Università Bocconi

Anno Accademico 2018-2018

Scienza delle Finanze

CLEAM
Classe 8
Docente: Marta Angelici
marta.angelici@unibocconi.it

IL SISTEMA SANITARIO (cap.9)

Distribuzione della spesa sanitaria nei paesi OCSE (2016)
Come funzionano le assicurazioni sanitarie: principi fondamentali

• Nei sistemi sanitari privati, gli individui, o le aziende per loro

conto, pagano premi mensili alle compagnie di assicurazione.
• In cambio, le compagnie di assicurazione pagano ai fornitori
una parte del costo dei beni e servizi medici di cui l’individuo
ha usufruito.
• I pagamenti dei pazienti sono di tre tipi:
o franchigia—limita i costi a carico dell’individuo
o compartecipazione fissa alla spesa
o compartecipazione variabile alla spesa
 Assicurazione privata

• L’assicurazione privata è fornita dai datori di lavoro e dal

mercato delle assicurazioni individuali.
• Mercato assicurativo individuale: mercato attraverso il quale
individui o famiglie acquistano l’assicurazione direttamente, e
non attraverso un gruppo, come il luogo di lavoro.
Perché i datori di lavoro forniscono un’assicurazione privata?
I - Risk Pooling
• Una ragione per cui i datori di lavoro forniscono l’assicurazione è il
cosiddetto risk pooling.
o Gruppo di rischio: gruppo di individui che sottoscrivono un piano
assicurativo.
• L’obiettivo di tutti gli assicuratori è creare gruppi assicurativi molto
grandi con una distribuzione prevedibile del rischio sanitario.
• La prevedibilità del rischio aumenta se il gruppo è di ampie
dimensioni – la legge dei grandi numeri
• La prevedibilità del rischio aumenta raggruppando tutti i dipendenti,
perché si evita la selezione avversa - il gruppo non è definito in base
allo stato di salute.
• Queste due condizioni rendono le aziende un meccanismo di risk
pooling attraente. Inoltre i costi fissi possono essere distribuiti.
Perché i datori di lavoro forniscono un’assicurazione privata?
II – I sussidi fiscali

Le assicurazioni sanitarie stipulate attraverso il datore di lavoro

godono di un sussidio fiscale.
• Il sussidio va ai dipendenti, non ai datori di lavoro.
• Il datore di lavoro è indifferente tra pagamenti sotto forma di
salario o di assicurazione sanitaria (entrambi sono fiscalmente
deducibili).
• Il lavoratore preferisce essere pagato in assicurazione sanitaria
piuttosto che sotto forma di salario, perché riduce il suo debito
di imposta.
• Porre fine al sussidio fiscale non aumenta l’imposta sulle società
pagata dall’azienda; invece, include la spesa del datore di lavoro
per l’assicurazione sanitaria nel reddito imponibile dei
dipendenti.
 La soluzione alternativa: la polizza individuale

• Il mercato assicurativo individuale negli US ha funzionato

tradizionalmente con molte difficoltà, a causa del problema
della selezione avversa e degli alti costi amministrativi pro-
capite.
• Non sempre l’assicurazione individuale è stata disponibile.
• Barriere all’ingresso: Gli individui in cattive condizioni di salute
spesso non erano in grado di ottenere una copertura (o la
ottenevano a un prezzo incredibilmente alto).
• Gruppi piccoli: non assicurano
• Negli US nel 2010 quasi 50 milioni di persone (oltre 1/6 della
popolazione USA) era priva di qualsiasi assicurazione sanitaria.
 Affordable Care Act (ACA): riforma Obama

• L’Affordable Care Act (ACA) introdotto da Obama ha cercato di

affrontare il problema della mancanza di assicurazione
• L’ACA ha introdotto il «mandato individuale»: obbligo
individuale di assicurarsi
• Ha anche cercato di ridurre le barriere di accesso al mercato
assicurativo individuale.
o Ha bandito le clausole di esclusione delle condizioni precedenti e i
premi più alti per i sottoscrittori meno in salute.
o Ha previsto crediti di imposta che sovvenzionano il costo
dell’assicurazione.
• La copertura assicurativa è stata estesa ad altri 16 milioni di
americani. Restano tuttavia ampie lacune.
• Appena eletto, Trump ha abolito l’ACA
 Medicare

• Medicare: programma federale USA che fornisce l’assicurazione

sanitaria a tutte le persone di età superiore a 65 anni o affette
da disabilità.
Ogni cittadino che abbia lavorato per dieci anni in un impiego
coperto da Medicare ha diritto (con il coniuge) alle prestazioni del
programma al compimento dei 65 anni.
Medicare è finanziato con un’imposta sui salari che grava su
dipendenti e datori di lavoro.
 Medicaid

• Medicaid: programma che, negli USA, fornisce assistenza

sanitaria alle persone bisognose.
• Le prestazioni di Medicaid sono rivolte ai seguenti gruppi:
o i beneficiari dei programmi di assistenza in denaro (per lo
più madri single).
o la maggior parte dei bambini di famiglie a basso reddito.
o la maggior parte delle donne in gravidanza a basso
reddito.
o tutte le famiglie con reddito molto basso.
o anziani e disabili a basso reddito.
 I non assicurati

Chi sono?
• Attualmente sono circa 30 milioni di cittadini degli Stati Uniti
sono privi di qualsiasi copertura assicurativa.
• I non assicurati percepiscono redditi più bassi della media.
• Nel 2012, quasi i due terzi dei non assicurati venivano da
famiglie in cui uno o due membri erano lavoratori a tempo
pieno.
• Circa il 7,6% dei non assicurati è costituito da bambini.
 Perché tanti individui non si assicurano?

• Se il prezzo della polizza non è attuarialmente equo molte

persone, anche avverse al rischio, non si assicurano. Ancora di
più quelle con bassa avversione al rischio
• La selezione avversa fa salire il prezzo delle assicurazioni
• Gli individui hanno fiducia nella scarsa probabilità di ammalarsi
e nella possibilità di ricevere cure gratuite in caso di malattia:
nelle situazioni di emergenza gli ospedali convenzionati con
Medicare sono obbligati a curare anche senza solvibilità del
paziente (Cure insolute)
• L’assicurazione può costare troppo, dati i rischi e i prezzi.
• Gli individui non attribuiscono il valore appropriato alla
copertura assicurativa poiché fanno errori di valutazione sul
proprio stato di salute futuro, sopravvalutano i costi a breve
rispetto ai costi a lungo termine delle cure.
 Perché preoccuparsi di chi non si assicura?

Le ragioni per preoccuparsi dei non assicurati sono diverse.

• Esistono esternalità fisiche associate a malattie trasmissibili.
• I non assicurati impongono agli assicurati una significativa
esternalità finanziaria.
• I non assicurati usano in modo improprio servizi costosi come il
pronto soccorso.
• Paternalismo e motivazioni di equità.
 Perché preoccuparsi di chi non si assicura?

• Un’ultima ragione per preoccuparsi dei non assicurati è il

timore di diventare non assicurati, presente in molti individui
che attualmente hanno un’assicurazione.
o Job lock: negli USA, blocco della mobilità dei lavoratori verso impieghi
migliori a causa del timore di perdere l’assicurazione sanitaria.
• La disponibilità dell’assicurazione sanitaria può inibire il
passaggio a lavori più produttivi.
• Si stima che negli US i lavoratori dipendenti con assicurazione
sanitaria hanno il 25 per cento di probabilità in meno di
cambiare lavoro per timore di perdere l’assicurazione
Quanto dovrebbe essere generosa la copertura
dell’assicurazione sanitaria?

• La generosità dell’assicurazione sanitaria si misura lungo due

dimensioni:
o Generosità verso i pazienti
o Generosità verso i fornitori
I benefici dell’assicurazione sanitaria nella stabilizzazione dei
consumi

• Il vantaggio della copertura totale di eventi medici minimi e

prevedibili in termini di stabilizzazione dei consumi è poco
significativo per due ragioni:
o Gli individui avversi al rischio ottengono scarsa utilità
dall’assicurazione di un rischio modesto.
o È possibile far fronte a queste spese con l’autoassicurazione, che
invece è molto meno efficace per eventi medici importanti e
imprevedibili.
• D’altra parte, sono alti i costi del moral hazard.
Il moral hazard del paziente
Quanto generosa dovrebbe essere l’assicurazione nei
confronti dei fornitori di servizi medici?

• L’assicurazione spesso determina come sono pagati i fornitori

di servizi medici.
• Un sistema di pagamento è il rimborso retrospettivo, che
consiste nel rimborsare ai medici il costo che hanno già
sostenuto.
• Incoraggia la sovra-utilizzazione, poiché i fornitori sono pagati
indipendentemente dalla necessità e del valore della cura.
 Managed care e rimborso prospettico

• Managed care: approccio al controllo dei costi sanitari, che

prevede restrizioni sul lato dell’offerta.
o Preferred Provider Organization (PPO): organizzazione che
riduce i costi dell’assistenza sanitaria confrontando i
fornitori per conto degli assicurati.
o Health Maintenance Organization (HMO): organizzazione
che integra assicurazione ed erogazione di cure, dotandosi
di personale sanitario la cui retribuzione è indipendente
dalla quantità di prestazioni effettuate.
 Managed care e rimborso prospettico

• Le organizzazioni di managed care adottano il sistema del

rimborso prospettico, in luogo di quello retrospettivo.
• Rimborso prospettico: pratica consistente nel pagare i
fornitori sulla base di ciò che i trattamenti sanitari erogati ai
pazienti dovrebbero costare, e non di ciò che il fornitore
spende.
• Il pagamento è lo stesso indipendentemente dalla spesa,
quindi sorge un incentivo a ridurre i costi.
 Come dovrebbero essere rimborsati i fornitori?

• L’avvento della managed care ha chiaramente ridotto i

rimborsi ai fornitori e non ha abbassato apprezzabilmente la
qualità delle cure erogate: maggiore efficienza
• La questione ora è stabilire se, in futuro, sarà necessario un
ulteriore irrigidimento del sistema di rimborso prospettico.
 I sistemi sanitari europei

• Priorità data all’universalità della copertura assicurativa

sanitaria
• Si suddividono in due grandi famiglie:
1. Modelli mutualistici (es. Germania).
2. Modelli a fiscalità generale (es. NHS britannico).
• Il sistema sanitario italiano è a fiscalità generale (art. 32 della
Costituzione): diritto alla salute e «cure gratuite agli indigenti»
 Il sistema sanitario italiano: organizzazione

• Legge 22 dicembre 1978: viene istituito il Sistema Sanitario

Nazionale di tipo universalistico finanziato dalla fiscalità generale.
• Sistema italiano: uno dei più efficienti al mondo (rapporto tra
spesa sanitaria pubblica sul PIL vs risultati –aspettativa di vita e
qualità de servizio).
• Ministero della Salute: tutela della salute umana e coordinamento
del SSN. Nel tempo il ruolo si è trasformato: oggi fornisce gli
indirizzi generali di prevenzione, diagnosi e cura e coordinamento e
monitoraggio delle attività tecniche sanitarie regionali
• Regioni: definiscono i criteri e i meccanismi di funzionamento della
fornitura di beni e servizi sul territorio (Piani Sanitari Regionali).
• ASL: deputate alla programmazione territoriale, all’acquisto di beni
e servizi e al controllo.
 Il sistema sanitario italiano: finanziamento
• Fabbisogno coperto dalla fiscalità generale: IRAP,
compartecipazione all’IVA, addizionale regionale IRPEF e accise
sulla benzina.
• Ripartizione delle risorse che si fonda sui Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) definiti a livello nazionale.
• Le regioni hanno un ruolo rilevante: consenso sulla ripartizione
delle risorse, possibilità di offrire prestazioni superiori ai LEA,
responsabilità dei propri disavanzi (Piani di Rientro)
• ASL: finanziate per quota capitaria in base a caratteristiche di
territorio e popolazione.
• Ultimo livello: fornitori diretti dei servizi sanitari (ospedali e
medici). Gli ospedali hanno pagamento prospettico. I cittadini
possono muoversi per farsi curare in luoghi diversi da quello di
residenza. Medici specialisti e medici di medicina generale (di
base).
 Conclusioni

• Negli USA, la maggior parte degli individui gode di

un’assicurazione sanitaria privata: per le grandi imprese, è un
mercato ben funzionante.
• Per piccole imprese e individui, i fallimenti del mercato spiegano i
circa 30 milioni di americani non assicurati.
• Gli individui avversi al rischio apprezzano la stabilizzazione dei
consumi derivante dalla copertura assicurativa delle spese
mediche.
• Si rilevano chiari costi di moral hazard sia sul lato del paziente sia
su quello del fornitore.
• Per affrontare il moral hazard sono stati usati la partecipazione ai
costi (lato paziente) e la managed care (lato fornitore).
• Il SSN italiano è un sistema universalistico finanziato dalla fiscalità
generale.