MULTIRRESISTÊNCIA (Controle de Infecção Hospitalar)

- É um grande problema atualmente e acredita-se que será a principal causa de morte até 2050.
- Para isso, foi instituído o Programa de Gerenciamento dos Antimicrobianos, que é o conjunto
de ações destinadas ao controle do uso desses medicamentos nos serviços de saúde, englobando
desde o diagnóstico, a seleção, a prescrição e a dispensação adequadas, entre outros aspectos,
buscando otimizar os resultados terapêuticos e minimizar risco potencial.

* Primordial -> Lavar as mãos:

o Sem escovinha (que o professor disse que não sabe por que ainda é usada no Brasil).
o Mais recomendado: Clorexidina + enxágue (apesar de que já existem substâncias que
dispensam o enxágue).

• Fatores que influenciam no isolamento de bactéria resistente:

(I) Microrganismo: (III) Uso de antimicrobianos:
- mecanismo de resistência; - dose;
- facilidade de transferência do gene de - número de drogas;
resistência (principalmente por meio dos - duração do tratamento;
plasmídeos); - espectro de atividade;
- capacidade de sobrevivência; - concentrações teciduais.
- virulência e inóculo.
(II) Fatores relacionados ao paciente: (IV) Fatores relacionados ao ambiente:
- presença de corpos estranhos; - transmissão cruzada (modificável com adesão
- defesas/sistema imune; à higiene manual e precaução de contato);
- vacinação (fator modificável; reduz o risco de - superlotação;
infecção viral, que consequentemente reduz a - relação nº de enfermarias/nº de pacientes;
possibilidade de sobreposição de infecção - limpeza de ambientes, equipamentos;
bacteriana, especialmente em paciente - detecção laboratorial precoce (melhor, pois
pediátrico); ajuda a direcionar o tratamento).
- flora normal, comensal;
- colonização.

• Consequências da Resistência
- Qualidade assistencial:
a) maior chance de falha;
b) perda de tempo de tratamento (em alguns casos, precioso. Ex.: septicemia)
c) necessidade de uso de antimicrobianos mais tóxicos, caros ou só disponíveis por via
parenteral;
- Virulência x Resistência (diretamente proporcionais);
- Custos: devido a poucas opções disponíveis, são drogas cada vez mais caras; além disso, deve-
se levar em conta o aumento no tempo de hospitalização e também necessidade de
procedimentos/exames custosos;
- Morbimortalidade elevada.

• Mecanismos de Resistência
1) Alteração da permeabilidade (por exemplo, os GISA – Staphylococcus aureus de resistência
intermediária à Vancomicina – fazem resistência por meio do aumento da espessura da
parede celular, diminuindo a permeabilidade dos antimicrobianos);

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 2) Mecanismos enzimáticos (ex.: Carbapenemazes – enzimas que lisam os antimicrobianos
carbapenêmicos);
3) Bombas de efluxo (“lançam” para o meio extracelular os antimicrobianos que conseguem
penetrar a membrana externa das bactérias);
4) Alterações no sítio de ligação (Topoisomerases);
5) Transferência de genes de resistência.

• Microrganismos resistentes de relevância maior:

Cocos Gram + Bacilos Gram -
- Streptococcus pneumoniae - Enterobactérias:
- MRSA o ESBL +
- VRE o Resistentes a carbapenêmicos
o Resistentes a polimixina

- Bacilos Gram-negativos não-fermentadores:

o Pseudomonas aeruginosa
o Acinetobacter

• Fatores relacionados ao paciente:

- Diversos processos invasivos (cateteres, acessos venosos etc.): diminuição da barreira física
(pele), que é a primeira defesa o que aumenta a exposição e risco de infecção;

- Como mudar isso? -> minimizar o uso de dispositivos invasivos.

a) Indicação deve ser precisa;
b) Remoção deve ser precoce;
c) Atenção ao cateter venoso central (CVC) – é um fator de risco para infecção por
microrganismo resistente;
d) Higienização das mãos deve ser feita, além de desinfecção com álcool – a falta disso está
relacionada à contaminação em 70% dos casos.

• Princípios do tratamento:
1) Antibiótico:
- deve ser instituído (é claro), mas não é “ansiolítico” de médico. Ou seja, quando necessário e com
cautela;
- conhecer e lembrar dos efeitos colaterais que pode causar;
- conhecer a microbiota do local/história do paciente (paciente que já tem histórico de infecção, já
tem resistência a algum antibiótico – sempre importante buscar essas informações antes de instituir
um tratamento);
- o tratamento deve ser o mais adequado e ESPECÍFICO possível.

2) Resistência:
- lembrar que isso não ocorre somente em infecção comunitária. Inclusive, o aumento da resistência
ao longo dos anos se deu justamente devido ao uso indiscriminado dessas drogas.

3) Infecção por Clostridium:

- lembrar que quanto maior o uso de ATB, maior a chance de seleção de cepas de Clostridium
difficile (causador da colite pseudomembranosa; é ruim pra caramba e único tratamento efetivo
atualmente é transplante de fezes – mas no Brasil, a gente usa Metronidazol + Vancomicina
mesmo);
- logo, é importante ter em mente quanto tempo de terapia será necessário, pra evitar esse tipo de
complicação.
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 4) Antibioticoprofilaxia:
- início: 1h antes de cirurgia ou junto da indução anestésica;
- não deve passar do período intra-operatório, com exceção de: cirurgia cardíaca (mantém por 24h);
trauma aberto (mantém por 3-4 dias); cirurgia ortopédica (próteses etc.).
- melhores drogas: Ceftriaxona, Amoxicilina

4.1) Procedimentos dentários:

- ATBprofilaxia pode ser feita, em prevenção à endocardite.
Mas eu li que a American Heart Association (AHA) anunciou em 2017 que não mais
recomenda o uso de antibióticos na prevenção de endocardite infecciosa em determinados
pacientes odontológicos. No entanto, ela continua recomendada em alguns casos: pacientes com
válvulas cardíacas artificiais, história anterior de endocardite, algumas cardiopatias específicas
(estenose/insuficiência valvar) pacientes com próteses articulares (até 2 anos após a cirurgia),
pacientes de UTI.

5) Farmacocinética/Farmacodinâmica
- conhecer esses aspectos em relação aos antimicrobianos é essencial, porque se usados
corretamente, otimizam o efeito da droga (farmacocinética – melhor via de administração influencia
na concentração circulante da substância ativa) e seu tempo de ação no organismo
(farmacodinâmica – quanto tempo leva e qual a via de eliminação da droga).

5.1) Infusão estendida

- em drogas “tempo-dependentes”, atentar-se para a farmacodinâmica, pois quanto mais
tempo a droga permanece no organismo, melhor. Ex.: drogas cuja infusão de 3h tem f T > MIC
(fração livre da droga acima dos níveis de Concentração Mínima Inibitória) maior que a injeção em
bolus.

- Por isso, guiar-se sempre pela farmacocinética/farmacodinâmica da droga. Nunca pela bula.

6) Antibióticos sistêmicos x inalatórios:

- Exemplos de inalatórios: Tobramicina, Gentamicina e Colistina
- A via inalatória é a melhor em casos no qual o sítio de ação apresenta algum grau de fibrose (e,
portanto, vascularização escassa).

7) Situações especiais que necessitam de ajuste de droga:

- Insuficiência renal, insuficiência renal, gravidez, lactação, recém-nascidos e obesidade.
- A não ser que não exista outra opção, fazer ajuste de drogas ou doses nesses casos.
- Também pensar em interação medicamentosa!

8) Tempo de tratamento:
- Em termos de mortalidade, cura clínica, pneumonias de repetição, não há diferença entre no
tempo de tratamento de 7-8 dias ou 10-15 dias; portanto, quanto menos tempo, melhor -> 7 dias.
- MAS, clínica é soberana (cada caso é um caso): se o paciente não responde rapidamente (dentro
de 7 dias) ao tratamento, apresenta comorbidades e/ou idade avançada -> pode-se manter por
tempo > 7 dias.
- Tentar descalonar (reduzir número de antibióticos) e fazer regime mais estreito possível sempre
(mas são fatores que dependem do resultado de cultura do microrganismo).
- Estado clínico + Procalcitonina -> estudos têm demonstrado que as concentrações de
procalcitonina decaem rapidamente no processo de recuperação das infecções bacterianas. Logo,

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tem sido considerado um biomarcador para avaliar a resposta do hospedeiro, assim como um
adjunto aos parâmetros clínicos tradicionais e de diagnóstico, auxiliando no monitoramento e
manejo terapêutico de pacientes com infecções sistêmicas possíveis.

• Medidas de prevenção e controle: [em vermelho, os principais]

- Melhorar adesão e higienização das mãos (óbvio; estrutura física do ambiente também deve ser
adequada e deve-se disponibilizar os produtos – ex.: álcool-gel. Quantas vezes já fomos ao HUGV
e não tinha nas enfermarias?);
- Colocar pacientes em isolamento de contato (não sei o que meu paciente tem, mantenho ele
isolado; impede a transmissão cruzada; precisa de quarto privativo);
- Coorte de funcionários e pacientes (separar os funcionários/pacientes por tipo de
doença/agente etiológico em enfermarias, áreas, alas);
- Minimizar o uso de dispositivos invasivos;
- Fazer uso racional de antimicrobianos;
- Realizar triagem de pacientes de risco
o Quem são? -> pacientes de pronto-socorro/UTIs, ou em uso de CVC, ou com uso
prévio de ATB, ou transplantado.
o Coletar culturas de vigilância (tanto do ambiente quanto dos pacientes).

• Finalizando: Equipe de Gerenciamento de Microbianos

1) Médico infectologista;
2) Farmacêutico-clínico-infectologista (segundo o professor, é coisa dos EUA; não tem no
Brasil);
3) Microbiólogo-clínico;
4) Especialista em sistemas de informação (também não tem);
5) Epidemiologista (não tem mesmo);
6) Profissional em controle de infecções.

*Os dois primeiros são os membros centrais.

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