SANGRE

TP N 6 - HEMOSTASIA

TEMARIO: Hemostasia. Definición. Hemostasia primaria. Hemostasia secundaria. Papel de la

vasoconstricción. Reacción plaquetaria. Coagulación de la sangre. Factores de la coagulación.
Vías intrínseca y extrínseca. Factores dependientes de la vitamina K. Papel del Ca2+ en la
coagulación. Anticoagulantes "in vivo" e "in vitro". Pruebas de laboratorio. Valores normales e
interpretación. Trastornos de la coagulación. Fibrinólisis. Equilibrio hemostático.

OBJETIVOS: luego de realizar las experiencias propuestas, Ud. deberá estar en condiciones de
a) describir los principios básicos de la hemostasia y sus etapas.
b) describir las vías de la coagulación sanguínea, y los factores y mecanismos involucrados en
cada una de sus etapas.
c) describir los fundamentos y la utilidad de cada una de las pruebas de laboratorio.
d) interpretar y evaluar críticamente los valores obtenidos en cada una de las pruebas.
e) deducir las causas de los trastornos de la coagulación.
f) describir de qué manera se produce el equilibrio hemostático.

INTRODUCCION
La hemostasia comprende una serie compleja de fenómenos biológicos que se producen
inmediatamente después de la lesión de un vaso sanguíneo y cuya finalidad es la detención de la
hemorragia. El organismo dispone de un sistema que balancea las acciones procoagulantes y
anticoagulantes y que permite, según las circunstancias, la detención de la hemorragia y el
mantenimiento de la fluidez de la sangre.
El proceso de la hemostasia se divide en dos etapas: la hemostasia primaria y hemostasia
secundaria. La primera, más rápida, incluye dos fenómenos fisiológicos que tienen efectos
temporarios: 1) la vasoconstricción y 2) la formación del tapón plaquetario. La segunda
etapa, la hemostasia secundaria, comprende el mecanismo de la coagulación sanguínea, con
mantenimiento del tapón hemostático hasta la cicatrización completa de la lesión por desarrollo
de tejido conectivo. En el transcurso de la cicatrización, el tapón hemostático es resorbido
produciéndose la lisis del coágulo mediante la fibrinólisis. El esquema 1 muestra el proceso de
formación del tapón hemostático.

Vasoconstricción
La vasoconstricción es causada por la contracción del músculo liso de la pared del vaso
lesionado resultando en la disminucuón del flujo sanguíneo. Aparentemente, esta reacción se
produce por dos mecanismos: a) el espasmo neurogénico, que es una respuesta refleja
autonómica que dura de 10 a 30 s, y b) el espasmo miogénico, que es una respuesta local
directa del músculo que continúa durante casi 1 h. Además, las plaquetas sanguíneas liberan
sustancias vasoactivas, como la serotonina y el tromboxano A 2 (TXA2), que contribuirían a la
respuesta vascular. Esta reacción vascular es efectiva cuando el vaso lesionado es de pequeño
calibre. Otros agentes capaces de afectar la pared vascular pueden ser generados durante el
proceso de la coagulación. La activación del factor XII induce la aparición de bradicinina, que
aumenta la permeabilidad vascular y produce vasoconstricción. El fibrinopéptido B, liberado del
fibrinógeno por acción de la trombina, también produce vasoconstricción directa o indirectamente.

[1]
Esquema 1

Lesión vascular

coagulación
vasoconstricción exposición del
subendotelio

adhesión plaquetaria

cambio de forma

agregación primaria

reacción de liberación
ADP , TXA2,
serotonina, endo-
peróxidos cíclicos,
etc. agregación secundaria
trombina
tapón plaquetario

tapón hemostático fibrina

Formación del tapón plaquetario

Las plaquetas son elementos figurados de la sangre, anucleados, que se originan de los
megacariocitos de la médula ósea, tienen forma discoide y viven se mantienen viables en la
sangre durante aproximadamente 10 días. Esta forma característica se pierde cuando participan
en el proceso hemostático, entonces, se observa que presentan prolongaciones desde su
superficie (seudopodios) y aumentan de volumen para transformarse en esferas espinosas.
Las plaquetas tienen gran actividad metabólica y están rodeadas de una atmósfera
plasmática, o periplaquetaria, rica en algunos factores plasmáticos de la coagulación (I, V, VIII,
XI y XIII). En su interior poseen gránulos que contienen: Ca2+, ADP, ATP, serotonina. En las
plaquetas se encuentran los siguientes factores plaquetarios específicos: FP-1 (que actúa como
el Factor V plasmático), FP-2 (Acelerador de la Trombina), FP-3 (fosfolípido plaquetario),
Trombostenina (pro-contráctil, que interviene en la retracción del coágulo), PDGF (factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, una proteína que induce la proliferación de los fibroblastos
y las células musculares lisas), FvW (Factor de von Willebrand, necesario para la etapa de
adhesión plaquetaria) y la 2-Antiplasmina. Además, posee prostaglandinas como el TXA2,
endoperóxidos cíclicos y la PGE2. En su membrana está presente el FP-4, (o protamina, que es
una proteína que neutraliza la acción anticoagulante de la heparina).
Como consecuencia, las plaquetas desempeñan varios roles: participan en la vasoconstricción,
forman el tapón plaquetario a nivel del sitio de lesión y brindan actividad procoagulante para la
formación de fibrina. Por lo tanto, participan en la iniciación de la hemostasia y en la localización y
mantenimiento de las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación.
La reacción plaquetaria se produce en el lapso de 3 a 5 s, e incluye una reacción en cadena de
cinco pasos secuenciales:
1. Contacto con la pared del vaso lesionado.
2. Adhesión al tejido conectivo subendotelial que ocurre por interacción de las plaquetas
con el colágeno y las microfibrillas asociadas con elastina, y por la presencia del FvW
plasmático.
[2]
 3. Extensión, o cambio de forma de las plaquetas, proyectando seudopodios para cubrir la
superficie lesionada.
4. Liberación de compuestos químicos contenidos en los gránulos y el citoplasma.
5. Agregación de muchas plaquetas para formar una barrera efectiva contra una pérdida
adicional de sangre. En este paso ha adquirido recientemente importancia una función
del fibrinógeno, independiente de su contribución a la formación de fibrina, que
consiste en su unión a un receptor plaquetario, la glicoproteína IIbIIIa, formando una
red que adhiere las plaquetas activadas entre sí, contribuyendo así a la formación del
tapón plaquetario.
El ADP liberado por las plaquetas constituye la señal de agregación para otras plaquetas.
Su liberación está regulada localmente por la acción de dos prostaglandinas que derivan del ácido
araquidónico, constituyente normal de las membranas celulares, que son el TXA 2 de las
plaquetas y la prostaglandina I2, o prostaciclina (PGI2) del endotelio vascular, que ejercen efectos
opuestos. El TXA2 produce vasoconstricción e incrementa la liberación de ADP y, por lo tanto,
también la agregación plaquetaria. Por el contrario, la PGI 2 produce vasodilatación, diminuye la
liberación de ADP y la agregación plaquetaria, evitando la formación de trombos. El endotelio
vascular también sintetiza y libera óxido nítrico (NO) que tiene actividad antiagregante. De esta
manera, las células del endotelio vascular evitan que la agregación plaquetaria se extienda más
allá del área de lesión. El resultado de esta interacción plaquetas-pared vascular es un equilibrio
proporcionado por la síntesis de las dos prostaglandinas dando como resultado una hemostasia
adecuada. Los inhibidores de la síntesis de TXA 2, como la aspirina, inhiben la agregación
plaquetaria. La disminución de la síntesis o de la liberación de alguno de los componentes
proagregantes puede originar manifestaciones hemorrágicas.
La acción del TXA2 y de la PGI2 sobre la agregación plaquetaria se ejerce por medio de la
actividad de la adenilatociclasa y del nivel intracelular de AMP cíclico (AMPc). La PGI 2 estimula la
enzima e induce un aumento de la concentración intracelular de AMPc que produce disminución
del Ca2+ citosólico y, en consecuencia, la inhibición de la síntesis de TXA 2 y de la agregación
plaquetaria. Por el contrario, las sustancias proagregantes inhiben la síntesis de AMPc que
produce aumento de la liberación de Ca2+ de los depósitos intracelulares, la activación de la
fosfolipasa A2 plaquetaria y aumento de la síntesis de TXA2.
Sobre la superficie del tapón plaquetario inestable se exponen: a) el fosfolípido
plaquetario (FP-3), que se expresa solamente después de la estimulación de las plaquetas y es
el lugar donde se congregan las proteínas de la coagulación, y b) la fibrina, que es el producto
final de la cascada enzimática y que provoca la estabilización del tapón plaquetario.

Activación de la cascada de la coagulación

La coagulación de la sangre consiste en la conversión de una proteína soluble del plasma, el
fibrinógeno, en un polímero insoluble, la fibrina, por acción de una enzima denominada
trombina. La fibrina forma una red de fibras elásticas que consolida el tapón plaquetario y lo
transforma en tapón hemostático.
Las proteínas de la coagulación forman una cascada enzimática en la que pocas moléculas
iniciadoras de la coagulación inducen la activación secuencial de proteínas inactivas (proenzimas)
que culmina con la formación de la fibrina.
En la coagulación participan solamente factores plasmáticos y las plaquetas sanguíneas. Un
Comité Internacional estableció una nomenclatura unificada asignando números romanos a los
factores de la coagulación según el orden cronológico de su descubrimiento:

[3]
 FACTOR FACTOR
NUMERO NUMERO
I Fibrinógeno VIII Antihemofílico A
II Protrombina IX Christmas - Antihemofílico B
III Fosfolípido X Stuart - Prower
Antecedente
IV XI
Ca (Ca2+) tromboplastínico
V Proacelerina (factor lábil) del plasma - Antihemofílico C
VI no asignado XII Hageman
Proconvertina (factor Estabilizador de la fibrina
VII XIII
estable)

Los factores activados se representan mediante su número romano seguido de la letra a.

La mayoría de los factores de la coagulación son proteasas de serina, enzimas proteolíticas que
circulan en forma inactiva y en alta baja concentración en el plasma. La activación de los factores
XII, XI, IX, X, VII y II es llevada a cabo por un mecanismo común de pérdida enzimática de una
porción de la molécula de la proenzima. Cada factor activado exhibe una elevada especificidad
para el factor que lo sigue inmediatamente en la cascada. Sólo los factores V, VIII, XIII y I no
son enzimas desdobladoras y su actividad desaparece durante el proceso de la coagulación. Los
factores V y el VIII son factores lábiles, coenzimas que circulan en forma activa.
El factor limitante para la unión y activación de las proteínas de la coagulación es una
superficie fosfolipídica constituida por el factor plaquetario 3 (FP-3) de la membrana de las
plaquetas y la tromboplastina tisular o factor tisular (FT), liberado de las membranas celulares de
los tejidos lesionados. La unión de las proteasas de la coagulación a estos fosfolípidos se
efectúa mediante un puente de Ca2+.

Vías de la coagulación
Como ya se ha indicado, el proceso de coagulación consiste en la transformación del
fibrinógeno, una proteína soluble presente en el plasma, en filamentos de fibrina que
constituyen el verdadero coágulo de color blanco. Es importante destacar que, exceptuando la
contribución de las plaquetas sanguíneas, los elementos formes de la sangre no intervienen en
la coagulación. La razón por la cual los coágulos sanguíneos son normalmente rojos es que la
red de fibrina aprisiona los elementos formes de la sangre y forma una masa consistente
coloreada por la hemoglobina de los hematíes.
Las reacciones bioquímicas de la cascada de la coagulación que conducen a la generación
de trombina a partir de la protrombina están mediadas por dos reacciones descriptas como
vías intrínseca y extrínseca. La diferencia entre las dos vías radica en la forma de activación
del factor X. Ambas utilizan una vía final común luego de la activación del factor X.

Vía intrínseca:
Para facilitar la comprensión de la compleja secuencia de reacciones que ocurren durante el
proceso de coagulación por la vía intrínseca se las agrupará en cinco reacciones básicas, que se
muestran en el Esquema 2:
Etapa 1 - Fases iniciales del proceso (fase de contacto)
Comienza con la activación de los factores XII y XI, y de otras proteínas como la
precalicreína y el cininógeno, por el contacto de la sangre con una superficie diferente del
endotelio normal y de las células sanguíneas. Todos los agentes que pueden activar la fase de
contacto tienen carga eléctrica negativa: a) "in vivo": el colágeno de la superficie interna del vaso
con el endotelio destruido, la membrana basal, las endotoxinas bacterianas, etc., y b) "in vitro": el
vidrio del tubo de ensayo, el caolín, etc. La naturaleza exacta de esta fase de contacto no es
[4]
conocida, pero se sabe que las reacciones entre las proteínas no requieren la presenca de Ca 2+.
Cuando los factores toman contacto con una superficie electronegativa el factor XI es activado
rápidamente por el factor XIIa. Los individuos con deficiencia del factor XII, cininógenos y
precalicreína no tienen manifestaciones hemorrágicas.
Etapa 2 - Formación del factor IXa
La superficie de la plaqueta queda comprometida en el paso siguiente de la cascada porque
el factor FP-3 de las plaqueta activadas une los factores de la coagulación, facilitando su
interacción. El precursor del factor IXa es un zimógeno del plasma y uno de los factores
dependientes de la vitamina K. El factor XIa activa al factor IX en presencia de Ca 2+. La
deficiencia del factor IX produce la hemofilia B.
Etapa 3 - Formación del factor Xa
El factor Xa deriva de un precursor inactivo, el factor X, que es otro de los factores
dependientes de la vitamina K. Una vez activado, el factor IXa convierte al factor X en su forma
activa (factor Xa) usando al VIII como cofactor, en presencia del FP-3 y del Ca2+. Estos factores
forman un complejo multimolecular sobre la superficie de los fosfolípidos plaquetarios.
El factor VIII está disminuido en el plasma de pacientes con hemofilia A y también en el
síndrome de von Willebrand, que se caracteriza por la deficiencia del factor FvW que es la
proteína transportadora del factor VIII.
El factor X puede activarse también por la vía extrínseca como se verá más adelante.
Etapa 4 - Formación de trombina (factor IIa)
La trombina se genera durante el proceso de coagulación por activación de su precursor
inactivo, la protrombina (factor II) que es otro de los factores dependientes de la vitamina K. La
activación del factor II está mediada por la acción del complejo formado por el factor Xa, el factor
V, los fosfolípidos plaquetario (FP-3) o tisular (FT) y el Ca2+. El factor V acelera la acción del
factor Xa sobre el factor II dado como resultado la aparición de la trombina.
Como ya se ha dicho, los factores V y VIII que participan en los dos pasos anteriores son
coenzimas, o factores asistentes, y son lábiles.
Etapa 5) Formación de fibrina
La fibrina constituye el producto final de la cascada de la coagulación. La formación de fibrina
se produce en tres fases. Durante la fase proteolítica, la trombina libera del fibrinógeno (factor
I) dos pares de péptidos, y la molécula remanente del fibrinógeno constituye el monómero de
fibrina. En la fase de polimerización, se produce la agregación de monómeros de fibrina
mediante uniones no covalentes y la aparición de fibrina soluble en soluciones concentradas de
urea. Por último, en la fase de estabilización, el factor XIIIa, que es una transpeptidasa activada
por la trombina, introduce enzimáticamente uniones covalentes cruzadas en la fibrina
polimerizada dando como producto el coágulo de fibrina insoluble. El déficit del factor XIII
impide la cicatrización, produce hemorragias post-quirúrgicas tardías y aumenta la incidencia de
abortos.

Vía extrínseca
Esta vía se denomina extrínseca porque el factor tisular FT no se origina en el plasma sino
que es liberado por el tejido dañado, y se inicia por exposición de la sangre a tejidos lesionados.
Por lo tanto, el iniciador de la vía extrínseca es el FT extravascular. El Esquema 2 muestra los
pasos de la cascada de la coagulación por la vía extrínseca.
La activación del factor X por esta vía involucra la participación del factor FT, que proporciona
una superficie apropiada porque está cargada negativamente y permite unir tanto al Ca2+ como
al factor VII. El factor VII es otro de los factores dependientes de la vitamina K que se activa en
contacto con el FT. Su activación se produce por formación de un complejo con el FT y el Ca 2+.
El complejo formado por el factor VII, el FT y el Ca2+ es el responsable de la activación del
factor X y del factor IX de la vía intrínseca. Dado que en esta vía son pocos los pasos
[5]
enzimáticos, la formación del coágulo de fibrina por la vía extrínseca demora menos tiempo que
por la vía intrínseca.

Papel del Ca2+ y de la vitamina K en la coagulación

2+
El Ca une algunas de las proteasas séricas a los fosfolípidos mediante enlaces
electrovalentes. En el esquema de las cascadas de la coagulación por las vías intrínseca y
extrínseca se puede observar que el Ca2+ participa en algunos de los pasos enzimáticos, pero no
en todos. Esos pasos comprenden las activaciones de los factores IX, X, VII y II, que son
justamente los factores que se unen a los fosfolípidos plaquetario o tisular.
Esquema 2

VIA INTRÍNSECA

XII XIIa

activa VIA EXTRÍNSECA

XI XIa
Ca2+ Ca2+
activa activa FT
VII

VIII Ca2+ IXa activa

FP-3

activa

activa

V Ca2+ Xa II Ca2+ I
FP-3 FP-3 VÍA FINAL COMÚN

activa

se activa a activa
protrombina (II) trombina (IIa)

fibrinógeno (I) fibrina soluble

(en soln. 4 M de urea)
XIIIa

fibrina insoluble

[6]
 Estos factores son sintetizados en el hígado, siendo imprescindible la presencia de la vitamina
K, que agrega enzimáticamente un grupo carboxilo (-COOH) al ácido glutámico, uno de los
aminoácidos de estas proteasas séricas. De esta manera los factores adquieren la carga
negativa que les confiere la capacidad de unirse a los fosfolípidos FP-3, en la superficie
plaquetaria, o FT, en la zona del tejido lesionado, en presencia de Ca 2+. Esta unión es esencial
para la activación fisiológica de los factores.
Cuando hay carencia de vitamina K, o en caso de tratamiento anticoagulante con antagonistas
de la vitamina K, como los dicumarólicos, estas proteasas séricas son formadas de manera
inadecuada porque no son carboxiladas. En esta circunstancia, aparecen en el plasma como
factores no funcionales, incapaces de unirse a los fosfolípidos.
La trombina aumenta la actividad de los factores V y VIII, y activa al factor XIII.

Localización del sitio de la coagulación

Una vez que los factores de la coagulación se activan y producen la fibrina, su acción queda
localizada en el sitio de la lesión por tres mecanismos principales en los que los factores
activados: 1) se diluyen por el flujo sanguíneo, 2) son eliminados por el sistema retículo-endotelial
hepático, y 3) son antagonizados por varias proteínas circulantes, entre las cuales está la
antitrombina 3 (AT-3) producida por el hígado. La AT-3 inhibe a la trombina (factor IIa) mediante
la formación de un complejo estable, el complejo trombina-antitrombina. Es un inhibidor
fisiológico normal, pero de acción lenta, y su acción anticoagulante es acelerada por la heparina.
La AT-3 inhibe también a los factores XIIa, XIa, IXa, Xa y VIIa porque es un inhibidor
plasmático de las proteasas séricas activas.

Anticoagulantes
Los anticoagulantes impiden o postergan la coagulación de la sangre. Este efecto puede
ocurrir tanto "in vivo" como "in vitro", según el compuesto de que se trate. Los anticoagulantes
"in vivo" son la heparina y el dicumarol y sus derivados:
Heparina
La heparina es un polisacárido conjugado que se encuentra en las células cebadas
pericapilares. Carece de propiedades anticoagulantes inherentes. Para actuar como
anticoagulante necesita la presencia de la AT-3, a la que se une, causando un cambio en su
conformación, que acelera su acción inhibitoria y de esta manera antagoniza más rápidamente a
las proteasas séricas activadas. La actividad de la heparina depende de niveles plasmáticos
adecuados de AT-3, y la reducción congénita de los niveles de AT-3, si es severa, produce
trombosis fatal. La deficiencia adquirida, por ejemplo por el uso de anticonceptivos hormonales,
aumenta el depósito de fibrina en los vasos lesionados. La administración de heparina, para
evitar la trombosis intravascular, se realiza por vía endovenosa. El efecto anticoagulante es
inmediato y su antagonista, la protamina, también actúa de manera inmediata.
Dicumarol y sus derivados
Estos anticoagulantes actúan de manera competitiva con la vitamina K impidiendo la
síntesis hepática adecuada de los factores IX, X, VII y II, los que son así liberados a la circulación
como factores incompletos anómalos, no funcionales.
Son administrados por vía oral para impedir la trombosis vascular. Su efecto tarda varias
horas en manifestarse porque se debe esperar que decaigan los niveles de los factores
circulantes preexistentes. Para valorar que la dosis es la adecuada para el paciente, se utiliza la
RIN (Razón Internacional Normatizada) que resulta de dividir el tiempo de protrombina (TP) del
paciente en el TP normal. Para que un sujeto se encuentre anticoagulado, el resultado del
cociente debe ser mayor que 2.

[7]
 Nuevos anticoagulantes orales
Existen nuevos anticoagulantes, que actúan sobre el factor X activado (rivaroxabán y
apixabán) o sobre la trombina (dabigatrán). Los inhibidores del factor Xa impiden la formación de
la trombina, mientras que el inhibidor directo de la trombina bloquea su actividad e impide la
conversión de fibrinógeno a fibrina. El efecto neto de ambos mecanismos es la disminución de la
actividad de la trombina y de la formación de fibrina, lo que supone una inhibición de la
coagulación. La generación de trombina es un elemento clave en este proceso, porque además
de ser el factor causante de la producción de fibrina, es un potente agonista plaquetario y
amplifica su propia generación mediante la activación de factores de la coagulación, como el
factor V, el factor VIII y el factor XI. Por otra parte, también activa el factor XIII, causante de
estabilizar el coágulo de fibrina.

Son anticoagulantes "in vitro":

Agentes quelantes de Ca2+:
Son moléculas orgánicas que secuestran el Ca2+ e impiden su participación en la cascada de
la coagulación. El oxalato de sodio lo precipita en forma de sal insoluble (oxalato de calcio)
mientras que el EDTA y el citrato de sodio fijan el Ca 2+ en forma no ionizada. El uso mundial del
citrato de sodio como anticoagulante en los bancos de sangre fue desarrollado por un argentino,
el Dr. Luis Agote.
Desfibrinación: con varillas de madera o perlas de vidrio sobre los que se deposita la fibrina.
Tubos siliconados o de plástico: en los que se dificulta la activación de la coagulación al
reducirse el efecto del contacto con superficies cargadas negativamente.
Frío: La disminución de la temperatura prolonga el tiempo de coagulación.
Sales concentradas: que impiden la formación de la trombina.
Heparina: actúa también como anticoagulante "in vitro" porque la sangre extraída contiene AT-3,
aunque su efecto es temporario porque es metabolizada por los glóbulos rojos.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio se dividen en:

A- Las pruebas para detectar alteraciones de la coagulación sanguínea y diagnosticar su causa,

determinando la deficiencia del factor involucrado, se clasifican en:

Tiempo de coagulación
Globales
Tiempo de coagulación del plasma recalcificado

Vía Intrínseca Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada

Vía Extrínseca Tiempo de Protrombina

Consumo de Protrombina
Parciales
Tiempo de Trombina

(Ninguna de estas pruebas detecta el déficit de factor XIII)

Analíticas Dosaje de Factores

[8]
B- Las pruebas de laboratorio para el estudio de las funciones vascular y plaquetaria:

Prueba del lazo o del torniquete

Vascular y plaquetaria
Tiempo de sangría

Recuento de plaquetas
Plaquetarias
Retracción del Coágulo

PARTE PRÁCTICA
A continuación se describen e interpretan algunas de las pruebas.

PRUEBAS DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA

Tiempo de coagulación
Es el tiempo que transcurre hasta que se forma fibrina en cantidad suficiente para que una
masa de sangre extraída en ausencia de anticoagulante pase del estado de sol a gel. Esta
prueba explora todos los factores de la coagulación involucrados en la vía intrínseca, con
excepción del factor XIII.
El activador de esta prueba es la pared del tubo en el que se introduce la sangre, y/o de la
jeringa, si es de vidrio, que activan a los factores XII y XI.
Las precauciones técnicas a tener en cuenta son:
1. La extracción de la sangre debe ser cuidadosa para evitar la mezcla con líquidos tisulares
(que contienen el FT). Es conveniente usar la técnica de las dos jeringas, que consiste en extraer
con una jeringa unos pocos ml de sangre que deberán ser desechados, y con otra jeringa (pero
con la misma aguja, que no deberá extraerse de la vena) la sangre que se usará para la prueba.
Si se usa una sola jeringa no se deberá emplear nunca para la prueba los últimos ml de sangre
contenidos en la misma.
2. Se deberá evitar la formación de espuma, que acelera el tiempo de coagulación.
3. Los tubos destinados a contener la sangre deben estar limpios, ser lisos, de vidrio, de vidrio
siliconado o de plástico, y de diámetro constante.
4. Los movimientos que se ejercen a los tubos aceleran la coagulación. Es por esto que la
prueba debe hacerse por triplicado, utilizando los dos primeros tubos para hacer la
determinación aproximada y el tercero para obtener el tiempo exacto.
5. La temperatura debe ser de 37°C porque el frío prolonga el tiempo de coagulación.
Método de Lee-White
En el instante en el que la sangre penetra en la jeringa se debe poner en marcha el
cronómetro. Se coloca l ml de sangre en cada uno de los tres tubos que se llevan al baño de
37°C. En el primer tubo se observa la sangre, por inclinación cada 30 s, hasta que la misma deja
de escurrir por las paredes. Entonces se observa del mismo modo el segundo tubo, y se anota
como dato definitivo el valor del tercer tubo.
Valores normales: 5 a 10 min en tubo de vidrio y 25 a 45 min en tubo siliconado
Interpretación:
Es una prueba muy poco sensible y no debe usarse como único parámetro de la función
coagulante. Sirve sólo para orientar el diagnóstico de enfermedades hemorrágicas. Un tiempo de
coagulación prolongado resulta significativo, mientras que un valor normal no permite asegurar
que la hemostasia del paciente sea normal. El tiempo de coagulación está prolongado, por
ejemplo, en las hemofilias.

[9]
 Tiempo de Coagulación del Plasma Recalcificado
Es el tiempo que tarda el plasma descalcificado en formar el coágulo blanco de fibrina soluble
en urea, luego del agregado de Ca2+.
Reactivos:
1) Solución de oxalato de sodio 0.1 M.
2) Solución de cloruro de calcio 0.025 M.
3) Plasma oxalatado: se preparan uno o dos tubos de hemólisis (10 ml) y se coloca en cada uno
0.5 ml de la solución de oxalato de sodio 0.1 M, se agregan 4.5 ml de sangre venosa, se
mezclan invirtiendo los tubos y se centrifugan a 1000 rpm durante 5 min para obtener un plasma
rico en plaquetas. Se transfiere cuidadosamente el plasma sobrenadante a otro tubo. Este plasma
descalcificado puede conservarse en la heladera (4°C) para ser utilizado en otras pruebas.
Técnica:
En un tubo de Kahn (5 ml), ubicado en el baño a 37°C, se coloca 0.2 ml de plasma
oxalatado, y después de unos minutos se agrega 0.2 ml de CaCl 2 0.025 M. Al mismo tiempo se
pone en marcha el cronómetro dejando el tubo quieto durante 10 s. A partir de ese momento se
inclina suavemente el tubo observado la aparición del gel blanco de fibrina, deteniendo la marcha
del cronómetro que marca el final de la prueba.
Valores normales: oscilan entre 90 y 120 s.
El Tiempo de coagulación del plasma recalcificado es más corto que el tiempo de coagulación
porque en la prueba se excluye el período correspondiente a la fase de contacto (activación de
los factores XII y XI).
Interpretación:
Esta prueba es un poco más sensible que el tiempo de coagulación para la determinación de
los factores que intervienen en la vía intrínseca. El tiempo está prolongado en individuos
hemofílicos.

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) o kaolin partial thromboplastin time

(KPTT)
Mide el tiempo que tarda en coagular el plasma oxalatado en presencia de una tromboplastina
parcial, la cefalina (que sustituye al FP-3), de caolín o celite (tierra de diatomeas, un activador por
contacto), y de Ca2+.
Reactivos:
1) Plasma oxalatado, cuya obtención ya fue descripta (ver punto 6.4.A.2).
2) Tromboplastina parcial activada, que se encuentra en el comercio bajo distintas
denominaciones: Thrombofax, Platelin (que además provee celite y un buffer).
3) CaCl2 0.025 M.
Técnica:
En un tubo de Kahn se colocan 0.1 ml de Platelin y 0.1 ml del plasma oxalatado en estudio.
Se incuba en el baño a 37°C durante 3 a 5 min. Al cabo de este tiempo se agrega 0.1 ml de
CaCl2 0.025 M, poniendo en marcha simultáneamente el cronómetro. Se mueve el tubo hasta
que se observa la aparición del coágulo de fibrina y se detiene en ese momento el cronómetro.
Valores normales: oscilan entre 40 y 60 s.
El valor es menor que el tiempo de coagulación del plasma recalcificado porque la
tromboplastina parcial se encuentra disponible en su totalidad y no es necesario esperar que sea
liberada de las plaquetas. Además, el caolín activa al máximo los factores XII y XI.
Interpretación:
Es una prueba muy sensible a la deficiencia de cualquiera de los factores de la coagulación
que participan en la vía intrínseca. Esta prueba es anormal en las deficiencias de los factores
XII, XI, IX, VIII, X, V, I y II. No detecta deficiencias del factor III o FP-3 plaquetario porque en la
prueba se agrega como reactivo un factor similar. La prueba es normal en enfermos con
deficiencia del factor VII. Se utiliza para el control y dosificación de la terapia heparínica.
[10]
 Tiempo de Protrombina (TP)
Estudia el mecanismo de la coagulación por la vía extrínseca. Consiste en determinar el
tiempo de coagulación del plasma en presencia de un exceso de tromboplastina tisular
(Simplastin, que contiene además el CaCl2 necesario para la prueba).
Método de Quick
Reactivos:
1) Plasma oxalatado (ver punto 6.4.A.2).
2) Tromboplastina tisular (Simplastin).
Técnica:
Se colocan en un tubo de Kahn 0.1 ml de plasma oxalatado y 0.2 ml de suspensión de
tromboplastina tisular con Ca2+, se ubica el tubo en el baño a 37°C, se pone en marcha el
cronómetro y se agita enérgicamente. Se deja el tubo quieto durante unos 5 s y a partir de ese
intante se lo inclina suavemente hasta observar el coágulo. Se detiene el cronómetro y se anota
el tiempo.
Valores normales:
Se expresan de dos maneras:
a) En tiempo: los valores oscilan entre 12 y 15 s.
b) En contenido porcentual de protrombina:
Para ello es necesario preparar una curva de calibración determinando el tiempo de
protrombina de varias diluciones de una mezcla de plasmas normales diluidos al 5, 10, 20, 30, 40,
50, 60, 80 y 100 % en solución isotónica de NaCl. Se llevan los valores obtenidos a un sistema de
coordenadas colocando en la abscisa los % de las diluciones y en la ordenada los tiempos
obtenidos. La curva indica el contenido porcentual de protrombina con relación al tiempo
determinado. Luego se mide el tiempo de protrombina del plasma problema y usado la curva
de calibración se determina el contenido porcentual de protrombina.
Interpretación:
Esta prueba es normal en los trastornos de la vía intrínseca y anormal en enfermos con
defectos de los factores VII, X, V, I y II. Es una prueba muy útil para el control de la terapia
con anticoagulantes orales, como los dicumarólicos, que disminuyen la producción adecuada de
los factores II, VII IX y X, dependientes de la vitamina K, que participan en la vía extrínseca.
Valora también el factor V (lábil o proacelerina). No hay hemorragia hasta que la concentración de
protrombina es inferior al 20%.

Tiempo de Trombina (TT)

Mide el tiempo de coagulación del plasma después de agregar una solución estándar de
trombina.
Reactivos:
1) Plasma oxalatado (ver punto 6.4.A.2).
2) Solución de trombina.
Técnica:
Se coloca en un tubo de Kahn 0.2 ml de plasma oxalatado y se incuba durante 2 min en el
baño de 37°C al cabo de los cuales se agrega 0.1 ml de trombina preincubada a 37°C. Se pone
en marcha el cronómetro y se observa la formación del coágulo.
Valor normal: 6 s.
Interpretación:
Un Tiempo de trombina prolongado indica:
a) Un defecto del factor I o fibrinógeno, congénito o por insuficiencia hepática. Los resultados
dependen de la concentración y calidad del fibrinógeno, siendo la prueba muy sensible a las
anomalías moleculares de este factor.

[11]
 b) Un aumento anormal de la fibrinólisis debido a los productos de degradación de la fibrina
(ver punto 6.5. Fibrinólisis, más adelante).
c) La presencia de antitrombinas.
El Tiempo de Trombina es anormal cuando hay disminución o ausencia de fibrinógeno
(hipofibrinogenemia y afibrinogenemia, respectivamente). Esta prueba es normal en enfermos
con defectos de los factores de la coagulación de las vías intrínseca y extrínseca, porque no los
valora.

Pruebas vasculares y plaquetarias

La concentración de plaquetas en la sangre normal oscila entre 150.000 y 400.000 / mm 3.
Cuando es superior a 40.000/ mm3 no es común que se presenten hemorragias espontáneas o
después de un traumatismo o lesión. Cuando la concentración es menor de 10.000/ mm 3 el
riesgo de hemorragia puede ser grave.

Prueba del lazo o del torniquete

En esta prueba se somete a los capilares de la piel del antebrazo a un aumento de presión
usando el manguito del tensiómetro, colocado en la parte superior del brazo, y aplicando una
presión intermedia entre la sistólica y la diastólica, lo que obstruye la circulación venosa de
retorno pero permite el flujo sanguíneo por los capilares. Luego de 5 min se observa el número
de petequias, que aparecen por ruptura de los capilares, en un círculo de 5 cm de diámetro a
10 cm del pliegue del codo en la cara anterior del antebrazo.
Valor normal: hasta 5 petequias.
Interpretación:
El número de petequias puede estar aumentado tanto en caso de trombocitopenia y de
alteración de la función plaquetaria, como por alteraciones vasculares causadas por deficiencia
de vitamina C.
Para realizar esta prueba es conveniente suspender el consumo de antiagregantes
plaquetarios, como la aspirina, durante por lo menos 5 días antes.

Tiempo de Sangría
Mide el tiempo necesario para que se produzca la hemostasia espontánea de una hemorragia
causada por una incisión controlada de vasos subcutáneos pequeños.
Método de Duke
En esta prueba se efectúa una punción con una lanceta en el borde inferior del lóbulo de
la oreja desinfectada con alcohol. Cuando comienza a manar sangre por la pequeña herida, se
pone en marcha el cronómetro y se secan las gotas de sangre cada 30 s con un papel de filtro.
Esta operación se repite hasta que no fluye más sangre.
Valor normal: entre 1 y 4 min.
Método de Ivy
En esta prueba se coloca alrededor del brazo el manguito del tensiómetro, con el que se
ejerce una presión constante de 40 mm Hg durante toda la prueba. Se desinfecta la cara
anterior del antebrazo con alcohol y con la lanceta se hacen 3 incisiones. Se pone en marcha el
cronómetro y, con intervalos de 30 s, se seca cuidadosamente cada gota de sangre con su
correspondiente papel de fitro. El punto final está dado por la detención de la hemorragia. Se
toma el promedio de los tres tiempos obtenidos en las tres punciones.
Valor normal: entre 2 y 7 min.
Interpretación de las pruebas:
En estas pruebas se valoran factores vasculares (vasoconstricción) y celulares (adhesión y
agregación plaquetarias). Los valores están prolongados en pacientes con alteraciones

[12]
vasculares, trombocitopenias y alteraciones funcionales plaquetarias.
Retracción del Coágulo
La retracción del coágulo es la contracción espontánea del mismo con expulsión de un suero
claro. Esta retracción depende de la actividad normal de las plaquetas y de la formación de
fibrina. Por lo tanto, si hay disminución considerable del número de plaquetas o de la
concentración plasmática de fibrinógeno, la retracción se dificulta.
Método cualitativo
Técnica:
Se puede utilizar el tubo en el que se ha practicado la prueba del Tiempo de coagulación,
que se deja a temperatura ambiente durante 4 h, como mínimo. o en la estufa a 37°C durante 2
h como mínimo. Luego se realiza la observación del coágulo.
Tipos de coágulos:
1. Normorretráctil: Aproximadamente la mitad de la sangre se escurre como suero. El
coágulo está adherido en su parte superior a todo el contorno de la pared del tubo.
2. Hiperretráctil: El coágulo es pequeño y corresponde a un tercio o menos del volumen total
de sangre. Este tipo se presenta generalmente en la anemia por disminución del volumen
celular, y puede encontrarse en casos de trombosis vascular.
3. Hiporretráctil: Puede parecer que no existe retracción, pero se exuda una pequeña
cantidad de suero. Puede tratarse de una hiperglobulia, pero en general corresponde a una
disminución del número de plaquetas a aproximadamente 50.000 a 70.000/mm 3.
4. Arretráctil: Cuando no se produce retracción del coágulo. Puede coincidir con un
alargamiento del tiempo de coagulación. Se produce cuando está muy disminuido el recuento de
plaquetas.
5. Cruórico: La sangre coagula dejando una zona blanca en su parte superior ("custra
flogistica" o "costra inflamatoria") que va cambiando progresivamente a un coágulo rojo hacia el
fondo del tubo. Aparece en diferentes enfermedades y no tiene un significado preciso. Se puede
producir por dos razones: la velocidad de sedimentación gobular está aumentada o el tiempo de
coagulación está también muy prolongado. El coágulo cruórico puede coincidir con una
retracción normal o alterada.
Método cuantitativo
Se colocan 5 ml de sangre en un tubo graduado en el que se introduce un alambre
enrrollado en la parte inferior. Se lleva el tubo al baño de 37°C, donde permanece una hora
después de la formación del coágulo. El coágulo queda adherido al alambre, que se retira
dejando escurrir el suero dentro del tubo. Se lee el volumen de suero y se realiza el cálculo para
expresar el resultado en porcentaje de retracción.
Valores normales: oscilan entre 48 y 64 % (promedio 55%).

FIBRINÓLISIS
La lisis del coágulo es el proceso de disolución del coágulo de fibrina que puede ser
considerado como un mecanismo de defensa esencial contra la oclusión de los vasos
sanguíneos. La lisis prematura de la fibrina puede reiniciar la hemorragia.
La fibrinólisis se produce por la digestión de la fibrina por acción de la plasmina, una
enzima proteolítica, cuya forma inactiva en el plasma normal es el plasminógeno.
Los pasos iniciales de la fibrinólisis fisiológica son idénticos a los de la cascada de la
coagulación.
En el primer paso, el plasminógeno es activado a plasmina por tres mecanismos: intrínseco,
extrínseco, y desde el interior del coágulo. El mecanismo intrínseco es intravascular, más
débil que el extrínseco, y se inicia por el contacto con superficies extrañas, el factor XIIa, y
por la acción de la precalicreína. Esto implica que la coagulación de la sangre y la fibrinólisis
[13]
están íntimamente relacionadas por medio de la fase de contacto. El mecanismo extrínseco de la
fibrinólisis se inicia por la acción de activadores tisulares extravasculares y endoteliales.
Además, la trombina inicia la activación de la fibrinólisis desde el interior del coágulo.
La estreptoquinasa y la uroquinasa son también activadores extrínsecos de la fibrinólisis La
estreptoquinasa no está involucrada en la fibrinólisis fisiológica sino que es un activador
sintetizado por el estreptococo hemolítico. La uroquinasa es producida por el endotelio del riñón y
aparece en la orina. Ambas son utilizadas en el tratamiento fibrinolítico de la trombosis y del
tromboembolismo.
El segundo paso del sistema lítico es la acción desdobladora de la plasmina que hidroliza
el coágulo de fibrina, el fibrinógeno y los factores V y VIII. Como resultado se forman pequeños
péptidos llamados productos de degradación de la fibrina que son eliminados por el sistema
retículo-endotelial, en especial por las células de Kupffer del hígado. Si no son eliminados se
transforman en potentes inhibidores de la formación del coágulo. Los productos de degradación
de la fibrina y los inhibidores plasmáticos como la 2-antiplasmina y las 2-macroglobulinas
bloquean la acción lítica de la plasmina.
La fibrinólisis es normal cuando se produce 48 h después de la formación del coágulo
sanguíneo y está aumentada cuando este tiempo disminuye.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Los trastornos de la coagulación que causan hemorragia pueden resumirse de la siguiente
manera:
Integridad vascular:
Vasos normales sometidos a traumatismo.
Vasos anormales por procesos patológicos de etiología variada
Plaquetas:
Trastornos cuantitativos (número de plaquetas): falta de producción, dilución,
secuestro o destrucción.
Trastornos cualitativos (función inadecuada): fármacos, como la aspirina, aumento
de la urea en sangre, productos de degradación de la fibrina.
Enfermedad de von Willebrand (VIII)
Cascada de la coagulación:
Trastornos de los factores inactivos.
Trastornos hereditarios (VIII, IX y XI).
Trastornos adquiridos:
Anticuerpos
Problemas de la producción de factores por enfermedad hepática o por deficiencia
de la vitamina K o por la presencia de dicumarólicos, especialmente los factores II, VII,
IX y X.
Consumo o dilución de los factores
Trastornos de los factores activos:
Heparina
Productos de degradación de la fibrina
Lisis del coágulo:
Fibrinólisis anormal:
Activadores del plasminógeno (estreptoquinasa, uroquinasa)
Fibrinólisis secundaria aumentada por incremento de la formación de fibrina.
EJERCICIOS CLÍNICOS
A continuación se presentan algunos ejemplos de trastornos en la coagulación para que
usted deduzca dónde se encuentra el problema.

[14]
Caso 1
D.P. es un hombre de 46 años de edad con enfermedad coronaria. Tres horas antes fue
sometido a un triple bypass usando circulación extracorpórea, sin presentar complicaciones. No
tiene antecedentes clínicos de hemorragia. En el postoperatorio el drenaje torácico continúa en
450 ml/h, sin presentar signos de diminución. Sus signos vitales son estables con transfusión
continua para compensar las pérdidas.
El laboratorio informó:
Preoperatorio: Hematócrito: 47%
Recuento de plaquetas: 280.000/mm3
KPTT y TP normales
Postoperatorio: Hematócrito: 36%
Recuento de plaquetas: 210.000/mm3
Tiempo de sangría: 5,1 min
KPTT: 44,1 s
TP: 72%
¿Por qué se produce la hemorragia?
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Caso 2
L.F. es una mujer de 58 años internada dos años atrás por una mastectomía izquierda, sin
haber presentado problemas.
El laboratorio informó:
Preoperatorio: Hematócrito: 42%
Recuento de plaquetas: 45.000/mm3
KPTT: 42 s
TP: 90%
En su segunda operación, la hemorragia constituye un problema importante. El examen de
laboratorio informa:
Intraoperatorio: Hematócrito: 26%
Recuento de plaquetas: 35.000/mm3
KPTT: 44 s
TP: 86%
¿Cuál es la causa de la hemorragia?
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Caso 3
B.V. es una mujer de 39 años que se presenta a la guardia del hospital con fiebre y dolor
abdominal en fosa ilíaca derecha. No está embarazada y no toma fármacos. Se quiere efectuar
una apendicectomía de urgencia. Tiene como antecedentes sangrado excesivo durante una
tonsilectomía a los 8 años de edad y fue necesario cierto tiempo de transfusión sanguínea.
Nuevamente presentó sangrado excesivo a los 17 años durante la extracción de una muela del
juicio.
El examen de laboratorio prequirúrgico informó:
Hematócrito: 41%
Recuento de plaquetas: 190.000/mm3
Tiempo de sangría: 18 min
KPTT: 48 seg (control: 47 s)
TP: 74%

[15]
¿Dónde está el defecto potencial y por qué? ¿Debería la intervención quirúrgica comenzar
inmediatamente?
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Caso 4
H.A. es un estudiante secundario de 18 años de edad que se presenta en la guardia
con hinchazón de la rodilla izquierda. Había estado jugando al rugby. Se encuentra en
excelente estado de salud y no toma medicamentos. En el interrogatorio recordó una intensa
hemorragia por extracción de una muela varios meses atrás. Su tío materno falleció durante una
cirugía a causa de una hemorragia. En el examen físico se observan numerosas contusiones
en sus piernas y torso. La rodilla izquierda está caliente, hinchada, dolorosa y mantenida en una
posición fija.
El laboratorio demuestra:
Hematócrito: 41%
Recuento de plaquetas: 310.000/mm3
Tiempo de sangría: 4.5 min
KPTT: 72 s (control: 45 s)
TP: 100%

¿Qué defecto sospecha usted que está presente?

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[16]
 RESUMEN - ANÁLISIS DE LA HEMORRAGIA

Area hemostática Procedimiento(s) Tratamiento

de evaluación

HEMORRAGIA
Inspección Corrección quirúrgica
Integridad Angiografía del defecto
Vascular Endoscopía Fármacos vasoactivos

Plaquetas Tiempo de sangría Normal 

Aumentado

Recuento Disminuido Plaquetas

de plaquetas

Normal Si aspirina
Si PDF Detener la producción
de PDF
Si FvW FPC/Crioprecipitado
Si uremia Diálisis (+plaquetas)

TP Normal 
Normal
Anormal
Cascada de la (deficiencia de factores
Coagulación KPTTa inactivos, dicumarol, FPC*
enfermedad hepática)

Anormal

TP Normal 

Anormal Deficiencia de factores FPC*

inactivos, VIII, IX, XI Crioprecipitado
Complejo del factor IX
T.de trombina Normal 

Anormal Deficiencia de FPC*

factores inactivos

Nivel de Normal (heparina, Protamina

Fibrinógeno PDF) Si PDF, detener la
producción de PDF

Anormal (deficiencia de factores

inactivos, especialmente FPC, crioprecipitado
fibrinógeno)

Productos de degra- Normal 

Lisis del coágulo dación de la fibrina Aumentado Detener la producción
de PDF

* : Complejo del Factor IX si es grave - Vitamina K si es moderado -

FPC : factores plasmáticos de la coagulación - PDF : productos de degradación de la fibrina

[17]