REVISIÓN

Rehman et al., Revista de Microbiología Médica 2019; 68: 1 - 10

DOI 10.1099 / jmm.0.000873

Los mecanismos de resistencia a la ciprofloxacina en Pseudomonas aeruginosa: nuevos

enfoques para un viejo problema
Attika Rehman, 1 Wayne M. Patrick 1,2 e Iain L. Lamont 1, *

Resumen

El antibiótico ciprofloxacino se utiliza extensivamente para tratar una amplia gama de infecciones causadas por el patógeno oportunista
Pseudomonas aeruginosa. Debido a su amplio uso, la proporción de ciprofloxacino resistentes P. aeruginosa aislamientos está aumentando rápidamente. resistencia a la
ciprofloxacina puede surgir a través de la adquisición de mutaciones en genes que codifican las proteínas diana de ciprofloxacina y reguladores de bombas de eflujo, lo que
conduce a la sobreexpresión de estas bombas. Sin embargo, la comprensión de la base de la resistencia a la ciprofloxacina no se ha completado. Los avances recientes que
utilizan pantallas de alto rendimiento y la evolución experimental combinados con la secuenciación de todo el genoma y el análisis de proteínas son la mejora de nuestra
comprensión de los mecanismos genéticos y bioquímicos involucrados en la resistencia a la ciprofloxacina. Mejores conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a la
ciprofloxacina pueden facilitar el desarrollo de regímenes terapéuticos nuevos o mejorados eficaz contra P. aeruginosa. En esta revisión se discute el conocimiento actual de
los mecanismos de resistencia a la ciprofloxacina y resumir la base genética de la resistencia a la ciprofloxacina en P. aeruginosa, en el contexto del uso actual y futuro de
este antibiótico.

INTRODUCCIÓN pacientes [10]. Se ha utilizado para tratar una variedad de

Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista que provoca una amplia
gama de infecciones agudas y crónicas en pacientes que están
inmunocomprometidos o que tienen otras condiciones que predisponen [1]. Puede
infectar casi todos los tejidos [2] y es una de las causas más comunes de las
infecciones nosocomiales [3, 4]. Infecta crónicamente los pulmones de pacientes
con fibrosis quística (CF) o con bronquiectasia no-CF, contribuyendo a la
disminución de la salud de estos pacientes [5, 6]. Las infecciones crónicas pueden
durar años o incluso décadas, tiempo durante el cual P. aeruginosa poblaciones se
someten a miles de generaciones de crecimiento mientras se enfrenta a retos
incluyendo el tratamiento con antibióticos, la privación de hierro, la vigilancia del
sistema inmune y la competencia entre especies [7].
El ciprofloxacino es un miembro de la familia de las fluoroquinolonas de
antibióticos que se ha utilizado con éxito para tratar una amplia gama de
infecciones bacterianas desde 1987 y se ha incluido en la Organización Mundial
de la Salud ' s lista de medicamentos esenciales. Sigue siendo uno de los
antibióticos más importantes en el tratamiento de P. aeruginosa infecciones. Es
a la vez la fluoroquinolona más eficaz contra P. aeruginosa [ 8, 9], y uno de los
antibióticos más ampliamente usados ​contra esta bacteria. Puede ser entregado
vía oral o intravenosa, y recientemente una formulación inhalable ciprofloxacina
fue desarrollado para el tratamiento crónico P. aeruginosa infecciones en la FQ
P. aeruginosa infecciones, incluyendo bacteriemia [11], osteocondritis [12],
los oídos y los ojos infecciones [13] y otitis externa maligna [14]. Se utiliza
comúnmente para el tratamiento de
P. aeruginosa en niños y adultos con FQ [15]. Sin embargo, una proporción
creciente de P. aeruginosa aislados clínicos son resistentes a la ciprofloxacina. Por
ejemplo, en un estudio de pacientes con FQ en el Reino Unido, el 30% de P.
aeruginosa aislamientos fueron ciprofloxacina resistente [16]. Del mismo modo, más
del 40% de los aislados de Brooklyn, Nueva York tenía resistencia a la
ciprofloxacina, al menos parcial [17].
Aquí se revisan los conocimientos actuales sobre el mecanismo de acción
de ciprofloxacino y los cambios bioquímicos y genéticos que subyacen a la
resistencia a la ciprofloxacina en
P. aeruginosa.
ciprofloxacina mecanismo de acción
Las fluoroquinolonas se unen no covalentemente a dos proteínas diana, ADN
girasa y la topoisomerasa IV [18]. ADN girasa es un tetrámero de dos GyrA y dos
subunidades GyrB. Su función es para escindir la cadena principal de ADN y
luego, en una reacción de ATPdependent, re-ligarlo después de introducir
superenrollamientos negativos que son cruciales para la condensación de
cromosomas, la replicación y la iniciación de la transcripción [19, 20]. La
subunidad GyrA une al ADN e hidroliza la columna vertebral, mientras que GyrB
cataliza la hidrólisis de ATP que impulsa la

Recibido el 23 de julio de de 2018; Aceptado 23 de de octubre de de 2018; Publicada el 21 de noviembre de 2018

Afiliaciones de autor: 1 Departamento de Bioquímica de la Universidad de Otago, Nueva Zelanda; 2 Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Victoria de Wellington, Nueva Zelanda.

* Correspondencia: Iain L. Lamont, iain.lamont@otago.ac.nz

palabras clave: fluoroquinolona; ADN girasa; ADN topoisomerasa; bomba de eflujo; Resistencia antibiótica; evolución experimental.
abreviaturas: CF, fibrosis quística; concentración inhibitoria MIC, mínimo.

000873 una 2019 Los Autores

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proceso de superenrollamiento [21]. Del mismo modo, la topoisomerasa IV es un
tetrámero de dos ParC y dos subunidades Pare. Estos tienen funciones similares a
GyrA y GyrB; de hecho, en P. aeruginosa GyrA y GyrB tienen 33 y 32% de identidad
de secuencia de aminoácidos a ParC y ParE, respectivamente [22]. La topoisomerasa
IV está implicada en la resolución de los cromosomas hija después de la replicación
del ADN, así como supercoils relajantes en el ADN [19, 23]. Las fluoroquinolonas no
afectan a las reacciones hebra de rotura catalizadas por estas enzimas pero inhiben
el paso de la religación, resultando en complejos de ADN escindidos que detienen la
replicación del ADN. Por lo tanto, las fluoroquinolonas son generalmente
bacteriostáticos. Sin embargo, altas dosis de fluoroquinolona pueden dar lugar a
roturas de la doble hebra de ADN que son fatales para las células afectadas [24, 25].
Las estructuras tridimensionales de la ADN girasa y la topoisomerasa IV de P.
aeruginosa no se han determinado, pero penetraciones en sus interacciones
con ciprofloxacina se pueden obtener de enzimas ortólogos. En particular, la
estructura de la Tuberculosis micobacteriana ADN girasa se ha resuelto
recientemente en complejo con ciprofloxacina [26], y la topoisomerasa IV de Acinetobacter
baumannii ha sido resuelto en el complejo con la moxifloxacina análogo
ciprofloxacina [27]. La ciprofloxacina se une con alta afinidad a través de
enlaces de hidrógeno con cadenas laterales de aminoácidos, con la
interacción de la enzima y el fármaco que se está puenteada por el magnesio
(Mg 2+) iones y moléculas de agua [27].
los P. aeruginosa proteína GyrA tiene 43% de identidad de secuencia (60% de
similitud) a GyrA de M. tuberculosis. Nos aprovechamos de esta semejanza
para construir un modelo de homología P. aeruginosa ADN gyraseA para
arrojar luz sobre sus interacciones con ciprofloxacina. En este modelo de dos
residuos clave de unión ciprofloxacino son treonina 83 y aspartato 87 (Fig. 1).
Idénticos o similar (serina y glutamato, respectivamente) los residuos están
presentes en las posiciones correspondientes en la girasa y la topoisomerasa
enzimas de ADN de otras bacterias. Estos residuos están en el sitio de unión a
ADN de la ADN girasa y la topoisomerasa y la presencia de ciprofloxacina
inhibe el resellado de roturas en el ADN, que explica por qué los cables de
ciprofloxacina a la rotura del ADN en las células afectadas [18, 25, 28].
respuestas fisiológicas a la ciprofloxacina
Ciprofloxacin induce el estrés oxidativo y la formación de radicales hidroxilo en P.
aeruginosa a través de un mecanismo desconocido [29]. Estos pueden
aumentar la eficacia de la ciprofloxacina en matar P. aeruginosa; de hecho, el
crecimiento de las bacterias en la presencia de oxígeno hiperbárico aumenta su
sensibilidad a la ciprofloxacina [30].
Las bacterias responden al daño del ADN incluyendo roturas mono y
bicatenarias y el bloqueo de replicación a través de la respuesta SOS [31].
Como podría esperarse, sub-inhibitorias concentraciones de fluoroquinolonas,
que se traduce en la presencia de roturas de ADN de doble cadena, inducir la
respuesta SOS en un número de especies bacterianas incluyendo P. aeruginosa
[ 32, 33]. Esta respuesta implica un aumento de la expresión de múltiples genes
que codifican proteínas asociadas con el DNA
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reparación, ADN polimerasas propensas a errores y otras proteínas relacionadas [34].
análisis Transcriptomic de P. aeruginosa después de la exposición a niveles sub-clínica
de ciprofloxacino también mostraron la expresión inducida de genes asociados con la
reparación del ADN y la recombinación, así como genes que codifican las ADN
polimerasas propensas a errores [33, 35, 36].
producción mejorada de propensos a errores ADN polimerasas resultados en
incrementos de ciprofloxacina inducida en las frecuencias de mutación en Escherichia
coli [ 37, 38] y Steotococos neumonia [ 39]. Lo mismo es probable que sea el
caso en
P. aeruginosa aunque la medida en que somos conscientes, el efecto de la
ciprofloxacina en las tasas de mutación no ha sido estudiado en
P. aeruginosa.
La ciprofloxacina se cree que es más eficaz contra las células en crecimiento activo.
En P. aeruginosa, tratamiento con ciprofloxacina condujo a la reducción de expresión
de genes que codifican proteínas implicadas en la división celular, la motilidad, la
detección de quórum y la permeabilidad celular [33]. Regulación a la baja de estos
genes puede conducir a la reducción en la tasa de crecimiento de las células, lo que
podría reducir los efectos perjudiciales de la ciprofloxacina. [25]. concentración
subinhibitorias de ciprofloxacino también indujo la formación de biopelículas [40]. El
crecimiento de biopelículas mejora la resistencia de P. aeruginosa a los antibióticos
[41] incluyendo ciprofloxacina [42 - 44].
Genética y mecanismos de resistencia a la ciprofloxacina
Hay dos mecanismos bien estudiados primarias de resistencia a la ciprofloxacina en P.
aeruginosa, modificación de la diana el sitio y la regulación positiva de las bombas de
eflujo (Fig. 2). Las mutaciones en los genes que codifican objetivo ciprofloxacina gyrAB
y parce
reducir la afinidad de la ADN girasa o topoisomerasa para la ciprofloxacina. La
sobreexpresión de bombas de eflujo aumenta la expulsión de ciprofloxacina de P.
aeruginosa células y ocurre a través de mutaciones en los genes reguladores de
bombas de eflujo. Se ha hecho evidente que un gran número de otros genes
también puede jugar un papel en la resistencia a la ciprofloxacina y la resistencia
se evolucionado por combinación de alelos, destacando la complejidad y la
naturaleza multifactorial del proceso de desarrollo ciprofloxacina-resistencia [45,
46].
modificación de la diana in situ
Las mutaciones en genes que codifican la ADN girasa y la topoisomerasa IV son los
principales contribuyentes a la ciprofloxacina resistencia en
P. aeruginosa ( Tabla 1). Las mutaciones asociadas con resistencia a la ciprofloxacina en P.
aeruginosa fueron identificados por primera vez en
gyrA [ 47]. Estudios posteriores han mostrado que variantes de secuencia en la
que la treonina en la posición 83 en GyrA se sustituye por una isoleucina y la
serina en la posición 87 en ParC se sustituye por una leucina son las
alteraciones que ocurren más frecuentemente asociados con la resistencia a la
ciprofloxacina en
P. aeruginosa de CF, no CF y in vitro aislamientos evolucionado [48 - 52]. La
segunda variante más frecuente en GyrA está en la posición 87, con que está
presente en lugar de aspartato de asparagina, tirosina o glicina residuos. En
nuestro modelo de GyrA, Thr83 y ​Asp87 desempeñan un papel clave en la unión de
ciprofloxacino por la ADN girasa a través de puentes de iones de agua (Fig. 1). los
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Figura 1. Interacción de ciprofloxacino con la ADN girasa. Un modelo de homología de la P. aeruginosa ADN gyraseA se construyó, basado en la estructura del complejo de ADN
girasa-ciprofloxacina de M. tuberculosis [ 26] y utilizando Phyre 2 [126]. El sitio de ciprofloxacina de unión se muestra, con la ADN girasa subunidad A en verde, el ADN en naranja y
azul y ciprofloxacina se muestra como palos. En este modelo, la ciprofloxacina interactúa a través de enlaces de hidrógeno (líneas de puntos) con residuos Thr83 y ​Asp87 de la ADN
girasa subunidad A a través de Mg 2+ iones (naranja) y las moléculas de agua (rojo).

presencia de diferentes residuos de aminoácidos en estos sitios reduce la
afinidad de girasa para ciprofloxacina, proporcionando una explicación
mecanicista de la más alta resistencia a la ciprofloxacina conferida por las
variantes GyrA [53 - 55]. Este mecanismo de resistencia se admite cuando
ensayos de unión de drogas mostraron afinidad reducida de mutante E. coli GyrA
para ciprofloxacina, en comparación con la enzima girasa de tipo salvaje [56].
GyrA y Parc variantes se producen con más frecuencia que GyrB y ParE
variantes (Tabla 1), tal vez porque los cambios en las secuencias de GyrB y
ParE confieren resistencia de nivel inferior a la ciprofloxacina. de unión reducida
de ciprofloxacino a la ADN girasa o topoisomerasa reducirá la frecuencia de
roturas de doble cadena de ADN singleand (Fig. 2).
La alta prevalencia de la variante isoleucina en la posición 83 en GyrA implica que,
aparte de aumentar en gran medida la resistencia a la ciprofloxacina esto tiene poco o
ningún efecto sobre la idoneidad de
P. aeruginosa. Esto es consistente con estudios en otras especies que mostraron que
las mutaciones equivalentes unión reducida sin afectar la actividad de la enzima [54,
57] quinolona. Otros factores tales como mutaciones de sitio secundario también
pueden desempeñar un papel en la reducción de efectos desventajosos de alelos de
resistencia [58].
sobreexpresión de flujo de salida
concentración (Fig. 2). bombas de eflujo secretan moléculas pequeñas tales como
antibióticos, colorantes, detergentes, inhibidores, desinfectantes, disolventes
orgánicos y homoserina lactonas [59]. Cada sistema de flujo de salida se compone
de una proteína citoplasmática que abarca la membrana de sustrato-protón
antiporter, una proteína formadora de canales de la membrana externa y una
proteína de puente periplásmico de fusión de membrana [60, 61]. Eflujo es un
proceso dependiente de energía impulsada por una ATPasa en el componente de la
membrana citoplasmática. Las bombas de eflujo comúnmente secretan múltiples
sustratos químicamente relacionados.
P. aeruginosa contiene 12 bombas de eflujo [62] y cuatro de éstos se
conocen a las fluoroquinolonas de eflujo: MexCD-OprJ, MexEF-OPRN,
MexAB-OprM y MexXY-OprM [63 - 66]. Expresión de genes bomba de eflujo
es controlada por proteínas reguladoras systemspecific y sobreexpresión
bomba de eflujo se produce a través de mutaciones
en estos reguladores
[65, 67, 68].
La sobreexpresión de dos eflujo bombas MexCD-OprJ y MexEF-OPRN se han
reportado más comúnmente como contribuir en la resistencia a la ciprofloxacina.
La sobreexpresión de MexCD-OprJ surge a través de mutaciones en el nfxB de
genes [58, 69] y se produce en P. aeruginosa aislados de CF y los pacientes
no-CF [52, 70, 71]. Las mutaciones que resultan en la sobreexpresión de
MexCD-OprJ se producen en una gama de posiciones en

El segundo mecanismo principal de resistencia a la ciprofloxacina se aumenta nfxB en los aislados resistentes a fluoroquinolonas de P. aeruginosa
el eflujo de células, para reducir el intracelular [71 - 73]. De tipo salvaje NfxB se une al promotor de la

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Figura 2. mecanismos clásicos de acción ciprofloxacina y la resistencia en P. aeruginosa. ( a) Ciprofloxacin sensible P. aeruginosa. Ciprofloxacino inhibe la ADN girasa y la topoisomerasa
IV replicación del ADN estancamiento y que conduce a la producción de roturas de doble cadena de ADN. La expresión basal de bombas de eflujo, tales como mexCDoprJ da eflujo de
bajo nivel de ciprofloxacino. (B) resistente a ciprofloxacina P. aeruginosa.
Las mutaciones (estrella roja) en el gyrA / gyrB ( ADN girasa) y genes parC / parE ( genes de la topoisomerasa IV) reducen la afinidad de las enzimas para la ciprofloxacina. Las mutaciones en genes
tales como nfxB que las proteínas reguladoras codifican resultan en la sobreexpresión de bombas de eflujo que expulsan ciprofloxacina.

MexCD-OprJ operón como un dímero, reprimiendo la transcripción. Las
mutaciones inhiben la dimerización y unión de NfxB ADN, mejorar la producción de
la bomba de eflujo MexCD-OprJ, que conduce a la resistencia a múltiples
fármacos [74, 75]. La sobreexpresión de MexEF-OprN también se produce en los
aislados de P. aeruginosa de CF y los pacientes no-CF debido a mutaciones en el
MEXS gen, que resulta en la sobreexpresión de MEXT. MEXT es un activador
implicado en la regulación positiva de los genes MexEFoprN [65, 71], aunque no
es probable que sean reguladores adicionales que permanecen para ser
identificadas [76]. Además, la sobreexpresión de MexXY-OprM también se ha
demostrado que confiere resistencia a la ciprofloxacina en niveles inferiores de
aislados clínicos de P. aeruginosa [ 49, 77]. La sobreexpresión de
MexXY-OprM sobre todo se ha atribuido a mutaciones en el gen regulador mexZ
[ 78, 79].
La resistencia se ve reforzada por combinaciones de alelos
clínicamente resistentes P. aeruginosa aislamientos menudo tienen mutaciones
asociadas con la resistencia a la ciprofloxacina en múltiples genes diferentes. Estos son
típicamente alelos asociados con la expresión de alto nivel de las bombas de eflujo
acompañado de alelos de resistencia de las proteínas de ciprofloxacina objetivo de sitio
[48, 49, 72, 80 - 84]. Ciprofloxacin resistentes aislados frecuentemente tienen
mutaciones objetivo del sitio, tanto en la ADN girasa ( gyrA y / o gyrB)
y la topoisomerasa IV ( parC y / o cortar). Una combinación

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Tabla 1. resistencia Target-sitio de alelos en los aislados resistentes a ciprofloxacina de P. pacientes en Dinamarca que habían recibido tratamiento con ciprofloxacino, la selección
aeruginosa
positiva se habían producido por mutaciones en gyrA, gyrB, MexA, MexB, nfxB y mexZ [ 94],
todos los cuales están asociados con la resistencia a la ciprofloxacina.
Resistencia alelo * referencias %Frecuencia de
ocurrencia †

gyrA Otros genes de resistencia a ciprofloxacina

Thr83Ile [48, 49, 51, 52, 65, 127, 75.4 - 98,1% El desarrollo de herramientas para el análisis wholegenome de alto rendimiento ha
128]
proporcionado enfoques adicionales para identificar los genes y las proteínas que
Asp87Asn / Tyr / Gly [48, 52, 128]
contribuyen a la ciprofloxacina resistencia. La disponibilidad de librerías de
gyrB
mutantes de transposón, colecciones de mutantes que entre ellos tienen una
Ser466Phe [48, 49, 65, 88] 3 - 29%
inserción de transposón en cada gen mutable, ha conducido a la identificación de
Glu468Asp / Su [48, 49, 51, 88, 127,
más de 100 genes en los que las mutaciones alteran la resistencia de P. aeruginosa a
128]
la ciprofloxacina por dos a cuatro veces, incluyendo genes inesperadas, tales como mutS
parC
y mutL que las proteínas de reparación de codificar desajuste, genes de
Ser87Leu / Trp [48, 49, 51, 84, 88, 23 - 89%
bacteriófagos,
127]
cortar

Asp419Asn [48, 88] 2 - 6,7% nuoD que codifica un componente de NADH genes de transporte deshidrogenasa y de

Glu459Asp [48] hierro [45]. En general, 35 de los mutantes tenían resistencia inferior a la de tipo

Ala473Val [51, 128]

salvaje, la identificación de genes que contribuyen a la resistencia basal y pueden
representar nuevos objetivos para futuras intervenciones farmacológicas. La
Ser457Arg [51]
relevancia clínica de estos genes aún no se ha estudiado.
* Los cambios de aminoácidos asociados con la resistencia a la ciprofloxacina.

† La gama de frecuencia de la resistencia alelos en diferentes estudios.

de gyrA y parC alelos de resistencia confiere mayor resistencia a la ciprofloxacina de
alelos de resistencia en solamente gyrA en aislamientos clínicos de P. aeruginosa [ 85 - 90].
Las bacterias con mutaciones objetivo del sitio, así como la sobreexpresión de flujo de
salida tenían mayor resistencia a la ciprofloxacina que las bacterias con sólo mutaciones
individuales [49, 91]. La sobreexpresión de dos sistemas de flujo de salida no mejoró aún
más la resistencia.
Las contribuciones relativas de mutante gyrA y de otros genes para la resistencia
se ha investigado mediante la restauración gyrA
a la secuencia de tipo salvaje en los aislados resistentes a ciprofloxacina de P.
aeruginosa [ 49]. Restauración de tipo salvaje gyrA reducido el MIC ciprofloxacina en
todos los casos, pero en diferentes cantidades en diferentes aislamientos. Los
diferentes CIM de diferentes cepas de tipo salvaje restaurado gyrA indicar la presencia
de mecanismos adicionales de resistencia de deformación-variable.
Unos pocos estudios han utilizado un enfoque alternativo de desarrollar mutantes
resistentes a ciprofloxacina a partir de cepas sensibles en cultivo de laboratorio y a
continuación, utilizando la secuenciación de todo el genoma para identificar las
mutaciones (Tabla 2). Estos estudios de evolución experimentales tienen ventajas
sobre la investigación de los aislados clínicos resistentes a ciprofloxacina, que a
menudo tienen miles de diferencias genéticas que enmascaran los asociados con la
resistencia a la ciprofloxacina. Un número de genes incluyendo gyrA, gyrB, nfxB y parC
se mutaron comúnmente en mutantes resistentes a ciprofloxacina
laboratorio-evolucionado, como se podría esperar. En particular, las mutaciones gyrA T83I
y parC S87L / N se obtiene frecuentemente, lo que indica que estas mutaciones
están fuertemente asociados con resistencia a la ciprofloxacina. Además, algunos
nuevos genes asociados con la resistencia a la ciprofloxacina fueron identificados
(Tabla 2). Sin embargo, ¿cómo estas mutaciones contribuyen a la resistencia y su
relevancia clínica no se ha estudiado todavía. Estos estudios muestran el potencial
de la evolución experimental para revelar los mecanismos de resistencia no
identificados previamente.

estudios de evolución experimentales sugieren que la mutación a una

gyrA resistencia alelo es esencial para la resistencia a la ciprofloxacina, con otras
mutaciones aumentando aún más la resistencia [92]. Las bacterias con mutaciones
en genes reguladores de bombas de salida, pero con un tipo salvaje gyrA alelo puede
permanecer ciprofloxacinsusceptible debido a la alta afinidad de tipo salvaje GyrA
para ciprofloxacina [49, 89, 93].
La presencia de ciprofloxacina resistente P. aeruginosa dentro de los pacientes
puede surgir de la infección por una cepa resistente a ciprofloxacina, o
alternativamente a través de la infección con una cepa ciprofloxacina sensible que
evoluciona durante el curso de la infección a volverse resistente. secuenciación de
todo el genoma de
P. aeruginosa aislada en diferentes momentos de los pulmones de pacientes con fibrosis
quística con infección crónica proporciona una oportunidad para identificar las mutaciones que
se producen durante la infección. En un análisis de 26 muestras aisladas durante un período
de 19 años a partir de
mutantes de laboratorio-evolucionado de P. aeruginosa con una mayor
resistencia a la ciprofloxacina también han sido analizadas usando la
proteómica enfoques [95, 96]. Aumento de la fosforilación de dos proteínas,
succinato deshidrogenasa-semialdehído y metil malonato-semialdehído
deshidrogenasa, y
aumento de la expresión de una proteína de función desconocida se produjo
durante el desarrollo de la resistencia [95]. Los cambios en las proteínas pueden
contribuir a la resistencia al afectar la producción de ATP que se requiere para la
actividad de bombas de eflujo y otros procesos o puede estar implicado en el
aumento de la producción de NADH para reducir el estrés oxidativo [95]. Un
segundo estudio también encontró que reduce el estrés oxidativo se asoció con
resistencia a la ciprofloxacina, mediante la adopción de la respiración anaerobia y
la regulación positiva de la catalasa y peroxidasa [96]. Otros cambios asociados
con la resistencia involucrado aumento de la producción de proteínas implicadas
en DNA

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Tabla 2. Los cambios asociados con la resistencia a la ciprofloxacina en los mutantes de laboratorio derivadas de
Las mutaciones asociadas con la resistencia a la ciprofloxacina
gyrA Thr83Ile
CPA2
parC Pro85Leu y Ser87Asn,
gyrB Glu458Asp
gyrA Thr83Ile, Asp87Gly / Asn 6
mutaciones diferentes en gyrB nfxB Thr39Pro,
Glu146Lys, Gly180Ser deleción en orfN
gyrA Thr83Ile, Asp87Tyr
gyrB Ser465Tyr
parC Ser87Leu
gyrA Thr83Ile, Glu153Lys
nfxB Detener Trp115
mexR Arg83His
parC Supresión de
Ser87Leu pmrB
reparar y de proteínas para la importación de hierro y poliamina. Altamente
mutantes resistentes mostraron sobreexpresión de MexCD-OprJ y reducen la
expresión de proteínas de percepción de quórum [96].
En otras bacterias Gram-negativas, resistencia a la ciprofloxacina puede implicar la
adquisición de genes de resistencia en elementos genéticos móviles tales como
plásmidos [97]. Este mecanismo es rara en
P. aeruginosa, Aunque algunos ejemplos se han reportado [98 - 100]. En el caso
más claro, un gen plásmido transmitidas codifica una enzima que cataliza la
fosforilación de la ciprofloxacina, la inactivación de que [98]. En otros tres
ejemplos, los genes asociados con la resistencia a la ciprofloxacina en otras
especies se han identificado a una frecuencia baja en elementos genéticos
móviles en
P. aeruginosa [ 99 - 101], aunque sus contribuciones a la resistencia en esta
especie no se habían determinado.
Colectivamente, los diversos enfoques descritos anteriormente muestran que la
ciprofloxacina resistencia pueden implicar múltiples proteínas y puede ser un proceso de
múltiples facetas.
Perspectivas futuras
El uso extensivo de la ciprofloxacina ha dado lugar a aparición de bacterias
resistentes que pueden hacer que el fármaco ineficaz [102]. La creciente
frecuencia de ciprofloxacino resistentes P. aeruginosa destaca la necesidad de
identificar la mejora de los regímenes de tratamiento para prolongar su
efectividad. Se están investigando una serie de enfoques. Por ejemplo, la
orientación ciprofloxacina más precisamente al sitio de la infección, mediante el
uso de formulaciones liposómicas inhalados para las infecciones respiratorias,
puede aumentar la dosis eficaz y puede reducir el desarrollo de resistencia a la
ciprofloxacina [103]. Un posible enfoque complementario que se está
explorando es usar terapias de combinación, en los que ciprofloxacino se
co-administra con un segundo anti- Pseudomonas antibiótico.
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nivel de resistencia adquirida referencias Nuevos genes de resistencia a ciprofloxacina
~ 512 veces la MIC de la cepa antepasado [92] CPA2
256 veces la MIC de la cepa antepasado [129] gen de glicosiltransferasa predicho
orfN,
soluto de sodio gen cotransportador
PA14-46110 oxidorreductasa pronosticada
gen PA14- 32 420
100 veces la MIC de la cepa antepasado [69] -
64 veces la MIC de la cepa antepasado [130] Deleción en de dos componentes sensor
señal del sistema regulador de gen quinasa B
pmrB
Las terapias de combinación proporcionan una alternativa prometedora a la
utilización de antibióticos solos, ya que pueden reducir la tasa de aparición de
mutantes resistentes [104 - 108]. El reconocimiento de que la resistencia a antibióticos
puede conferir costes de fitness en ausencia de antibióticos, con cepas sensibles a
los antibióticos que tienen una ventaja de crecimiento, también ha llevado al concepto
del tratamiento antibiótico ' vacaciones ' que puede minimizar la frecuencia de cepas
resistentes [109]. Existe alguna evidencia de que este enfoque puede reducir y la
resistencia a fluoroquinolonas [110, 111] inversa.
Hay también un creciente reconocimiento de la aparición de la sensibilidad colateral
en el que la resistencia a uno Resultados de antibióticos en aumento de la
sensibilidad a un antibiótico no relacionado, en una gama de especies microbianas
[112, 113]. P. aeruginosa resistente a un medicamento y con la sensibilidad
colateral a otro se han reportado en bacterias de laboratorio-evolucionado, así
como en los aislados de CF y los pacientes no-CF [113 - 116]. Los mecanismos
implicados en la sensibilidad colateral en P. aeruginosa no se conocen bien. Los
posibles mecanismos para la sensibilidad colateral de ciprofloxacino resistentes P.
aeruginosa a otros antibióticos podrían ser alterados de protones fuerza motriz
(PMF) actividad de la bomba de eflujo mediado [114], disminución de la inducción
de AmpC segundo- lactamasa [115], las mutaciones en nfxB
[80, 115 - 117] y genómico reprogramación resultante de alteraciones en el
superenrollamiento del ADN [113]. Explotación de la sensibilidad colateral en
regímenes quimioterapéuticos para ciprofloxacina resistente P. aeruginosa puede
proporcionar un enfoque prometedor para tratamientos clínicos, además de
reducir la frecuencia de las bacterias resistentes a ciprofloxacina [112]. En
contraste con la sensibilidad colateral, un número de estudios han investigado el
papel de la ciprofloxacina en la resistencia cruzada a otros antibióticos [59, 80,
118 - 122]. La resistencia puede surgir más fácilmente debido a la mayor tasa de
mutación asociada
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con el tratamiento ciprofloxacina [122]. Además, el aumento de la actividad de bombas
de eflujo que contribuye a la resistencia a la ciprofloxacina también puede aumentar la
resistencia a otros antibióticos [73]. Teniendo en cuenta la amenaza planteada por
cepas resistentes a múltiples fármacos de P. aeruginosa, se necesita más investigación
para clarificar el papel de ciprofloxacino en emergencia de la resistencia y la sensibilidad
a otros antibióticos, y en particular las implicaciones para el tratamiento clínico.
Los principales mecanismos que confieren resistencia a la ciprofloxacina en P.
aeruginosa están relativamente bien comprendido. Sin embargo, estudios de
laboratorio han identificado mutaciones en un número de otros genes que
también pueden contribuir a la resistencia. La importancia de estos mecanismos
en el entorno clínico queda por determinar pero la identificación de otros genes
que contribuyen a la resistencia en aislados clínicos de P. aeruginosa puede
conducir a nuevas dianas para anti- Pseudomonas
las drogas. Existe un interés creciente en el uso de análisis wholegenome de bacterias
infecciosas como herramienta clínica para predecir rápidamente perfiles de resistencia
a antibióticos y por lo tanto guiar el tratamiento de los pacientes [123 - 125]. La
comprensión actual de la base genética de la resistencia a la ciprofloxacina en P.
aeruginosa
indica que este enfoque es realista en este caso, pero se requiere un
conocimiento completo de las mutaciones asociadas a la resistencia de
predicciones sólidas de resistencia a la ciprofloxacina.
En conclusión, el uso de ciprofloxacino como una herramienta clave en la gestión de
P. aeruginosa infecciones, en una amplia gama de entornos clínicos, significa que
existe un alto grado de urgencia e importancia en el mantenimiento de su eficacia
como un antibiótico. Si lo hace, requerirá una mejor comprensión de cómo se
desarrolla la resistencia y la incorporación de que la comprensión en la práctica
clínica a través de enfoques tales como los regímenes de tratamiento más dirigidos,
la explotación de la sensibilidad colateral, la terapia de combinación o el análisis
genético en tiempo real de bacterias que infectan.
información sobre financiación
AR es apoyado por una beca de Nueva Zelanda Doctorado Internacional de Investigación.
Nuestra investigación está financiada por el Consejo de Investigación de la Salud Nueva
Zelanda (17/372), CureKids Nueva Zelanda (3574) y la fibrosis quística Nueva Zelanda.
Expresiones de gratitud
Estamos muy agradecidos con el Dr. Jodi Brewster por su ayuda en la elaboración del modelo de
P. aeruginosa ADN girasa en complejo con ciprofloxacina y a Bronwyn Carlisle para asistencia
con la preparación de las figuras.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
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