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Dolor Agudo
Perioperatorio
Dra. Elisa Peña Olavarría
Anestesióloga HUAP - HEGC
2018

INTRODUCCIÓN
• 45 millones cirugías en USA

• Dolor postoperatorio subtratado

• 10 - 50% dolor postoperatorio persistente

• 10% dolor crónico severo (450.000 p/año)

• Altos costos asociados a atención en salud

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Entre 60 - 80% pacientes postoperados refiere

dolor moderado - severo

Covarrubias-Gómez A y cols . 2013

Miller. 8ªEd

Neurobiología
del Dolor

… Revisar clase FP Dolor

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EFECTOS
CORTO Y LARGO
PLAZO

…A corto plazo
EPO1

• PCA mayor alivio y satisfacción del paciente, sin

aumentar sus efectos adversos
EPO2

• Peridural mayor alivio del dolor, menores

complicaciones cardíacas, pulmonares; y
recuperación precoz de función intestinal

• Estrategias manejo del dolor agudo como parte

EPO3

de protocolo ERAS

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…A largo plazo

• Posible impacto sobre riesgo de desarrollar dolor

post quirúrgico persistente
EPO4

• Reducción de riesgo en recurrencia de cáncer y

diseminación postop.*

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NO
QUEREMOS!!!!

Dolor Crónico
El dolor postoperatorio agudo mal controlado es un
factor predictivo significativo para el desarrollo de DPQC

DPQC
• Amputación de miembros (30-83%)

• Toracotomía (22-67%)

• Esternotomía (27%)

• Cirugía de mama (11-57%)

• Cirugía de vesícula biliar (hasta el 56%)

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Analgesia
Anticipada/Preventiva

Analgesia
Anticipada/Preventiva
• Distintas definiciones

• Fundamento: Inhibir sensibilización central

• Un único tratamiento analgésico antes de la

incisión no es suficiente ( incompleto)

• No se restringe sólo al intraoperatorio

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Analgesia Multimodal

• Bloqueo multisegmentario completo

• Podría disminuir o eliminar*:

• Dolor agudo - hiperalgesia postop - DCPQ

“Pain Doctor”

1996 - 2008
21 artículos publicados

Dr. Scott Reuben

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ANALGESIA
MULTIMODAL

Stavros G. Memtsoudis. Association of Multimodal Pain Management Strategies with

Perioperative Outcomes and Resource Utilization. A Population-based Study. Anesthesiology, V XXX • No XXX . 2018

Analgesia Multimodal
AINE/ (-) COX
Antagonistas
NMDA Anestésicos
locales

Gabapentina
Pregabalina Opioides

Anestesia Agonistas a2
regional

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Escala analgésica OMS

Escala Manejo Dolor

Escala OMS adaptada por la

World Federation of Anesthesia
Societies para el abordaje del
dolor agudo perioperatorio.

Covarrubias-Gómez A y cols. Volumen 36, No. 1,(2013)

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TÉCNICAS
ANALGÉSICAS

SISTÉMICA REGIONAL

OTRAS

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Analgesia Sistémica

OPIOIDES NO OPIOIDES

Gabapentinoides
AINEs
PCT

Lidocaína Ketamina

Magnesio Anticonvulsivantes

Antidepresivos

Analgesia Multimodal

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Analgésicos no
opioides y adyuvantes

ANTAGONISTAS NMDA

ALFA2 ADRENÉRGICOS
• PARACETAMOL
ANTIDEPRESIVOS
• METAMIZOL
ANTICONVULSIVANTES
• AINEs LIDOCAÍNA

OTROS

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PARACETAMOL
EPO6
• Agente analgésico y
1ª linea dolor leve-mod
antipirético
Seguro, alta tolerancia
• Mec. Acción:
VO - VR - EV
• Acción CENTRAL y
periférica Sinergia con AINEs

Efecto ahorrador de opioides (50%)

• Síntesis de PG: (-) COX-1 y
EPO5
COX - 2 Efectos adversos:

• Vía serotoninérgica (5-HT) Hepatotoxicidad (NAPQI)

Hipersensibilidad
• (-) síntesis PG en hipotálamo

Covarrubias-Gómez A y cols. Volumen 36, No. 1,(2013)

METAMIZOL
EPO7

• Inhibe la actividad de la PG sintetasa

• Estimula receptores opioides presinápticos periféricos

• No inhibe la ciclooxigenasa

• Riesgo de agranulocitosis en población anglosajona

• Uso VO/EV hasta 100 mg/kg en 24h

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COX1 vs COX2

Actividad Farmacológica

Garry G. The modern pharmacology of paracetamol. Inflammopharmacol (2013) 21:201–232

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Actividad Farmacológica

AINEs
Efectos Adversos

• Gastrointestinal EPO8

• Renal EPO9

• Función plaquetaria EPO10

• Respiratorios EPO11

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(-) COX
Efectos Adversos

Antagonistas r-NMDA

• Ketamina

• Magnesio

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Antagonistas r-NMDA

• Concepto de sensibilización central EPO12

• Percepción de dolor alterada

• Fcos. “ anti-alodínicos” “antihiperalgésicos”

“protector de tolerancia”

KETAMINA
• Actúa sobre r -NMDA y r -opioides

• Metabolismo hepático, excreción renal EPO13

• Metabolito (+): norketamina

• Disminuye requerimientos de opioide y efectos adversos

• Vía SC - EV - transdérmica, transmucosa, intranasal

• Bolo (0.1 - 0.3mg/kg), BIC (4 - 8mg/h), PCA EPO14

• Efectos adversos: Psicomiméticos, visuales, CV

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KETAMINA

Magnesio
EPO15

• Acoplado al r - NMDA

• Vías EV y peridural

• Disminuye consumo de opioides, mejora

analgesia, no reduce efectos adversos por
opioide

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ALFA -2-
ADRENÉRGICOS

• SNC y SNP EPO16

• Efecto inhibitorio en la transmisión del dolor

• Efectos adversos: Sedación, hipotensión

CLONIDINA
• Múltiples vías de administración

• Dosis variadas: 15-450mcg

• Reduce consumo de opioides y náuseas EPO17

• Útil en dolor neuropático, síntomas de

dependencia.

• Efectos adversos dosis dependiente

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DEXMEDETOMIDINA
• Más selectivo que Clonidina

• Dosis altas o infusión rápida: Efecto alfa 1 - Ad EPO18

• Usado para sedación en UCI EPO19

• Acción en locus ceruleus y en r -alfa - 2 Ad en

asta dorsal

• Dosis: Carga 0.5 - 1mcg/kg, luego 0.2 -

0.7mcg/kg/h

ALFA 2
ADRENÉRGICOS

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ANTIDEPRESIVOS

• Primera línea en manejo dolor agudo/crónico

neuropático

• Mecanismo acción: (-) recaptación NorAd y

Serotonina

AD TRICÍCLICOS
Amitriptilina
• AMITRIPTILINA

• Sin utilidad demostrada en manejo de dolor

agudo nociceptivo

• Efectos adversos: dosis dependiente (sedantes y

anticolinérgicos, prolongación QT, hipotensión,
etc)EPO20

• Sd. Serotoninérgico

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IRSS

• DULOXETINA - VENLAFAXINA EPO21

• Efectos adversos menores

ANTICONVULSIVANTES

• GABAPENTINOIDES EPO22

• Utilidad en dolor crónico neuropático EPO23

EPO24

• Clonazepam

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GABAPENTINOIDES
• GABAPENTINA - PREGABALINA EPO25

• Mecanismo acción: Unión canal de Ca voltaje

dependiente EPO26

• Reduce sensibilización central

• Disminución dolor postop, consumo opioides

y sus efectos adversos EPO27

• Efectos adversos menores EPO28

• Eliminación renal

ESTABILIZADORES DE
MB
• LIDOCAÍNA EPO29

• Utilidad en manejo dolor crónico neuropático EPO30

• Infusión mejora analgesia periop, reduce

consumo opioides y NVPO, diuresis precoz EPO31

• Dosis habitual: 1mg/kg bolo, 1mg/kg/h BIC

• Efectos adversos: AL, precaución con toxicidad

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CALCITONINA

• Tendría eficacia en manejo de dolor agudo por

fractura de cuerpo vertebral y en miembro
fantasma

GLUCOCORTICOIDES
• DEXAMETASONA

EPO32

• Mejora analgesia, reduce requerimiento

analgésicos

• Sin incremento en infección de heridas

• Aumento glicemia

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Resumen

nt Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization. A Population-based Study. Anesthesiology, V XXX • No XXX . 2018

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Evidencia en prevención
DCPQ

nt Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization. A Population-based Study. Anesthesiology, V XXX • No XXX . 2018

Agentes Analgésicos

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Analgesia Regional

• A Neuroaxial (ANA)

• AR Periférica

• Analgesia torácica no epidural

• Analgesia intraarticular

Efectos secundarios ANA

EPO33

• Hipotensión

• Bloqueo motor

• Náuseas y vómitos

• Prurito

• Depresión respiratoria

• Retención urinaria

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Estrategias de manejo

www.postoppain.org

28
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Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline Chou, Roger et al.The Journal of Pain (2016) , Volume 17 , Issue 2 , 131 - 157

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ANALGESIA EN
POBLACIONES
ESPECIALES

Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline Chou, Roger et al.The Journal of Pain (2016) , Volume 17 , Issue 2 , 131 - 157

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Casos clínicos
1. Gastrectomía lap abierta

2. Prótesis de rodilla derecha paciente con hemofilia

3. Toracotomía abierta por tu pulmón

4. Amputación supracondílea alérgico a sulfas

5. Fractura de platillos tibiales (Schatzker VI) hombre asa 1

6. Fractura húmero proximal derecho, en paciente con 4 fx costales

derechas.

7. Colecistectomia abierta en paciente con HTA secundaria por

estenosis renal

Bibliografía
• Miller 8ª Edición. Cap 98

• Macintyre P. Acute pain management, a practical guide

• Matute Crespo M. Avances farmacológicos en el manejo multimodal de la analgesia

perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

• David Gelman. Role of Multimodal Analgesia in the Evolving Enhanced Recovery after
Surgery Pathways. Medicina MDPI. 2018, 54, 20.

• Shankar Ramaswamy. Non-opioid-based adjuvant analgesia in perioperative care.

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 13, Nº 5. 2013

• Stavros G. Memtsoudis. Association of Multimodal Pain Management Strategies with

Perioperative Outcomes and Resource Utilization. A Population-based Study.
Anesthesiology, V XXX • No XXX . 2018

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….GRACIAS

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