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I. I DATOS GENERALES
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Estado Civil:
Escolaridad: Profesión:
Ocupación y lugar de trabajo: Religión:
Domicilio:
Teléfono: Idioma:
Referido por:
Fecha de inicio del proceso terapéutico:
B) Personales patológicos
1. Historia médica:
2. Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores:
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Genograma:
2. Estructura familiar:
3. Antecedentes familiares:
4. Especificar cualquier antecedente familiar relacionado con problemas mentales:
X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
XI. RECOMENDACIONES