PÓS GRADUAÇÃO INTENSIVA EM

TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS:
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO

Módulo:Terapia/Intervenção Cognitivo
Comportamental nas Perturbações de Abuso
de Substâncias/Comportamentos Aditivos

Fernanda Duarte
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
 Perturbações Aditivas

Bebia…
Para esquecer os problemas…
Quando ia ter uma reunião com pessoas importantes…
Quando tinha de tomar determinadas decisões…

Na minha casa consideram-me um alcoólico mas eu

não acho…
António, 51 Anos
 Perturbações Aditivas
Depois de lá estar eu já não me consigo
controlar…as máquinas enfeitiçam-me, começo a
jogar mais, cada vez com créditos mais
elevados…começo a ver as pessoas a apostarem
muito e também faço o mesmo … levei o cartão
de crédito e quando reparei já era muito tarde…
perdi as horas, nem fui jantar com o meu
marido… gastei à volta de 400 €,… quando
cheguei a casa ele bateu-me …
Maria, 63 Anos
 Perturbações Aditivas
Bebia uns copitos e fui deixando de ter controlo
na bebida…

Nos últimos tempos, chego a beber uma a duas

garrafas de Whisky por dia…

Um dia acordei e pensei : este gajo (álcool) é

mais forte do que eu – foi aí que decidi procurar
ajuda…
Hugo, 20 Anos
 Perturbações Aditivas
Para lidar com o sofrimento comecei a beber
desalmadamente, Whisky, Vodka… essa coisas que
batem com força… aos 18 anos, fumei o primeiro charro,
mas aos 20 o haxixe já não tinha aquele efeito que eu
queria (o efeito inebriante, de alienação completa)… foi
então que comecei a consumir heroína… era uma
sensação de controlo, de omnipotência, libertação e
bem estar… nada mais importava…
Mais tarde, o consumo da droga já era uma
necessidade… já não era prazer… era a única coisa que
preenchia o vazio que sentia…
Ricardo, 35 anos
(…) No planeta seguinte vivia um bêbado. Foi uma visita muito curta, mas que
mergulhou o principezinho numa grande melancolia.
-O que é que estás a fazer? – perguntou ele ao bêbado que foi encontrar muito
calado, diante de uma colecção de garrafas vazias e uma colecção de garrafas cheias.
- Estou a beber – respondeu o bêbado com um ar lúgubre.
- E porque é que estás a beber? – perguntou o principezinho.
- Para me esquecer – respondeu o bêbado.
- Para te esqueceres de quê? - perguntou o principezinho, que já começava a ter
pena dele.
- Para me esquecer de que tenho vergonha – confessou o bêbado, baixando a cabeça.
- Vergonha de quê? – tentou informar-se o principezinho, cheio de vontade de o
ajudar.
- Vergonha de beber – concluiu o bêbado, fechando-se definitivamente no seu
silêncio.
E o principezinho foi-se embora, perplexo. (…)
A. de Saint-Exupéry, “O principezinho”
 Perturbações Aditivas
Adição: O que é?

Qualquer actividade, substância, objecto

ou comportamento que se tornou no foco
principal da vida de uma pessoa e que a
exclui de outras actividades ou que a
prejudica física, mental ou socialmente.
 Velhas e Novas Adições…

Adições Com substâncias Adições Sem substâncias

 Perturbações Aditivas
Características comuns
•Sensibilidade geral exagerada, relativamente a sentimentos e emoções
desagradáveis, ou seja, baixa tolerância às mudanças cíclicas normais do
humor;
•Motivação deficiente para controlar o comportamento, valorizando mais a
satisfação imediata do que o controlo, com recompensa tardia;
•Utilização de estratégias inadequadas para controlar os comportamentos e
para lidar com os problemas;
•Impulsividade, isto é, padrão comportamental de impulsos automáticos, não
reflectidos e perigosos;
•Procura de excitação e baixa tolerância ao aborrecimento e monotonia;
•Baixa tolerância à frustração, com base num conjunto de crenças
disfuncionais e distorções cognitivas;
•Fracas perspectivas de futuro, o que implica que a atenção do indivíduo
esteja focada no “aqui e agora”, craving (forte desejo de consumo de
substância) e urge (intenção comportamental para satisfazer o craving) e nas
acções que podem aliviá-los e satisfaze-los.
 Perturbação pelo Uso de Substâncias

O termo substância
Classes de refere-se a:
1) Droga de abuso
Substâncias (10) 2) Medicamento
3) Tóxico

Perturbações
Dependência
DSM-V pela Utilização
de substâncias
Intoxicação
Abstinência
Delírium
Perturbações Demência Persistente
Induzidas por Perturbações Mnésicas;
substâncias Psicóticas; Ansiedade;
Humor; Sexuais; Sono
 Perturbação pelo Uso de Substâncias

Perturbações pela Utilização de substâncias

Dependência de
Substâncias
Conjunto de sintomas cognitivos,
comportamentais e fisiológicos
indicativos de que o sujeito
continua a utilizar a substância
apesar dos problemas
significativos relacionados com
esta.
Padrão de auto-administração que resulta geralmente em:
1) Tolerância
2) Abstinência
Critérios específicos
3) Comportamento compulsivo
 Perturbação pelo Uso de Substâncias
Critérios de DEPENDÊNCIA de Substâncias

Padrão desadaptativo da utilização de substâncias levando a

um défice ou sofrimento clinicamente significativo,
manifestando-se por 3 (ou mais) dos seguintes, ocorrendo em
qualquer ocasião, no mesmo período de 12 meses.
1) Tolerância
 Quantidades crescentes para atingir intoxicação/efeito
desejado;
 Diminuição acentuada do efeito com a utilização
continuada da mesma quantidade de substância
2) Abstinência
 Síndrome de abstinência característica da substância;
 A mesma substância (ou outra relacionada) é consumida
para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência
Fernanda Duarte, 2013
 Perturbação pelo Uso de Substâncias
Critérios de DEPENDÊNCIA de Substâncias

3) A substância é frequentemente consumida em quantidades

superiores ou por um período mais longo do que se pretendia;
4) Existe desejo persistente ou esforços, sem êxito, para diminuir ou
controlar a utilização da substância;
5) É despendida grande quantidade de tempo em actividades
necessárias à obtenção e utilização da substância e à recuperação
dos seus efeitos;
6) É abandonada ou diminuída a participação em importantes
actividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido à utilização
da substância;
7) A utilização da substância é continuada apesar da existência de um
problema persistente ou recorrente, físico ou psicológico,
provavelmente causado ou exacerbado pela utilização da
substância.
 Perturbação pelo Uso de Substâncias

Perturbações Induzidas por substâncias

A. Síndrome reversível, específica

Intoxicação por Substâncias de uma substância devido ao
consumo ou exposição;
B. Alterações desadaptativas,
comportamentais ou psicológicas.

Abstinência de Substâncias

A. Síndrome reversível, específica

de uma substância, devido à
cessação;
B. Causa sofrimento ou défice
significativo.
 DSM-V: Que novidades?

Exclusão do Diagnóstico de Abuso

Inclusão do Critério relacionado com o Craving

Inclusão do Jogo Patológico enquanto Pert. Aditiva

Inclusão da Adição da Internet, Cafeína e…na Secção III

(secção das perturbações que requerem mais estudos)

Agrupados e Renomeados alguns grupos de substâncias

 Características Específicas
Culturais, Idade, Género
Variações Culturais

•Ao consumo de substâncias

•Padrões de utilização
•Acessibilidade
•Reacções fisiológicas
•Prevalências das Perturbações relacionadas com substâncias

Idade
•Sujeitos entre os 18 e 24 anos maior taxa Prevalência para utilização de todas as
substâncias incluindo álcool.
•Abuso inicio na Adolescência
•Abstinência pode ocorrer em qualquer idade, dependendo da quantidade e tempo
de uso
•Dependência de forma típica aos 20, 30, 40 anos
 Evolução
A evolução da Dependência, Abuso, Intoxicação ou Abstinência
varia com a classe de substâncias, vias de administração e outros
factores

Abuso
Inicio recente

Dependência
Variável
Crónica
Exacerbação e remissão parcial ou total
 CARACTERIZAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS SEGUNDO O PERIGO DE PROVOCAR DEPENDÊNCIA
Fonte: Portal de Saúde Pública
FÍSICA, PSÍQUICA E TOLERÂNCIA

Substância DEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA TOLERÂNCIA

FÍSICA PSÍQUICA

Tabaco + ++ +

Canabinóides - ++ +

LSD - + -

Inalantes + ++ +++

Álcool ++++ +++ ++

Benzodiazepinas + ++ +

Anfetaminas ++ +++ ++++

Ecstasy - + -

Cocaína - ++++ -

Heroína ++++ ++++ ++++

Metadona +++ +++ +++

Cafeína + ++ +
Legenda: inexistente (-); ligeira (+); média (++); forte (+++); muito forte (++++)
Caracterização das Substâncias Segundo os Efeitos Imediatos e
Tardios do Uso Continuado
EFEITOS IMEDIATOS
Substância
POSITIVOS
Elimina a ansiedade e
Opiáceos
depressão, promove a
(ex.: heroína) confiança, euforia e extremo
bem-estar
Elimina a ansiedade e a tensão
muscular. Promove a desinibição
Benzodiazepinas
psicológica e o sono "para
dormir e esquecer"
Álcool Igual às benzodiazepinas
NEGATIVOS
Cólicas abdominais,
confusão mental,
convulsões, paragem
respiratória por inibição dos
Centros Respiratórios e, se
não houver assistência
terapêutica rápida, a morte
Diminuição da coordenação
motora, do equilíbrio,
hipotensão, bradicardia,
paragem respiratória e
morte
Igual às benzodiazepinas
EFEITOS TARDIOS DO
CONSUMO CONTÍNUO
Anorexia, emagrecimento e
desnutrição, obstipação,
impotência ou frigidez sexual,
esterilidade, demência, confusão e
infecções várias (hepatites, Sida,
endocardites quando a
administração é endovenosa)
Emagrecimento, ansiedade,
irritabilidade e agressividade,
grande labilidade emocional,
depressão com risco de suicídio
Polineurite, impotência ou frigidez
sexual, amnésia, diplopia (visão
dupla), cirrose hepática, labilidade
emocional, agressividade extrema
e demência irreversível (devido à
destruição irreversível de células
cerebrais)
 Caracterização das Substâncias Segundo os Efeitos Imediatos e
Tardios do Uso Continuado
EFEITOS IMEDIATOS EFEITOS TARDIOS DO
Substância CONSUMO CONTÍNUO
POSITIVOS NEGATIVOS
Inalantes Embriaguez, alucinações, diplopia Doenças graves do fígado, rim e
(tintas, lacas, colas, gasolina, Igual às benzodiazepinas (visão dupla), paragem sangue (leucemias), e demência
solventes, aerossóis, etc.) respiratória, coma e morte irreversível
Secura da boca, suores, febre,
hipertensão e arritmias cardíacas,
Emagrecimento, irritabilidade,
irritabilidade, agressividade,
Estado de grande auto-confiança, delírios paranóides (sensação de
tremores e convulsões, delírios
euforia e energia. Aumento ser perseguido por organizações
paranóides
Anfetaminas efémero da capacidade de secretas, etc.)
concentração, memorização, A exaustão contínua pode
Ecstasy A perfuração do septo nasal é uma
rapidez de associação de ideias, provocar desidratação,
complicação típica do consumo
Cocaína maior força muscular e problemas cardíacos, renais e
inalado de cocaína
diminuição da fadiga, sono, fome, morte
sede ou frio O ecstasy está raramente
A cocaína está frequentemente
associado a crises de flashback
associada à perfuração do septo
nasal
Pode desencadear uma doença
Elimina a ansiedade e promove Secura da boca, reacções de mental (psicose) nos raros
sensação de bem-estar, ansiedade e pânico indivíduos predispostos
desinibição, maior capacidade de (paradoxalmente mais comuns
Canabinóides Síndrome "amotivacional"
fantasiação, visualização da em fumadores experientes),
realidade com mais intensidade agressividade e, (provavelmente apenas em
(cores e sons mais distintos) excepcionalmente, alucinações grandes consumidores
predispostos)
Caracterização das Substâncias Segundo os Efeitos Imediatos e
Tardios do Uso Continuado (Cont)
EFEITOS IMEDIATOS EFEITOS TARDIOS DO
Substância
CONSUMO CONTÍNUO
POSITIVOS NEGATIVOS

Forte exaltação das percepções Má viagem ou "bad trip"

sensoriais (cores e sons mais
intensos), sinestesias
(transferências das impressões de
Alucinogénios um sentido para outro: ouve-se
(ex.: LSD) cores e vê-se sons). Sensação de
levitação, despersonalização
mística em que o indivíduo se sente
unido ao Universo deixando de ser
uma unidade individualizada
em que o consumidor tem Crises psicóticas com
sensação intensa de delírios e alucinações
pânico e delírios
Flash-backs ou períodos
paranóides que podem
efémeros nos quais o ex-
durar até cerca de 2 dias
consumidor volta a sentir
Estas reacções os efeitos do consumo até
descontrolados provocam um ano depois de deixar
ocasionalmente acidentes de consumir
mortais

Doenças pulmonares e
Aumento do ritmo cancros
cardíaco e hipertensão, Doenças vasculares
Relaxamento psicológico, facilitador tosse e problemas (enfarte do miocárdio,
Tabaco
da concentração cardíacos e vasculares acidentes vasculares
graves em indivíduos cerebrais, gangrena dos
predispostos membros e impotência
sexual)
 Caracterização das Substâncias segundo a sintomatologia do
síndrome de abstinência

Substância SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

Ansiedade e dispneia, mídriase (dilatação das pupilas), lacrimejo, rinorreia,

Opiáceos calafrios, "pele de galinha", tremores e convulsões, hipertensão, diarreia e
(ex.: heroína) vómitos com consequente desidratação que em casos raros e extremos
poderá levar à morte.

Insónia, desmaios, tremores e, em casos raros e extremos, febre,

Benzodiazepinas
convulsões, delírios e coma.
Nos casos ligeiros: tremores.
Álcool Nos casos graves: delirium tremens (delírios e alucinações, geralmente
"visualização" de insectos nas paredes, tecto, etc.).
Anfetaminas Depressão (por vezes grave, com risco de suicídio), apatia, sonolência,
Cocaína dores musculares.
Cafeína Irritabilidade, nervosismo, entorpecimento intelectual.
Irritabilidade e ansiedade, cefaleias (dor de cabeça), secura da boca,
Nicotina
obstipação.
Fonte: adaptado de "Casas J. Todo lo que deben saber sobre la drogadicción y otras toxicomanías, De Vecchi, Espanha, 1987"
Relação de Dependênia X Dano Físico no Uso de
Substâncias
 Perturbação pelo Uso de Substâncias

Diagnóstico Diferencial

Consumo de Substâncias

Importância de considerar a existência do consumo de substâncias

sempre que se faz um diagnóstico para se poder cumprir o critério
que se refere a “Os sintomas não são melhor explicados pelo efeito
fisiológico directo de uma substância”

Intoxicação
Ansiedade, Depressão, Sintomas psicóticos,
Problemas do Sono, Disfunção Sexual
Abstinência
 Dados Epidemiológicos
Prevalência
Consumo Bebidas alcoólicas

•Portugal entre os maiores consumidores de bebidas alcoólicas a nível Europeu

e Mundial (Balsas e al., 2011).
•Dados do World Drink Trends 2005, Portugal Ocupava em 2003 o 8º lugar do
consumo mundial, com um consumo estimado de 9,6 l de etanol per capita.
•População Total (15 – 64 anos) – 79,1%
•P. Jovem/Adulta (15 - 24 anos) – 74,3%
•Consumo Nocivo - - 5,1%
Balsa e al., 2011

Consumo Substâncias Ilicitas

População Total (15-64 anos) pelo menos 1 x vida – 12%

População Total (2012) - 5,1%
Taxa de continuidade – 31%
Consumo de Cannabis entre os jovens (2011) – 16%

IDT, Relatório Anual 2010

 Dados Epidemiológicos
Prevalência
Consumo Tabaco

População Total (15-64 anos) – 48,9%

P. Jovem/Adulta (15 – 34 anos) – 59,9%

Medicamentos sem Prescrição Médica

População Total (15-64 anos) – 19,1%
P. Jovem/Adulta (15 – 34 anos) – 12%
Balsa e al., 2011

Comportamentos Aditivos Sem C. de Substâncias Jogo patológico e Internet

Jogos a dinheiro – 16 124 viciados Lopes, H., 2011

- 400 000 jogadores de risco

Total da população (15 – 74 anos) – 66%
Jovens com sinais de dependência (> 25 anos) – 1 564
Jovens adultos c/ sinais de de. (26-40 anos) – 8 741
Co-Morbilidades
 Patologia Dual
O que é?
Co-morbilidade e interacções entre uma
Patologia Aditiva e outra Perturbação Mental

-Evidência de mecanismos neurobiológicos

comuns
- Evidência de elevadas taxas de co-morbilidade

Sinal de pior prognóstico

Necessidade de tratamento integrado
Síndrome da “porta equivocada”
 Patologia Dual
A história do ovo e da galinha…

O Abuso de drogas causa perturbações mentais,

ou o inverso, são as perturbações mentais que
causam o abuso de drogas?

Com frequência encontra-se a coexistência de uma

patologia aditiva e de outra perturbação mental. Em alguns
casos, as enfermidades mentais podem preceder à adição;
em outros casos, o abuso de drogas pode disparar ou
exacerbar os transtornos mentais, particularmente em
pessoas com vulnerabilidades específicas de drogas
 Avaliação
Análise Funcional

Factores Antecedentes e Variáveis Mediciacionais

Consequentes do Consumo

Expectativas em Relação aos

Situacionais Efeitos do Álcool
Sociais Expectativas Negativas Acerca de
Emocionais Deixar de Beber
Cognitivos Expectativas de Auto-Eficácia
Fisiológicos Efeito da Violação da Abstinência
Pensamentos e Auto-
Verbalizações em Relação à Auto-
Padrão de Consumo Estima

Tipo de Substância/comportamento
Quantidade Consumida (ex: álcool)
Tempo em que Consumiu essa
Quantidade /Actividade
Conteúdo Substância
 Avaliação
Análise Funcional
Variáveis potenciadoras do
Consumo

•Aptidões Sociais
•Aptidões de Resolução de Problemas
•Existência ou não de Apoio Familiar
•Oportunidade de Reforço através do
Trabalho e de outras Actividades
•Nível de Stress Vivenciado
 Avaliação
Instrumentos de Avaliação
•Entrevista Clínica Estruturada para os Distúrbios de Personalidade do Eixo II DSM-IV (Vers. Port. Daniel
Rijo e col.)
•Inventário Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI – III, Theodore Millon.PhD)
•Questionário de Esquemas de Young – YSQ S3 (Jeffrey Young, Ph.D.; tradução e adaptação de J. Pinto
Gouveia, D. Rijo e M.C. Salvador, 2005, revista)
•Symptom Checklist–90–R (SCL–90–R)
•Escala de Medo de Avaliação Negativa (FNE; Watson & Friend, 1969; aferição portuguesa: Pinto
Gouveia, Fonseca, Robalo, Allen, Matos & Gil, 1986)
•Inventário de Estado-Traço de Ansiedade (STAI-Y; Spielberg, 1983; estudos portugueses: Silva, 1998,
2000, 2003)
•Escala de Beck de Auto-Avaliação da Depressão (BDI)
•Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11) (Patton, Stanford, & Barratt, 1995)
 Avaliação
Instrumentos de Avaliação
•Questionário de Hábitos de Bebida (J. Pinto Gouveia e Fernanda Duarte, 1995)
•Questionário de Razões para Beber (Fernanda Duarte e J. Pinto Gouveia, 1995)
•Questionário de Situações de Bebida (Fernanda Duarte e J. Pinto Gouveia, 1995)
•Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais Acerca do Álcool (Pinto Gouveia, J.; Costa Borges, J.; Rocha
Almeida, J.; Ramalheira, C. E Robalo, M.; 1988.)
•Teste de Adição à Internet (IAT, Internet Addiction Test; Young, 1998; VP: Conti et al., 2012)
•Escala de Auto-eficácia para não beber (DiClemente, C. C., Carbonari, J. P., Montgomery, R. P., & Hughes, S.
O. , 1994; tradução de Marques , C., Martins, M.J., Martins, I., Marques, I., Raposo, V., Duarte,F., 2012)
•Escala de Tentação para consumir substâncias ilícitas (DiClemente, C. C., Carbonari, J. P., Montgomery, R. P.,
& Hughes, S. O. , 1994; tradução de Marques , C., Martins, M.J., Martins, I., Marques, I., Raposo, V., Duarte,F
•Escala de Tentação para beber (DiClemente, C. C., Carbonari, J. P., Montgomery, R. P., & Hughes, S. O. ,
1994; tradução de Marques , C., Martins, M.J., Martins, I., Marques, I., Raposo, V., Duarte,F., 2012)
•Questionário de Expectativas e crenças acerca dos consumos (adap. do QRB, Duarte, F. e al., 2012)
•URICA (DiClemente, C., Hughes , S., 1990; tradução e adaptação em PT do Brasil , Souza, C.C.)
 Modelos Explicativos
Modelo Moral
Modelo Espiritual (Enlightment Model)
Modelo Médico/Doença
Modelo Bio-Psico-Social ou Modelo
Compensatório (Marlatt e col., 1985)

Formulações de leitura das adições a um nível

geral, que citam pressupostos de interpretação
do fenómeno, incluindo a etiologia, o
desenvolvimento e o tratamento
 Modelos Explicativos
Modelo Moral
Perspectiva derivada da moral cristã;
Baseia-se em considerações de “falta de carácter” e
“força de vontade” por parte dos indivíduos
alcoólicos, que não conseguiram resistir à “tentação”
do impulso de consumir bebidas alcoólicas

Premissa base
Atribui à pessoa toda a responsabilidade quer pela
existência do problema, quer pelas acções tendentes à
sua solução

Julgamento, estigmatização e condenação

social do Comportamento aditivo
 Modelos Explicativos
Modelo Espiritual
Modelo originário dos princípios de grupos de auto-ajuda
como os “Alcoólicos Anónimos”.
Centra no individuo toda a responsabilidade pela sua
história de adição, mas considera-o incapaz de lidar com o
problema sem o apelo à intervenção de instâncias
superiores de referência

Premissa base
O Sujeito sem poder de auto-regulação face ao consumo,
sendo considerado ao mesmo tempo responsável pelo
problema e vítima pelo facto de não ter capacidade de o
controlar
Individuo não responsável pela mudança
 Modelos Explicativos
Modelo Médico/Doença
Perspectiva que considera a perturbação aditiva uma
doença progressiva, centrada no primado da dependência
fisiológica;
Os mecanismos biofisiológicos e genéticos seriam a causa
subjacente do desejo compulsivo de consumir, o que
impossibilita o exercício de qualquer controlo voluntário
face ao consumo.

Premissa base
Ênfase primária colocada em processos fora do
controlo volitivo num organismo passivo

. Possibilidade de intervenção terapêutica, encorajando a procura de

tratamento.
. Eliminação do estigma e a culpa experienciada pelo indivíduo – paradoxo do
controlo
 Modelos Explicativos
Modelo Bio-psico-social ou
Marlatt e cols. (1988)
Compensatório
Patologia aditiva como um fenómeno multifactorial, que
resulta de (e é mantido por) uma vasta panóplia de
factores biológicos, sociais, situacionais e psicológicos.

Premissa base
Não sendo responsável pelo início e desenvolvimento
do problema, o sujeito tem capacidade de
“compensar”, de exercer controlo sobre o mesmo,
sendo responsável pelos processos de mudança.
• Auto-determinação comportamental
• Proactividade
• Envolvimento activo do sujeito no tratamento
 Modelos Explicativos
Em síntese…
Modelo Responsabili// Responsabili//
do sujeito do sujeito
pela origem pela mudança
Moral
+ +
Espiritual
+ -
Médico/
Doença - -
Bio-Psic-
Social - +
 Modelos Explicativos
Teoria da Aprendizagem Social Bandura(1977)

Os comportamentos aditivos representam uma categoria

de hábitos que não diferem, na sua génese, de
comportamentos de consumo infrequentes ou ditos
normais, distinguindo-se destes apenas em termos da
frequência, intensidade e duração com que ocorrem.

Múltiplas vias conducentes aos diversos padrões de relação

com a substância (desde a abstinência até à dependência),
reguladas pelos princípios de aprendizagem cognitivo-social

Factores de Vulnerabilidade  Perfis das situações vivenciadas

Expectativas positivas em relação ao consumo
Grau de auto-eficácia
 Modelos Explicativos
Teoria da Aprendizagem Social Bandura(1977)

Reforço Positivo Reforço Negativo

Gratificação a curto- Evitar Sintomas de

prazo Privação

Consumo de Substâncias Aumento

Determinação Recíproca das consequências maladaptativas da
interacção com o meio  Diminuição da
auto-eficácia  Consumo de Substâncias
 Modelos Explicativos
Teoria da Aprendizagem Social Bandura(1977)

Implicações para a Intervenção

Comportamentos Perceber:
aditivos como • Antecedentes situacionais e ambientais
hábitos adquiridos • Crenças e expectativas
• História familiar (de consumo)
• Experiências prévias de aprendizagem com a
Podem ser substância
modificados
• Consequências do comportamento aditivo
• Efeitos reforçadores que potenciam e aumentam
o consumo
• Consequências negativas que o poderão inibir
 Modelos Explicativos
Teoria da Aprendizagem Social Bandura(1977)

Implicações para a Intervenção

Explorar:
• Modos alternativos de lidar com situações e contextos
Comportamentos de risco
aditivos como Adquirir e exercitar:
hábitos adquiridos • Competências de auto-controlo
Desenvolver:
• Estilo reflexivo
Podem ser • Competências auto-regulatórias
modificados • Capacidade de adiamento da gratificação
Aumentar
• Auto-eficácia em situações de risco
Modificar:
• Expectativas positivas relativas aos efeitos da
substância.
 Intervenção Psicoterapêutica
2 Focos de Intervenção

Modelo Transteórico da Mudança

MOTIVAÇÃO (Prochaska e DiClemente , 1983)

PREVENÇÃO Modelo de prevenção de recaída

(Marlatt e Gordon, 1985))
DA RECAÍDA

Psicologia da Saúde – 2012/2013 – Maria João Martins

Motivação e Comportamentos Aditivos

•A Investigação e os modelos
teóricos-interventivos dos últimos
anos, apontam para uma maior
eficácia das intervenções cognitivo
comportamentais nas pert. aditivas.
•A motivação para a mudança
constitui um factor fundamental
para o sucesso do tratamento
•Face à “baixa motivação”, à
“resistência à mudança” ou à
“ambivalência” – a entrevista
Motivacional é uma estratégia
fundamental
 Motivação

Explicações
circulares:
… não vale a pena
porque não está
motivado!
 Motivação

Muitas vezes encarada como

uma condição prévia,
imprescindível para o
tratamento, a motivação é
hoje encarada de forma
renovada. Se entendemos
como normal existirem
ambivalências, flutuações
na predisposição para a
mudança, então é
expectável que, quando
inicia tratamento, o sujeito
possa não se encontrar
motivado ou pronto para a
mudança do seu
comportamento aditivo.
 Motivação
Erros Frequentes

•A pessoa está preparada para a

mudança…
•Motivação como uma variável imutável…
•Ambivalência e resistência como sinais
de falta de motivação…
•Motivação como uma variável da
personalidade…
•Efeito pigmaleão e profecias que se auto-
realizadoras…
•Abordagem confrontativa (dar à pessoa
“mais do mesmo”)…
 Motivação
Como Ocorrem as Mudanças?

Processos de mudança…
Modelo Transteórico da Mudança

Pré-
Recaída
contemplação

Saída
Manutenção Contemplação

Acção Determinação

Ciclo de mudança (adaptado de Proschaska & DiClemente, 1984)

 Caso Clínico A
O Sr. António tem 37 anos, é casado, tem 3 filhos (com 17, 14 e 6 anos), é operário da construção
civil e tem a 4ª classe.
Apresenta um longo historial de consumos imoderados de bebidas alcoólicas, sendo que os mesmos
motivaram um internamento há cerca de 3 anos. Teve alta contra parecer médico (alta por abandono),
tendo reiniciado os consumos logo após a saída do hospital. Atribui a recaída a factores de pressão
social.
Encontra-se actualmente internado com diagnóstico de alcoolismo crónico, não apresentando outras
psicopatologias co-mórbidas. O actual internamento ocorreu após considerável pressão da esposa, que o
ameaçava com o divórcio caso o doente não aceitasse fazer o tratamento. Refere-se aos motivos do
internamento da seguinte forma: “não percebo a razão de tanto alarido… só porque dei uma queda no
trabalho e abri o sobrolho…o patrão ameaçou logo despedir-me e a mulher ameaçou sair de casa se eu
não viesse…”
No respeitante aos consumos, o doente minimiza o compromisso associado aos mesmos, dizendo: “olhe
que eu não sou como muitos que bebem até cair… é certo que às vezes bebo um copinho a mais, mas é
quase sempre vinho caseiro. E além disso a malta lá bebe toda uns copitos! Olhe que não era preciso eu
vir ser internado para deixar de beber, quando eu quiser deixar, eu deixo… dê-me alta, eu vou para
casa, tomo a medicação toda certinha e até me comprometo a ter mais cuidado com o álcool” .
Da avaliação clínica do doente, observam-se expressivos tremores digitais e sudação intensa; alguma
agitação psicomotora; para além disso, encontra-se muito emagrecido e globalmente debilitado do
ponto de vista orgânico (“deve ser do calor que agora ando com menos apetite”, cita).
A esposa evidencia considerável saturação com a situação, verbalizando: “ou ele se cura ou separo-me
dele… eu bem tento que ele beba só em casa do nosso vinho, mas junta-se com os amigos que são uma
desgraça como ele e é o que se vê… a nossa vida tem sido uma miséria, ele não toma conta de nada,
não quer saber dos filhos, só dos copos! Ele é que é o culpado de toda esta situação!”.
 Intervenção Psicoterapêutica
Modelo Transteórico da Mudança
Etapa em que o sujeito não tem intenção de mudar. É
Estádio Pré- frequente a pessoa não ter consciência do problema e/ou
desconhecer as consequências da sua conduta a curto,
Contemplativo médio ou longo prazo.
O sujeito tem consciência de que existe um problema e
Estádio considera abandonar o comportamento aditivo nos
Contemplativo próximos meses; contudo, ainda não desenvolveu um
compromisso de mudança.
O sujeito leva a cabo pequenas mudanças na conduta
Estádio aditiva. Para além disso, compromete-se a realizar um
Determinação esforço maior direcionado para a mudança num futuro
próximo.
O indivíduo realiza mudanças notórias, facilmente
Estádio Acção observáveis, na sua conduta aditiva. É uma fase bastante
instável, na qual se verifica um alto risco de recaída ou
uma rápida progressão para o estádio de manutenção.
 Intervenção Psicoterapêutica
Modelo Transteórico da Mudança

Estádio Nesta fase, consolidam-se as mudanças realizadas

durante o estádio de acção. Durante esta fase, utilizam-se
Manutenção sobretudo estratégias para prevenir possíveis recaídas.

Estádio Recaída Retorno a estádios prévios de mudança, depois do sujeito

ter alcançado previamente os estádios de acção e
manutenção

Um sujeito que recai não se encontra nas mesmas condições do que se encontrava
quando começou pela primeira vez a modificação da sua conduta aditiva. A sua
experiência prévia (de recaída) pode servir para aumentar novamente a sua
motivação até atingir a estabilidade da mudança.
 Intervenção Psicoterapêutica

Modelo Transteórico da Mudança

Recaída como uma probabilidade esperada.
Recaída como uma oportunidade de aprendizagem.

Processo psicoterapêutico
Evitar a ocorrência de recaída;
Abordar e gerir psicoterapêuticamente os “lapsos” e a recaída

Lapso VS Recaída
 Intervenção Psicoterapêutica
Modelo Transteórico da Mudança
A Intervenção Prevenção
da recaída

Avaliação e Estádio
Dar Tratamento Manutenção
informação/feedback Pôr em
Aumentar consciência prática

Estádio Pré- Estádio Estádio Estádio

contemplativo Contemplativo Determinação Acção

Balancear no Perceber o
sentido da melhor
mudança curso de Estádio
Estratégias acção Prevenção e Manutenção
Motivacionais Gestão da
Rever estádios
Recaída prévios. Diminuir
a culpa
De Volta ao António…
•Identificar o estado de mudança

•Reflectir acerca do consumo na sua vida e dos aspectos que podem estar a
ser comprometidos pelo consumo identificar dificuldades e motivos de
preocupação:
1 - “ouvir a versão da doente” (ex: o que acha da preocupação da
sua mulher e do seu patrão acerca do seu consumo de álcool? E você está
preocupado?)
2 - “abrir espaço” para os efeitos indesejáveis/áreas de pior
funcionamento (ex: “sente algum desconforto pela manhã?”; “sente que
consumo de álcool o está a prejudicar o no trabalho?”);
3 - relacionar os efeitos indesejáveis com o consumo álccol:
“algumas pessoas que alguns desses problemas”;
4 - fornecer informações (não de forma aversiva e/ou
confrontativa);
De Volta ao António…

De Volta ao António…
Vantagens de Mudar Desvantagens de Mudar

“vou melhorar a minha saúde” “não me posso divertir com os

amigos dos copo”
Se ou quando “a minha mulher e os meus “não tenho o mesmo prazer em
filhos vão ficar satisfeitos ir a uns jantares”
avançar comigo”
“o meu patrão não me manda “quando estou chateado não
para fase embora” tenho com que me aliviar”

contemplativa… Vantagens de Não

Mudar
Desvantagens de não
Mudar
construir tabela “posso continuar a divertir-me “perco a família e o emprego”
com os amigos dos copos
de decisão
“fico menos aborrecido quando “vou agravar os meus
algo corre mal” problemas de saúde”

“mantenho o prazer de beber “perco o respeito das pessoas

um bom vinho “ de quem gosto”
 Intervenção Psicoterapêutica
Modelo de Prevenção da Recaída

É uma abordagem cognitivo-comportamental, baseada nos princípios

da teoria da aprendizagem social;

Programa de “auto-gestão” desenhado para atingir o estádio de

manutenção do processo de mudança de hábitos;

Foi inicialmente desenvolvido como um programa de manutenção

comportamental a ser utilizado no tratamento de problemas aditivos,
tendo sido posteriormente alargado a outros comportamentos aditivos,
que impliquem padrões compulsivos e/ou uma gratificação imediata;

É um método utilizado para manter a abstinência e/ou para alcançar

um estilo de vida equilibrado (ex. programas de bebida moderada).
 Intervenção Psicoterapeutica
Modelo de Prevenção da Recaída

Resposta Diminuição
Aumento
de da
da
Coping Probabilidade
Auto - Eficácia
de Recaída

Situação
de
Efeito da Violação
Alto-Risco da
Abstinência
Diminuição
da Auto-Eficácia Conflito de Aumento
Ausência Dissonância Da
De Expectativas Comportamento e Auto-Atribuição Probabilidade
Resposta de Resultado Inicial (culpa e perda De
Coping Positivas de controlo Recaída
(para os efeitos percepcionada)
imediatos do Cº)
Adaptado de Marlatt, 2008
 Intervenção Psicoterapêutica
Ingestão TOTAL
SITUAÇÃO DE RECAÍDA Alcoolismo Tabagismo Heroína Jogo
Compulsiva( (N=311
(Factores de Risco) (N=70) (N=64) (N=129) (N=29)
N=29) )
DETERMINANTES INTRAPESSOAIS

Estados Emocionais Negat 38% 37% 19% 47% 33% 35%

Estados físicos negativos 3% 2% 9% - - 3%
Estados psicológicos positivos - 6% 10% - 5% 4%
Testar controlo pessoal 9% - 2% 16% - 5%
Tentação/impulso para consumir 11% 5% 5% 16% 10% 9%
DETERMINANTES INTERPESSOAIS

Conflito Interpessoal 18% 15% 14% 16% 14% 16%

Pressão Social 18% 32% 36% 5% 10% 20%
Estados emocionais Positivos 3% 3% 5% - 28% 8%
Prevenção de Recaída: Estratégias de Intervenção Específicas
Relaxamento
Auto-Monitorização Mindfulness Contrato para
+ Estratégias para Limitar o Cº Disfunc.
Avaliação Comportamental Lidar com o stress Utilização de Cartões
(teste das Competências T. de Imaginação c/ Indicações Precisas
Para aumento (o que fazer quando
na Situação) há um deslize)
da Auto-eficácia

Auto-Eficácia
Diminuída
Situação Ausência de + Efeito de
De Resposta de Expectativas Delize Violação da
Coping Positivas acerca Abstinência
Alto Risco
do
Efeito do Cº

Análise das Educação Reestruturação

Fantasias Treino de acerca dos Efeitos Cognitiva
Competências Programar
da Recaída Imediatos Versos Deslize = Erro
a
Descrição das Tardios Coping versus
Ensaio de Recaída Recaída
Recaídas Matriz de Decisão Auto
Anteriores - Culpabilização

Adaptado de Marlatt, 2008

Prevenção de Recaída: Estratégias Globais de Auto-Controlo

Substituir por Coping em

Sinalização de
Auto-indulgências Imaginação e Revisão da
Estilo de Vida Situações de
Adaptativas Técnicas de Matriz de
Equilibrado Recaída e Ensaio
(Actividade Controlo de Decisões
De Recaída
Recreativas) Estímulo

Racionalização
Auto - Negação
Desiquilíbrio Impulso (urge) Situaçãoão
Indulgência Decisões
do Desejo Intenso de
Facilitadora do Aparentemente
(craving) Alto Risco
Estilo de Vida Cº.(é só hoje) Irrelevantes

Identificação
Das Decisões
Aprender a
Desenvolver Aparentemente
Identificar Estratégias de
Comportamentos Irrelevantes
+ Evitamento
Funcionais Como Sinais
Distanciamento
De Perigo

Adaptado de Marlatt, 2008

De Volta ao António…

A “escorregadela” do António...
 Caso Clínico B
Maria tem 63 anos, é casada e reside com o marido (64 A, reformado) no Distrito de Coimbra.
Possui o 9º ano de escolaridade e desempenhou funções profissionais como escriturária numa
cooperativa agrícola, estando actualmente reformada.
Foi encaminhada para o Serviço de Consulta Externa de Psicologia Clínica do HSC, pelo seu
Médico Psiquiatra, com um quadro clínico de Jogo Patológico associado a sintomatologia
depressiva.
Apresenta como principais áreas de dificuldade o relacionamento conjugal e o “vício no jogo”,
nomeadamente a dificuldade de controlar o impulso de ir ao Casino (apostas em slotmachines)
Situa o inicio do seu problema a 2007, como fuga à intensificação das discussões com o
marido. Foi pela primeira vez ao casino com 34 anos, acompanhada pelo marido “passamos
um bom bocado (…) apostei 500 escudos”. Depois começaram a ir todos os Domingos: “o meu
marido via a bola e eu jogava e acabávamos por lá lanchar (…) nessa altura já apostava
5€”.Concomitantemente à relação disfuncional com o marido, os problemas alcoólicos do
irmão, levaram-na a ir cada vez mais vezes ao casino, a permanecer em jogo durante mais
tempo e a apostar quantias mais elevadas. Também os seus sintomas depressivos – que
começaram, segundo a mesma, em 1996 – alimentaram a sua necessidade de ir ao casino para
de distrair dos seus problemas e evitar contacto com o marido “quero deixar de pensar nos
problemas que tenho com o meu marido…ele massacra-me” ; “sinto-me só”; “sinto-me em
baixo”.
Enquanto estou a jogar sinto-me bem…aquelas luzes, o movimento…fico eufórica”; “é como se
esquecesse os problemas…sinto-me aliviada”.
 Matriz de Decisão
Não Jogar Jogar
Consequências a curto prazo Consequências a curto prazo
positivas negativas positivas negativas

Consequências a longo prazo Consequências a longo prazo

positivas negativas positivas negativas
 Caso Clínico/Intervenção

Intervenção direccionada para o jogo compulsivo

Modificação de Atitudes, Expectativas e crenças em relação ao jogo

.identificação de expectativas específicas
.psicoeducação
.reestruturação cognitiva
.reatribuição do craving
.balanço das consequências positivas e negativas (ganhos vs perdas) do comportamento de jogo

Estratégias Cognitivo- Comportamentais

.auto- monitorização do comportamento de jogo
.treino de comportamentos alternativos para lidar com situações problema e situações de alto risco para o jogo
.treino de resolução de problemas
.treino de aptidões de recusa e resistência à pressão para jogar
.intervenção ao nível das relações sociais

Prevenção de Recaídas: estratégias globais de auto-controlo

.Promover um estilo de vida equilibrado, desenvolvendo dependências positivas (ex. sair com amigas, dar uma
caminhada, ir às aulas de ginástica);
.Substituir auto-indulgências facilitadoras do comportamento de jogo por auto-indulgências adaptativas (actividades
recreativas);
.Revisão da Matriz de decisões: identificação das decisões aparentemente irrelevantes como sinais de perigo;
.Sinalização das situações de recaída e ensaio da recaída;
.Lidar com as consequências negativas, promovendo aptidões de confronto paliativo;
 Caso Clínico/Intervenção

Intervenção direccionada para características pessoais e interpessoais

.Identificação e modificação dos pensamentos e crenças disfuncionais na relação terapêutica, servindo de modelo para
outros relacionamentos;
.Exploração de algumas competências de resolução de problemas;
.Exploração de áreas fortes do doente, tentando aumentar as suas expectativas de auto-eficácia, bem como a sua auto-
estima;
.Aumentar o sentido de auto-estima do doente;
.Valorizar e sublinhar as qualidades e bons atributos do doente, de forma a agir em contra-corrente em relação à lógica do
defeito auto-percebido.

Intervenção direccionada para o nível familiar/conjugal:

.Analisar as situações em que o doente tem atitudes passivas e encorajá-lo a ser assertivo;
.Desvalorizar atitudes e comportamentos disfuncionais do marido;
.Procurar actividades independentes do marido, promovendo a vivencia de emoções positivas e sentimento de valorização
pessoal;
.Sobrepor a sua vontade em detrimento dos interesses pessoais do marido, combatendo a crença de que “tenho de o
ajudar porque ele precisa de mim”.
 Caso Clínico C
Manuel tem 30 anos, é solteiro e reside com os pais numa vila nos arredores de Coimbra. Concluiu um curso
profissional na área da Informática de Gestão com equivalência ao 12º ano, estando actualmente a trabalhar como
formador de Tecnologias de Informação e Comunicação.
Foi encaminhado para o CHPC pelo seu médico de família, com indicação de se tratar de um doente “com grave
adição ao jogo (apostas na net), desde há mais ou menos 10 anos, que actualmente chegou a um ponto que interfere
muito na sua vida pessoal, profissional e económica”. Foi observado em consulta de psiquiatria, medicado com
Cymbalta® 30 (1 id) e encaminhado para a consulta de psicologia clínica. De referir que não há historial de tratamento
farmacológico prévio, não sendo o mesmo aplicável a psicoterapia (o doente já frequentou consultas de psicologia
clínica, das quais fez drop-out).
O doente fez-se acompanhar à consulta pela namorada, mantendo uma postura colaborante e calma durante a
entrevista de avaliação. Discurso fluente e coerente, indiciador da ausência de défices ao nível cognitivo-intelectual,
bem como de um insight ajustado para o problema. Humor eutímico, não se apurando igualmente alterações da
senso-percepção e/ou do pensamento. As funções básicas encontram-se conservadas.
O utente refere que desde sempre se interessou e retirou prazer de actividades lúdico-recreativas envolvendo o jogo
(jogos de cartas e de tabuleiro). Reporta o início do problema actual para há cerca de 10 anos, aquando do Mundial
de Futebol da Coreia: “soube pelo meu irmão que dava para fazer apostas na net e ganhar algum dinheiro e aí juntava
o útil ao agradável, dava-me prazer e era uma maneira fácil de ganhar dinheiro” De referir que o doente é
proveniente duma família carenciada, necessitando, nessa altura, de aumentar o seu rendimento financeiro para
suprir despesas pessoais e académicas. O facto de ter ganho inicialmente algum dinheiro com as apostas ter-se-á
afigurado como um reforço positivo do comportamento de jogo.
Desde então, tem mantido um padrão compulsivo de jogo, que se restringe a apostas pela Internet. Nega outro tipo
de comportamentos impulsivos e/ou “adictos” relacionados com o uso de substâncias, alimentação e/ou sexualidade.
Tendo sido realizada a análise funcional do seu comportamento de jogo/apostas desportivas pela internet, sobressai
que, antes de jogar, o doente experiencia uma ansiedade/tensão crescente “é uma pressão psicológica”, com
sensação de perda de controlo. Do ponto de vista cognitivo, predominam regras do tipo “tenho que jogar” e erros
cognitivos proeminentes, maximização/minimização e sobregeneralização em particular. Activação fisiológica vincada,
nomeadamente com experienciação de sudorese, palpitações e “aperto no peito”. Após jogar, relata sentir emoções
contrastantes, que oscilam entre o alívio e a raiva, a culpa e a frustração.
 Caso Clínico C/Intervenção
•Avaliação da Adição à internet e sensibilização para as suas consequências
•Análise Funcional do comportamento: identificação das situações associadas
ao abuso da internet, pensamentos, emoções, interferência nas diferentes
áreas de vida
•Motivação para o tratamento e familiarizar o doente com o modelo cognitivo-
comportamental
•Avaliação de possíveis perturbações comórbidas que possam estar
associadas a este tipo de Dependência
•Controlo de estímulos
•Exposição com prevenção de resposta: elaboração da hierarquia
•Treino de Auto-instruções
•Reestruturação cognitiva: identificar pensamentos disfuncionais; dissonância
cognitiva e interpretações alternativas, mudança das expectativas acerca das
consequências do abuso da internet
•Investimento em actividades de Mestria e Prazer
•Treino de resolução de problemas, treino de competências sociais e de
Assertividade
•Prevenção da Recaída: identificação de situações de elevado risco e
problemáticas, interpretações alternativas para estas situações
 Bibliografia
American Psychiatric Association, APA (2002). Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais.
Lisboa: Climepsi.
Beck, A.T., Wright, F.D., C.F., Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford
Press.
Blane, H.T., Leonard, K.E. (1987). Psychological theories of drinking and alcoholism. New York: The Guilford
Press
Duarte, F. (1997). Consumo de Álcool: Do Uso à Dependência. Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Cognitivo-Comportamental e Sistémica. Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade
de Coimbra.
Epstein e McCrady, (2009).Cognitive-Behavioral Treatment Program for Overcoming Alcohol Problems
Marlatt, G. A. e Donovan, D. M. (Eds.) (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of
addictive behaviors. 2nd Edition. New York: Guilford Press.
Marlatt, G.A. e Gordon, J.R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of
addictive behaviors (1st ed.). New York: Guilford Press.
Miller, W. R. e Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behaviour.
New York: The Guilford Press
National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE (2011). Alcohol – Use Disorders. London: The British
Psychological Society and The Royal College of Psychiatrics.
Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy: Towards a more integrative model of
change. Psychotherapy: Theory, research and Practice, 19: 276-288.
Rijo e col (2009). Entrevista Motivacional em contexto prisional. Manual de trabalho de formação no Centro
de Estudos e Formação Penitenciária (não publicado).
SICAD (2013). Plano Estratégico para os Comportamentos Aditivos e Dependências 2013-2015
 Outras Fontes

www.motivationalinterview.org
http://www.patologiadual.es
http://www.patologiadual.pt
http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/health-pubhlth-strateg-
comorbidity-index.htm
http://www7.health.gov.au/pubhlth/publicat/document/comorbid_brief.pdf
http://www.emcdda.eu.int
http://www.umbc.edu/psyc//habits/content/ttm_measures/index.html
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13476/54520/54520.pdf
www.idt.pt/PT/IDT/RelatoriosPlanos/
 OBRIGADA
mfernandaduarte@gmail.com