MINISTERIO DE SALUD

HISTORIA DE SALUD FAMILIAR

SILAIS: _________________________________________________ Municipio: __________________ Sector: ______________________ Barrio ó Comunidad: ________________________________
N° de viviendas según cróquis:______________________________ Familia N°: _____________________________________
Dirección ó Referencia exacta de las vivienda: ___________________________________________________________________________________ Ficha N°:________
Nombre de quien dirige la visita: _______________________________________ Profesión: ________________________________ Fecha de Visita: _____/________/_________
I. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA:
Embarazada MEF/PF
con CPN, < 1 a VPCD
Actualizado Actualizado
No. Nombre y Apellidos Fecha nacim Edad Etnia Sexo Escolaridad Ocupación Religion SI NO SI NO Si NO Facts Riesgo/Enfermedades GD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II. CARACTERÍSTICAS HIGIÉNICO-SANITARIAS:
Animales Riesgo Facts Medio Abastec. Depósito Depósito de
Fecha Hacinamiento Doméstico Accidentes ambientales Combustible Cocinar Agua(fuente) Calidad del Agua Electricidad Excretas basura

III. FACTORES SOCIOECONÓMICOS FAMILIOGRAMA:

Fecha Caráct Estruct Vivienda Cultura Sanit. Caráct Psicosociales Satisfacción Necesidades Básicas

IV. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Fecha Tamaño Ontogénesis Etapa Ciclo Vital Crisis Normativa Crisis Paranormativa

OBSERVACIONES: