SEMIOLOGIA

TAREA 1 –CONCEPTOS BÁSICOS

SINDY CECILIA MONTES PEREZ

CEDULA 1065605670

GRUPO 151014_14

TUTORA
NATHALLY ACUÑA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA U.N.A.D

ECISALUD
ADMINISTRACION EN SALUD
VALLEDUPAR
MARZO 13 DE 2019

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 Tabla de contenido

Introducción 3

Objetivos 4

Objetivo general 4

Objetivos específicos 4

Desarrollo del tema 5

Mapa conceptual 5

Formato elementos de la historia clínica 6

Datos demográficos paciente caso clínico 7

Preguntas importantes para entrevista Médico-Paciente 8

Conclusiones 9

Referencias bibliográficas 10

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 Introducción

La historia clínica, definida como el conjunto de documento derivado de la relación

médico paciente, que a partir del siglo XXI se convirtió en el vínculo directo entre los

usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Adema de

los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo,

tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o

exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos,

informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de

autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que

presenta.

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 Objetivos

Objetivo general
Conocer sobre historia clínica, los posibles errores y puedan afectar las instituciones de

salud en Colombia

Objetivos específicos

 Analizar sobre la historia clínica y su estructura.

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 Desarrollo del tema
1. En un mapa conceptual describa 5 normas que hayan aportado cambios significativos en la Historia Clínica, desde la constitución
política hasta la actualidad.

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2. Diseñe un formato donde se expliquen los elementos constituyentes de la Historia Clínica.
Información Contenido
Información Básica y  Datos personales y de identificación del usuario.
Administrativa  Aseguradora, EPS y tipo de vinculación.

Anamnesis  Motivo de consulta/ingreso.

 Historia de la enfermedad actual.
 Antecedentes patológicos personales y familiares.
 Hábitos tóxicos y datos ambientales
 Interrogatorio por sistemas y síntomas generales
Historia psicosocial  Nivel de escolaridad
 Medio familiar: Miembros de la familia.
Historia Escolar
 Historia Laboral
Historia Psicosexual y Matrimonial
 Intereses, actitud filosófica y política
 Condiciones de la Vivienda
 Historia socioeconómica

Examen Físico  General.

 Regional.
 Por sistemas
Impresiones  Discusión diagnóstica sobre posible patología por la que se
diagnósticas y/o acude a consulta.
Diagnósticos
presuntivos
Tratamiento y/o plan  Prescripción de medicamentos.
 Remisiones a especialidades.
 Ayudas diagnósticas.

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3. De acuerdo con el caso clínico publicado en el foro colaborativo, identifique los datos demográficos del paciente y describa los datos
que faltan para obtener una información completa del paciente.
CASO CLINICO No. 1
N.N. Paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación oficios domésticos, religión católica, grupo sanguíneo O, factor RH
positiva.
Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin
mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos,
sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la
importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención en salud. Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por
presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta de
2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza.
Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con antecedentes traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo.
El antecedente de colisiones laterales obligo a sospechar una alteración del campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una
hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación. Una campimetría computarizada confirmo el hallazgo y una
resonancia magnética de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia
arriba, ocupando la cisterna supérasela y comprimiendo el quiasma óptico.
La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel frontal e irradiado hacia región occipital que se presenta 1 a 2 veces por
día, acompañada de mareo, que ya no cede con analgésicos, amenorrea de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin
mal olor, color claro transparente, obteniendo un turno para Neurocirugía, donde es evaluada por Neurocirugía quien decide realizar una
resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de
Endocrinología. La paciente acude al servicio de Consulta externa del Hospital obteniendo el turno un mes después. Con motivo de consulta:
cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como antecedentes
Gineco-obstétricos refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41 años. Telarquia: A los
14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años. Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar: método del
ritmo y ligadura de trompas. Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas: 2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1 año. En sus

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hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de los medicamentos que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada que
presenta cefalea intensa. Como antecedentes patológicos familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel frontal e
irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta con predominancia en la noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad 7/10, de
inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el cuadro clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que cede.
Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1 año y galactorrea de pezón derecho en poca
cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en este último año.

 Datos demográficos del paciente: Paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación oficios domésticos, religión
católica, grupo sanguíneo O, factor RH positiva.

 Datos que faltan para obtener una información completa del paciente: Documento de identidad, Fecha de nacimiento, Revisión
por sistemas, Signos vitales, Examen físico.

4. Cuáles son las preguntas más importantes que se deben realizar en una entrevista Médico – Paciente. Mencione mínimo 5
1. ¿Cómo se llama?
2. ¿Qué edad tiene?
3. ¿¿Cuál es su principal dolor?
4. ¿Qué tiempo hace que lo tiene?
5. ¿Cuándo fue la primera vez que lo notó?
6. ¿Cuándo le comenzó

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 Conclusión
La historia clínica permite al personal médico obtener los datos pertinentes sobre signos vitales, pruebas médicas, esquema de temperaturas,
evaluación u otras importantes informaciones sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes.

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 Bibliografía
Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de
agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado dehttp://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección
Social, 23 de marzo de 2017. Recuperado dehttp://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839%20de%202017.pdf

Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas reformas constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el
Congreso de la República. Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado por Corte Constitucional, Consejo Superior de la
Judicatura Sala Administrativa – Cendo. Edición 2015. Recuperado
dehttp://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%20de%20Colombia%20-%202015.pdf

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