias centrales o proximales con estructura normal similar a la encontrada en el síndrome de distrés respiratorio del adulto
de los bronquios distales (infiltrados alveolointersticiales bilaterales), a veces con derrame pleural.
lgE e lgG específicas para Aspergillus elevadas En el LBA hay eosinofilia, pero en sangre periférica no es constante. El
diagnóstico es de exclusión. El cuadro suele durar menos de una sema-
Criterios menores
na, con un pronóstico excelente y buena respuesta a corticoides. No hay
Expectoración de tapones mucosos marronáceos
recaídas.
Identificación de Aspergillus en esputo
Reacción cutánea retardada al hongo Síndrome de Loeffler
Tabla 1. Criterios de Rosenberg-Patterson para diagnóstico de ABPA
( eosinofilia pulmonar simple)
Tratamiento
Se trata de una neumonía eosinófila aguda benigna, idiopática o por
Se realiza con corticoides por vía sistémica. hipersensibilidad a Ascaris lumbricoides, fármacos u otros parásitos. Mu-
chos autores reservan este término para las eosinofilias idiopáticas. La
sintomatología es leve o nula (hallazgo en radiografías de tórax de rutina)
9.2. Otras eosinofilias pulmonares y autolimitada en 1-2 semanas. En la radiografía se aprecian infiltrados
intersticiales y/o alveolares transitorios (< 4 semanas) y migratorios no
de etiología conocida segmentarios, generalmente periféricos. Si se confirma la etiología de As-
caris, el tratamiento es el mebendazol.

Eosinofilia pulmonar por parásitos


Paciente pediátrico con infiltrados pulmonares migra-
Varios parásitos pueden producir infiltrados con eosinofilia, como Asca- torios y Eosinofilia.
ris, Ancy/ostoma, Toxocara y Strongyloides stercolaris. Algunas filarias como "Síndrome de LÓEFFLER"
Wuchereria bancrofti y W malayi (típicas de Asia, África y Sudamérica)
también pueden producirlo, denominándose entonces eosinofilia tropi-
cal (su tratamiento es la dietilcarbamazina). Las manifestaciones clínico- Neumonía eosinófila crónica
radiológicas pulmonares tienen lugar cuando el parásito se encuentra en
fase larvaria pulmonar. Predomina en mujeres de edad media. Casi la mitad de los pacien-
tes tienen historia de atopia, rinitis o pólipos nasales, y hasta dos ter-
Eosinofilia pulmonar por fármacos cios, asma de reciente comienzo. La presentación clínica es subaguda
y consiste en fiebre moderada, sudores nocturnos, pérdida de peso
Muchos fármacos se han asociado con infiltrados y eosinofilia (penicili- moderada e importante tos con escaso esputo mucoide durante va-
na, sulfamidas, tiacidas, isoniacida, sales de oro, clorpropamida ...), pero el ríos meses antes del diagnóstico. Posteriormente aparece disnea (con
más representativo es la nitrofurantoína, que puede producir una reacción sibilancias, si hay asma).
aguda (horas o días tras iniciar el tratamiento), subaguda (después de un
mes) o crónica (tras seis meses). La forma aguda es la más frecuente y la que
implica mayor eosinofilia. Se caracteriza por fiebre, escalofríos, tos y disnea.
Mujer asmática con eosinofilia e infiltrados pulmo-
nares periféricos (edema pulmonar fotográfico negati-
Radiológicamente hay infiltrados tanto intersticiales como alveolares, de vo): neumonía eosinófila crónica.
predominio en bases, y derrame pleural eosinófilo en un tercio de los
casos. El tratamiento consiste en retirar el fármaco, y en ocasiones, en
administrar corticoides. Radiológicamente son característicos los infiltrados subsegmentarios
o lobares periféricos bilaterales, que afectan típicamente a los dos
Síndrome eosinofilia-mialgia tercios externos pulmonares y predominan en campos superiores y
medios. Si son generalizados, dan una imagen de "edema pulmonar
La administración de suplementos dietéticos de L-triptófano puede pro- fotográfico negativo". El "edema pulmonar fotográfico negativo", se
ducir el síndrome eosinofilia-mialgias, que a veces se acompaña de infil- encuentra en 25% de los casos. En menor porcentaje puede haber
tracios pulmonares. atelectasia, derrame pleural y linfadenopatía. Los infiltrados no son

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migratorios, y si recurren, suelen hacerlo en la misma localización (Fi- El tratamiento son los corticoides sistémicos, siendo muy característica
gura 3). de esta enfermedad la rápida mejoría de la clínica, radiología y la reduc-
ción de la eosinofil ia sanguínea. Aunque el pronóstico es favorable, son
La función pulmonar revela un patrón restrictivo grave con disminu- muy características las recaídas al disminuir o retirar los corticoides, por
ción de la DLCO. Los pacientes con componente asmático también lo que hasta una cuarta parte de los pacientes precisan una dosis de
pueden tener un defecto obstructivo. Es muy frecuente la eosinofil ia mantenimiento de corticoides, a largo plazo, para mantenerse libres de
periférica, y hasta un tercio de los pacientes presentan elevación de la enfermedad.
lgE. Una eosinofilia en el lavado bronquioalveolar del 30-50% es típica
de esta enfermedad. Se suele rea liza r biopsia transbronquial para des- Síndrome hipereosinófilico
ca rtar otros procesos. El diagnóstico se basa en la clínica, la rad iología
y el LBA. Afecta sobre todo a varones de edad media. Hay eosinofilia periférica
e infiltración difusa de órganos por eosinófilos, con gravedad muy
Histopatológ icamente se observan infiltrados eosinofílicos e histioci- variable, desde enfermedad limitada a órganos no críticos como la
tos a nivel bronquiolar, alveolar e intersticial, cristales de Charcot-Le- piel, hasta afectación mu ltiorgánica amenazante para la vida. La en-
yden y macrófagos alveolares, conten iendo fragmentos de eosinófilos fermedad cardíaca es la mayor causa de morbimortalidad. El aparato
fagocitados. respiratorio se afecta en la mitad de los pacientes. La enfermedad
tromboembólica ocurre en dos tercios de los casos, sobre todo arte-
rial.
Edema pulmonar cardiogénico Neumonía eosinófila crónica

La eosinofi lia es muy elevada, de 30 a 70% e lgE aumentada. En el LBA


también se observan porcentajes altos de 50 a 70% de eosinófilos.

El diagnóstico se establece por la existencia de eosinofilia sanguínea(>


1.500/ µI) durante seis meses, disfunción multiorgánica y ausencia de
otras causas de eosinofilia periférica. Sin tratamiento, la supervivencia
es menor de un año, pero con los corticoides se prolonga hasta diez
años.

Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss


Imagen "en alas de mariposa· ·Edema pulmonar fotográfico negativo"
Esta enfermedad se estudia ampliamente en la Sección de Reumato-
Figura 3. Radiología típica de la neumonía eosinófila crónica logía.

" La neumonía eosinófila crónica da una imagen radiológica en


Ideas clave ¿ negativo del edema de pulmón (predominio periférico) .

" La aspergilosis broncopulmonar alérgica se caracteriza por


asma, eosinofilia, infiltrados, bronquiectasias centrales e imáge-
nes "en dedo de guante''.

El diagnóstico más probable, de entre los siguientes, es:


Casos clínicos
1) Granulomatosis de Wegener.
Un hombre de 50 años acude al médico con asma, febrícula, aste- 2) Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
nia de dos meses de evolución e infiltrados en la radiografía de tó- 3) Neumonía eosinófila crónica.
rax que son bilaterales, de tipo alveolar, y situados periférica men- 4) Síndrome de Loeffler.
te junto a las axilas. Las únicas alteraciones analíticas son una cifra
de 15% de eosinófilos y una VSG de 100 mm a la primera hora.

2) Chronic eosinophilic pneumonia can be associated with asthma.


Case Study 3) Acute toxicity nitrofurantoin has basal infiltrate.
4) Simple pulmonary eosinophilia is sometimes treated with me-
Regarding pulmonary eosinophilia which of the following state- bendazole.
ments is FALSE:

1) Chronic eosinophilic pneumonia presents migrant infiltrators.

09 · Eosinofilias pulmonares
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NeumoJogía

Síndromes de hemorragia
alveolar difusa

Tema de importancia marginal res y hay datos de asociación familiar. La patogenia no está aclarada,
en Neumología, aunque pero parece existir un mecanismo inmunitario, pues se han encontra-
es recomendable que se revisen do anomalías similares en el lupus. A veces, se asocia a enfermedad
las Secciones correspondientes celíaca y a hipersensibilidad a leche de vaca; en un 50% de casos hay
de Nefrología y Reumatología
niveles aumentados de lgA, y algunos pacientes responden a inmu-
(vasculitis) .
nosupresores.

La característica clínica de esta enfermedad son los episodios recurren-


10.1. Generalidades tes de hemorragia alveolar durante años {Figura 1), caracterizados por
la tríada hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares. Las secuelas son fi-
brosis pulmonar, fallo respiratorio progresivo y cor pu/mona/e. La hemop-
Son un grupo de enfermedades que clínicamente se caracterizan por tisis puede faltar en los niños muy pequeños por no poder expectorar
tener hemoptisis cuya causa no es focal (como ocurre en la bronquitis la sangre. Otros síntomas son fiebre, tos, dolor subesternal y síndrome
crónica, bronquiectasias o infarto pulmonar). El sangrado proviene de anémico por el déficit de hierro. A veces hay linfadenopatías y espleno-
los vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas). Se clasifican según megalia. Al desarrollarse fibrosis pulmonar, aparecen disnea progresiva y
la existencia o no de capilaritis. Cursan con capilaritis la enfermedad acropaquias.
de Goodpasture, las vasculitis (Wegener, PAN microscópica, leucocito-
clásticas, etc.) y enfermedades del tejido conjuntivo, salvo el lupus; y
sin capilaritis las demás (hemosiderosis pulmonar idiopática, estenosis
mitral, linfangioleiomiomatosis, LES, penicilamina, etc.).

Existe cierta controversia en cuanto a la terminología . Para algunos


autores, el síndrome de Goodpasture se identifica con el síndrome
pulmón-renal, que consiste en la asociación de hemorragia pulmonar
y nefritis, que puede estar producido por numerosas causas que se
exponen en la Sección de Reumatología. La enfermedad de Goodpas-
ture o enfermedad antimembrana basal glomerular hace referencia a
la asociación de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis (que se
acompaña de anticuerpos antimembrana basal en el suero) de causa
desconocida. Algunos textos emplean el término síndrome de Goo-
dpasture haciendo referencia a esta última. Esta enfermedad se expo-
ne en la Sección de Nefrología.

10.2. Hemosiderosis pulmonar


idiopática

Es una causa de hemorragia alveolar extraordinariamente rara, siendo


un diagnóstico de exclusión. Predomina en niños y adultos jóvenes.
En los adultos, los varones se ven afectados el doble que las muje- Figura 1. Hemorragia alveolar difusa

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Durante el episod io ag udo, la radiog rafía revela infi ltrados alveolares


b ilatera les q ue desapa rece n tras una o dos sem anas. Los infiltrados
ret icu lonodulares se aprecian cua ndo los episod ios son recurrent es o
durante la resolución del proceso agudo (Figura 2).

Si hay sang rado activo, se aprecia un aumento de la DLCO. Cuando se


superpone fibrosis pu lmonar, la DLCO disminuye. El t ratamiento fa rma-
cológico no está claro, en vista de lo raro de la enfermedad. Los episodios
ag udos se t ratan con corticoides en dosis altas, pero pa rece que no alte-
ran el curso a largo plazo ni el pronóstico.

1de as eI ave .-· ·


" Se debe pensar en hemorragia alveolar en presencia de la tría-
da diagnóstica: anemia, infiltrados pulmonares y hemoptisis
(esta última puede faltar}.

" Muchas de las causas se acompañan de afectación renal (vas-


culitis, síndrome de Goodpasture} y otras no, destacando la
hemosiderosis pulmonar idiopática. Figura 2. Radiog rafía posteroanterior de tórax de un paciente
con hemorragia alveolar d ifusa

10 · Síndromes de hemorragia alveolar difusa


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Neumología

Sarcoidosis

ÍJ t' ', f ÍJ ¡J
La sarcoidosis es un tema
ENARM significativo. 11.3. Anatomía patológica

El dato característico de sarcoidosis activa es el gran u loma no necrotizan-


La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulomatosa de etio- te (Figura 1), aunque no es patognomónica.
logía desconocida. Afecta a adultos jóvenes y adultos en la edad media
de la vida. Se acompaña con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pul- Está formado por una zona central ocupada por macrófagos, células epi-
monar, lesiones cutáneas y oculares. telioides y células gigantes multinucleadas (de tipo Langerhans). El nú-
cleo está rodeado de LTh, células plasmáticas y fibroblastos. El granuloma
está bien delimitado, y, aunque es rara, a veces se observa micronecro-
11.1. Epidemiología sis. Las célula s gigantes pueden tener inclusiones, como son los cuerpos
concoides o de Schaumann, los cuerpos asteroides o los cuerpos residua-
les. El depósito progresivo de colágeno induce hialinización.
Actualmente la prevalencia es entre 4,7 y 64 por 100,000 habitantes con una
incidencia de 1 a 35,5 por 100.000 habitantes. 70% de los pacientes tienen
entre 25 y 45 años. El segundo pico de presentación es en mujeres mayores
de 50 años. Usualmente es esporádica, pero puede ser familiar en 3,6 a 9,6%
de los casos.

11.2. lnmunopatogenia

L,i r;iusa exacta de la enfermedad no se conoce. Sin embargo, mu-


chos factores ambientales y genéticos contribuyen. Aunque no se
ha asociado a enfermedades infecciosas. Los remanentes de las mi-
cobacterias y propionibacterias en los fagosomas de los macrófagos
pueden activar la respuesta de células T, lo que ocasiona la formación
de granulomas.

En la sarcoidosis se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T


colaboradores (LTh) en respuesta a antígenos desconocidos en sujetos Figura 1. Granu loma sarcoideo no necrotizante
genéticamente susceptibles. Los LTh están activados y liberan interleuci-
na-2, que atrae otros LTh y les hace proliferar. También liberan otras cito- El conj unto de LTh, monocitos y granulomas representa la enfermedad
cinas (interferón y, factor de necrosis tumoral [TNFJ ...) que reclutan a los activa. Si la enfermedad remite, la inflamación mononuclear y el número
monocitos de la sangre y los activan, proporcionando el sustrato para la de granulomas descienden, quedando una pequeña cicatriz.
formación del granuloma.
En los casos de enfermedad crónica, la inflamación mononuclear persiste
La evolución de la respuesta de la sarcoidosis en relación a su resolución durante años. La coalescencia de granulomas altera la arquitectura pulmo-
o cronicidad está asociada a los alelos específicos del complejo mayor de nar, produciendo fibrosis, quistes aéreos, bronquiectasias y cambios vascu-
histocompatibilidad tipo 2. lares, constituyendo el estadio final, en el que los granulomas pueden faltar.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Pulmón. Es la mayor causa de morbimortalidad. La sarcoidosis pro-


El granuloma no necrotizante es el dato sugestivo de
sarcoidosis, pero se deben descartar otras enfermedades duce una enfermedad intersticial que, en unos pocos pacientes, evo-
granulomatosas para llegar al diagnóstico de certeza. luciona a una fibrosis progresiva. Los síntomas típicos son la disnea
al esfuerzo y la tos seca. A veces hay sibilancias. Puede producirse
afectación endobronquial. El 90% de los pacientes presentan ano-
malías en la radiografía de tórax en algún momento de la evolución.
11.4. Clínica Un 5% de pacientes experimentan hipertensión pulmonar, bien por
afectación vascular directa o por hipoxemia y fibrosis, la incidencia
aumenta en fases avanzadas.Vías respiratorias superiores. La mu-
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que afecta al pulmón prác- cosa nasal se afecta en el 20% de los casos, con congestión nasal y pó-
ticamente siempre. A veces constituye un hallazgo en la radiografía de lipos. Aparecen granulomas laríngeos en el 5%, prod uciendo disfonía,
tórax de un paciente asintomático (disociación clinicorradiológica). estridor y sibilancias. La afectación laríngea se asocia a menudo con
lupus pernio. Debido a los granulomas y lesiones cicatrizales, puede
En un tercio de los pacientes se presenta de forma aguda (semanas) con encontrarse estenosis traqueal.
síntomas constitucionales (fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso) Ganglios linfáticos. Hay adenopatías intratorácicas en el 80-90% de
asociados o no a síntomas respiratorios, como tos, disnea y molestias re- los pacientes. Las más frecuentes son las hiliares, típicamente bilate-
troesternales. Se describen dos síndromes en la forma aguda: el síndro- rales y simétricas. También es común la afectación de paratraqueales
me de Léifgren (fiebre, artralgias, uveítis, eritema nodoso y adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales. Las
hiliares generalmente bilaterales y simétricas), de buen pronóstico y el adenopatías son indoloras y móviles (Figura 3).
de Heerfordt-Waldenstréim, también denominado fiebre uveoparotídea
(fiebre, uveítis, parotiditis y parálisis facial).

La presencia de lesiones nodu lares rojo-violáceas en


miembros inferiores (eritema nodoso) o de parálisis
facia l asociadas a adenopatías hi liares bilaterales
obliga a pensar en el diagnóstico de sarcoidosis.

En el resto de pacientes se presenta de forma insidiosa, a lo largo de me-


ses, con síntomas respiratorios y escasa o nula clínica constitucional.

Las principales manifestaciones clínicas son (Figura 2):

Diabetes insípida
Figura 3. Adenopatías hiliares simétricas en la sarcoidosis

Piel (35%). La lesión más característica es el lupus pernio y una de las


Hipertrofia parotídea más frecuentes el eritema nodoso, sobre todo en las formas agudas.
También pueden aparecer nódulos subcutáneos y erupciones ma-
culopapulosas.
Ojos (25%). Puede afectarse cualquier estructura y producir ceguera.
Lo más frecuente es la uveítis anterior y algo menos la coroiditis. A
Afectación intersticial veces hay agrandamiento lagrimal y queratoconjuntivitis seca. Pue-
de haber exoftalmos por infiltración orbitaria.
Hígado. Hay afectación histológica, especia lmente del territorio pe-
riportal, en el 60-90% de pacientes, pero su expresión clínica es rara.
Hay hepatomegalia y/o alteraciones enzimáticas en un tercio de los
casos. El síntoma más común de la sarcoidosis hepática es la fiebre
Aumento prolongada, y a veces hay dolor en hipocondrio derecho.
de tamaño
testicular
Artritis migratoria
de grandes
articulaciones

Asocia sarcoidosis a adenopatías hi liares bilaterales.

Médula ósea. Hay alteración anatomopatológica en el 20-40% de


casos, pero clínicamente sólo suele producir una leve anemia, neu-
tropenia y/o trombopenia y, a veces, eosinofilia.
Figura 2. Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis

11 · Sarcoidosis

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Neumología 1 11
Bazo. Mediante angiografía, se detecta alteración en el 50-60% de Las adenopatías se pueden ca lcificar, adoptando aspecto de "cáscara
los casos, pero sólo hay esplenomegalia en el 5-10%. Puede asociar de huevo''. La afectación parenquimatosa suele consistir en infiltrados
trombopenia, leucopenia y anemia. reticu lonodulares bi lat erales y simétricos, de predominio en campos
Sistema nervioso (5%). Lo más frecuente es la parálisis de pares medios y superiores. Hay una clas ificación de la enfermedad pulmo-
craneales, sobre todo del VII, produciendo parálisis facial unilateral, nar en cuatro estadios, según la radiog rafía, que está relacionada con
que suele ser brusca y transitoria, aunque puede afectar a cualquier la probabil idad de remis ión espontánea de la enfermedad . La radio-
estructura del sistema nervioso. grafía de tórax es anorma l en 90% de los casos, las adenopatías se
Corazón. Suele ser asintomática, pero puede haber arritmias (fre- observan entre un 25-65% de los pacientes, las opacidades reticulares
cuentes), fallo congestivo, bloqueos, angina e incluso muerte súbita. d ifusas se observan en el 40%, y la fibros is en el 5% de los pacientes.
Sistema musculoesquelético. Hay artralgias o artritis en el 25-50% Scadding clasificó a la sarcoidosis en cinco etapas clínicas, sin embar-
de casos, generalmente de grandes articulaciones, usua lmente mi- go, la correlación interobservador no es alta sobre todo en 5.ª etapa
gratoria. Las lesiones óseas aparecen en el 5% de los pacientes y sue- (Figura 4).
len ser quistes, lesiones en sacabocados o de aspecto reticulado.
Sistema endocrinometabólico. Lo más afectado es el eje hipotála- Tomografía
mo-hipofisario, apareciendo diabetes insípida. Puede lesionar la ade-
nohipófisis, siendo rara la enfermedad en otros órganos endocrinos. Esta puede ser de utilidad en el abordaje diagnóstico. Los datos más co-
Es típica la hipercalciuria, asociada o no a hipercalcemia, aunque es munes son: adenopatías mediastinales, patrón micronodular bilateral
infrecuente (1-2%). (menores a 3 mm), se puede observar el signo de galaxia estrel lada que
Aparato reproductor. En el varón, lo más frecuente es el agranda- consta de nódulos de predominio linfático.
miento testicular asintomático y la epididimitis. En la mujer puede
afectar al útero, pero no suele afectar al curso del embarazo (de he-
cho, algunas pacientes mejoran en el embarazo y tras el parto re- La clasificación radiológica es importante porque
caen). La esterilidad es poco habitual. guía el tratamiento, pero debe acompañarse de afec-
Glándulas exocrinas. Es clásico el aumento bilateral de las paró- tac ión clínica o fun cional significativas para que esté
indicado in icia r un tratamiento estero ideo.
tidas, pero sólo produce clínica en el 10% de los pacientes. Puede
haber xerostomía.
Riñón. Se ha descrito alteración glomerular, tubu lar y vascular, pero Función pulmonar
es raro encontrar afectación renal primaria. Si hay fa llo renal, suele ser
por la hipercalciuria. En estad io 11 o mayor, aparecen alteraciones en el 40-70% de pacientes.
Con datos típicos de un patrón restrictivo: disminución de la CV y CPT.
Radiografía de tórax (Figura 4l Hay descenso de la DLCO (menos ma rcado que en la FPI). A veces existe
li mitación al flujo aéreo, por afectación de pequeñas vías aéreas, infla-
La alteración más frecuente es el aumento de los ganglios intratorácicos, mación endobronq uial, hiperreactividad bronquial o distorsión de la vía
que aparece en el 75-90% de los pacientes. aérea por fibros is en fases avanzadas.

La CV es el indicador más sensible en el curso de la enfermedad. La alte-


ración funciona l no se relac iona bien con la actividad de la enfermedad,
ni con la afectación radiológica (hay casos con infiltrados francos sin alte-
ración funcional), pero sirve para decid ir el inicio del tratamiento y valorar
su respuesta .

Estudios de laboratorio

En sangre periférica pueden encontrarse linfopenia, a veces eosinofilia,


Estadio 1 Estadio 11 hipergammaglobu linem ia por aumento de actividad de li nfocitos B, y
Adenopatías hiliares bilat erales Adeno patías hiliares
y patró n reticulonodular elevación de la VSG. Ya se ha comentado que la hipercalciuria, con o sin
hiperca lcemia, es rara; es consecuencia de una producción aumentada
de la 1,25 hid roxivitamina Da nivel del granuloma.

Se puede elevar la concentración de la enzima convertidora de la angio-


tensina, aunque es poco sensible y específi ca, y no es fiable para va lora r
actividad, ya que puede no aumenta r en la enfermedad activa (por au-
mento en su degradación) y puede estar aumentada en pacientes asin-
tomáticos.

Estadio 111 Estadio IV


Lesión del parénquima sin adeno patías Fibrosis

Figura 4. Clasificación radiol ógica de la sarcoidosis La elevación de la ECA es ca racterística de sarcoido-


sis, pero no es patognomónica, no tiene valor diag-
Lo más característico es el aumento hi liar bilateral y simét rico, a menu- nóstico ni tampoco como marcador de actividad.
do acompañado de adenopatías paratraqueales, sobre todo derechas.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

La gammagrafía pulmonar con galio-67 está alterada, mostrando un pa- La biopsia transbronquial, tiene un rendimiento entre el SO y 60% en es-
trón de captación del isótopo difuso, aunque esto no es específico de la tadio radiográficos O y 1, aumentado hasta 90% en estadio radiográficos
sarcoidosis, por lo que no se emplea en la actualidad. Recientemente se 2 hacia adelante. En caso de no obtener diagnóstico por este medio, la
ha descrito que la PET aporta una información similar a la gammagrafía biopsia de ganglios mediastinales o a cielo abierto tiene un rendimiento
con galio, por lo que es preciso recordar que ante una captación positiva mayor al 90%.
de fluorodesoxiglucosa se debe tener en cuenta esta posibilidad diag-
nóstica y no sólo las enfermedades neoplásicas. Tratamiento
Hasta un 80% de los pacientes tienen un LBA linfocitico con una cuenta A mayor estadio radiológico, menor frecuencia de remisiones espontá-
entre 20 y SO % en el 80% de los casos. La relación CD4/CD8 superior a neas. En general, los dos primeros años tras el diagnóstico condicionan la
3.5 es muy sugerente de este diagnóstico. A pesar del entusiasmo inicial, evolución de la enfermedad. Aproximadamente en un tercio de los casos
el LBA no predice el pronóstico de la enfermedad ni la respuesta al trata- se produce remisión espontánea en uno o dos años, otro tercio muestra
miento. progresión clínica y radiológica, y el resto permanece estable.

En la sarcoidosis hay deterioro de las reacciones de hipersensibilidad re- El 90% de pacientes que se presentan como síndrome de Lofgren experi-
tardada cutánea (anergia cutánea). No obstante, históricamente se ha menta remisión espontánea. Por ello, y dado que el tratamiento con cor-
empleado el test de Kveim-Siltzbach, que consiste en la inyección intra- ticoides no ha demostrado alterar la evolución a largo plazo de la enfer-
dérmica de un extracto de bazo con sarcoidosis para biopsiarlo transcu- medad y no está exento de efectos colaterales, el problema fundamental
rridas unas 4-6 semanas. es decidir cuándo se debe iniciar la terapia esteroidea. En general, hay
que realizar tratamiento con corticoides en caso de afectación significa-
Es positivo en el 70-80% de pacientes con sarcoidosis. Desde la introduc- tiva de órganos críticos.
ción de la biopsia transbronquial (Figura 5) en el proceder diagnóstico
de la sarcoidosis, no se realiza. La sarcoidosis pulmonar se trata si hay infiltrados radiológicos (estadio 11 o
mayor) acompañados de afectación funcional y/o clínica importantes. Si hay
infiltrados radiológicos, pero la afectación funcional y clínica es leve, se ob-
serva al paciente periódicamente, y si no remite o se evidencia progresión
(clínica, radiológica o funcional) durante la observación, también se trata.

Además de la sarcoidosis pulmonar, en las situaciones mencionadas,


precisa tratamiento la afectación grave cardíaca, ocular (uveítis), neu-
rológica, cutánea difusa y la hipercalcemia o hipercalciuria persisten-
tes (Tabla 1).

'
Sarcoidosis Estadio radiológico II o mayor,junto con síntomas
torácica o alteración funcional importantes

Afectación cardíaca
Afectación ocular (uveítis)
Afectación del SNC
Célula gigante Cuerpo
Biopsia transbronquial
Afectación cutánea extensa
multinucleada asteroide
Hipercalcemia o hipercalciuria persistente
Figura S. Biopsia transbronquial en la sarcoidosis
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento en la sarcoidosis

11.5. Diagnóstico En caso de fracaso de los corticoides se pueden emplear otros agentes
como metotrexato, hidroxicloroquina (útil sobre todo en afectación cutá-
nea) o azatioprina. Recientemente se ha evaluado el papel de los agentes
Este puede ser confirmado por biopsia de pulmón como método más ren- anti-TNF.
table, además de biopsia de adenopatías, biopsia de piel u otros sectores
con compromiso por la enfermedad. Donde encontraremos presencia de El etanercept (antagonista de receptor del TNF) no se ha mostrado eficaz,
granulomas no caseificantes. En casos en los que la enfermedad tiene un mientras que el infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF) mejora la
cuadro clínico característico esto es suficiente para el diagnóstico y no se función pulmonar en pacientes previamente tratados con esteroides e
requiere biopsia. inmunosupresores.

11 · Sarcoidosis

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Neumología 1 11
" Cursa con anergia cutánea, hipergammaglobulinemia y eleva-
Ideas clave , · ción de la enzima conversora de angiotensina (ECA).

" El granuloma no necrotizante es el hallazgo histológico caracte- " El LBA muestra linfocitosis con aumento de linfocitos CD4 (co-
rístico, no patognomónico de la enfermedad. ciente CD4/CD8 aumentado).

" El pulmón es el órgano afectado con mayor frecuencia. " La prueba diagnóstica de elección es la biopsia transbronquial.

" Es más habitual en mujeres y en sujetos de raza afroamericana. " El tratamiento de elección son los corticoides.

" Las adenopatías hiliares bilaterales y simétricas asociadas o no " Se debe tratar la afectación torácica en estadio 11 o superior que
a patrón intersticial de predominio en vértices sugiere el diag- se acompañe de clínica o afectación funcional significativas, así
nóstico. como la afectación extratorácica relevante.

1) Tuberculosis pulmonar, por lo que hay que iniciar tratamiento


Casos clínicos tuberculostático inmediato, a la espera del resultado del cultivo
de Lowenstein.
Mujer de 21 años, no fumadora, que consulta por tos seca, febrí- 2) Alveolitis alérgica extrínseca, lo que obliga a obtener una mues-
cula, astenia, artralgias y lesiones cutáneas sugerentes de erite- tra de tejido pulmonar para descartarla.
ma nodoso. La radiografía de tórax muestra adenopatías hiliares 3) Sarcoidosis en estadio 1, no siendo necesario iniciar tratamiento
bilaterales y en región paratraqueal derecha. La fibrobroncos- de su enfermedad respiratoria.
copia evidencia inflamación difusa de la mucosa bronquial, y el 4) Sarcoidosis en estadio 1, por lo que es imperativo iniciar trata-
lavado broncoalveolar una linfocitosis del 32% con cociente lin- miento inmediato con glucocorticoides para evitar la progre-
focitos T4 (colaboradores)/TS (supresores) superior a 3,5. ¿Cuál sión de la enfermedad.
es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable y la actitud
a seguir?

2) Heerfordt syndrome includes posterior uveitis among its fea-


Case Study tures.
3) Sarcoidosis is more common in women, and incidence is highest
Regarding sarcoidosis, which of the following statements is at 20-40 years old.
true? 4) lt is typical of smokers.

1) Lofgren syndrome typically presents unilateral hilar lymphade-


nopathy and a nodular interstitial pattern.

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Neumología

Hipertensión pulmonar

consiste en fibrosis de la íntima hipertrofia de la media, trombosis intralu-


• ' 1 '. Tema poco importante.
Se deben conocer las causas minal y lesiones plexiformes.
ENARM y el tratamiento.

12.2. Hipertensión pulmonar


12.1. Generalidades idiopática

Es una enfermedad caracterizada por la elevación mantenida de la presión


La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la elevación de la arterial pulmonar sin una causa demostrable, se trata por tanto de una en-
presión de la arteria pulmonar media por encima de 25 mmHg en reposo. fermedad cuyo diagnóstico se establece por exclusión (véase la Tabla 1).

La clasificación actual de la hiperten-


sión pulmonar se puede apreciar en la 1.1 ldiopática
Tabla 1. Los grupos 1, 3, 4 y 5 cursan 1.2 Hereditaria
con hipertensión pulmonar precapilar, 1.3 Fármacos y toxinas
1. Hipertensión
el grupo 2 con hipertensión pulmonar arterial pulmonar
1.4 Hipertensión pulmonar arterial asociada
poscapilar. Se diferencian porque en la 1.4.1 Enfermedades del tejido conjuntivo
1' Enfermedad 1.4.2 Infección por VIH
forma precapilar la presión de encla-
venooclusiva 1.4.3 Hipertensión portal
vamiento capilar pulmonar es normal,
y hemangiomatosis 1.4.4 Enfermedad cardíaca congéntita
mientras que en la poscapilar está ele- 1.4.5 Esquistosomiasis
capilar pulmonar
vada. 1.4.6 Anemia hemolítica crónica

El cor pu/mona/e se define como un 1.5 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
aumento de tamaño del ventrículo de- 2.1 Disfunción sistólica
2. Hipertensión pulmonar
recho secundario a enfermedades pul- secundaria a cardiopatía 2.2 Disfunción diastólica
monares, del tórax o de la circulación izquierda 2.3 Enfermedad valvular
pulmonar, que puede ir acompañado
3. Hipertensión 3.1 EPOC
de insuficiencia ventricular derecha. La
pulmonar secundaria 3.2 Enfermedad intersticial
gravedad del cor pu/mona/e viene dada
a enfermedades 3.3 Hipoventilación alveolar crónica
por el grado de aumento de poscarga
pulmonares e hipoxemia
3.4 Trastornos respiratorios durante el sueño (SAHS)
ventricular derecha, es decir, de la pre-
sión arterial pulmonar. Más de la mitad 4. Hipertensión pulmonar
de los pacientes con EPOC padecen cor tromboembólica crónica

pu/mona/e. 5.1 Trastornos hematológicos: esplenectomía, trastornos


mieloproliferativos
Las alteraciones histológicas que apa- 5.2 Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, histiocitosis de cél ulas
de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
recen en los vasos pulmonares en la
HAP guardan relación con el proceso 5.3 Alteraciones metabólicas: enfermedad del almacenamiento
del glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
causante, si bien hay un proceso de
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante
remodelado vascular común a todas
las etiologías y a la HAP primaria, que Tabla 1. Clasificación de la hipertensión pulmonar

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Neumología 1 12
Es una enfermedad con una fuerte influencia genética. El 20% de los ca- gasto cardíaco, incluso puede ser la primera manifestación. A veces hay
sos sufren una forma hereditaria de la enfermedad. El gen causante es el hemoptisis. Cuando la enfermedad es leve, puede no haber anomalías
que codifica el receptor de la proteína morfogénica del hueso tipo 11 (bone exploratorias, pero al progresar, son evidentes los signos de hipertensión
morphogenetic protein receptor, BMPR-11), miembro de la superfamilia del pulmonar y disminución del gasto cardíaco con fracaso ventricular dere-
factor transformante del crecimiento (transforming growth factor, TGF). Los cho (edemas, elevación de presión venosa central).
criterios diagnósticos utilizados incluyen una elevación de la presión media
de la arteria pulmonar en reposo, excluyendo otras causas de hipertensión La radiografía de tórax revela protrusión de la arteria pulmonar principal
pulmonar. La hipertensión portal, infección por el VIH, inhalación de cocaí- y aumento en la anchura de la rama descendente de la arteria pulmonar
na, los fármacos anorexígenos y el aceite de colza desnaturalizado pueden derecha, oligohemia periférica y cardiomegalia. En la enfermedad venoo-
producir una enfermedad similar a la hipertensión pulmonar primaria. elusiva además se aprecian líneas B de Kerley, en ausencia de otros datos
de insuficiencia del ventrículo izquierdo.
Epidemiología
Funcionalmente suele haber un patrón restrictivo leve. La difusión suele
La incidencia es de tres casos por millón, predominando en mujeres jó- disminuir en un grado leve o moderado. La PaO2 suele estar disminuida y
venes. La forma venooclusiva predomina en la infancia, y cuando aparece la PaCO2 puede ser baja. Existe correlación entre la distancia recorrida con
en adultos, es algo más frecuente en varones. el test de la marcha de seis minutos y la gravedad, por lo que es útil para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
Anatomía patológica
El electrocardiograma en fases avanzadas muestra hipertrofia de ven-
Hay lesiones en las arterias musculares pequeñas y arteriolas pulmonares. La trículo y aurícula derechos. La ecocardiografía es útil para estimar la hi-
alteración patológica más temprana es la hipertrofia de la media, lo que indica pertensión pulmonar y para descartar causas secundarias, así como para
que debe haber un estímulo que produzca vasoconstricción y proliferación del evidenciar la sobrecarga ventricular derecha con abombamiento del
músculo liso. La lesión histológica clásicamente asociada con la enfermedad tabique hacia el ventrículo izquierdo, lo que origina su disfunción dias-
es la arteriopatía pulmonar plexogénica, en la que hay hipertrofia de la media, tólica. La gammagrafía de perfusión es normal o tiene alteraciones de
fibrosis laminar concéntrica de la íntima y lesiones plexiformes, y que puede baja probabilidad de TEP, lo que la diferencia del TEP crónico. Algunos
asociar arteriopatía trombótica. La forma plexogénica no es patognomónica, autores sugieren que un patrón de perfusión irregular de modo difuso,
pues se ha encontrado en la hipertensión pulmonar de causa conocida (ci- no segmentario, puede indicar enfermedad pulmonar venooclusiva. La
rrosis hepática, enfermedades colagenovasculares y cardiopatías congénitas). arteriografía pulmonar se emplea, si la gammagrafía de perfusión no es
concluyente, para descartar un TEP crónico.
La enfermedad venooclusiva pulmonar se describió como otra forma de
hipertensión pulmonar primaria (el 10% de casos). Se caracteriza por una Es necesario el estudio hemodinámico con cateterismo cardíaco para
obstrucción de venas y vénulas pulmonares por fibrosis de la íntima y descartar causas secundarias y para demostrar aumento en la presión de
septos fibrosos intravasculares que sugieren trombos recanalizados. A ve- la arteria pulmonar y de la aurícula derecha, así como disminución del
ces, las lesiones también afectan al lecho arteriolar. gasto cardíaco, que únicamente ocurre en fases avanzadas de la enfer-
medad. Se debe realizar el test de vasorreactividad con una sustancia va-
La hemangiomatosis capilar pulmonar es otra forma de hipertensión pul- sodilatadora, que tiene valor pronóstico y guía la terapéutica (es positivo
monar primaria, que consiste en la proliferación de vasos dilatados de en el 20% de los pacientes). Los vasodilatadores comúnmente emplea-
paredes muy finas en el intersticio alveolar con tendencia a la rotura y dos son epoprostenol, adenosina u óxido nítrino inhalado. Los criterios
hemoptisis. Es excepcional. para considerar la prueba positiva son una disminución de la presión ar-
terial pulmonar media de, al menos, 10 mmHg con una presión final por
Fisiopatología debajo de 40 mmHg sin disminución del gasto cardíaco.

El aumento de la resistencia vascular pulmonar se produce por tres ele- La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal incluso en la
mentos: la vasoconstricción, el remodelado de la pared vascular y la enfermedad venooclusiva, dada la naturaleza irregular del proceso (sal-
trombosis in situ. vo que se mida en varios sitios), hasta estadios avanzados, en los que
aumenta por disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Si está ele-
La presión de la arteria pulmonar aumenta con un gasto cardíaco que vada inicialmente, hay que hacer cateterismo izquierdo para descartar
inicialmente se mantiene, pero con el tiempo disminuye. Conforme la enfermedades de corazón izquierdo (grupo 11 de la clasificación actual
enfermedad progresa, las resistencias pulmonares se hacen fijas y las ar- que cursan con hipertensión poscapilar).
terias dejan de responder a los vasodilatadores.
No se requiere biopsia pulmonar para el diagnóstico.
Clínica
Tratamiento
Los síntomas iniciales son muy sutiles, por lo que el diagnóstico se demo-
ra una media de dos años. La disnea progresiva es el síntoma más común. Es una enfermedad progresiva. La supervivencia media hasta hace unos
Su gravedad no se correlaciona con la elevación de la presión arterial pul- años era de 2,5 años, pero con los nuevos medios de tratamiento parece
monar. La fatiga y la debilidad son frecuentes por deterioro del gasto car- mayor (si responde a bloqueantes de los canales de calcio, tienen una su-
díaco. El dolor torácico subesternal es común, y parece relacionado con pervivencia a los cinco años del 95%, pero esto ocurre en una minoría de
insuficiencia coronaria ante el aumento de las necesidades del ventrículo los pacientes). La muerte suele ser por progresivo fallo cardíaco derecho
derecho y con la hipoxemia. Puede haber síncope por disminución del y, a veces, por muerte súbita (Figura 1).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Test de vasorreact1v1dad Anticoagulantes

El tratam iento con estos fármacos aumenta la supervivencia, probable-


Positivo Negativo mente por preveni r la trombosis in situ en estos pacientes, favorecida por
el enlentecim iento ci rculatorio al pasar la sangre por vasos de ca li bre re-

/ ducido. De acuerdo con esto, en la actualidad se recomienda el empleo


de anticoagulantes orales en todos los pacientes con hipertensión pul-
monar.

· Bosentán
-Sildenafilo
- ¡ Trasplante pulmonar
· Bosentán
·Sildenafilo
· Teprostinil
· lloprost
1 Epoprostenol i.v, l Se indica en los pacientes que, aún con tratam iento médico intensivo
(vasodilatadores, prostaciclina ...), siguen con insuficiencia cardíaca dere-
· Epoprostenol i.v.
cha. No se ha descrito la recid iva.
Figura 1. Test de vasorreactividad
Otras medidas
Calcioantagonistas
Los pacientes no deben rea lizar actividades que req uieran gran esfuerzo
Se emplean a largo plazo si, en el estudio hemodinámico inicia l, se obtie- físico, por aumentar este la presión arterial pu lmonar. El embarazo se to le-
ne respuesta positiva a potentes vasodi latadores de acción corta (adeno- ra ma l y los anticonceptivos orales pueden exacerba r la enfermedad. Los
sina o prostaciclina intravenosas u óxi do nítrico inhalado). Los fá rmacos diu réticos son útiles si hay ascitis y edemas. La digoxina no ha demostra-
más empleados a largo plazo son nifedipino y di ltiazem. Un 50% de los do ningún efecto beneficioso. El oxígeno puede mej orar la clínica en los
pacientes con prueba positiva en el test de vasorreactividad mejoran o se pacientes co n hipoxemia .
estabilizan a largo plazo.
No existe una te rapia específica para pacientes con enfermedad venoo-
Análogos de prostaciclina clusiva o con hemang iomatosis capilar pulmonar.

El epoprostenol se emplea en infusión endovenosa continua en los pa-


cientes con test de vasorreactividad negativo en clase funcional III-IV, así 12.3. Hipertensión pulmonar
como en los que fue positivo, pero la mejoría no se mantiene a largo pla-
zo y están en clase funcional IIHV. Los efectos adversos incluyen diarrea,
tromboembólica crónica
sofocos y dolor facia l. También se usa como puente al trasplante. Existen
otros aná logos de la prostacicilina, como el teprosti ni l (vía subcutánea), Se produce en aquel los pacientes en los que tras un TEP agudo la fibri-
iloprost (vía inhalada) y el beraprost (vía ora l). nólisis fracasa en restau rar por completo el flujo sanguíneo. No siempre
se reconoce el antecedente de TEP, y m uchos t ienen alguna t rombofil ia
Antagonistas de receptores de endotelina (anticoagu lante lúpico o factor V de Leiden).

La endotelina 1 es un potente vasoconstrictor endógeno que estimu la la La clínica recuerda a la HAP idiopática.
proliferación de célu las muscula res lisas de la pared vascular, implicado
en la patogenia de la hipertensión pulmona r. El bosentán es un antago- El diagnóstico se sospecha al encontrar en una gammagrafía pulmonar
nista de receptores de endotelina, ind icado en pacientes con hiperten- de perfusión defectos de perfusión segmentarios sugestivos de TEP o
sión pulmona r en clase funcional 11-111con prueba negativa vasodilatado- defectos de repleción en angiografía-TC, pero el d iagnóstico de certeza
ra o que se deterioran bajo t ratamiento crónico con calcioantagonistas. requ iere la realización de una arteriografía pulmona r, que además deter-
mina la localización exacta de los trombos. El tratam iento de elección
Sildenafilo es la tromboen darterectomía en pacientes con tro m bos accesibles a la
cirugía (vasos centrales). Es una técnica con una morta lidad de alrededor
lnhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5, enzima responsab le de la deg ra- del 12% incluso en centros experimentados. Los pacientes no candidatos
dación del GMPc, a t ravés del cual el óxido nítrico ejerce su acción vasodi- a cirug ía deben ser anticoagulados de por vida. La fibrinólisis no suele ser
!atadora. Su uso ha sido aprobado para el tratamiento de la HAP idiopática eficaz, lo que unido a las comp licaciones q ue pueden ocu rrir con estos
en pacientes con test de vasorreactividad negativo en clase funciona l 11-111. fármacos hacen que no esté ind icada.

" Los pacientes que no responden en clase func ional 111/IV deben
Ideas clave .~/ recibir análogos de prostaciclina intravenosa.

" Todos los pacientes se benefician de anticoagulación. " Para los pacientes en clase funcional 111/ IV el tratamiento defini-
tivo es el trasplante pulmonar.
" Los que tienen un test de vasorreactividad positivo (un 25%)
cuentan con mejor pronóstico, y se benefician de tratamiento
con vasodilatadores (calcioantagonistas) a largo plazo.

12 · Hipertensión pulmonar

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Neumología 1 12
3) HIV infection, inhalation of cocaine intake and appetite
Case Study suppressant drugs and portal hypertension can cause pulmo-
nary vascular disease with clinical and pathologic features sim-
Which of the following statements is FALSE about primary ilar to the PPH.
pulmonary hypertension (PPH): 4) A call veno-occlusive anatomic shape predominates, however,
from 60.
1) Diagnosis requires a mean pressure of the pulmonary artery
greater than 25 mmHg at rest.
2) To diagnose primary pulmonary hypertension, heart or lung
disease that can produce a secondary form and connective tis-
sue disease should be discarded.

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.--- _________ Neumología

Tromboembolismo pulmonar

leves de folato, y a veces, de vitaminas B6 y Bl 2) y algunas enfermedades


Tema importante que obliga
' '
crónicas como la policitemia primaria, HTA o EPOC.
a conocer bien los aspectos
ENARM diagnósticos y terapéuticos.
La resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) es el estado de
hipercoagulabilidad hereditario más frecuente en el TEP, seguido de las
mutaciones del gen de la protrombina. Sin embargo, los factores gené-
13 .1. Concepto ticos sólo justifican una quinta parte de los casos de TEP, y la mayoría de
pacientes con factores genéticos nunca desarrollarán ETV.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de La trombofilia es un término que se utiliza para los casos recurrentes, tan-
enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa profunda (TVP) to hereditarios como adquiridos. Ante TEP sin factores de riesgo, o idiopá-
como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que comparten los mismos ticos, también hay que pensar en cáncer oculto.
factores predisponentes. En un 90-95% de los casos, el émbolo que origi-
na el TEP proviene de una TVP de miembros inferiores, a menudo asinto-
mática. Cuando una TVP proximal no es tratada, ocurre TEP clínicamente
en un tercio de los pacientes y otro tercio presentan embolismo subclí- La resistencia a la proteína C activada (factor V de
nico. En el 70% de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se em- Leiden) es la trombofilia hereditaria más frecuente.
plean métodos sensibles. Otros orígenes de émbolos más infrecuentes
son las venas pélvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardía-
cas derechas.
13.3. Fisiopatología
La ETV afecta a 4/1.000 pacientes ingresados anualmente en los Estados
Unidos, con una mortalidad aguda de 7-11 %, aunque sólo un 60% de los
pacientes se diagnostican en vida. La recidiva es frecuente, tres veces más Durante el episodio agwin se pueden apreciar las siguientes alteraciones
si el evento inicial fue TEP comparado con TVP. fisiopatológicas:
Alteración del intercambio gaseoso: por aumento del espacio muerto
fisiológico (aparece una zona que está siendo ventilada, pero no perfun-
13.2. Factores de riesgo dida), por desequilibrio V/O en el pulmón no obstruido (más perfusión
que ventilación) y por shuntderecha a izquierda, que puede ocurrir a ni-
vel intrapulmonar o intracardíaco, en caso de foramen oval permeable.
Aunque la ETV puede aparecer en pacientes sin factores de riesgo, normal- Hiperventilación alveolar por estímulo reflejo nervioso.
mente es posible identificar más de uno. En un registro internacional re- Aumento de la resistencia al flujo aéreo por broncoconstricción de
ciente sólo el 20% de los casos se consideró TEP idiopático o no provocado. las vías aéreas distales al bronquio del vaso obstruido.
Disminución de la distensibilidad pulmonar por edema, hemorragia
Los factores de riesgo más frecuentes en el embolismo pulmonar son: o pérdida de surfactante.
historia de ETV previa, la inmovilización, antecedentes de cirugía en los Aumento de la resistencia vascular pulmonar por obstrucción vascu-
últimos tres meses, máxima en las dos primeras semanas (cirugía abdomi- lar o liberación de agentes neurohumorales como la serotonina por
nal, pélvica y fundamentalmente ortopédica mayor), accidente cerebro- las plaquetas.
vascular reciente y neoplasias. Otros factores de riesgo serían la obesidad, Disfunción ventricular derecha. El fracaso ventricular derecho es la
el tabaquismo, los anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sus- causa de muerte más habitual tras un TEP. A medida que aumenta
titutivo, el embarazo, los viajes en avión de largo recorrido, el síndrome la resistencia vascular pulmonar aumenta la tensión en el ventrícu-
antifosfolípido, la hiperhomocisteinemia (generalmente por deficiencias lo derecho, que lleva a dilatación y mayor disfunción ventricular. La

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Neumología 1 13
dilatación del ventrículo derecho, por medio del abombamiento del ca de causas no aclaradas. La disnea, en primer lugar, seguida del do-
septo interventricular, compromete el llenado ventricular izquierdo lor pleurítico, son los síntomas más frecuentes. Los síntomas menos
con aparición de síntomas de bajo gasto. Además, la tensión sobre habituales son la hemoptisis, la opresión torácica o el broncospasmo.
el ventrículo derecho puede dificultar el flujo en la arteria coronaria La taquicardia y la taquipnea son los signos más constantes. General-
derecha y provocar isquemia o infarto de este ventrículo. mente, la presencia de disnea grave, síncope, hipotensión mantenida
o cianosis indican un TEP masivo, en tanto que el dolor pleurítico, la
tos, o la hemoptisis sugieren un pequeño embolismo periférico que se
acompaña de infarto pulmonar.
El aumento del espacio muerto fisiológico es el even-
to inicial, que provoca fi nalmente desequilibrio V/Q. Según la gravedad de presentación se distinguen tres tipos de TEP con
diferente riesgo de mortalidad:
TEP masivo (alto riesgo, mortalidad > 15%): se presenta con hipoten-
sión o shock. Suelen serTEP de gran tamaño o difusos.
13.4. Diagnóstico TEP moderado/grande (riesgo intermedio, mortalidad 3-15%): sin
hipotensión ni shock pero con signos ecocardiográficos de sobre-
carga del ventrículo derecho o elevación de marcadores de daño
El diagnóstico es difícil debido a lo inespecífico de la clínica. El síntoma miocárdico.
más frecuente de TVP es el dolor de pantorrilla, y de TEP la disnea. Lo TEP moderado/pequeño (riesgo bajo, mortalidad < 1%): con tensión
primero que se debe hacer es determinar la probabilidad clínica, pues arterial y función ventricular derecha normales.
una probabilidad clínica baja de TVP o moderada/baja de TEP permiten
descartar la enfermedad si el dímero D es negativo sin realizar pruebas La estimación de la probabilidad clínica es el primer eslabón en la aproxi-
de imagen. En la Tabla 1 se muestra la escala más utilizada para evaluar mación diagnóstica del TEP (véase la Tabla 1). El árbol de decisión diag-
la probabilidad clínica. Dada la gravedad del proceso, un alto grado de nóstico y la interpretación de diferentes test dependen de ella.
sospecha clínica basta para indicar tratamiento anticoagulante.
Radiología simple de tórax

Síntomas o signos de trombosis profunda 3 Una placa normal o con escasas alteraciones aumenta la sospecha de TEP,
Diagnóstico alternativo menos probable 3 aunque lo habitual es que existan anomalías. De estas, las más frecuentes
Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto 1,5 son la elevación del hemidiafragma, atelectasias, anomalías parenquima-
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1,5 tosas pulmonares y derrame pleural escaso y serohemático. Otros signos
Episodio de tromboembolismo pulmonar o trombosis 1,5 menos frecuentes son atelectasias laminares, el signo de Westermark (oli-
profunda previa gohemia focal que produce una hipertransparencia pulmonar) y la joro-
Hemoptisis ba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular de base pleu-
Cáncer ral). Este signo suele asociarse al TEP con infarto y presenta con frecuencia
derrame pleural de pequeña cuantía (Figura 1).
0-1 puntos: probabilidad baja
2-6 puntos: probabilidad intermedia
~ 7 puntos: probabilidad alta Signo Amputación
de West ermark vascular
Tabla 1. Sistema Wells de estimación de probabilidad clínica

Clínica
La TVP produce dolor en la pantorrilla de inicio insidioso que tiende a
empeorar con el tiempo y se acompaña a la exploración de palpación
dolorosa. La TVP masiva es más fáci l de reconocer. El paciente presenta
edema de muslo con palpación dolorosa en la zona inguinal y sobre la
vena femoral común. Si todo el miembro está edematoso, el diagnóstico
de TVP es improbable y se debe sospechar agudización de síndrome pos-
flebítico. La TVP de miembros superiores puede producir empastamiento
de la fosa supraclavicular, aumento de diámetro del miembro o circula-
ción colateral en la región anterior del tórax.

La disnea, generalmente súbita, es el síntoma de pre-


sentación más frecuente en el TEP.

de Hampton Atelectasias
El embol ismo pulmonar debe ser considerado ante la aparición de
una disnea generalmente súbita, un síncope, o una hipotensión brus- Figura 1. Posibles alteraciones radiológicas del TEP

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Electrocardiograma con gammagrafía de ventilación y rad iografía de tórax normales. El 90%


de estas gammagrafías de alta probabilidad presentan TEP, lo que ofrece
Las alteraciones más comunes son la taquicardia sinusal y las anomalías suficientes garantías para establecer el diagnóstico, especialmente si se
inespecíficas del ST-T de Vl a V4. A veces existen signos de sobrecarga de- combina con una probabilidad clínica alta. Por desgracia, la mayoría de
recha, como el patrón "Sl,Qlll,TIII" (Sen la derivación 1, Q yT invertida en la 111), los émbolos producen defectos que son interpretados como de proba-
cor pulmonale, desviación del eje a la derecha, o bloqueo de rama derecha. bilidad intermedia o baja, por lo que no son gammagrafías diagnósticas.

Analítica

La elevación de marcadores de daño miocárdico (troponinas) aumenta el


riesgo de complicaciones y de mortalidad en pacientes con TEP hemo-
dinámicamente estables. En la gasometría existe hipoxemia y aumento
del gradiente alveoloarterial de oxígeno, aunque hay pacientes sin ante-
cedentes de patología pulmonar con P0 2 y D(A-a)0 2 normales. La PaC0 2
suele estar baja (hipoventilación refleja), pero puede ser normal e incluso
elevarse en el TEP masivo.

El gradiente alveo loarteri al de 0 2 está elevado en re-


lación con el desequilibrio V/Q . No obstante, la nor-
malidad del gradiente no descarta el diagnóstico de
TEP.
Figura 2. Tromboembolismo pulmonar. Émbolo en la bifurcación
de la arteria principal derecha (flecha)
Dímero-O

Su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, pero no es es-


Una gammagrafía de perfusi ón normal descarta TEP;
pecífico de TEP, pues puede verse aumentado en el infarto de miocardio, una gammagrafía de ventil ación/perfusión de alta
neumonía, fallo derecho, carcinomas, cirugía, inmovilizaciones, etc. La de- probabil idad lo confirma.
terminación mediante ELISA del dímero-O tiene un alto valor predictivo
negativo, especialmente al combinar esta prueba con la probabil idad clí-
nica, ya que ante pacientes con baja/intermedia probabilidad, se puede Angiorresonancia magnética
descartar TEP cuando está por debajo de 500 ng/ ml. No suelen ser muy
útiles en pacientes con cáncer o cirugía reciente, ya que la mayoría tienen Utiliza gadolinino como contraste, que no es nefrotóxico. Aún no muy ex-
cifras por encima de 500 ng/ml. tendida, aporta unos resu ltados parecidos a la TC helicolidal para detectar
TEP, y además permite evaluar la función ventricular.

Angiografía pulmonar
En pacientes con probabilidad clíni ca media/baja, un
dímero-O negativo(< 500 mg/ml ) excl uye la ETV. Es el patrón de referencia (gold standard) y puede precisarse para el diag-
nóstico cuando hay una alta sospecha clínica, la gammagrafía o la TC espi-
ral no son diagnósticos, y la ecografía venosa y la ecocardiografía son nor-
TC espiral con contraste males, o bien si la sospecha clínica es baja, pero las otras pruebas indican
la posibilidad de embolismo. También se debe realizar en pacientes que se
Es actualmente la técnica de elección ante la sospecha de TEP. Tiene una vayan a someter a algún tipo de intervención, como una embolectomía o
sensibilidad mayor del 80% y una especificidad mayor del 90%. Alcanza una trombólisis dirigida por catéter. Es conveniente observar la interrup-
a visua lizar arterias de sexto orden. No se puede rea lizar si existe insu- ción brusca de un vaso, defectos de llenado en dos proyecciones o un vaso
ficiencia renal o alergia al contraste. Ante TC normal y sospecha clínica en "cola de rata" (por la organización del coágulo y retracción del mismo).
alta, se debe realizar angiografía pulmonar, que también visualiza el árbol
vascular distal. Otras ventajas que aporta son la valoración del tamaño
del ventrículo derecho (valor pronóstico) y la posibilidad de obtener un
diagnóstico alternativo (Figura 2). La arteri ografía pulmonar es la prueba más sensible y
específi ca para el diagnósti co de TEP.
Gammagrafía de perfusión pulmonar

Es una prueba de segunda línea, indicada en casos en los que no es po- Ecocardiografía
sible rea liza r TC. Una gammagrafía de perfusión normal excluye el diag-
nóstico de TEP. Si fuera anormal, habría que combinar el resultado con Tiene una baja sensibil idad para detectar TEP, pero puede ser muy útil
el de la gammagrafía de ventilación, y así determinar la probabilidad en casos de pacientes con sospecha de TEP y clínicamente graves, pues
gammagráfica de TEP. Una gammagrafía de alta probabilidad diagnós- valora la función ventricular derecha e incluso permite visualizar trombos
tica es la que presenta dos o más defectos de perfusión segmentarías importantes (especia lmente, mediante ecoca rdiografía transesofágica);

13 · Tromboembolismo pulmonar

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Neumología 1 13
además, ayuda en el diagnóstico diferencial de otros procesos (1AM, ta- No existe un consenso estricto sobre el procedimiento óptimo. En gene-
ponamiento cardíaco, disección aórtica, disfunción valvular aguda). La ral, se suele combinar la probabilidad clínica con pruebas no invasivas, so-
detección de una disfunción ventricular derecha ayuda a estratificar el bre todo, dímero-O, eco-Doppler o TC espiral y, según su resultado, estará
riesgo y plantear el manejo más adecuado. La hipocinesia de las paredes o no justificado concluir con una angiografía pulmonar. En los pacientes
libres con movilidad normal del ápex ventricular derecho (signo de Me- hemodinámicamente inestables, la TC espiral o la angiografía pulmonar
Connell) es muy sugestiva de TEP. Sin embargo, no está considerada una deben realizarse de entrada.
técnica estándar en el diagnóstico del TEP por su baja sensibilidad, ya que
la mayoría de los pacientes con TEP tienen una ecocardiografía normal.
En pacientes con sospecha de TEP sin diagnóstico de
Ecografía venosa certeza tras gammagrafía y TC, antes de la arteriogra-
fía, M IRAR LAS EXTREMIDADES INFERIORES (origen
del 90% de los trombos): hacer eco-Doppler.
Es la técnica no invasiva más utilizada en la actualidad para valorarTVP y
ha llevado al desuso a la pletismografía y la flebografía isotópica. Resulta
muy fiable en pacientes sintomáticos ambulatorios con sospecha de TVP;
en asintomáticos y hospitalizados, sin embargo, la tasa de detección de 13.5. Tratamiento
TVP es mucho más baja. Por ello, una ecocardiografía Doppler normal no
debe concluir el estudio de TEP, especialmente si el paciente tiene una
alta sospecha clínica. El signo más fiable de TVP es la ausencia de com- El tratamiento primario consiste en la disolución del coágulo, ya sea me-
presibilidad de la vena afectada. diante trombólisis o mediante embolectomía. La anticoagulación o el fil-
tro de vena cava constituyen más bien una prevención secundaria de un
Pletismografía de impedancia nuevo episodio.

Detecta el 95% de las TVP de la vena poplítea o superiores; sin embargo, El tratamiento anticoagulante constituye el elemento más importante de
es muy poco útil para la detección en las venas de la pantorrilla. la terapéutica de la enfermedad tromboembólica venosa (es similar en el
caso de la TVP proximal y el TEP; sin embargo, el de la TVP de las pantorri-
Flebografía isotópica con fibrinógeno marcado llas es controvertido).

Detecta trombos recientes en venas de las pantorrillas y poplíteas, no Estratificación del riesgo. El tratamiento primario se reserva para pa-
siendo útil para territorios superiores. cientes de alto riesgo según la clasificación previa (véase el apartado Clí-
nica). Aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con disfunción
Flebografía con contraste ventricular derecha o con elevación de las troponinas tienen riesgo inter-
medio y su manejo debe ser individualizado. En pacientes hemodinámi-
Es la técnica más eficaz para detectarTVP, pero al ser invasiva, es incómo- camente estables sin disfunción cardíaca (riesgo bajo), la anticoagulación
da para el paciente, y no está exenta de complicaciones. Su indicación es aislada aporta buenos resultados.
obligada cuando debe efectuarse una interrupción de la vena cava.
Heparinas
El manejo general de estas pruebas se resume en el algoritmo de la
Figura 3. La heparina no fraccionada (HNF) acelera la acción de la antitrombina
111 e inactiva el factor Xa, por lo que previene la formación de un trombo
adicional y permite que la fibrinólisis endógena disuelva algo del ém-
bolo. Requiere monitorizar el TTPa, que debe duplicarse. Por lo general,
Est1mac,on

.,..
de la probab1l1dad clon1ca en la enfermedad tromboembólica se administra por infusión continua
intravenosa. Su acción puede ser revertida con sulfato de protamina. Se
utilizan fundamentalmente en el TEP con compromiso hemodinámico
Probabilidad alta
o pacientes ingresados junto a los fibrinolíticos.

t
j La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se administra por vía
subcutánea. Tiene una vida media plasmática más larga, pues interac-
túa menos con las plaquetas y proteínas. Apenas se unen la antitrom-
Normal Alta-----
bina 111 y ejerce su efecto fundamentalmente inactivando el factor Xa.
t
Observación
Por esto, y porque tiene una respuesta más previsible a la dosis, la mo-
No IR o alergia IR o alergia
nitorización del TTPa y el ajuste de dosis no suele ser necesaria, salvo en
al contraste al contraste
Tratar - TVP t t la obesidad, en el embarazo o en la insuficiencia renal grave. De hecho,
en pacientes con insuficiencia renal grave debe evitarse su uso repeti-

ooo ~~';,!,;rn \ - -.:_____ do. En situaciones hemodinámicamente estables es tan eficaz y segura
como la HNF.
t ~ - U
- lt-r-aso
- nl_d_os- -.
Angiografía de extremidades -
pulmonar El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa que se administra
por vía subcutánea una sola vez al día y no necesita controles de coagu-
Figura 3. Algoritmo diagnóstico de TEP lación. Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal.

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Anticoagulantes orales (ACO) riesgo de la misma (Tabla 2), TEP recurrente a pesar de anticoagu-
lación adecuada, (estas son las indicaciones que cuentan con mayor
Inhiben la activación de los factores de coagulación dependientes de la grado de aceptación), gran trombo flotante en la vena cava inferior,
vitamina K. El más utilizado es la warfarina. Generalmente, se administra realización simultánea de embolectomía o tromboendarterectomía y
desde el día siguiente del inicio de la heparina y se mantiene la adminis- profilaxis en los pacientes con riesgo extremo.
tración simu ltánea durante al menos cinco días, hasta conseguir rango
terapéutico al menos dos días consecutivos. De esta forma, también se
evita el efecto procoagulante de los ACO en los primeros dos días por la Absolutas Relativas
caída precoz de los niveles de proteína C y S. El mantenimiento requiere Diátesis y procesos Hipocoagulabilidad congénita
un INR entre 2-3. hemorrágicos o adquirida (por ejemplo,
Hipertensión arterial grave hepatopatías, malabsorción ...)
Hemorragia y aneurisma Alcoholismo
intracraneales Deficiencia mental
Las HBPM no pueden utilizarse en la insuficiencia Embarazo (para anticoagulantes Historia de úlcera péptica
renal. orales, no heparina) o hemorragia digestiva
Cirugía retiniana, cerebra l Trombopenia
o de la médula espinal Uso de fármacos que
interaccionan con los ACO

Tabla 2. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante


La heparina es el tratamiento de elección en el TEP
estable.
Los filtros evitan TEP en la fase aguda pero a largo plazo aumentan el
riesgo de TVP. Siempre que sea posible, los pacientes con un filtro deben
permanecer anticoagulados.
Anticoagulación y embarazo. Dada la teratogenia de los dicuma-
rínicos, las heparinas son de elección en pacientes embarazadas. In- Existen actualmente filtros transitorios que pueden ser retirados si la con-
dependientemente de la heparina utilizada, las últimas dos semanas traindicación de anticoagulación desapa rece.
se debe utilizar la heparina no fraccionada y el acenocumarol debe
iniciarse tras el parto. El tratamiento del TEP en embarazadas debe En la Tabla 3 se recoge el tratamiento de elección según la gravedad de
mantenerse al menos de 3-6 meses, incluyendo las 4-6 semanas pos- presentación .

..
teriores al parto.

Riesgo
Riesgo bajo
intermedio
Los anticoagulantes orales están contraindicados en Hipotensión Disfunción VD, TA normal, VD
el embarazo. o shock o daño miocárdico normal, no daño
con TA normal miocárdico

> 15% 3-15% < 1%


Trombo líticos
Fibrinólisis Individualizar Anticoagulación**
Se consideran de elección en elTEP masivo (única indicación aprobada según riesgo
por la FDA) y en la TVP iliofemoral masiva o de cava inferior, siempre de sangrado*
que haya bajo riesgo de sangrado. La trombólisis debe realizarse de
* En pacientes con bajo riesgo de sangrado: fibrinólisis; en
forma precoz, aunque puede haber respuesta hasta dos semanas tras pacientes con alto riesgo (por ej., > 70 años) anticoagulación con
el TEP. Su objetivo es la rápida lisis del trombo, acortando la fase de alto seguimiento estrecho, fibrinólisis si empeora o aparece inestabilidad
riesgo y reduciendo la mortalidad, aunque no existe evidencia firme hemodinámica
que demuestre esto último. Los más empleados son la urocinasa, es- ** Se puede emplear HBPM, fondaparinux o HNF (cualquiera de ellos)
asociado a anticoagulante oral
treptocinasa y el activador tisular del plasminógeno (r-TPA). Se utilizan
en las fases precoces del 1AM y ACVA trombótico. Es conveniente remi- Tabla 3. Tratamiento del TEP según la gravedad de presentación
tirse a la Sección de Cardiología y cirugía cardiovascular para profundi-
zar en sus características. Duración del tratamiento anticoagulante

Tratamiento invasivo En la actualidad, se recomienda una duración de 3-6 meses cuando


es el primer episodio en paciente con factores de riesgo reversibles
Consiste en la colocación de filtros en la cava inferior, embolectomía (si (cirugía, traumatismo, inmovilización transitoria) . En caso contrario se
hay compromiso hemodinámico grave que no responde a fibrinolíticos) recomienda mantenerlo indefinidamente, valorando periódicamente
o la tromboendarterectomía (en los casos de hipertensión pulmonar eró- si el riesgo de sangrado supera el beneficio de la anticoagulación . En
nica secundaria a TEP con clínica grave). pacientes con moderado riesgo de sangrado una alternativa válida es
mantener la anticoagulación con un INR entre 1,5 a 2. En pacientes
Las indicaciones del filtro de cava inferior son: contraindicaciones o con cáncer los primeros 3-6 meses la anticoagulación debe hacerse
complicaciones de la anticoagulación en pacientes con ETV o alto con HBPM.

13 · Tromboembolismo pulmonar

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Los pacientes con TVP de las ve nas de las pantorrillas que no reciben presión mecánica intermitente, heparina no fraccionada, HBPM, fondapa-
tratamiento presentan una tasa mayor de recurrencia, por lo que se rinux, anticoagulantes orales, filtros de la vena cava inferior y la combina-
recomienda tratar con anticoagulantes durante tres meses. ción de va rios de estos métodos.

Profilaxis primaria La profilaxis farmacológica, con o sin medidas mecánicas, se inicia cuando
acontece una situación de alto riesgo y se continúa por lo menos durante 5-1 O
Existen varias opciones: movilización frecuente y precoz de miembros días. En algunos casos se mantiene más tiempo, como en pacientes de avan-
inferiores en pacientes encamados, medias de compresión gradual, com- zada edad o tras cirugía que se sigue de un largo periodo de inmovilización.

" La probabilidad clínica condiciona la actitud diagnóstica.


1deas c I av e ,,,,,,
" El dímero D es una prueba sensible pero muy poco específica,
" El origen de los trombos es, en el 90% de los casos, el sistema por tanto con un alto valor predictivo negativo.
venoso profundo de las extremidades inferiores.
" La heparina es el tratamiento de elección. Ante una alta sos-
" El factor de riesgo más frecuente es el antecedente de un episo- pecha clínica se debe iniciar la anticoagulación sin esperar a la
dio tromboembólico. confirmación diagnóstica.

" La TVP cursa de forma asintomática en la mitad de los casos. " En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, el tra-
tamiento de elección es el filtro de cava.
" La disnea, habitualmente súbita, es el síntoma de presentación
más frecuente. " En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica, el tra-
tamiento de elección es la trombólisis.

radiografía de tórax es
Casos clínicos informada como nor-
mal. Se realiza una TC
Mujer de 70 años, hipertensa con insuficiencia renal crónica mo- torácica cuyo resultado
derada, que acude por disnea súbita con signos de trombosis ve- se muestra a continua-
nosa en miembro inferior derecho. En las pruebas complemen- ción. ¿Cuál es el diag-
tarias destaca una hipoxemia de SS mmHg, hipocapnia de 24 nóstico más probable?
mmHg y taquicardia sinusal a 11 S 1pm en el ECG. Las plaquetas
y la coagulación están dentro de los límites de referencia. El dí- 1) Neumomediastino con enfisema subcutáneo.
mero-O es de 981 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. ¿Cuál de las 2) Embolia pulmonar en arteria pulmonar principal izquierda.
siguientes actitudes le parece más adecuada en este momento? 3) Estenosis esofágica.
4) Fractura costal patológica.
1) SolicitarTC helicoidal torácica, iniciando perfusión con heparina
sódica a 1.000 Ul/h.
2) Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, en Hombre de 65 años de edad que presenta, de forma aguda, dis-
dosis de 1 mg/kg, cada 12 horas. nea, dolor torácico pleurítico derecho y hemoptisis moderada.
3) Administrar 5.000 UI de heparina sódica y solicitar gammagrafía Una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión se interpre-
pulmonar de ventilación/ perfusión. ta como de alta probabilidad de embolismo pulmonar. Una radio-
4) Solicitar ecografía con Doppler de miembros inferiores para grafía de tórax muestra un derrame pleural derecho que ocupa
confirmar el diagnóstico y administrar 1 mg/kg de heparina de menos de un tercio del hemotórax derecho. La toracocentesis de-
bajo peso molecular. muestra que se trata de un derrame serohemorrágico. ¿Cuál de los
siguientes sería el tratamiento correcto para este paciente?

Paciente de 35 años de edad, peluquera de profesión, que acude 1) Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación.
a Urgencias por disnea de inicio brusco con dolor torácico. Lleva 2) Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro
dos semanas de reposo por un esguince de tobillo derecho y no de vena cava inferior.
tiene otros antecedentes de interés. Está en tratamiento con an- 3) Tratar con heparina sódica en bomba de infusión en dosis ple-
ticonceptivos orales por acné. En la exploración física se aprecia nas.
TA 110/65, frecuencia cardíaca 104, taquipnea leve y auscultación 4) Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava inferior.
cardiopulmonar normal. El ECG muestra taquicardia sinusal y una

3) lmpedance plethysmography in patients with deep vein throm-


Case Study bosis symptoms has a sensitivity of approximately 90% when
evaluating calves.
With respect to PTSD, which one of the following statements is 4) Ultrasonography is currently one of the non-invasive techni-
NOTcorrect? ques to assess the lower extremities.

1) High clinical suspicion is very valuable for making decisions.


2) Chest x-ray may show elevation of a hemidiaphragm.

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Neumología

Trastornos de la ventilación

aumento de la PaC0 2 con unos pulmones normales, debido a que hay


Hay que conocer y saber
identificar las causas disminución del volumen de ventilación por minuto, y por tanto, hipo-
de hipoventilación ventilación alveolar.
y la hiperventilación psicógena.

Localización del
Mecanismo Trastorno clínico
defecto
14.1. Regulación de la ventilación Alteración Qui miorreceptores Disfunción del cuerpo
del impulso centrales carotídeo, traumatismo
respiratorio y periféricos Hipoxia prolongada
Los conceptos básicos de la regulación de la ventilación se exponen en el Alcalosis metabólica
Capítulo de Fisiopatología, y se resumen en la Tabla 1. Neuronas Poliomielitis bulbar, encefalitis
respiratorias Infarto, hemorragia
del tronco y traumatismos del tronco
encefálico encefálico
Localización Estímulos
Administración de fármacos
Automático Neuronas Alteración ácido - base (estimula Síndrome de hipoventilación
(metabólico) medulares quimiorreceptores) alveolar primaria
Neuronas Alteración grado de estiramiento Defectos Médula y nervios Traumatismos cervicales altos
del tronco y velocidad del flujo aéreo (estimula del sistema periféricos Poliomielitis
del encéfalo mecanorreceptores) neuromuscular
Enfermedad de la neurona
respiratorio
Voluntario Neuronas Voluntario motora
corticales Neuropatía periférica
Tabla 1. Sistemas de control de la ventilación Músculos Miastenia gravis
respiratorios Distrofia muscular
Miopatía crónica
14.2. Síndromes de hipoventilación Alteraciones Pared torácica Cifoescoliosis
del aparato Fibrotórax
respiratorio
Toracoplastia
Definición y etiología
Espondilitis anquilosante
Obesidad - hipoventilación
La hipoventilación se define por un aumento de la PaC0 2 (presión parcial
del C0 2 en sangre arterial) por encima de su límite superior de la norma- Vías respiratorias Estenosis laríngea y traqueal
y pulmonares Apnea obstructiva del sueño
lidad (45 mmHg).w
Fibrosis quística
La hipoventilación crónica puede producirse básicamente por tres meca- Enfermedad pulmonar
nismos: alteración del impulso respiratorio, defectos en el sistema neuro- obstructiva crónica (EPOC)
muscular o alteración del aparato respiratorio (Tabla 2). Tabla 2. Síndromes de hipoventilación crónica

Los procesos que presentan alteración del impulso respiratorio, defec- En el resto de los procesos que afectan a la pared torácica, vías respi-
tos en el sistema neuromuscular, algunos trastornos de la pared torácica ratorias bajas y pulmones, se puede producir aumento de la PaC0 2 a
(obesidad) y la obstrucción de las vías respiratorias superiores producen pesar de una ventilación por minuto normal, debido a la existencia de

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Neumología 1 14
discordancia entre ventilación y perfusión. Sin embargo, con frecuen- Diagnóstico
cia, en la hipoventilación crónica se combinan varios mecanismos; así,
en la EP0C, el aumento de la PaC0 2 es por alteración de la mecáni- Existen distintas pruebas para diferenciar el mecanismo causante de la
ca ventilatoria y por disminución del impulso ventilatorio central (que hipoventilación que se exponen a continuación (Tabla 3).
puede ser inherente o secundario a la alcalosis metabólica, por el uso
de diuréticos o esteroides). Determinación de respuesta a estímulos químicos

Características clínicas y fisiológicas (Figura 1) Consiste en hacer que el paciente respire de una bolsa de aire que contie-
ne una concentración elevada de C02' Lógicamente, en sujetos sanos, esto
desencadena una respuesta de hiperventilación, pero en las alteraciones del
Centro e:
Control voluntario
neumotáxico -o impulso ventilatorio y en algunos de los defectos de sistema neuromuscular

"'
:i (trastornos cervicales altos, fundamentalmente), esta respuesta no aparece.

Alteraciones del
&
impulso ventilatorio
Estímulo inspiratorio del primer o, 1 segundo
tras la oclusión (Po,1)

Enfermedades
neuromusculares El paciente respira voluntariamente a través de una boquilla que inespe-
radamente se ocluye. Con la oclusión, la respuesta normal del individuo
es realizar una inspiración más brusca. Se mide el aumento del esfuerzo
inspiratorio en la primera décima de segundo, lo que traduce el impulso
ventilatorio. En sujetos con alteración del impulso respiratorio y trastornos
1
Alteraciones
neuromusculares altos está disminuido, en el primer caso por alteración
en su generación, y en el segundo por alteración en su transmisión.
ventilatorias
EMG diafragmático

Nervio frénico
j Puede ser anormal en las alteraciones del impulso respiratorio y en tras-
tornos neuromusculares.
Enfermedades
y diafragma restrictivas Ventilación voluntaria máxima (WM)
Figura 1. Fisiopatología de los trastornos de hipoventilación
Consiste en hacer hiperventilar al máximo al paciente durante 30 segun-
En la hipoventilación se produce un aumento de la PAC02 (presión parcial dos. En los trastornos neuromusculares o con patología del aparato res-
de C0 2 en el aire alveolar), lo que conduce a la elevación de la PaC0 2• Se piratorio, el paciente claudica y no consigue mantener tanto tiempo la
genera, por tanto, acidosis respiratoria, lo que produce un incremento en hiperventilación.
la concentración de HC03• en el plasma. Además del incremento de la
PAC0 2, durante la hipoventilación se produce también una disminución Presión inspiratoria y espiratoria máximas (PIM/PEM)
de la PA0 2 y, por tanto, hipoxemia, que si es grave puede inducir la eritro-
poyesis y producir poliglobulia. La hipoxemia puede producir vasocons- Se realiza una medición manométrica de la fuerza que genera el sujeto al
tricción pulmonar e hipertensión pulmonar. inspirar o espirar contra una boquilla cerrada. Se altera en los trastornos
neuromusculares.
Las alteraciones de los gases arteriales se manifiestan típicamente du-
rante el sueño debido a una reducción adicional del impulso respirato-
rio central. La hipercapnia nocturna puede producir vasodilatación ce-
Una ventilación voluntaria máxima normal sugiere
rebral y cefalea matutina; puede alterarse también la calidad del sueño, alteración del centro respiratorio con integridad de
produciendo astenia diurna, somnolencia diurna, confusión mental y los sistemas neuromuscular y respiratorio.
deterioro intelectual.

Estímulo Flujos - Gradiente


P 0,1 EMGd PIM/PEM
químico 1
volúmenes (A-a)O,
Alteración del ,l. ,l. ,l. Normal Normal Normal Normal
impulso respiratorio
Alteración
del sistema ,l. ,l. ,l. ,l. ,l. Alterado Normal
neuromuscular
Alteración del ,l. ,l.
Normal Normal Normal Alterado Alterado
aparato ventilatorio
Tabla 3. Pruebas diagnósticas en las alteraciones de la ventilación

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición

Espirometría vigilia pueden ser normales, pero se podrá encontrar el HCQ3- elevado,
como consecuencia de la hipoventilación crónica nocturna. En esta situa-
Medida de volúmenes pulmonares, resistencia y distensibilidad. Se alte- ción hay que demostrar la hipoventilación nocturna mediante la realiza-
ran en los defectos del aparato ventilatorio, en los trastornos neuromus- ción de una polisomnografía.
culares (patrón restrictivo extraparenquimatoso inspi ratorio y espirato-
rio), pero no se alteran en los trastornos del impulso respiratorio. Tratamiento

D( A-a )O 2 Algunos responden a los estimulantes de la respiración (almitrina, me-


droxiprogesterona) y al suplemento de oxígeno; pero la mayoría requiere
Es normal en las alteraciones del impulso respiratorio y en los trastornos ventilación mecánica no invasiva nocturna. También se han descrito be-
neuromusculares, pero está elevado en las enfermedades pulmonares. neficios ocasionales con el marcapasos diafragmático.

Tratamiento Síndrome de obesidad-hipoventilación


(síndrome de Pickwick)
Debe incluir medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente, hacien-
do especial hincapié en evitar los fármacos que deprimen el centro respi-
ratorio (barbitúricos, benzodiacepinas, etc.). La mayoría de pacientes con El Síndrome de obesidad-hipoventilación existe cuando un individuo cum-
alteración del impulso respiratorio o enfermedad neuromuscular requiere ple los siguientes criterios: obeso con IMC > 30 kg /m 2, y un trastorno res-
ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente. piratorio del sueño que lo lleva a desarrollar hipoventilación alveolar diurna
(PaCO2 > 45 mmHg), que no puede atribuirse a otras afecciones como enfer-
En muchos casos es suficiente durante el sueño, produciendo una mejoría clí- medad pulmonar, restricción esquelética, debilidad neuromuscular, hipoti-
nica espectacular con una disminución de la PaCO 2 diurna; sin embargo, cuan- roidismo o patología pleural (Figura 2).
do la hipoventilación es grave, puede ser precisa durante las 24 horas, y enton-
ces hay que pasar a la ventilación mecánica invasiva a través de traqueostomía.

En los pacientes con disminución del impulso respiratorio, pero sin alte-
raciones en las neuronas motoras inferiores, nervios frénicos y músculos
respiratorios, puede ser útil el marcapasos diafragmático mediante un
electrodo frénico. La hipoventilación relacionada con trastornos restricti-
vos de pared (cifoescoliosis) también puede tratarse con ventilación me-
cánica nocturna con presión positiva intermitente.

Hipoventilación alveolar primaria


{síndrome de Ondina)

Concepto

Trastorno de causa desconocida, caracterizado por hipoventilación al-


veolar debido al deterioro del control autonómico de la ventilación, pero
cuyo control voluntario permanece intacto. Clásicamente, "se olvidan de
respirar" cuando se quedan dormidos. Usualmente es debido a un sín-
drome de hipoventilación central congénito, también puede ser causada
por los tumores del tronco encefálico y las incisiones quirúrgicas en el se-
gundo segmento cervical. Es poco habitual, y la mayoría de casos ocurren
en varones de 20 a 50 años.

Clínica

Típicamente se desarrolla de forma insidiosa, y con frecuencia se diag-


nostica, cuando se produce una grave depresión respiratoria tras la admi-
nistración de dosis usuales de anestésicos o sedantes. Conforme progre- Figura 2. Síndrome de Pickwick
sa, se produce letargia, fatiga, somnolencia diurna, alteraciones del sueño
y cefalea matutina. Durante el sueño tienen un deterioro adicional de la La obesidad masiva representa una sobrecarga mecánica para el aparato
ventilación con frecuentes episodios de apnea central. respiratorio, ya que el peso sobreañadido a la caja torácica y abdomen
reduce la distensibilidad de la pared torácica, y disminuye la capacidad
Diagnóstico residual funcional (CRF), sobre todo, en decúbito. La respiración con volú-
menes pulmonares bajos hace que algunas vías respiratorias de las bases
Existe acidosis respiratoria crónica, con aumento de HCO3-. Durante el día pulmonares estén cerradas durante la respiración corriente, produciendo
puede no objetivarse la hipoventilación, por lo que la PaO 2 y la PaCO 2 en hipoventilación en bases y aumento de la D(A-a)Or En la mayoría de los

14 · Trastornos de la ventilación

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Neumología 1 14
obesos, el impulso central es suficiente para mantener una PaC0 2 normal, transdiafragmática está disminuida o ausente, así como también está dis-
pero algunos presentan hipercapnia e hipoxemia crónica. En muchos de minuida la respuesta electromiográfica del diafragma.
estos pacientes se asocia un síndrome de apnea del sueño. La mayoría
de estos individuos tienen una reducción del impulso respiratorio cen- El tratamiento de los procesos neuromusculares requiere la ventilación
tral (inherente o adquirida). "Las pruebas diagnósticas más frecuentes in- mecánica no invasiva. En las lesiones de médula cervical alta donde es-
cluyen gases arteriales, pruebas de función pulmonar, polisomnografía tán intactas las neuronas motoras inferiores frénicas y los nervios, puede
y radiografías de tórax. Los niveles de bicarbonato sérico son útiles en el indicarse el marcapasos diafragmático.
cribado de pacientes con obesidad mórbida. La evaluación diagnóstica
debe realizarse sin demora porque el síndrome de obesidad hipoventila-
ción no tratada se asocia con una alta mortalidad. Se necesitan pruebas 14.3. Síndromes de hiperventilación
adicionales para excluir otras enfermedades que pueden causar hipoven-
tilación alveolar, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad restrictiva (por ejemplo, debilidad neuromuscular, enferme- La hiperventilación alveolar es la situación donde la PaC02 es inferior al
dad pulmonar intersticial, enfermedad de la pared torácica), hipotiroidis- valor establecido como límite inferior de la normalidad (35 mmHg). Las
mo y parálisis diafragmática. situaciones que se asocian con hiperventilación son las siguientes:
Hipoxemia de cualquier origen.
En cuanto al tratamiento, es útil la pérdida de peso y la estimulación Trastornos metabólicos: acidosis diabética, acidosis láctica, insufi-
del impulso respiratorio con fármacos como la progesterona. Si el pa- ciencia renal e insuficiencia hepática.
ciente presenta hipercapnia, está indicada la ventilación mecánica no Enfermedades neurológicas y psicógenas: hiperventilación psicó-
invasiva gena (por ansiedad) y tumores e infecciones del sistema nervioso
central.
Trastornos neuromusculares respiratorios Asociada con ingesta de fármacos: salicilatos, derivados de metilxan-
tina, agonistas ~-adrenérgicos, progesterona.
Síndrome pospolio Otras situaciones como sepsis, fiebre, dolor y embarazo.

Es cada vez más común en este grupo de procesos. Es una forma de insu- Clínica
ficiencia respiratoria crónica que típicamente se desarrolla pasados 20-30
años desde la recuperación de la poliomielitis. Además de la historia pre- El síntoma más frecuente es la disnea, ya que la hiperventilación se asocia
via de polio, los pacientes tienen debilidad de la musculatura respiratoria, a un aumento del impulso respiratorio, del esfuerzo muscular y del volu-
y muchos desarrollan cifoescoliosis. La afectación respiratoria, además de men minuto, pero no hay correlación entre el grado de disnea y la PaC02•
ser generalmente precoz, puede ser la única manifestación de la enfer- Además de hipocapnia se produce un aumento de la PA02 y de la Pa02.
medad. Debido a la alcalosis que se produce, pueden aparecer diversos síntomas
neurológicos como mareo, síncope, convulsiones y trastornos visuales
Enfermedad de la motoneurona que se deben a la vasoconstricción cerebral.

Es una degeneración idiopática de las neuronas motoras del asta ante- Debido a la disminución de calcio libre en suero, puede haber pareste-
rior, que puede manifestarse como fallo respiratorio crónico, sobre todo sias, tetania y espasmo carpopedal. Por la hipofosfatemia, se puede en-
cuando las neuronas motoras frénicas se involucran. La afectación de los contrar debilidad muscular. Cuando la alcalosis es grave, se pueden pro-
músculos respiratorios en esta enfermedad suele ser una manifestación ducir arritmias e isquemia cardíacas.
tardía de una enfermedad más generalizada (como ocurre en la miastenia
grave o distrofia muscular). La enfermedad afecta típicamente a varones La alcalosis respiratoria primaria hace que el paciente pueda presentar
entre 50-70 años, y se diferencia de la HAP por la presencia de debilidad respiración periódica y apnea central del sueño.
muscular y atrofia, a menudo con fasciculaciones y espasticidad, siendo
los test típicos de afectación neuromuscular. El curso es progresivo, y el Diagnóstico
paciente suele fallecer a los 2-5 años del comienzo de la enfermedad por
complicaciones respiratorias. Con la historia clínica, la exploración física y el conocimiento de las en-
fermedades subyacentes o las otras situaciones que son capaces de pro-
Parálisis unilateral del diafragma ducir la hiperventilación, en la mayoría de los casos se puede hacer el
diagnóstico.
Puede producirse por trauma del nervio frénico, inflamación, infiltración
neoplásica, pero en muchos casos, es idiopática. Los pacientes están a Cuando se determina la gasometría arterial, es importante fijarse en
menudo asintomáticos y no hipoventilan generalmente. la D(A-a)0 2, ya que su aumento (normal hasta 15 mmHg, sin conside-
rar las correcciones para pacientes más mayores) implica enfermedad
La debilidad o parálisis bilateral del diafragma puede ser por neuropatía primaria pulmonar. Si el bicarbonato está disminuido, implica que la
frénica o por enfermedad intrínseca del diafragma, incluyendo distrofia situación es crónica, ya que el riñón está tratando de compensar la
muscular, polimiositis y deficiencia de maltasa ácida. Son características alteración del pH.
la ortopnea, el movimiento paradójico del abdomen en supino, el dete-
rioro de los volúmenes pulmonares y de los gases arteriales en supino, el La determinación de la PaC02 transcutánea durante el sueño es de im-
deterioro de la ventilación durante las maniobras de ventilación volunta- portancia en los pacientes en los que se sospeche hiperventilación psi-
ria máxima y la reducción de la presión inspiratoria máxima. La presión cógena o de ansiedad, ya que, en estas situaciones, la PaC02 durante

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición

el sueño no es baja, dado que durante este periodo no se mantiene la desaparecer durante el ejercicio. Sin embargo, los pacientes que hiper-
hiperventilación. Las situaciones que con más frecuencia producen hi- ventilan por enfermedad vascular pulmonar tienen disnea de esfuerzo,
perventilación inexplicable son las enfermedades vasculares pulmonares, mantienen la hiperventilación durante el esfuerzo y la D(A-a)O 2 está
sobre todo, el tromboembolismo recurrente o crónico y las situaciones elevada .
de ansiedad.
Tratamiento
Resulta curioso cómo los pacientes con hiperventilación psicógena re-
fieren la disnea, sobre todo al reposo, pero no durante los ejercicios Es el de la enfermedad o causa subyacente. En algunos casos, cuando
suaves, y además tienen que suspirar con cierta frecuencia. Suelen pre- aparecen síntomas como mareos, parestesias y otros, el paciente se pue-
sentar síntomas como mareos, sudoración, palpitaciones y parestesias. de beneficiar de la inhalación de una concentración alta de CO 2 (respirar
Se acompaña de una D(A-a)O 2 normal y la hiperventilación tiende a en una bolsa cerrada).

" En la hipoventilación de causa neuromuscular están reducidas


Ideas clave / las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM).

" La hipoventilación alveolar de origen central cursa con ventila- " La hiperventilación psicógena cursa con alcalosis, hipocapnia y
ción voluntaria máxima normal. gradiente alveoloarterial de 0 2 normal.

1) PO 2 markedly decreased; PCO 2 slightly decreased and pH in-


Case Study creased.
2) PO 2 markedly increased; PCO 2 markedly increased and pH de-
A patient with respiratory failure secondary to poliomyelitis is creased.
placed on a respirator accidentally set at too high a rate. Which 3) PO 2 markedly increased; PCO 2 markedly decreased and pH de-
of the following changes in arterial blood gas studies would you creased.
expect to see? 4) PO 2 normal or slightly increased; PCO 2 markedly decreased and
pH increased.

14 · Trastornos de la ventilación
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Neumología

-
Síndrome de la apnea del sueno

Se trata de una enfermedad 15.1. Apnea obstructiva del sueño


muy preva/ente. Se debe
conocer el diagnóstico y, sobre
todo, el tratamiento. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se caracteriza por episodios
repetidos de oclusión completa o parcial de la vía aérea superior durante
el dormir.
Una apnea consiste en la caída del flujo de aire en más del 90% del
basal durante más de 1O segundos. Se pueden dividir en obstructi- Patogenia
va, central y mixta. En la apnea obstructiva, la más frecuente, el flujo
cesa por una oclusión de la vía aérea superior a nivel de orofaringe, por El colapso se produce cuando la presión faríngea subatmosférica gene-
lo que existen movimientos toracoabdominales (esfu erzo muscular rada durante la inspiración excede a la fuerza generada por los músculos
respiratorio) durante la apnea. En la apnea central el flujo aéreo cesa dilatadores y abductores de la vía aérea superior. A esta presión crítica de
debido a una ausencia transitoria de impulso ventilatorio central y no colapso de la vía superior contribuyen tanto factores anatómicos (macro-
hay, por tanto, movimientos toracoabdominales durante la apnea. La glosia, hipertrofia amigdalar, obesidad), como funciona les (disminución
apnea mixta consiste en episodios centrales (sin esfuerzo al pri ncipio) del tono muscular durante el sueño profundo).
seguidos de un componente obstructivo (con esfuerzo al final de la ap-
nea) y se considera una variante de las apneas obstructivas (Figura 1). El suceso definitivo es el movimiento posterior de la lengua y el paladar
en aposición con la pared posterior de la faringe, con oclusión de la naso-
faringe y orofaringe. Durante la apnea se produce un aumento de los
movimientos toracoabdominales, lo que conduce a un microdespertar
Apnea central: cese del flujo aéreo y de los movi- (arousal) que finaliza la apnea al aumentar de nuevo el tono muscular.
mientos toracoabdominales. Esto conduce a fragmentación del sueño, con disminución de las fases 111
y IV (sueño profundo o sueño de onda lenta) y del sueño REM (Figura 2).

En el síndrome de apnea del sueño se produce frag-


mentación del sueño, con disminución del sueño de
onda lenta o sueño profundo y del sueño REM.

Sueño profundo


Cesa la apnea
+
Recuperación tono muscular
.J, Generalizada
de tono muscular
t
M1crodespertar
(arousa/)

+
j
.j, Tono muscular VAS
t Movimientos toracoabdominales
t
t Esfuerzo respiratorio..- Mf¡.j,i§h - ----~
Figura 1. Tipos de apnea Figura 2. Círculo de la apnea

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Clínica Diagnóstico

En la ciudad de México la prevalencia poblacional es de 3,2% y estos El método definitivo para confirmar el SAOS es la polisomnografía,
datos son similares a los reportados en países desarrollados, con predo- que consiste en la medición, durante el sueño, de una serie de pará-
minio en varones de edad media (obesidad), mujeres posmenopáusicas metros cardiorrespiratorios (flujo aéreo, movimientos toracoabdomi-
(causa desconocida, se cree que pueda deberse a alteraciones hormona- nales, saturación de 0 2, electrocardiograma, ronquido, posición cor-
les) y niños pequeños (hipertrofia de amígdalas y adenoides). Las mani- poral) y neurofisiológicos (electroencefalograma, electromiograma,
festaciones neuropsiquiátricas y de conducta son consecuencia de los electrooculograma). Con la polisomnografía se podrán detectar los
despertares transitorios breves recurrentes que terminan con cada apnea siguientes eventos:
y fragmentan el sueño, produciéndose una pérdida de sueño reparador Apnea: ausencia de flujo aéreo de al menos 1Osegundos de duración.
de ondas lentas. Las manifestaciones cardiovasculares están relacionadas Hipopnea: reducción significativa del flujo aéreo de al menos 1Ose-
con los episodios recurrentes de desaturación nocturna. gundos de duración, acompañada de una desaturación > 3% o de
un microdespertar.
Los pacientes con alto riesgo que deben ser evaluados para síntomas de RERA (alerta miento asociado a esfuerzo respiratorio): secuencia
SAOS son: pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m 2), Insuficiencia cardía- de respiraciones que duran más de 1O segundos y que no cumplen
ca, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sisté- criterios de hipopnea, pero que se caracterizan por aumento de re-
mica refractaria, arritmias cardíacas nocturnas, diabetes mellitus tipo 2, sistencia de vía aérea (ronquido, caída de flujo de aire), y cuyo desen-
antecedente de eventos vasculares cerebrales o ataque isquémico transi- lace es un alertamiento.
torio, hipertensión pulmonar, chóferes o conductores de vehículos, en la
evaluación preoperatoria para cirugía bariátrica. Una vez conocido el número total de apneas, hipopneas y RERA que apa-
recen durante todo el estudio, se divide por las horas de sueño, lo que se
El ronquido habitual es el síntoma más común, con mayor sensibilidad, denomina índice de alteraciones respiratorias (IAR), es decir, número de
se encuentra presente en el 95% de los pacientes. El ronquido está pre- apneas, hipopneas y RERA que presenta el paciente por hora de sueño. El
sente durante años, antes de que se desarrollen los otros síntomas, es diagnóstico de SAOS se establece cuando el índice de apnea hipopnea
de carácter temporal, interrumpido periódicamente por los episodios de (IAH) es mayor o igual a 15, aun en individuos asintomáticos o cuando
apnea. La terminación de cada episodio apneico se anuncia por un fuerte el IAH es mayor o igual a 5 en combinación con síntomas propios de la
ronquido con movimientos del cuerpo. Incluso, a veces, el paciente se enfermedad y no explicados por otra causa.
despierta completamente y se queja de disnea. Es muy frecuente la cefa-
lea matutina, debida a la hipercapnia nocturna. La gravedad de SAOS se define como leve con índice apnea hipopnea
(IAH) mayor o igual a 5, moderado entre 15 y 30 y grave cuando es mayor
La presencia de apneas durante el sueño es el síntoma con mayor espe- a 30 por hora de sueño.
cificidad. La somnolencia excesiva diurna es el síntoma más importante
ya que marca la repercusión en la calidad de vida del paciente, se puede Pacientes con riesgo moderado- alto sin comorbilidades cardiovasculares
valorar mediante la escala de somnolencia de Epworth, una puntuación se puede utilizar un monitor portátil, conocido como estudio simplifica-
mayor o igual a 1Oes sugestiva y mayor a 12 es anormal. do, comúnmente llamados polígrafos respiratorios o monitores portáti-
les. Son aparatos más sencillos que se pueden utilizar en la casa del pa-
Es necesaria una evaluación clínica exhaustiva que nos permita clasificar ciente y no requieren personal especializado para su colocación.
a los pacientes en probabilidad de preprueba baja, mediana o alta, ayu-
dándonos a seleccionar el método terapéutico adecuado. Tratamiento

El uso de la escala simplificada de Sleep Apnea Clinical Score/ SACS per- Medidas generales
mite agrupar a los pacientes en alta probabilidad > 48 puntos, intermedia
de 43 a 48 puntos y baja < 43 puntos Encaminadas a controlar los factores predisponentes: mejorar la respira-
ción nasal (disminuye la presión subatmosférica inspiratoria), reducción
Las arritmias cardíacas son comunes. En la mayoría, hay bradicardia mo- de peso (aumenta el calibre de la vía aérea), evitar el alcohol y el uso de
derada de 30-50 1pm y elevación temporal de la tensión arterial durante medicamentos hipnóticos o sedantes (disminuyen el tono muscular). Se
la apnea, seguido de taquicardia al reanudarse la respiración. Existen da- deben tomar en todos los pacientes con SAOS.
tos que relacionan el SAOS con las enfermedades cardiovasculares (sobre
todo, la hipertensión arterial) y cerebrovasculares. Además, en el SAOS, CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)
hay un empeoramiento de la función ventricular en los pacientes con
cardiopatías subyacentes. Aplicada a través de mascarilla nasal, genera una presión positiva continua
en la vía aérea superior impidiendo su colapso. No modifica los paráme-
Durante los episodios de apnea se produce vasoconstricción pulmonar tros espirométricos. Mejora la respiración durante el sueño, la calidad del
aguda, pero la presión arterial pulmonar durante el día es típicamente sueño, la somnolencia diurna, el estado de alerta, las alteraciones neuropsi-
normal (el desarrollo de hipertensión pulmonar mantenida requiere la cológicas y la calidad de vida. Es el tratamiento de elección y está indicado
presencia de hipoxemia e hipercapnia durante el día, unido a desatura- siempre que el paciente presente un IAR > 15 junto con síntomas diurnos
ciones nocturnas graves). No parece que la hipoxemia nocturna aislada (fundamentalmente hipersomnolencia) o factores de riesgo cardiovascular.
se asocie con fallo derecho. Un 10-15% de pacientes presentan hipercap- En pacientes con SAOS leve, que presentan Índice apnea hipopnea (IAH)
nia crónica. La debilidad en el impulso respiratorio se atribuye a factores :2: 5 en combinación con síntomas propios de la enfermedad y no explica-
genéticos, a la hipoxemia crónica o a la fragmentación crónica del sueño. dos por otra causa también está indicado el uso de CPAP

15 · Síndrome de la apnea del sueño

ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumología 1 15
En pacientes con SAOS grave, IAH ~ 30 que no presentan síntomas, con o Fluctuación transitoria o inestabilidad del impulso respiratorio. Es la
sin trastorno cardiovascular, siempre se debe considerar el tratamiento. En apnea central más frecuente. Se manifiesta como respiración perió-
el resto de situaciones la indicación o no de CPAP debe ser individualizada. dica, que consiste en una respiración regular creciente y decreciente,
como resultado de las fluctuaciones del impulso respiratorio central.
Dispositivos de avance mandibular (DAM) La condición puede ser primaria (idiopática) o secundaria. La apnea
central secundaria puede surgir, por ejemplo, en asociación con la
Son dispositivos orales de reposicionamiento mandibular que actúan respiración de Cheyne-Stokes (especialmente entre los pacientes
desplazando hacia adelante la mandíbula inferior y la lengua, ensanchan- que tienen insuficiencia cardíaca o han tenido un accidente cere-
do la vía aérea faríngea. Mejoran la respiración durante el sueño y la som- brovascular), fármacos o una respiración periódica por gran altitud.
nolencia diurna. Se consideran el tratamiento alternativo a la CPAP en Las apneas centrales idiopáticas ocurren en < 5% de los pacientes
aquellos pacientes que no la toleran o no es eficaz. con SAOS, pero las secundarias a insuficiencia cardíaca representan
el 40-80%. Ocurre típicamente durante el inicio del sueño. Durante
Fármacos la vigilia o durante el sueño de ondas lentas, no hay alteración del
impulso respiratorio, por lo que la PCO2 se mantiene en rango de
Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz para reducir normalidad.
las apneas o las hipopneas. En pacientes con SAOS e hipersomnolencia Para explicar estas fluctuaciones se han establecido varias teorías, y
diurna, a pesar del tratamiento con CPAP, se ha obtenido algún beneficio la más reconocida es la siguiente: durante la vigilia es necesaria una
marginal con modafinilo en la reducción de la hipersomnolencia diurna, PaCO2 más baja que durante el sueño para mantener la respiración,
pero los datos disponibles no son concluyentes, por lo que no se puede y en la transición de la vigilia a sueño, esa PaCO2 puede no ser sufi-
sentar su indicación. ciente para estimularla, originando apnea, que va seguida de un au-
mento de la PaCO2- hasta el valor que ya produce ritmo respiratorio.
Tratamiento quirúrgico Se ha demostrado que, en muchos pacientes con SAOS, hay tam-
bién fluctuación periódica en el impulso respiratorio a los músculos
No existe suficiente evidencia que apoye la utilización de técnicas de ci- de la pared torácica y a los músculos dilatadores y abductores de la
rugía faríngea, incluida la uvulopalatofaringoplastia. Hoy en día existen vía aérea superior. Debido a la estrecha luz de la vía aérea superior,
cuatro modalidades de tratamiento quirúrgico en el SAOS: la pérdida transitoria del tono de la musculatura que la mantiene
Cirugía bariátrica: indicada en los pacientes con obesidad mórbi- permeable en la fase menguante de la respiración, puede dar como
da, en los que puede ser curativa. resultado el colapso y desarrollo de apnea obstructiva. Por tanto, la
Amigdalectomía: muy eficaz en los niños, pero muy poco en los adultos. respiración periódica puede asociarse con apnea central del sueño
Traqueotomía: es curativa en todos los casos. No obstante, dada la u obstructiva, lo que explica que las apneas obstructivas y centrales
morbilidad asociada, raramente se utiliza en la actualidad, aunque se puedan coexistir en el mismo paciente.
debe considerar en los casos de SAOS muy graves que no respondan
a ningún otro tratamiento. Clínica
Osteotomía maxilomandibular: técnica quirúrgica de adelanta-
miento mandibular. Es especialmente eficaz en los casos de retrogna- Cuando el origen es el defecto del sistema de control metabólico o el
tia, y se debe considerar también en los pacientes jóvenes y delgados. neuromuscular, el cuadro tiene las características de la hipoventilación
alveolar crónica (retención de CO2, hipoxemia y poliglobulia, hipertensión
pulmonar, etc.), así como cefalea e hipersomnia diurna como consecuen-
15.2. Apnea central del sueño cia de la agravación nocturna y de la fragmentación del sueño. En con-
traste, los pacientes con inestabilidad transitoria del impulso no tienen
hipercapnia y no desarrollan las complicaciones cardiopulmonares, sino
Hay un fallo transitorio del estímulo central dirigido a los músculos de únicamente las alteraciones del sueño.
la respiración. Esto conlleva una serie de acontecimientos similares a los
que ocurren en la apnea obstructiva. Diagnóstico

Patogenia Pacientes con somnolencia diurna, insomnio, cefalea más factores de ries-
go como insuficiencia cardíaca, angina nocturna, accidente cerebrovascu-
Se produce por ausencia o disminución repetida del flujo de aire y del lar y uso prolongado de opioides deben someterse a una polisomnografía
esfuerzo ventilatorio durante el sueño y suelen desencadenarse al caer la durante toda la noche, en el laboratorio. La polisomnografía se considera
PaCO2 por debajo de un umbral apneico. Se considera SAOS central si ~ la prueba de diagnóstico estándar de oro para los trastornos respiratorios
50% de eventos son centrales y se acompañan de síntomas relacionados con el sueño.

Existen distintos mecanismos que originan la apnea central: Se precisa polisomnografía. Como se ha expuesto, la medición de la PaCO2
Defecto del sistema de control metabólico o de los músculos res- sirve para discernir si lo que falla es el control metabólico (elevada y crece
piratorios (que incluyen los síndromes de hipoventilación alveolar en el sueño) o si se debe a fluctuación en el impulso (normal o baja).
primarios o secundarios y la debilidad de los músculos respirato-
rios). Se produce una hipoventilación alveolar crónica con algún Tratamiento
grado de hipercapnia durante el día, pero principalmente durante
el sueño, al desaparecer el efecto estimulante de la vigilia sobre la El tratamiento inicial de la apnea central debe dirigirse a cualquier con-
respiración. dición que pueda estarla causando o exacerbando. Si persiste a pesar de

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

dicha terapia, está indicado el tratamiento con CPAP en pacientes con te al aliviar la depresión hipóxica. Algunos mejoran con estimulantes res-
síntomas o secuelas fisiológicas importantes atribuibles a apneas centra- piratorios, como la medroxiprogesterona.
les (por ejemplo, somnolencia diurna, desaturación prolongada o repeti-
tiva durante el sueño). El manejo de los pacientes con apnea central por inestabilidad del impul-
so (no hipercápnica) no está claramente establecido. Se emplean suple-
En los pacientes con defecto en el sistema de control respiratorio me- mentos de oxígeno, acetazolamida, y últimamente, la CPAP, pues parece
tabólico o enfermedad neuromuscular, depende de la enfermedad de que aumenta la PaCO2 por encima del umbral apneico debido al sobrees-
base. En algunos pacientes, el oxígeno suprime las apneas, probablemen- fuerzo mecánico que hay que realizar durante la espiración.

" El diagnóstico se realiza por polisomnografía, cuando el índice


Ideas clave // de alteraciones respiratorias es mayor de 5.

" El síndrome de apnea obstructiva del sueño afecta al 2-4% de la " El tratamiento de elección es la presión positiva continua en la
población adulta. vía aérea (CPAP).

" El síntoma más frecuente es la hipersomnolencia diurna.

15 · Síndrome de la apnea del sueño

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Neumología

Síndrome de distrés
respiratorio agudo

ORllNfACION Se debe tener en cuenta el 16.1. Etiología


concepto de distrés y sus
ENARM criterios diagnósticos.
Se pueden distinguir dos grandes categorías causantes de SDRA:
Lesión pulmonar directa: neumonía, aspiración de contenido gástri-
co, contusión pulmonar o inhalación de tóxicos.
El síndrome de distrés respiratorio agudo, o síndrome de dificultad respirato- Lesión pulmonar indirecta: sepsis, traumatismo extratorácico grave,
ria del adulto (SDRA), es un síndrome clínico que se caracteriza por el desa- quemaduras, transfusiones múltiples, intoxicaciones por fármacos o
rrollo de disnea con una insuficiencia respiratoria aguda grave de rápida evo- pancreatitis.
lución, junto con un infiltrado pulmonar difuso alveolointersticial (Figura 1).
La mayoría de los casos se deben a sepsis (la causa más frecuente), neu-
monía, aspiración de contenido gástrico, traumatismos, politransfusiones
o intoxicaciones medicamentosas.

16.2. Fisiopatología

Es una forma de edema pulmonar producido por aumento de la permea-


bilidad de la membrana alveolocapilar al ser lesionada, bien de modo
directo o indirecto.

El aumento de permeabilidad hace que el líquido intraalveolar sea muy


rico en proteínas, con activación de complemento de la coagulación y
de la respuesta inflamatoria. Este líquido interfiere con el surfactante, que
además ve alterada su síntesis cuantitativa y cualitativamente por lesión
de los neumocitos tipo 11, por lo que se produce colapso alveolar.

Pueden formarse membranas hialinas como resultado del depósito de


Figura 1. Síndrome de distrés respiratorio del adulto fibrina y otras sustancias en el alvéolo. Todas estas alteraciones predo-
minan en zonas declives. Debido al edema intersticial y al colapso alveo-

SORA

Temporalidad Aparición del cuadro clínico o de nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento menos a 1 semana

Radiografía Opacidades bilaterales no totalmente explicadas por derrames, colapso lobar o pulmonar, o nódulos
Origen Insuficiencia respiratoria que no es totalmente explicada por una insuficiencia cardíaca o sobrecarga de fluidos. Necesita evaluación
de edema objetiva (ecocardiografía) para excluir edema hodrostático si no existe ningún factor de riesgo presente
Oxigenación Leve: 200 mmHg > PaOi/FiOi s 300 mmHg, con PEEP/CPAP ~ 5 cmH20
Moderado: 100 mmHg > Paüi s 200 mmHg con PEEP ~ 5 cmH20
Severo: PaOi/Fiüi s 100 mmHg, con PEEP ~ 5 cmH20
Tabla 1. Criterios de Berlín para diagnóstico del SDRA

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

lar, los pulmones se vuelven rígidos y aumenta el trabajo respiratorio. La 16.4. Tratamiento
sobrecarga mecánica produce fatiga de los músculos respiratorios, con
disminución de los volúmenes ventilatorios.
Se basa en tratar el problema subyacente (sepsis, hipotensión, etc.) y la
Se producen importantes alteraciones de la ventilación/perfusión y, en insuficiencia respiratoria. Para ello se dispone, por orden de gravedad, de:
estadio avanzado, hay cortocircuito intrapulmonar por los alvéolos colap- Oxigenoterapia, en concentraciones elevadas, y a ser posible, con
sacios y áreas atelectasiadas. mascarilla de alto flujo de efecto Venturi.
Si fuera refractaria al tratamiento, se añadiría el PEEP (positive end
Se describen tres fases en la historia natural del SORA: expiratory pressure, presión positiva al final de la espiración), me-
Fase exudat iva. Aparece en la primera semana y se caracteriza por diante ventilación mecánica no invasiva, que aumenta el volumen
edema, lesión de neumocitos tipo 1, aumento de concentración de pulmonar y abre los alvéolos colapsados, disminuyendo el corto-
mediadores inflamatorios y formación de membranas hialinas. circuito.
Fase prol iferativa. Abarca desde el día 7 hasta el 14. En esta fase Ventilación mecánica invasiva. La mayoría de los pacientes la requie-
la mayoría de los pacientes se están recuperando. Histológicamen- ren. Se han empleado diferentes estrategias y distintos tratamientos.
te aparecen fenómenos de reparación tisular, con organización del La única medida que en ensayos clínicos ha demostrado reducir la
exudado alveolar, proliferación de neumocitos tipo 11 y sustitución mortalidad es la ventilación controlada por volumen y limitada por
de neutrófilos por linfocitos. Los neumocitos tipo 11 restablecen la presión a volumen corriente bajo (6 ml/kg). Parece que la reducción
integridad del epitelio alveolar, reinician la síntesis del surfactante y de mortalidad con esta modalidad ventilatoria se relaciona con la
finalmente se diferencian hacia neumocitos tipo l. minimización del daño pulmonar inducido por ventilador al evitar la
Fase fibrótica. La mayoría de los pacientes se recuperan de la sobredistensión alveolar.
fase proliferativa, pero algunos entran en una fase fibrótica, que Actualmente el uso de terapias con PEEP elevadas, posición en decú-
supone mantenimiento de la ventilación mecánica y peor pro- bito prono (evita la mayor perfusión a zonas declives donde aumenta
nóstico. A partir de la tercera semana se desarrolla una intensa fi- el shunt), y la terapia con oxigenación con membrana extracorpórea
brosis que altera la arquitectura pulmonar normal y se acompaña se encuentran con adecuados niveles de evidencia y se utilizan de
de proliferación de la íntima vascular con oclusión secundaria y, manera cada vez más frecuente en las UCI. Se recomienda la restric-
finalmente, hipertensión pulmonar. ción de fluidos para reducir en lo posible el edema alveolar.
Una estrategia de utilizar PEEP altos con fio2 bajos (Tabla 2) (para
disminuir toxicidad por oxígeno y evitar ateletrauma). Según las
16.3. Clínica guías AROSnet:

El primer signo en aparecer es la taquipnea, seguida por disnea, que van PEEP alto / Fi02
progresando con la enfermedad. Fi02 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

La radiografía de tórax muestra extensos infiltrados alveolointersticiales PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16


difusos. Al principio, la hipoxemia mejora con oxígeno, pero al avanzar
y desarrollar el cortocircuito pulmonar, deja de hacerlo y hay que iniciar Fi02 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
ventilación mecánica.
PEEP 18 20 22 22 22 24
En cuanto al estudio hemodinámico, se observa un aumento de la pre-
Tabla 2. Protocolo de ventilación mecánica ARDSnet
sión en la arteria pulmonar, pero la presión de enclavamiento es normal,
a diferencia de lo que ocurre en el edema pulmonar cardiogénico, princi-
pal entidad con la que se establece el diagnóstico diferencial. Cuya intención es mantener una saturación de 0 2 por encima de
88-90%, y/o Pa0 2 > 55 Mm Hg.
La presencia de cardiomegalia sugiere origen cardiogénico y, por tanto, Los volúmenes tidales bajos tienen la intención de mantener una
va en contra del diagnóstico de SORA. presión meseta < 30. Y evitar volutrauma, biotrauma y barotrauma.
Los corticoides no han demostrado beneficio, el surfactante no es
eficaz en el adulto (sí en el niño), y las prostaglandinas y el óxido
nítrico, como fármacos vasodilatadores, no parece que disminuyan
Para el diagnóstico de SORA se debe descartar el ede- la mortalidad del SDRA.
ma de pu lmón de origen cardiogénico.

Las complicaciones principales del tratamiento son el barotrauma, la


toxicidad por el oxígeno y las neumonías nosocomiales. La mortalidad
sigue siendo alta, pero se observa un descenso en los últimos años.
Los pacientes que superan el episodio agudo suelen quedar libres de
Pensar en el SORA cuando se hable de un paciente
grave (sepsis, en UCI, etc.) que no responde a oxíge- secuelas, pero unos pocos desarrollan como secuela neumonía intersti-
no. cial no específica. Estos pacientes muestran con mayor frecuencia una
DLCO reducida.

16 · Síndrome de distrés respiratorio agudo


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Neumología 1 16
" En la Rx de tórax aparece un patrón alveolointersticial difuso
Ideas clave ,.-// ("pulmón blanco").

" Se produce por un aumento de la permeabilidad de la membra- " Existe hipoxemia grave (cociente PaO/ Fi0 2 < 200 mmHg) con
na alveolocapilar. escasa respuesta a la oxigenoterapia (efecto shunt).

" La sepsis es la causa más frecuente.

mal. El aporte de oxígeno suplementario no mejora la situación.


Casos clínicos ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable?

Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con ta- 1) Neumonía nosocomial.
quipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresivas. La PaO 2 2) Insuficiencia cardíaca.
es de SS mmHg, la Rx de tórax muestra infiltrados alveolares bi- 3) Distrés respiratorio del adulto.
laterales y la presión de enclavamiento capilar pulmonar es nor- 4) Embolia grasa.

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.. Neumología

; .
Ventilación mecan1ca

LI f' 1 I •• 1 ;, , : [ 'J 17.1. Ventilación mecánica


Tema poco relevante.
ENARM no invasiva
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en la actualidad, se circuns-
Para que haya intercambio entre los gases de la atmósfera y el alvéolo, es cribe casi exclusivamente a la ventilación con presión positiva aplicada a
necesario que se generen unos gradientes de presión cíclicos. En condi- través de mascarilla nasal o facial (Figura 2). Existen varios tipos de ven-
ciones normales, éstos se producen por la contracción de los músculos tiladores:
respiratorios. Al contraerse los músculos inspiratorios, disminuye la pre-
sión intraalveolar por debajo de la atmosférica, generándose un flujo de
aire desde la atmósfera al alvéolo.

Durante la espiración, por retracción elástica pasiva del parénquima pul-


monar y la caja torácica, la presión intraalveolar aumenta por encima de
la atmosférica, lo que genera un flujo aéreo del alvéolo a la atmósfera.

Cuando se altera este flujo de gases entre atmósfera y alvéolo, o cuando


lo está el intercambio gaseoso alveolocapilar (alteración de la difusión,
de la ventilación/perfusión), se recurre a los respiradores, que insuflan
una mezcla gaseosa, enriquecida o no en oxígeno, en la vía aérea del pa-
ciente, a través de un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía
(Figura 1) (ventilación mecánica invasiva) o mediante dispositivos que
no requieran la creación de una vía aérea artificial (ventilación mecánica
no invasiva). Los gases son espirados de forma pasiva. Figura 2. Tipos de ventiladores y mascarillas

Ventilación ciclada a volumen. Se prefija el volumen que se debe


Cartílago tiroides
administrar al paciente en cada ciclo ventilatorio, así como la fre-
cuencia mínima de los ciclos. Es de elección en la ventilación do-
miciliaria de pacientes con alteraciones restrictivas (enfermedades
Ligament o neuromusculares, alteraciones de caja torácica), ya que se asegura la
cricotiroideo
medio ventilación en caso de apnea.
Ventilación ciclada a presión. Se genera un nivel de presión cons-
tante durante toda la inspiración tras detectar un esfuerzo inspiratorio
del paciente, y se puede mantener también un cierto nivel de presión
durante la espiración. Es posible fijar una frecuencia mínima de ciclos
respiratorios. Es de elección en el ámbito hospitalario en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda, debido a la comodidad para el
paciente, y la limitación de presión ejercida sobre la vía aérea.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Estrictamente
no es un método de VMNI, ya que la respiración es completamente
espontánea, pero a un nivel de presión que se puede prefijar.

Figura 1. Técnica de traqueostomía La VMNI se puede realizar en el ámbito hospitalario o en el domiciliario.

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Neumología 1 1J
Ventilación mecánica no invasiva indicación sería el síndrome de apnea del sueño con hipoventilación per-
hospitalaria sistente a pesar del tratamiento con CPAP.

Los objetivos de la VMNI domiciliaria son: mejorar la calidad de vida, dis-


El objetivo es conseguir un soporte ventilatorio eficaz en los pacientes minuir el número de ingresos hospitalarios y enlentecer la progresión de
con insuficiencia respiratoria aguda. la enfermedad crónica. Sin embargo, no está todavía demostrado que
Ventajas: evitar la intubación, mejor tolerancia, preservación de los aumente la supervivencia.
mecanismos de defensa de la vía aérea y, si se utiliza mascarilla nasal,
se preserva el habla y la deglución.
Limitaciones: es necesaria la colaboración por parte del paciente, 17.2. Ventilación mecánica invasiva
por lo que es necesario un nivel de alerta adecuado, fugas aéreas
alrededor de la máscara, falta de acceso directo a la vía aérea (difícil,
por tanto, en pacientes con secreciones abundantes), aerofagia, le- Modalidades de ventilación
siones cutáneas por la mascarilla.
Indicaciones: Dependiendo de si puede o no participar el paciente de forma activa,
EPOC agudizada: es la indicación mejor establecida. Se utiliza existen distintas modalidades:
cuando existe acidosis respiratoria moderada (pH > 7,20/7,25). Ventilación mandatoria continua (CMV). La insuflación se produce
Mejora el patrón ventilatorio y la disnea. Disminuye la necesidad con una periodicidad impuesta por el respirador.
de intubación orotraqueal y la mortalidad. Ventilación mandatoria asistida (AMV). La insuflación se produce en
Edema agudo de pulmón cardiogénico grave: aumenta la respuesta a iniciativas inspiratorias del paciente, detectadas por sen-
presión intratorácica, disminuyendo la precarga y la poscar- sores regulables del respirador.
ga, y aumenta la capacidad residual funcional, mejorando la Ambas requieren una buena adaptación a la máquina, y se suelen
oxigenación y disminuyendo el trabajo respiratorio. Tanto la emplear fármacos para sedación y/o relajación. Las complicaciones
CPAP como la VMNI acortan el tiempo de recuperación y dis- típicas de estas modalidades son el barotrauma y la incapacidad para
minuyen la necesidad de intubación orotraqueal y, por tanto, desconectar al paciente del ventilador, pues aportan una asistencia
mejoran la supervivencia. En general la eficacia de la CPAP y completa en cada inspiración.
de la VMNI es similar, aunque se elegirá esta última si existe Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). Permite la
hipercapnia. ventilación espontánea del paciente y la complementa con ciclos
Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave: es una indicación prefijados de ventilación con presión positiva intermitentes (IPPV)
más discutida. Algunos estudios han mostrado eficacia de la que no coinciden con los espontáneos. Las presiones obtenidas en
VMNI junto con elevada FiO2 en la insuficiencia respiratoria hi- la vía aérea son menores que con la IPPV simple (CMV y AMV). Per-
poxémica grave secundaria a: 1) inmunodeprimidos con fiebre mite rea lizar la desconexión del ventilador, pero un problema impor-
e infiltrado pulmonar, 2) neumonía, 3) cirugía torácica o abdo- tante es la posibilidad de asincronía entre el paciente y la máquina.
minal alta. Presión positiva espiratoria final (PEEP). Se emplea en ciertas enfer-
Ayuda a la retirada de la ventilación mecánica invasiva: la VMNI medades como el síndrome de distrés respiratorio agudo, que tie-
puede ayudar a la extubación precoz, sobre todo, en pacientes nen tendencia al colapso alveolar, pues aporta una pequeña presión
con EPOC agudizada. al final de la espiración para evitar el cierre de la vía aérea. Con eso se
consigue aumentar la CRF y disminuir el cortocircuito intrapulmonar.
Ventilación mecánica no invasiva Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Es el equivalente al
domiciliaria PEEP, cuando el paciente respira espontáneamente de forma par-
cial o completa. Se emplea para evitar el colapso de la vía aérea, por
ejemplo, en el SAOS.
La VMNI nocturna mejora el intercambio de gases diurno en pacientes
con enfermedades neuromusculares, alteraciones de caja torácica y, en Tipos de respiradores
general, hipoventilación de origen extrapulmonar. No solo mejora la PaO2
y la PaCO2 diurna, sino también los síntomas asociados como cefalea ma- Se dice que un respirador cicla cuando deja de insuflar aire para permitir
tutina e hipersomnolencia diurna, reduciendo, además, el número de in- la espiración pasiva del paciente. Según ello, se pueden distinguir tres
gresos hospitalarios. tipos de respiradores:
Ciclados por presión (manométricos). Insuflan aire hasta alcanzar
Está indicada, por tanto, en pacientes con alteración ventilatoria restricti- una presión prefijada en la vía aérea.
va que curse con hipercapnia y aparezcan síntomas atribuibles a la hipo- Ciclados por volumen (volumétricos). Insuflan un volumen prefijado
ventilación nocturna. Las enfermedades en las que con más frecuencia de aire.
se utiliza son: enfermedades neuromusculares crónicas lentamente pro- Ciclados por tiempo. Se comportan como volumétricos, es decir,
gresivas (distrofias musculares, secuelas pospolio, esclerosis múltiple), al- que insuflan hasta un determinado volumen, pero prefijándose el
teraciones de caja torácica y síndrome de obesidad-hipoventilación. Otra volumen minuto y la frecuencia de insuflación.

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Neumología

Recommended reading 1

50-year-old patient, who smokes two packs of cigarettes a day since From the radiological standpoint, which is what most interests us here,
he was young, with a history of frequent respiratory infections, visits it is essential for you to learn to recognise the characteristic facts of
the physician beca use he has presented productive cough for the past chronic bronchitis, and, especially, to distinguish them from the X-rays
few years, with not very abundant purulent sputum. Moreover, he of patients with emphysema. Below, we offer you an example of each
reports mild dyspnoea. Haematocrit 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 case, with the most important rad io logical characteristics, in the form
mmHg anda chest X-ray such as the one shown below. The patient w ill of a table.
most likely suffer from one of the following [Figure 1a]:
In this patient's X-ray, we find a certain thickening of the bronchial walls
1. Pulmonary emphysema. and increased bronchovascular markings, which is sometimes described
2. Chronic bronchitis. as a "dirty chest". No cardiomegaly is observed.
3. Asthma.
4. lnterstitial lung disease. Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
5. Sarcoidosis. torial, 2012.

The history of tobaccoism should make


us suspect COPO in the first place.
On the other hand, the predominant
symptom is coughing with expectora-
tion. Solely on the basis of these data,
even without analysing the X-ray, we
could suspect that it is probably a case
of chronic bronchitis, and not emphy-
sema. Remember that, in patients with
emphysema, dyspnoeic symptoms
predominate; this is why it is described
as "PP, pink puffer". On the contrary, pa-
tients with chronic bronchitis are de-
fined as BB in Anglo-Saxon literature Figure 1 b. Chronic bronchitis. Figure 1c. Emphysema
(blue and bloated). Hyperinsufflation (less than in emphysema) Significant hyperinsufflation. lncreased height
ofthe right lung, flattening ofthe diaphragm,
horizontalisation of the rib cage, increased
retrosternal clear space
Thickening ofthe bronchial wa lls Oligohaemia (hyperclear lung)
lncreased bronchovascular markings, Sabre sheath" t rachea
especially at the bases
Cardiomegaly. Chronic cor pu/mona/e more frequent Reduction of the cardiac silhouette
than in emphysema ("tear-shaped" heart), except when there is chronic
cor pu/mona/e
Evidence of pulmonary hypertension Evidence of pulmonary hypertension
(most frequent) (less frequent)
Figure la

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Neumología

Recommended reading 2

A 35-year-old patient visits the Emergency Room due to dyspnoea.


She reports a history of bronchial asthma, but she has never requi-
red mechanical ventilation. In the past few days, she has presented
wheezing dyspnoea, and for the past 12 hours she has used her sal-
butamol inhaler about 1O-15 times. In the examination, she appears
to have good perfusion and colouring, a heart rate of 130 bpm and
a respiratory rate of 35 rpm. She has supraclavicular and intercos-
tal retraction. Blood pressure 140/80 mmHg. A paradoxical pulse
is observed. Pulmonary auscultation: overall decreased vesicular
sounds. The chest X-ray has the appearance shown below. Hardly
any wheezing is heard. The cardiac auscultation is anodyne. Baseline
arterial gasometry: pH 7.46, pCO 2 44 mmHg, pO 2 58 mmHg, bicar-
bonate 16 mmol/1. Which of the following approaches is the most
adequate? [Figure 2a]:

1. lt is a mild asthma attack. We should add inhaled steroids, and


refer the patient to externa! consultations for medical follow-up.
2. lt is a case of abuse of betamimetics. We should advise against its
abusive use and associate a xanthine or ipratropium. Figure 2a
3. These are symptoms of anxiety
ca u sed by abuse of betamimetics. Mild Moderate lmminent arrest
The dose must be adjusted to the
Dyspnoea When walking, may lie When talking At rest
recommended ones anda benzo-
down
diazepine should be added.
Speech Paragraphs Phrases Words
4. lt is a severe asthma attack that
may require mechanical ventila- Wheezing Moderate, tele-expiratory Intense Intense Silence upon
tion immediately.
Use of accessory No Yes Yes Paradoxical respi ration
5. lt is a case of somatisation, for muscles
which reason a psychiatric inter-
Level of Normal Normal/agitated Agitated Reduced/confused
na! consultation should be re-
consciousness
quested.
Respiratory rate lncreased lncreased > 30

From the radiological standpoint, the Heart rate 60-100 100-120 > 120 Bradycardia
most frequent finding in an asthma FEV/PEF* >80% 60%-80% <60%
attack is a normal chest X-ray, both du-
0 2 saturation > 95% 91%-95% <90%
ring the stable phase and during the
PaO, > 60 mmHg < 60 mmHg
attacks. However, in the case of a seve-
re attack, we may find evidence of tho- PaCO, < 45 mmHg > 45 mmHg
racic hyperinsufflation. In this case, we Paradoxical pulse Absent (< 10) 10-25 mmHg > 25 mmHg Absent (muscle fatigue)
may find horizontalisation of the ribs,
widening of the intercostal spaces and * PEF measured fol lowing the administration of a bronchodilator
pulmonary hypertransparency. Figura 2b. Classification of the exacerbation of asthma according to its severity.

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Neumología

Recommended reading 2

However, the severity of the symptoms is not defined by the radiolo- chanical ventilation, since she is incapable of maintaining it by herself
gical manifestations, at least not primarily. What should really call our (answer no. 4 correct).
attention are the gasometric alterations. As you know, in an asthma
attack, due to the bronchospasm, there is a compensatory response, Other signs of severity that we find in this case are the paradoxical pul-
which is hyperventilation. For this reason, we would expect a decrease se and the use of the accessory muscles (supraclavicular and intercostal
in PaCO2. However, this patient has the PaCO2 level at 44 mmHg, i.e. in retraction). In the auscultation, the most characteristic manifestation of
the upper limit of normal. This means that her respiratory muscles are asthma is wheezing, normally expiratory wheezing. When the obstruc-
beginning to yield. When the respiratory muscles have been hyperven- tion is severe, it may be barely audible and may even disappear.
tilating for sorne time, they end up exhausted and this is reflected in
the gasometry, because the PaCO2 is normalised and, if we do not do Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
anything, it will continue to rise. Consequently, the patient requires me- torial, 2012.

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Neumología

Solucionario
·casos clínicos/Clase study

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

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Neumología

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