Habilidade s Mé dicas V II |1
Isabela Alves
SEPSE e CHOQUE SÉPTICO
A sepse é uma grande preocupação de saúde pública, com elevado
custo ao Estado.
A morbimortalidade associada à doença chega a 50% dos casos no
Brasil.
A incidência relatada de sepse está aumentando, provavelmente
refletindo o envelhecimento populacional com mais comorbidades, maior
reconhecimento
Sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo
produzidas por uma infecção. Suas manifestações clínicas incluem aquelas
associadas ao foco infeccioso em questão.
A partir do último guidelines de 2016, não se considera mais os
critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica no
diagnóstico de sepse.
O termo sepse grave não existe mais, correspondendo a sepse.
Choque séptico é sepse refratária a reposição volêmica.
Foi introduzido um novo conceito de infecção sem disfunção,
considerado todo paciente tendo ou não critério de SIRS que possui um
foco suspeito ou confirmado de infecção (bacteriana, viral ou fúngica) e
que não apresenta disfunção orgânica. O paciente que apresentar infecção
sem disfunção não possui sepse.
Os critérios para disfunção orgânica são:
 Hipotensão: PAS < 90 mmHg OU PAM < 65 mmHg OU
queda de PA > 40 mmHg).
 Oligúria ≤ 0,5 mL/Kg/h OU elevação da creatinina > 2
mg/dL.
 Relação de PaO2/FiO2 < 300 OU necessidade de O2 para
manter SatO2 > 90%.
 Plaquetas < 100.000/mm3 OU redução de 50% no número
de plaquetas em relação ao maior valor nos últimos 3 dias.
 Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0
mEq/L E lactato acima do valor de referência.
 Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium.
 Aumento significativo de bilirrubinas > 2x o valor de
referência.
A Surviving Sepsis Campaign, em 2016, lançou as novas diretrizes que
aproximaram o diagnóstico da sepse da clínica, diminuindo o valor dos
exames complementares e a abordagem por metas.
Abaixo seguem as definições mais atuais (Sepsis-3) e a comparação
com as definições antigas (Sepsis-2):
ETIOLOGIA
Os agentes patogênicos mais comuns que causam choque séptico são
bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e microorganismos bacterianos
mistos.
Infecção bacteriana:
 Gram negativos (62%): Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa e Klebsiella sp.
 Gram positivos (47%): Staphylococcus aureus e Steptococcus
pneu-moniae.
Principais focos: respiratório, urinário e abdominal.
PACOTES DE SEPSE
Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado que,
quando implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos,
simplificando os processos complexos de atendimento de pacientes com
sepse.
SURVIVING SEPSIS 2018
A mudança mais importante na revisão é que os pacotes de 3h e 6h
foram combinados em um único de “1 hora” com a intenção clara de iniciar
as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade
clínica à beira do leito dos pacientes mais graves, em que os médicos
iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com
hipotensão, em vez de esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação
por um período mais longo.
Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação seja concluída,
mas o início da reanimação e tratamento, como a obtenção de sangue para
medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no
caso de hipotensão com risco de vida, início de droga vasopressora, devem
ser iniciados imediatamente.
Surviving Sepsis 2018:
 Medir o nível de lactato:
Recomendação fraca e baixa qualidade de evidência.
O nível de lactato é um indicador sensível, embora não específico,
autônomo de estresse celular ou metabólico
Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual,
aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-
adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.
Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido
novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para normalizar
o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como um marcador
de hipoperfusão tecidual.
 Obter hemoculturas antes dos antibióticos:
Boa prática.
A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse.
Deve ser feita antes da administração dos antibióticos, tendo em vista que
a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da primeira
dose de um antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos pelo menos
dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante ressaltar que a

administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para
obter hemoculturas.
 Administrar antibióticos de amplo espectro:
Recomendação forte e moderada qualidade de evidência.
Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais
antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos prováveis
deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da sensibilidade dos
patógenos, os antibióticos podem ser descalonados (por isso, a
hemocultura é passo chave).
Se a terapia combinada for usada inicialmente para choque séptico,
recomenda-se a redução com a descontinuação da terapia combinada nos
primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução
da infecção. Isso se aplica tanto às terapias direcionadas (para infecções
positivas à cultura) quanto à terapia combinada empírica (para infecções
negativas à cultura).
Não se recomenda a terapia combinada para o tratamento rotineiro de
sepse neutropênica/bacteremia (recomendação forte, qualidade moderada
de evidência). Isso não exclui o uso de terapia com vários medicamentos
para ampliar a atividade antimicrobiana.
Não é recomendado a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada
em pacientes com estados inflamatórios graves de origem não infecciosa
(por exemplo, pancreatite grave, queimadura).
 Administrar fluido intravenoso:
Recomendação forte e baixa qualidade de evidência.
A hipoperfusão induzida por sepse pode se manifestar por disfunção
orgânica aguda e/ou ± diminuição da pressão arterial e aumento do lactato
sérico.
A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização
da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se
começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse
e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de
reconhecimento. A terapia de escolha a princípio é com solução cristaloide,
tendo em vista ausência de qualquer benefício claro após a administração
de coloide comparado com soluções cristaloides nos subgrupos
combinados de sepse (sem contar que albumina é muito cara).
Esse volume fixo de fluido permite que os clínicos iniciem
ressuscitação ao obter informações mais específicas sobre o paciente e
enquanto aguardam medidas mais precisas do estado hemodinâmico.
A história de insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou
insuficiência renal é não uma contra-indicação para a reanimação com
líquidos. Esses pacientes podem precisar de menos líquido total ou bolus
menores, com reavaliação mais frequente do estado do volume
intravascular.
 Aplique vasopressores:
Recomendação forte e moderada qualidade de evidência.
Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica
inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para
atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das
principais mudanças nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores
entravam apenas no pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma
pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte
fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser atrasado.
Indicado em todos os pacientes com hipotensão ou outros sinais
hipoperfusão tecidual que não responderam ou responderam parcialmente
à ressuscitação volêmica.
Noradrenalina (1ª escolha): a noradrenalina (norepinefrina) é tão forte
como primeira escolha, que estudo retrospectivo demonstrou um aumento
na mortalidade geral por sepse durante período de escassez da medicação
nos Estados Unidos.
Diante do choque séptico, é permitido iniciar o vasopressor em veia
periférica, provisoriamente, enquanto se providencia acesso central.
Vasopressina: considerar em associação a noradrenalina (até 0,03
U/min).
Dobutamina: considerar quando evidência de baixo débito cardíaco, ou
seja, em pacientes que apresentam evidência de hipoperfusão persistente,
apesar do uso adequado de fluido e do uso de agentes vasopressores.
Corticoide venoso: indicado no choque séptico refratário a aminas
vasoativas.
Habilidade s Mé dicas V II |2
Isabela Alves
Como era...
INSTITUTO LATINO AMERICANO DA SEPSE (ILAS)
A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, embora não utilizada
para a definição de sepse, continua sendo importante para a triagem de
pacientes com suspeita de sepse.
Não mudou os critérios para definir disfunção orgânica e choque
séptico.
Na presença de qualquer disfunção orgânica, independente da presença
dos critérios de SIRS, sem outra causa plausível, o diagnóstico de sepse
presumida é feito e o tratamento deve ser prontamente instituído.
O qSOFA por ter baixa sensibilidade não deve ser utilizado para
triagem dos pacientes. Porém, tem boa acurácia prognóstica, devendo ser
utilizado em todo paciente com suspeita de sepse para avaliar a gravidade.
Contraindicação de aplicação do protocolo de sepse:
 Paciente sem disfunção orgânica aparente com quadro típico de
infecção de via área alta e amidalite (evoluírem para sepse.
 Pacientes com quadros sugestivos de dengue e malária (seguem
protocolo próprio).
 Paciente em cuidados paliativos.
Recomendações adicionais:
 Registrar em prontuário o diagnóstico/suspeita (dá-se início ao
pacote de 1 hora).
 Iniciar imediatamente pacote de 1 hora*. Todo paciente com
sepse deve ser priorizado.
 Anamnese e exame físico dirigidos, com atenção para sinais de
disfunção orgânica.
 Disfunção orgânica grave ou choque é indicação de terapia
intensiva.
 A ficha do protocolo deve acompanhá-lo durante todo o
atendimento por todos os membros da equipe multiprofissional.
OUTRAS MEDIDAS
 Controle do foco infeccioso:
Além da antibioticoterapia de amplo espectro precoce, a diretriz
preconiza o controle do foco infeccioso, que pode ser definido como “todas
as medidas físicas necessárias para eliminar o foco de uma infecção,
controlar a contaminação e restabelecer os marcos anatômicos e funcionais
normais”, o que inclui a drenagem de coleções ou abscessos,
desbridamento de tecidos infectados e/ou necrosados, retirada de corpo
estranho (seja externo ou uma prótese infectada) e/ou correções de lesões
anatômicas que estejam contaminando o organismo, como cólon
perfurado; bem como retirar/trocar um acesso venoso profundo possível
foco de infecção.
 Medir níveis de procalcitonina sérica:
A procalcitonina é um biomarcador que auxilia no diagnóstico e
manejo de infecções agudas e para ajudar a definir a duração da terapia
antimicrobiana.
É importante notar que a procalcitonina e todos os outros
biomarcadores podem fornecer apenas dados de apoio e complementares à
avaliação clínica. As decisões sobre iniciar, alterar ou interromper a terapia

antimicrobiana nunca devem ser feitas apenas com base em mudanças em
qualquer biomarcador, incluindo a procalcitonina.
 Administrar hidrocortisona IV:
Não é recomendado o uso de hidrocortisona intravenosa para tratar
pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a terapia vasopressora
adequadas forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se
isso não for possível, sugerimos hidrocortisona intravenosa a uma dose de
200 mg por dia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
 Transfusão de hemoderivados:
Recomendação forte, alta qualidade de evidência.
Recomenda-se que a transfusão de RBC ocorra apenas quando a
concentração de hemoglobina diminui para < 7,0 g/dL em adultos na
ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia grave ou hemorragia aguda.
 Transfusão de plaquetas:
Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa.
Recomenda-se a transfusão de plaquetas profiláticas quando as
contagens são < 10.000/mm³ (10 × 109 /l) na ausência de hemorragia
aparente e quando as contagens são < 20.000/mm³ (20 × 109 /l) se o
paciente tiver um risco significativo de sangramento. Maiores contagens
de plaquetas (≥ 50.000/mm³ [50 × 109 /l]) são aconselhadas para
sangramento, cirurgia ou procedimentos invasivos ativos.
 Administrar anticoagulantes:
Recomendação forte, qualidade moderada da evidência.
Recomenda-se a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada
[UFH] ou heparina de baixo peso molecular [LMWH]) contra o
tromboembolismo venoso (VTE) na ausência de contraindicações para o
uso desses agentes.
Recomenda-se LMWH em vez de UFH para profilaxia de VTE na
ausência de contraindicações para o uso de LMWH (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência).
 Realizar profilaxia da úlcera por estresse:
Recomendação forte, baixa qualidade de evidência
Indicada para pacientes com sepse ou choque séptico que tenham
fatores de risco para sangramento gastrointestinal.
Sugere-se o uso de inibidores da bomba de prótons (PPIs) ou
antagonistas dos receptores de histamina-2 (H2RAs).
 Iniciar nutrição enteral o mais breve:
Recomendação fraca, baixa qualidade de evidência.
A administração precoce de nutrição enteral em pacientes com sepse e
choque séptico tem potenciais vantagens fisiológicas relacionadas à
manutenção da integridade intestinal e prevenção da permeabilidade
intestinal, amortecimento da resposta inflamatória e modulação de
respostas metabólicas que podem reduzir a resistência à insulina
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA – SIRS
Definida por 2 ou mais dos 4 critérios abaixo:
 Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central);
 FC > 90 bpm;
 FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação
mecânica;
 Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas
imaturas.
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de
sepse mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a
identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de
apresentar sepse ou choque séptico.
SEPSE
A sepse agora é definida como uma disfunção orgânica potencialmente
fatal causada por uma resposta de hospedeiro desregulada à infecção.
Resposta sistêmica a uma doença infecciosa ou uma resposta
desregulada a infecção levando a disfunção orgânica.
A disfunção orgânica pode ser representada por um aumento da
pontuação de 2 pontos ou mais na Avaliação Seqüencial de Insuficiência
Habilidade s Mé dicas V II |3
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de Órgãos (SOFA), associada a uma mortalidade intra-hospitalar maior
que 10%.
A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS
pode representar diagnóstico de sepse. Assim, na presença de uma dessas
disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso
presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento
iniciado, imediatamente após a identificação.
SEPSE = SIRS + INFECÇÃO documentada ou presumida
OBS.: O termo sepse grave não é mais utilizado, sendo englobado ao
conceito de sepse.
QUADRO CLÍNICO
É bem diverso, variando com gravidade, foco infeccioso, idade do
paciente e comorbidades.
Achados gerais: febre, hipotensão, taquicadia, aumento do tempo de
enchimento capilar, taquipneia, dispneia, agitação, confusão mental,
oligúria, desconforto abdominal, icterícia e outros.
DIAGNÓSTICO
Suspeita clinica pela história e exame OU ter 2 de 3 critérios do Quick
SOFA.
Tendo suspeita, aplica-se o SOFA.
Sepse será um aumento de pelo menos 2 pontos em relação ao SOFA
basal do paciente.
Quick SOFA
► FR ≥ 22rpm ► Alteração mental ► PAS ≤ 100 mmHg
O qSOFA fornece critérios de cabeceira simples para identificar
pacientes adultos com suspeita de infecção susceptíveis.
Os critérios de qSOFA sejam usados para induzir os clínicos a
investigarem mais a disfunção de órgãos, a iniciar ou intensificar a terapia,
conforme apropriado, e a considerar encaminhamento para cuidados
críticos ou aumentar a freqüência de monitoramento se tais ações ainda não
tiverem sido realizadas.
A pontuação SOFA de base deve ser considerada zero, a menos que o
doente tenha uma disfunção preexistente (aguda ou crónica) antes do início
da infecção.
O escore SOFA não se destina a ser usado como uma ferramenta para
a gestão do paciente, mas como um meio para caracterizar clinicamente
um paciente séptico.
O Organ Failure Assessment Score (SOFA) mensura a gravidade da
disfunção orgânica, avaliando os seguintes parâmetros:
 Sistema respiratório: pO2.
 Sistema hematológico: plaquetas.
 Sistema gastrointestinal: bilirrubina.
 Sistema circulatório: pressão.
 Sistema neurológico: escala de Glasgow.
 Sistema geniturinário: creatinina/diurese.

CHOQUE SÉPTICO
É um subconjunto de sepse com disfunção circulatória e
celular/metabólica associada a maior risco de mortalidade.
Sepse refratária à reposição volêmica.
PAM < 65 mmHg + DROGA VASOATIVA + ↑ LACTATO
EXAMES COMPLEMENTARES
Gerais:
 Hemograma completo;
 Ureia e Creatinina e Eletrólitos;
 Glicemia;
 TP, TTPa. Caso suspeite de CIVD, incluir fibrinogênio e d-
dímero o bilirrubina;
 Gasometria arterial e Lactato;
 Proteína C reativa;
 Urina Rotina;
 Raio X de tórax.
Culturas:
 Colher pelo menos 2 Hemoculturas antes do início de
antibioticoterapia (caso a coleta possa atrasar o antibiótico,
dar preferência para a medicação);
 Outras culturas podem ser colhidas a depender da suspeita
clínica.
TRATAMENTO
A ressuscitação permanece como pilar no tratamento da sepse.
Recomendações atuais:
 Início precoce (reduz mortalidade).
 Reposição volêmica indicada em pacientes hipotensos (PAS <
90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS
basal); ou em pacientes com sinais de hipoperfusão (inclusive
lactato > 2x LSN).
 Volume: 30 mL/Kg de cristaloide; o mais rápido possível, dentro
da 1ª hora. Considerar menor velocidade em cardiopatas.
PILAR NO TRATAMENTO DA SEPSE:
► Antibioticoterapia precoce.
► Corrigir hipovolemia.
► Restaurar pressão de perfusão tecidual.
PACOTE DE 1 HORA
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções
orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina,
bilirrubina e coagulograma.
2. Coleta de lactato arterial o mais rapidamente possível mas
dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente encaminhado ao
laboratório, afim de se evitar resultado falsos positivos. O objetivo é ter
resultado deste exame em 30 minutos.
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma
hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros
sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da
administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta destes
exames antes da primeira dose, a administração de antimicrobianos não
deverá ser postergada.
4. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo
espectro para a situação clínica, por via endovenosa, visando o foco
suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse. A utilização de
antimicrobianos deve seguir a orientação do serviço de controle de
infecção hospitalar da instituição, que deverá definir com o corpo clínico
local as recomendações para o tratamento empírico conforme o foco de
infecção identificado e a característica da infecção, comunitária ou
associada a assistência à saúde.
5. Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou,
eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com
sinais de hipoperfusão, entre eles niveis de lactato acima de duas vezes o
Habilidade s Mé dicas V II |4
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valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada
ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de
cristaloides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecçaõ dos sinais de
hipoperfusão.
6. Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com
pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume
inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve
tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40
minutos.
REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS
1. Ressuscitação volêmica:
 Mensuração de pressão venosa central
 Variação de pressão de pulso
 Variação de distensibilidade de veia cava
 Elevação passiva de membros inferiores
 Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a
fluídos (melhora da pressão arterial após infusão de fluidos,
por exemplo)
 Mensuração de saturação venosa central
 Tempo de enchimento capilar
 Presença de livedo
 Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de
consciência ou presença de diurese)
2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de
hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais
rapidamente possível.
3. Pacientes com choque séptico devem ser monitorados com
pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor.
4. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, senod
necesspario a redução da pós-carga para o restabelecimento da adequada
oferta de oxigênio. Os vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina
ou nitroprussiatos são as drogas de escolha.
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
A utilização de coriticóides é recomendada para pacientes com choque
séptico refratário. A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 50
mg a cada 6 horas.
Realizar o controle glicêmico, visando uma meta abaixo de 180
mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e variações abruptas da
mesma.
OBS.: Estudos em andamento.
Manter o balanço hídrico negativo: ainda não é uma recomendação do
Surviving Sepsis Campaign, mas tem sido foco de estudo a estratégia de
manter um balanço hídrico negativo na evolução do paciente com sepse.
Isso porque evidências recentes demonstraram o malefício de um balanço
hídrico positivo em diversos contextos clínicos, inclusive na sepse. A
congestão tecidual provocada pela hipervolemia intensifica a lesão
endotelial provocada pela sepse, aumentando a permeabilidade capilar, e
provocando a disfunção microcirculatória de leitos nobres, como rim,
fígado e pulmão.
Importante destacar que estes estudos não contradizem a ressuscitação
volêmica inicial, a estratégia de balanço hídrico negativo deve ser realizada
após estabilização inicial do quadro, geralmente a partir do 3º dia de
doença.
Vitamina C: estudo unicêntrico e de pequena amostra demonstrou
potencial benefício do uso de vitamina C no paciente com sepse. A
estratégia ainda carece de evidências científicas mais fortes para virar
recomendação.
Mortalidade por sepse em transplantados X não transplantados:
contrariando o senso comum, estudo recente indicou que a
imunossupressão associada ao transplante de órgãos resultou em uma
maior sobrevida para esses pacientes através da modulação da resposta
inflamatória à sepse.