HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E A ICC

M.V. Msc. PhD. Ronaldo Jun Yamato

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) não é considerada uma doença específica, mas sim a conseqüência hemodinâmica
de vários fatores e de algumas doenças que causam o aumento da pressão na artéria pulmonar, ocasionando a
insuficiência cardíaca e óbito do animal. A HAP, portanto, é definida como o aumento sustentado da pressão arterial
pulmonar sistólica maior que 30 a 35 mmHg, da pressão arterial pulmonar média maior que 25 mmHg e da pressão
arterial pulmonar diastólica maior que 15 mmHg 6.
A ocorrência da HAP é de difícil determinação devido às manifestações clínicas não serem específicas e, ainda,
existir a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a patogenia da doença. Porém, devido ao exame ecocardiográfico
facilitar o diagnóstico da HAP, acredita-se que a ocorrência da HAP seja comum, principalmente quando associada a
doenças cardiovasculares de caráter crônico.
Estudos demonstram que a HAP ocorre com maior frequência em cães do que gatos e que não há predisposição
sexual ou etária. No Brasil, não foram publicados dados referentes à ocorrência da HAP em cães e gatos, porém o que se
observa é que a HAP apresenta grande correlação com as cardiopatias que acometem o lado esquerdo do coração,
principalmente as valvopatias como a endocardiose valvar mitral.
A HAP pode ser classificada em primária ou secundária, sendo que a HAP primária é de ocorrência rara em cães e
gatos, assim como em seres humanos. A HAP primária é diagnosticada quando a sua etiologia não for identificada,
podendo ser também chamada de idiopática. Por sua vez, a HAP secundária ocorre quando há o aumento na sobrecarga
da circulação pulmonar ou o aumento da resistência vascular pulmonar (RVP).
Atualmente, a HAP é dividida em cinco categorias, conforme demonstradas no quadro a seguir:

Classificação clínica da hipertensão pulmonar em pacientes veterinários.

1. Hipertensão Arterial Pulmonar

 Hipertensão arterial pulmonar idiopática
 Doenças associadas à hipertensão pulmonar
- Dirofilariose (lesão vascular)
- Cardiopatias congênitas com desvio sanguíneo da esquerda para a direita

2. Hipertensão arterial pulmonar com doença cardíaca esquerda

 Cardiomiopatia esquerda
 Valvopatia esquerda

3. Hipertensão arterial pulmonar resultante de doenças pulmonares e/ou hipóxia

 Doenças pulmonares intersticiais
 Doença pulmonar obstrutiva crônica
 Hipoventilação alveolar
 Exposição crônica a altas altitudes

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4. Doenças embólicas ou tromboembolismo
 Tromboembolismo com obstrução da artéria pulmonar proximal ou distal
 Embolismo pulmonar não trombótico
- Dirofilaria immitis (êmbolo parasitário)
- Neoplasias
- Corpo estranho

5. Outras causas
 Compressão de vasos pulmonares
 Linfoadenopatias
- Neoplasias
- Mediastinite fibrosante
Doenças granulomatosas

* Quadro modificado de Henik RA. Pulmonary hypertension. In: Bonagura JD, Twedt DC. Kirk´s Current Veterinary
therapy XIV. 14nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2005. p. 657-702.

A MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da HAP são inespecíficas e estão associadas às doenças cardiopulmonares que causam
a HAP, sendo difícil identificá-las e, geralmente, são discretas ou ausentes nos quadros leves de HAP. Nos quadros mais
graves da HAP, observam-se manifestações clínicas comuns àquelas associadas à insuficiência cardíaca congestiva
direita, tais como aumento de volume abdominal, ascite, edema de membros, edema subcutâneo, distensão da veia
jugular, dificuldade respiratória, cansaço fácil e caquexia. Outras manifestações como taquipnéia, tosse e hemoptise
podem estar associadas a doenças respiratórias. A síncope pode ser também observada como única manifestação em
estágios avançados de HAP. A cianose de mucosas é observada na HAP em associação às cardiopatias congênitas com o
fluxo sanguíneo da direita para esquerda, também chamadas de "shunt" reverso ou cardiopatias congênitas cianóticas
ou, ainda, em doenças respiratórias graves.
A ausculta cardíaca a hiperfonese de segunda bulha em foco pulmonar pode estar presente. Quando associado às
endocardioses valvares mitral e tricúspide, um sopro sistólico em foco mitral ou tricúspide pode ser audível. Nas doenças
respiratórias, estertores, sibilos e propagação de ruídos da traquéia e laringe podem estar presentes à auscultação
pulmonar. Na presença de efusão pleural, as bulhas cardíacas poderão apresentar-se hipofonéticas.

DIAGNÓSTICO (EXAMES COMPLEMENTARES)

O diagnóstico da HAP é um grande desafio em função deste quadro clínico não apresentar manifestações clínicas
patognomônicas e, ainda, ser a resultante hemodinâmica de vários fatores e de algumas doenças que causam o aumento
da pressão na artéria pulmonar.
O exame considerado como padrão-ouro para o diagnóstico da HAP é o cateterismo do coração direito, no qual
um cateter de "Swan-Ganz" realiza mensurações do débito cardíaco do VD, da pressão no átrio direito e no VD, bem
como na artéria pulmonar principal.
Atualmente o ecocardiograma é exame complementar não invasivo de escolha para o diagnóstico da HAP, pois apresenta
os valores de pressão da artéria pulmonar semelhantes aos observados na cateterização com o "Swan-Gans". Hipertrofia
concêntrica e excêntrica do VD, dilatação do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos esquerdo e direito, retificação
do septo interventricular e movimento paradoxal do septo interventricular são as alterações ecocardiográficas observadas
na HAP.

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A pressão na artéria pulmonar pode ser estimada pela ecocardiografia "Doppler", desde que não ocorra a estenose valvar
pulmonar congênita ou adquirida e, ainda, coexista insuficiência valvar tricúspide ou pulmonar. Considera-se, portanto,
HAP de grau discreto aquela cujos valores de GP estão entre 35 a 50 mmHg e com velocidade máxima da regurgitação
tricúspide de 2,5 a 3,5 metros por segundo (m/seg); HAP de grau moderado com valores de GP entre 51 a 75 mmHg
com velocidade máxima da regurgitação tricúspide de 3,6 a 4,3 m/seg; e HAP de grau importante com valores de GP
maiores que 75 com velocidade máxima da regurgitação tricúspide maior que 4,3 m/seg. Outra alteração observada na
HAP de grau importante, o fluxo sanguíneo na artéria pulmonar aumenta sua velocidade na fase de aceleração e diminui
na fase de desaceleração, na qual é possível a observação de um chanfro no "Doppler" espectral.

TRATAMENTO

O tratamento da HAP na medicina veterinária tem como objetivo a identificação da causa de base e a remoção
ou cura da mesma, e quando isto não é possível, o principal objetivo é focado na melhora da qualidade de vida e no
aumento da sobrevida do paciente.
Alguns fármacos são utilizados no tratamento das doenças que causam a HAP, tais como diuréticos, digitálicos e
broncodilatadores. Os diuréticos são benéficos nos animais com insuficiência cardíaca congestiva, pois reduzem a
volemia, mas o uso excessivo e prolongado deste grupo de fármacos pode prejudicar a função do VD, pois este depende
da pré-carga e, consequentemente, da circulação pulmonar. Os digitálicos como a digoxina podem ser utilizados na
tentativa de melhorar o débito cardíaco do VD, porém a utilização nos animais com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) e HAP não é indicada, porque a pressão na artéria pulmonar pode aumentar em função do aumento do débito
cardíaco induzindo vasoconstrição pulmonar. Além disso, os efeitos pró-arrítmicos da digoxina podem ser exacerbados
pela acidose e hipóxia nos animais com a HAP. Os broncodilatadores do grupo das metilxantinas, como a teofilina, têm
demonstrado efeitos benéficos em cães com a HAP, tais como a melhora da contratilidade diafragmática e a redução da
fadiga muscular respiratória, além do que, a broncodilatação e a melhora do gradiente de pressão intratorácico podem
reduzir a tendência do colapso das vias aéreas em pacientes com bronquiectasias e colapso de traquéia 4.
Nos casos de HAP grave, o tratamento emergencial é necessário, e a suplementação com oxigênio é recomendada,
observando-se benefícios como vasodilatação pulmonar, redução da acidose e da isquemia, e melhora da função do VD.
Na experiência deste autor, alguns animais após a suplementação de oxigênio apresentam melhora significativa da
dificuldade respiratória, porém apresentam morte súbita quando da tentativa de retirada da suplementação de oxigênio.
Portanto, recomenda-se cautela e monitoramento intensivo do paciente no processo de diminuição da suplementação de
oxigênio.
Vasodilatadores, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores de canais de cálcio e
hidralazina têm sido utilizados, principalmente nos animais com HAP secundária à doença cardíaca esquerda e
apresentam efeitos benéficos no controle da insuficiência cardíaca congestiva, porém como são vasodilatadores de ação
sistêmica, não existem dados consistentes de que este grupo de fármacos possa melhorar a HAP.
Os inibidores da fosfodiesterase-5 são vasodilatadores pulmonares específicos e têm-se mostrado eficazes na redução da
pressão da artéria pulmonar. A fosfodiesterase é um grupo de enzimas que promovem um nível aumentado e sustentado
de guanosina monofosfato cíclico, mediador do óxido nitroso, que apresenta efeitos de vasodilatação. As fosfodiesterases
apresentam distribuição em diversos tecidos, mas sua expressão é maior nos tecidos pulmonares6. O principal fármaco
do grupo dos inibidores da fosfodiesterase-5 que têm sido utilizado no tratamento de cães com HAP é o citrato de
sildenafil, o qual tem apresentado efeitos benéficos no tratamento de cães com HAP, secundária às cardiopatias

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esquerdas ou às doenças pulmonares. O sildenafil apresenta efeitos como a redução a RVP e a melhora da oxigenação
arterial, sendo que este fármaco causa a vasodilatação de arteríolas e não da artéria pulmonar proximal. A dose inicial
recomendada é de 0,5 a 1 mg/kg a cada 12 ou 8 horas, sendo que doses até 3 mg/kg a cada 8 horas têm sido bem
toleradas pelos pacientes caninos. Os efeitos colaterais em cães e gatos ainda não foram relatados, mas a administração
de doses mais altas deve ser acompanhada com monitoramento da pressão arterial sistêmica, uma vez que este fármaco
apresenta efeito dose-dependente. A utilização do sildenafil em gatos tem sido pouco relatada, e a experiência de
utilização deste autor também é nula.
O prognóstico dos animais com a HAP é variável e depende da causa de base. Os animais com HAP secundária às
cardiopatias adquiridas ou congênitas, com ou sem reversão do fluxo sanguíneo, apresentam um prognóstico reservado,
desde que as manifestações clínicas da insuficiência cardíaca sejam controladas. Os casos de HAP secundários ao
tromboembolismo pulmonar, doenças pulmonares e neoplasias apresentam um prognóstico mau, assim como os animais
com HAP primária.