EXAMEN MEDICO ESCOLAR

1.- DATOS GENERALES FECHA DE REVISION

NOMBRE DE LA ESCUELA CLAVE
DOMICILIO MUNICIPIO
TELEFONO TURNO GRADO NIVEL ESCOLAR
NOMBRE DEL ALUMNO SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
O CURP
NOMBRE DEL PADRE TUTOR
DOMICILIO TELEFONO

2.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Información proporcionada por el padre o tutor)

No. PATOLOGIA 1 2 3 No. PATOLOGIA 1 2 3
01 TUBERCULOSIS 09 ALCOHOLISMO
02 CARDIOPATOSIS 10 OBESIDAD
03 HIPERTENSIÓN 11 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIAS
05 ENF. MENTAL O NERVIOSA 13 ONCOLOGICOS
06 DIABETES 14 REUMATISMO
07 TABAQUISMO 15 OTRAS
08 HEMOFILICOS 16 NIEGA ANTECEDENTES

3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Información proporcionada por el padre o tutor)

No. PATOLOGIA 1 2 3 No. PATOLOGIA 1 2 3
01 ALERGIA 12 CONVULSIONES
02 CARIES 13 MENINGITIS
03 AMIGDALITIS DE REP. 14 TRAUMATISMOS SEVEROS
04 RESPIRACION ORAL 15 MUTILACIONES
05 TOS PERSISTENTE 16 MALFORMACIONES
06 ASMA 17 ESTRABISMO
07 TUBERCULOSIS 18 TOXICOMANIAS
08 CARDIOPATIAS 19 ALCOHOLISMO
09 DIARREAS FRECUENTES 20 TABAQUISMO
10 PARASITOSIS INTESTINAL 21 OTRAS
11 HEPATITIS 22 NIEGA INFORMACIÓN

4.- EXAMEN FISICO

1 2 3 1 2 3 ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
PESO TALLA
Kg. Kg. Kg. cm. cm. cm. COMPLETO INCOMPLETO NULO

ESTADO NUTRICIONAL AGUDEZA VISUAL

CONCEPTO 1 2 3 1 2 3 CONCEPTO 1 2 3
NORMAL O.D. NORMAL
MAL NUTRICION O.I. DISMINUIDA
LEVE CONCEPTO 1 2 3 PROTESIS
MODERADA NORMAL OTRAS
SEVERA DISMINUIDA OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
SOBREPESO USA LENTES
OBESIDAD OTRAS
DIGESTIVO CONCEPTO 1 2 3
CONCEPTO 1 2 3 NORMAL
NORMAL PROBLEMAS DEL DESARROLLO SOPLO FISIOLOGICO
DIAREA CONCEPTO 1 2 3 SOPLO ORGANICO
PARASITOSIS MALTRATO ARRITMIAS
OTRAS PROB. DE CONDUCTA OTRAS
 PROB. APRENDIZAJE
PROB. LENGUAJE

PIEL MUSCULO ESQUELETICO RESPIRATORIO

CONCEPTO 1 2 3 CONCEPTO 1 2 3 CONCEPTO 1 2 3
NORMAL NORMAL NORMAL
FISIODERMIS ALT. MIEMBRO SUP. RESFRIADO
PEDICULOSIS DESV. COLUMNA A HIPERTROFICAS
P ALBA R. VALGO VARO OTITIS
MICOSIS PIE PLANO BRONQUITIS
SCABIASIS EN TRATAMIENTO ASMA
OTRAS OTRAS OTRAS

OTROS APARATOS Y SISTEMAS (diagnostico SALUD BUCAL

CONCEPTO 1 2 3
ODONTOGRAMA

CONCEPTO 1 2 3
DIENTES TEMPORALES

A DIENTE SANO
B DIENTE CARIADO
C DIENTE OBTURADO
Y CARIADO
D DIENTE OBTURADO
SIN CARIES
E DIENTE AUSENTE
F PARODONLOPATIAS
G MELOCLUSION
FECHA DE REVISIÓN
CONCEPTO 1 2 3
DIENTES PERMANENTES

A DIENTE SANO
B DIENTE CARIADO ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE
C DIENTE OBTURADO DEL _______________ DE _____________ DE __________
Y CARIADO AL _______________ DE _____________ DE __________
D DIENTE OBTURADO
SIN CARIES
E DIENTE AUSENTE CLINICAMENTE APTO PARA ASISTIR A LA ESCUELA SI ( ) NO ( )

F PARODONLOPATIAS
G MELOCLUSION CLINICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FISICAS DE ESFUERZO SI ( ) NO ( )

DIAGNOSTICOS Y OBSERVACIONES (Primera revisión)

DIAGNOSTICOS Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes)

NIVEL INST. NOMBRE, NUMERO DE CEDULA
FECHA DIAGNOSTICOS
ESCOLAR MEDICA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO