Sei sulla pagina 1di 14

Historia Clínica

1.- ANAMNESIS
Fecha y hora: 01/04/19 9:30am
Anamnesis:Indirecta Confiabilidad:No Confiable

Filiación:

Apellidos y Nombres:Rosa Angelica Ruesta de Peña


Edad: 88 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Viuda
Ocupación: Ama de casa
Fecha y lugar de nacimiento: 12/05/1932- Castilla - Piura
Procedencia: Castilla
Domicilio: Cusco 409 Castilla
Grado de instrucción: Primaria completa
Religión: Católico
Raza: Mestiza
Persona responsable: Maria Peña Ruesta Parentesco: Hija
Fecha de ingreso: 14/03/19 Hora: 1: 30 p.m
Lugar de ingreso: Emergencia

Perfil del paciente:

Datos Biográficos:
Hija refiere que paciente nacio mediante parto eutócico en el distrito de Castilla- Piura.
Creció bajo tutela de sus padres. Tiene una infancia tranquila y sin violencia. Es la última
de 5 hermanos, los cuales 3 son mujeres y 2 hombres. Desde los 13 años de edad
empieza a trabajar de manera independiente como comerciante. Refiere que tuvo una
infancia complicada por el déficit de dinero que existía en su familia. Durante su niñez y
adolescencia no presentó problemas de salud de importancia.
A los 21 años inicia su vida sexual concibiendo a su primer hijo el cual nace a sus 22 años
de edad. Se casó y tuvo 6 hijos, 4 mujeres y 2 de ellos fallecieron al nacer. Su esposo
falleció hace 10 años.
Actualmente vive con su hija mayor.

Modo de vida actual


- Hogar y familia: Hija refiere que paciente actualmente vive con su hija mayor. Presenta
una relación tranquila.
- Condiciones de vivienda: Casa de 1 piso de material noble; constituida: 4 dormitorios,
sala, cocina, baño. Dispone de servicios básicos (agua, luz, desagüe).
- Situación económica:Depende económicamente de sus hijos.
- Ocupación:Actualmente no labora por su edad avanzada.
- Recreación: En sus ratos libres ve televisión, lee el periódico o salir al parque a pasear.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes): Ingesta de
proteínas, vegetales y carbohidratos. No fuma. No ingesta de café. Sueño: 8 horas
Descripción de un día rutinario de su vida:
Un día rutinario de su vida comienza a las 6:00 am cuando se despierta, a las 7:00 am se
disponen a tomar el desayuno el cual consta de pan con avena o cocoa con leche y
acompañamientos para ingerir el pan. Después de esto se distrae viendo televisión. A la
1:00 pm almuerza (arroz, menestra, ensalada, pescado o pollo), después de esto
descansa unas 2 horas y se dispone a leer su periódico. A las 7:00 pm cena (arroz,
menestra, pescado o pollo). A las 10:00 p.m. aproximadamente se va a dormir.

Molestia Principal:

 Dolor Abdominal
 Ictericia
 Fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE:3 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Relato Cronológico:

Familiar de la paciente refiere que 3 días antes del ingreso a emergencia paciente
presento dolor abdominal a nivel de epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho tipo
colico de leve intensidad que apareció tras la ingesta de comida copiosa y grasa, por lo
cual se automedica ingiriendo buscapina y el dolor cede parcialmente, no se asociaron
síntomas.
2 días antes del ingreso a emergencia familiar refiere que la paciente no presento
sintomatología descrita anteriormente.
1 día antes del ingreso a emergencia paciente presento malestar general, acompañado
de pérdida de apetito, fatiga, náuseas, anuria y dolor en hipocondrio derecho de baja
intensidad, que cedió sin medicación.
El día del ingreso a emergencia presento dolor abdominal a nivel de hipocondrio
derecho, de moderada intensidad, tipo cólico, que se irradio hacia la región lumbar
derecha y epigastrio, se asociaron náuseas, vómitos, sensación de alza térmica no
cuantificada desde la mañana de manera continua, además se asocia anuria de dos días,
edema en miembros inferiores e ictericia por lo cual es llevada al hospital Privado en
área de emergencia.
Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: 2 vasos al día de 500 ml cada uno.
Diuresis: orina de coloración amarillo oscuro con una frecuencia de cada 6 horas
Deposiciones: 1 deposición por día, heces de consistencia dura de coloración marrón,
sin sangre.
Sueño:8 horas diarias, interrumpidas por presencia de calambres.
Peso: Pérdida de peso de 4 kilos aproximadamente en los últimos 2 meses.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 años con tratamiento de insulina una
vez al día.
. Cáncer de mama diagnosticada hace 24 años con mastectomía
. Hipertensión Arterial, diagnosticada hace 2 años, ingiriendo lozartan.
.Bloqueo Auriculoventricular
. Artrosis, no refiere familiar año de diagnóstico ni el nombre de medicamento ingerido.

Hospitalizaciones previas:
Ingresos por cáncer de mama en el año 1995
1 ingreso en año 2017 por diabetes descompensada, hospitalizada 2días
Intervenciones quirúrgicas: dos veces
Eliminación de parásitos:niega
Accidentes secuelas:niega.
Vacunaciones: Vacuna de infancia completas.
Transfusiones: Niega
Alérgica a medicamentos:Niega
Medicina de consumo: TTo para DM, de insulina una vez al día y Lozartan para
Hipertensión.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido por causa desconocida hace 29 años,
Madre: Fallecida por causa desconocida hace 25 años.
Hermanos: 4 hermana, referidas como sana.
Tios: Fallecidos por complicaciones de Diabetes Mellitus y enfermedad renal crónica.
REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:

 General: Refiere fatiga, pérdida de peso de aprox. 3 kg en los últimos 2 meses.


Escalofríos, diaforesis, malestar general Niega
 Piel y Anexos: sequedad de la piel, cambio de coloración, equimosis.
petequias y seborrea, prurito, erupciones: NIEGA
 Sistema piloso: Refiere caída de vello axilar.
sequedad de pelo, fragilidad e hipertricosis:NIEGA
 Uñ as: Fragilidad: NIEGA
 Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios y supuración: NIEGA
 Celular subcutáneo: Refiere Edema en miembros inferiores
 Cabeza: cefalea de carácter punzante, TraumatismosNIEGA
 Ojos: Refiere agudeza visual bilateral disminuida.
Dolor, epifora, escotomas, enrojecimiento, inflamación: Niega.
 ́
Oidos: Refiere: Hipoacusia bilateral.
zumbidos, dolor, secreciones: Niega
 Boca: presencia de caries, sin uso de prótesis.
dolor, úlceras, mal estado de la encía y en lengua: Niega.
 Faringe-laringe: disfagia, trastornos en la fonación Niega
 Cuello: dolor, rigidez, bocio, tumoraciones: Niega
 Respiratorio: Disnea,hemoptisis,cianosis: Niega
 Cardiovascular: Refiere palpitaciones, disnea, cansancio.
ortopnea, disnea paroxística nocturna, claudicación intermitente: Niega
 Gastrointestinal: Refiere nauseas, vómitos.
Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, hematemesis: Niega
 Urinario: Refiere anuria en últimos dos días, coluria.
Dolor lumbar, disuria, hematuria, nicturia, nefritis: Niega
 Mú sculo-esquelético: Refiere Debilidad y dolor de miembro inferior, dolor
articular, rigidez.
hiperestesia, traumatismo, luxaciones, fracturas, inflamación: Niega
 Sistema Nervioso: Convulsiones, pérdida de memoria, mareo, parálisis de alguna
extremidad, temblor en manos, falta de coordinación en movimientos : NIEGA
 Emocional: Ansiedad, depresión : Niega

EXAMEN GENERAL

Presión: 100/70 mmHg.


Pulso: 42 latidos/minuto
FR: 20 respiraciones / minuto
Temperatura: 35.5°c
SatO2: 97%
PESO:80 kg
TALLA:1.55cm
IMC: 33.3
ASPECTO GENERAL
Paciente adulta, mujer con edad aparente concuerda con la edad cronológica, lucida
orientada en tiempo, espacio y persona, buen estado de nutrición, aparente buen
estado de hidratación; ventilando espontáneamente, con catéter venoso central en
miembro superior izquierdo en donde le administran antibióticos, portadora de sonda
Foley, en posición decúbito dorsal pasivo, con facie anémica, vestida de acuerdo con la
estación.

Piel: Lisa, normotérmica, piel y mucosas pálidas ++/+++ ,


Uñas: De las manos unidas al lecho ungueal, lisas, llenado capilar >3 segundos, presencia
de estrías longitudinales.
Sistema piloso: cabello; coloración gris, con canas, distribución uniforme, regular
implantación, sin alopecia, liso y suave.
Presencia de vello pubiano de distribución androide.
Ausencia de (vello axilar, en miembros superiores, inferiores y tronco).
TCS: con presencia de edema bilateral en miembros inferiores izquierdos +++/+++
Sistema Linfático: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de cabeza,
cuello, axila, inguinales, poplíteos, tibiales
EXAMEN REGIONAL:
Cráneo: A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel y cuero
cabelludo, cabello de color gris y abundante, sin alopecia. No se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos.
Ojos: No presenta exoftalmos, endoftalmos, y tampoco estrabismo
 Párpados: sin ptosis palpebral, no ectropión, ni entropión.
 Pupilas: Isocoricas (3mm) en ambos ojos, redondeadas. Reflejo fotomotor y
consensual conservados en ambas pupilas.
 Esclerótica:Sin ictericias.
 Conjuntiva: conjuntiva pálidas +/+++
 Iris: presencia de arco senil en ambos ojos
 Agudeza visual :disminuida en ambos ojos
 Fondo : No se realizó por falta de oftalmoscopio

Nariz:A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin congestión sin
lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales.
Oídos:A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni tipos de signos de
lesiones como laceraciones. Conducto auditivo externo: presencia de cerumen, ausencia
de puntos dolorosos preauricular, mastoides y a la tracción. Presencia de hipoacusia
bilateral.
Boca y garganta:
 Labios: ausencia de cianosis, queilosis, herpes y cambio en la pigmentación.
 Dientes: Presencia de caries y de sarro en toda la dentadura, ausencia de
molares superiores derechos e izquierdos, incisivos y premolares.
 Mucosas y encías: mucosas orales secas, ausencia de ulceración, ausencia de
supuración, sin halitosis y sin sangrado.
 Lengua:semihúmeda, saburral, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello: A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias


de la piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa
ingurgitación yugular. A la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas
o musculares, no se palpan cadenas ganglionares.
 Tiroides:no se palpan anomalías.
 Tráquea: posición central, simétrica, movimiento al deglutir.
Tiro traqueal (-)
TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,
se visualizan puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, Angulo de Louis.
No se observan nodulaciones ni cicatrices. A la inspección activa, se observa respiración
toracoabdominal, sin tirajes intercostales y con expansión conservada.
Palpación: Amplexación conservada. Presencia de frémito vocal en campos pulmonares,
examinadas en regiones anteriores de ambos hemitórax.
Percusión: Región anterior Hemitórax izquierdo: Sonoridad 1°y 2° E.I, matidez cardiaca
a partir del 3° E.I, presencia de timpanismo en espacio de traube
Región anterior Hemitórax derecho: Sonoridad 1°,2°, 3°, E.I, submatidez hepática 4 EI,
matidez hepática a partir del 5°- 8°EI.
Auscultación: A la auscultación murmullo laríngeo traqueal conservado a nivel de la
tráquea, murmullo broncovesicular conservado en región infraescapular derecho,
murmullo vesicular disminuido entre 1 y 2 espacio intercostal y región axilar e
infraescapular en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos agregados.
Vibraciones vocales normales, sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia
áfona.
CARDIOVASCULAR - Región Precordial.
Inspección: presencia de choque punta en 5 EII en posición de Pachón. Ni
deformaciones de la región precordial.
Palpación:Presencia del choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea
medio clavicular.
Percusión: Matidez cardiaca conservada entre el 3er y 5to espacio intercostal derecho
dentro de línea medio clavicular
Auscultación:Ruidos cardiacos arrítmicos, de baja intensidad, con una frecuencia de
42lat/min, sin presencia de soplos.
ABDOMEN
Inspección: abdomen simetrico. Ombligo potruido, sin estrias, no evidencia de
circulación colateral, ni masas
Auscultación: RHA presentes 10 por minuto, de intensidad y numero variables dentro
de los parámetros normales. No presencia de soplos.
Percusión: Matidez hepática conservada, altura hepática (10 cm )a nivel de la línea
medio clavicular , Matidez esplénica conservada dentro de la línea de priorry,
timpanismo a nivel del espacio de Traube.
Palpación: Superficial: Mediante técnica de escultor de Merlo, no se palpan masas,
tensión abdominal conservada. Ausencia de puntos dolorosos (Mac Burney, Morris,
Murphy , ureteral superiores y medios).
Profunda hígado no palpable mediante maniobra de enganche de Mathieu, y Chaufart
,Bazo no palpable mediante maniobra de Naegelli y Merlo.
Signo de oleada +
ANO Y RECTO
No realizado
GENITO URINARIO
PPL (-)
MUSCULO ESQUELÉTICO:
Inspección:
Se observa disminución de volumen muscular en ambos miembros superiores. No se
observa eritema o deformación en articulaciones de miembros superiores e inferiores.
Pierna y pie derecho amputados

SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de 15/15.
(Apertura ocular 4 ptos, respuesta verbal 5 ptos, respuesta motora 6 ptos)
Actitud: Decúbito dorsal pasiva
 Examen mental:
 Orientación: Lucida orientada en tiempo, espacio y persona
 Función motora: Disminución de fuerza muscular
 Reflejos: cutáneo abdominales (+)
Reflejos profundos no realizados
Sensibilidad superficial:
 Táctil: conservada en miembros superiores, tronco, cara, en
miembros inferiores.
 Dolorosa: conservada en miembros superiores, tronco, cara.
 Térmica: No explorada
 Sensibilidad profunda:
 Sensibilidad vibratoria: No explorado
 Signos Meníngeos: no realizado
 Coordinación dinámica: prueba de indica-índice y prueba de índice nariz,
conservada.
PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No se realizó examen
II.-Óptico: No se realizo
III,IV,VI.- Motor ocular común, troclear y motor ocular externo: Reflejo fotomotor y de
acomodación conservados en ambos ojos
V.- No se realizó examen
VII.- Movimientos faciales conservados solicitando al paciente que sople, arrugue la
frente, levante las cejas y sonría
IX.- Reflejo faríngeo positivo
X.- Elevación simétrica del paladar blando y la úvula se mantiene en posición central.
XI.- No realizado
XII.- Lengua sin desviaciones
Datos Básicos:
1. Paciente mujer de 88 años
2. Antecedente de cáncer de mama y mastectomía derecha hace 24 años
3. Antecedentes de DM2 hace 25 años
4. Antecedente de hipertensión arterial hace dos años en tratamiento con lozartan
5. Antecedente de Artrosis.
6. Antecedente de bloqueo Auriculoventricular de 2º grado, Mobitz II
7. Anuria
8. IMC (33.3)
9. Palidez en piel y mucosas ++/+++
10. Fátiga
11. Dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado tipo cólico
12. Disminución de apetito
13. Náuseas y vómitos
14. Sensación de alza térmica no cuantificada
15. Edema bilateral en miembros inferiores
16. Hipoacusia bilateral
17. Portadora de sonda Foley
18. Portadora de cateter venoso central
19. Pulso 42 latidos por minuto
20. Palpitaciones
21. Disnea
22. Ruidos cardiacos arrítmicos de baja intensidad
23. Signo de la oleada positivo
24. Ictericia
25. Agudeza visual bilateral disminuida
Problemas de Salud:
1. Síndrome doloroso abdominal (Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico)
2. Síndrome febril (Sensación de alza termina no cuantificada)
3. Síndrome emético: Nauseas
Vómitos
4. Síndrome anémico: fatiga
Palidez en piel y mucosas ++/+++
5. Síndrome Ictérico
6. Obesidad tipo 1 (IMC:33.3)
7. Insuficiencia Renal

Hipótesis Diagnostica
1. Colangitis por coledocolitiasis
La colangitis aguda es causada principalmente por una infección bacteriana en un
paciente con obstrucción biliar. Los organismos suelen ascender desde el duodeno; La
diseminación hematógena desde la vena porta es una fuente rara de infección

- Colecistitis aguda: los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar fiebre y dolor
abdominal. Sin embargo, los pacientes con colecistitis aguda no deben tener una
bilirrubina o fosfatasa alcalina significativamente elevada a menos que exista un proceso
secundario que cause colestasis. Además, las imágenes abdominales en la colecistitis
aguda revelan un conducto biliar común normal, engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y un signo ecográfico de Murphy
- Fuga biliar: las fugas biliares son una complicación de la lesión del conducto biliar,
generalmente como una complicación de la colecistectomía laparoscópica. Los
pacientes se presentan con fiebre y dolor abdominal y / o ascitis biliosa. En las imágenes
abdominales, los pacientes suelen contener colecciones localizadas en la fosa de la
vesícula biliar o alrededor del hígado, o pueden tener una peritonitis biliar difusa y
franca
- Absceso Hepático: los pacientes con un absceso hepático pueden presentar dolor en
el cuadrante superior derecho, transaminitis o hiperbilirrubinemia. La ecografía y la TC
pueden diferenciar entre un absceso hepático y una colangitis aguda.
- Pancreatitis Aguda: Los pacientes con pancreatitis generalmente se presentan con
inicio agudo de dolor abdominal epigástrico. En algunos pacientes, el dolor puede estar
en el cuadrante superior derecho. Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una
elevación de la lipasa o amilasa sérica tres veces o más que el límite superior de lo
normal, y agrandamiento focal o difuso del páncreas en la tomografía computarizada
(TC) abdominal con contraste o la resonancia magnética.
. D/C NM BILIAR

2. Insuficiencia renal

3. Anemia - Anemia ferropénica

- Anemia por insuficiencia renal


- Anemia por déficit de vitamina B12
-Anemia por deficiencia de ácido fólico o megaloblástica
-Anemias causadas por enfermedades crónicas

Plan Diagnostica
1. Las pruebas de laboratorio
- Hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario ( se espera
encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda y disminución de
hemoglobina)
- Perfil hepático:
. Transaminasas (se espera encontrar tgo y tgp aumentados)
. Bilirrubina (se espera encontrar bilirrubina directa aumentada)
. Fosfatasa Alcalina
. Gamma-glutamil transferasa
- Examen de glucosa
- Hemoglobina Glicosilada
- AGA y electrolitos
- Proteina C Reactiva
- Tiempo de protrombina
- Urea y creatinina
- Urocultivo
- Frotis de sangre periférica
Donde se puede realizar un examen morfológico de células sanguíneas, y
orientar a un mecanismo causal de la anemia

2. Imágenes

- Ecografía abdominal : las características que sugieren una colangitis aguda


incluyen dilatación biliar o evidencia de la etiología subyacente. La ecografía
abdominal tiene una alta especificidad para la dilatación del conducto biliar y
cálculos del conducto biliar (94 a 100 por ciento), pero la sensibilidad para la
detección de conductos biliares dilatados y obstrucción biliar varía de 38 a 91 por
ciento. El ultrasonido tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva que se puede
realizar junto a la cama en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo,
depende del operador y puede ser negativo cuando solo hay piedras pequeñas
en los conductos biliares (lo que ocurre en 10 a 20 por ciento de los casos) o con
obstrucción aguda cuando el conducto biliar aún no ha tenido tiempo de
dilatarse.

- Tomografía computarizada (TC) abdominal : las imágenes de TC tienen una alta


sensibilidad para identificar la dilatación del conducto biliar y pueden identificar
estenosis biliares (p. Ej., Carcinoma biliar, cáncer de páncreas o colangitis
esclerosante) pero la TC convencional tiene una sensibilidad baja para los
cálculos del conducto biliar (25 a 90 por ciento ). La TC helicoidal ha demostrado
un mejor rendimiento en comparación con la TC convencional para la
coledocolitiasis, con una sensibilidad de 65 a 88 y una especificidad del 73 al 97
por ciento. Las desventajas de una tomografía computarizada incluyen un costo
mayor en comparación con la ecografía abdominal y la exposición a la radiación.

- Imágenes de resonancia magnética / colangiopancreatografía por resonancia


magnética (MRI / MRCP) : las imágenes de resonancia magnética / MRCP se
usan para obtener imágenes cuando el diagnóstico no es claro a pesar de la
ecografía abdominal o la TC. MRCP puede delinear claramente el conducto biliar
sin el uso de contraste y tiene una mayor precisión diagnóstica para identificar
la causa de la obstrucción biliar en comparación con la TC y la ecografía
abdominal. Los hallazgos de la imagen en la colangitis aguda incluyen un
aumento de la intensidad de la señal alrededor del conducto biliar en las
imágenes ponderadas en T2 y la mejora heterogénea de la pared del conducto
biliar en las imágenes ponderadas en T1 con contraste.

-
Plan de Tratamiento
1. NPO
2. Dextrosa 5% 1000
Hipersodio 2 ampollas
3. NACL 9% 1000cc
KCL 20% 1 ampolla
4. Antibioticos:
- ceftriaxona, cefazolina , cefuroxima o ceftriaxona: Para pacientes con
infecciones adquiridas en la comunidad de gravedad leve a moderada.

- imipenem-cilastatina, meropenem , doripenem , piperacilina-


tazobactam , ciprofloxacina más metronidazol , levofloracina más
metronidazol o cefrofe más metronidazol: Para pacientes con infección
adquirida en la comunidad con trastornos fisiológicos severos, edad avanzada o
estado inmunocomprometido. * Piperacilina/tazobactan + Metronidazol 500 mg

- Imipenem,cilastatina, meropenem , doripenem , piperacilinatazobactam , cipr


ofloxacina más metronidazol , levofloxacina más-metronidazol
o cefepime más metronidazol, con vancomicina agregada a cada régimen: Para
pacientes con infecciones asociadas a la atención médica de cualquier gravedad.

5. Tramadol 50
6. Dimenhidrinato
7. Noradrenalina
8. Omeprazol 40 mg ev cada 24 horas
HISTORIA CLINICA

1.- ANAMNESIS
Anamnesis: Indirecta Confiabilidad: No Confiable
Apellidos y Nombres: Rosa Angelica Ruesta de Peña Edad: 88 años Sexo: Femenino

Molestia Principal: -Dolor Abdominal -Ictericia -Fiebre


ENFERMEDAD ACTUAL:
TE:3 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Relato Cronológico:
Familiar de la paciente refiere que 3 días antes del ingreso a emergencia paciente
presento dolor abdominal a nivel de epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho tipo
colico de leve intensidad que apareció tras la ingesta de comida copiosa y grasa, por lo
cual se automedica ingiriendo buscapina y el dolor cede parcialmente, no se asociaron
síntomas.
2 días antes del ingreso a emergencia familiar refiere que la paciente no presento
sintomatología descrita anteriormente.
1 día antes del ingreso a emergencia paciente presento malestar general, acompañado
de pérdida de apetito, fatiga, náuseas, anuria y dolor en hipocondrio derecho de baja
intensidad, que cedió sin medicación.
El día del ingreso a emergencia presento dolor abdominal a nivel de hipocondrio
derecho, de moderada intensidad, tipo cólico, que se irradio hacia la región lumbar
derecha y epigastrio, se asociaron náuseas, vómitos, sensación de alza térmica no
cuantificada desde la mañana de manera continua, además se asocia anuria de dos días,
edema en miembros inferiores e ictericia por lo cual es llevada al hospital Privado en
área de emergencia.
. ANTECEDENTES: - Diabetes mellitus -Cáncer de mama con mastectomía -Hipertensión
Arterial -Bloqueo Auriculoventricular-Artrosis.
. EXAMEN GENERAL:PA 100/70mmHg FC 42 lpm FR 20 rpm T35.5°SO297% P80kg T:1.55
. ASPECTO GENERAL: lucida orientada en tiempo, espacio y persona, buen estado de
nutrición, aparente buen estado de hidratación; ventilando espontáneamente, con
catéter venoso central en miembro superior izquierdo en donde le administran
antibióticos, portadora de sonda Foley, en posición decúbito dorsal pasivo, con facie
anémica, vestida de acuerdo con la estación.
Piel: piel y mucosas pálidas++/+++TCS: edema bilateral en MMII +++/+++
Ojos: Conjuntiva: conjuntiva pálidas +/+++ TYP: Tórax simetrico, resp. costal superior;
amplexación conservada, MV conservado, vibraciones conservadas.
CARDIO: choque punta en 5 EII, matidez cardiaca conservada entre el 3er y 5to espacio
intercostal izquierdo dentro de línea medio clavicular, ruidos cardiacos arrítmicos, de
baja intensidad, con una frecuencia de 42lat/min, sin presencia de soplos.
ABDOMEN: abdomen simétrico, no circulación colateral, ni masas, RHA 10 por minuto,
no soplos, matidez hepática conservada, no se palpan masas,ausencia de puntos
dolorosos (Mac Burney, Morris, Murphy , ureteral superiores y medios). Signo de oleada
SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de
15/15. (Apertura ocular 4 ptos, respuesta verbal 5 ptos, respuesta motora 6 ptos)
Actitud: Decúbito dorsal pasiva