636 Unidad 5 Intercambio ele gases y función respiratoria Capítulo 25 Modalidades en la atención respíratoria 637

En la atención de enfermos con diferentes alteraciones respira­
torias, se usa un gran número de modalidades de tratamiento.
La modalidad elegida depende del trastorno de oxigenación o de
los problemas en ventilación o difusión de aire o de ambos tipos
de situaciones. Las medidas terapéuticas varían de simples y sin
penetración corporal (oxígeno y tratamiento con nebulizador, fi­
sioterapia torácica, reentrenamiento respiratorio) hasta regírp.enes
terapéuticos complejos y con gran penetración corporal (intuba­
ción, ventilación mecánica, intervención quirúrgica). La valoración
y el manejo del paciente con trastornos respiratorios se realizan
mejor cuando el enfoque es multidisciplinario y de colaboración.
TRATAMIENTOS,RESPIRATORIOS
SIN P ENETRACION CORPORAL
Cuadro 25-1 • Tipos de hipoxia
Puede ocurrir hipoxia por enfermedad pulmonar grave (suminis­
tro inadecuado de oxígeno) o por enfermedad extrapulmonar
(administración incorrecta de oxígeno) que afecte el intercam­
bio de gases en el ámbito celular. Los cuatro tipos generales
de hipoxia son hipoxémica, circulatoria, anémica e histotóxica
Ésta es una reducción en la concentración de oxígeno en la
Hipoxia hipoxémica
sangre que genera menor difusión de oxígeno a los tejidos. La
causa puede ser hipoventilación, grandes altitudes, desfasa­
miento entre ventilación y perfusión (como en la embolia pul­
monar), cortocircuitos en los cuales los alveolos se colapsan y
no proporcionan oxígeno a la sangre (causados comúnmente
por atelectasia) y anomalías de la difusión pulmonar. Esto se
corrige al incrementar la ventilación alveolar o al proporcionar
Si no se atiende la toxicidad del oxígeno, estos radicales pueden
dañar de modo grave o matar a las células. Antioxidantes como las
vitaminas E y C y el caroteno beta pueden ayudar en la defensa
contra los radicales libres de oxígeno. El dietista puede ajustar la
alimentación del sujeto y hacerla rica en antioxidantes; también
se dispone de complementos para enfermos con poco apetito o
que no pueden comer.
Los signos y los síntomas de la toxicidad del oxígeno incluyen ma­
lestar subesternal, parestesias, disnea, intranquilidad, fatiga, malestar,
dificultad respiratoria progresiva, hipoxemia resistente, atelectasia
alveolar e infiltrados alveolares evidentes en la radiografía de tórax.
La toxicidad del oxígeno puede prevenirse al usar oxígeno sólo
por prescripción médica. Cuando se necesitan altas concentracio­
nes de este elemento, es importante llevar al mínimo el tiempo de
administración y disminuir la concentración tan pronto como sea
p���e causar un incremento progresivo de la presión parcial de
d1ox1do de carbono en sangre arterial (PaCO ). Esta hipoventila­
ción puede, en casos raros, llevar a insuficiencia respiratoria aguda
consecutiva a narcosis por dióxido de carbono, acidosis y muerte.
La hipoventilación inducida por oxígeno puede prevenirse al pro­
porcionar oxígeno a bajas velocidades de flujo (1 a 2 L/min) y con
vigilancia estricta de la frecuencia respiratoria y la saturación de
oxígeno medida por oximetría de pulso (Sp0 2).
Otras complicaciones
Debido a que el oxígeno sostiene la combustión cuando se usa,
siempre existe el peligro de incendio. Es importante poner letreros
de «No fuman> cuando se utiliza este gas. El equipo de oxigenotera­
pia también es una fuente potencial de infección bacteriana cruza­
da; por tanto, el personal de enfermería (o el térapeuta respiratorio)

oxígeno complementario
posible. A menudo, con la oxigenoterapia se usan presión positiva cambia los tubos y el tipo de equipo para suministrar oxígeno de
Oxigenoterapia al final de la espiración (PPFE) o presión positiva continua en la acuerdo con las normas de control de infecciones. ·
Ésta es la administración de oxígeno en mayor concentración que la vía respiratoria (PPCVR) para revertir o prevenir microatelectasias;
Ésta es la que resulta de circulación capilar inadecuada. La
Hipoxia circulatoria Métodos de administración de oxígeno
encontrada en la atmósfera. A nivel del mar, la concentración de oxíge­ esto permite usar un porcentaje más bajo de oxígeno. El nivel de
causa puede ser disminución del gasto cardíaco, obstrucción
no en el aire del ambiente es de 21 %. El objetivo de la oxigenoterapia PPFE que hace posible la mejor oxigenación sin afectación hemo­ El oxígeno se ·dispensa desde un cilindro o un sistema intubado.
vascular local, estados de flujo bajo como estado de choque dinámica se conoce como «la mejor PPFE». Se necesita un reduc_tor de calibre para disminuir la presión a un
o paro cardíaco. Aunque la presión parcial de oxígeno (PO,)
es que la sangre transporte oxígeno de manera adecuada en tanto el
nivel de trabajo y un medidor de flujo que regule el flujo de oxígeno
en los tejidos se reduce, el oxígeno arterial (Pa02) permanece
trabajo respiratorio se reduce y disminuye el estrés sobre el miocardio. Supresión de la ventilación
normal. La hipoxia circulatoria se elimina al identificar y tratar
El transporte de oxígeno a los tejidos depende de factores como en litros por minuto. Cuando se utiliza oxígeno a velocidades de

la causa subyacente
gasto cardíaco, contenido de oxígeno arterial, concentración de he­ En muchos individuos con EPOC, el estímulo para la respiración flujo elevadas, éste debe humedecerse cuando pasa a través de un
moglobina y requerimientos metabólicos. Estos factores deben man­ es la disminución de oxígeno en sangre más que la elevación en las sistema de humidificación para evitar la resequedad de las mucosas
tenerse en mente cuando se considera la oxigenoterapia (la fisiología concentraciones de dióxido de carbono. La administración de una del conducto respiratorio. ·
Ésta se origina de la disminución de la concentración efectiva
Hipoxia anémica
respiratoria y el transporte de oxígeno se describen en el cap. 21). elevada concentración de oxígeno suprime el impulso respiratorio El uso de concentradores de oxígeno es otro medio de proporcio­
de hemoglobina, lo cual causa una reducción en la capaci­ creado principalmente por la baja presión crónica de oxígeno en la nar cantidades variables de este elemento, en especial en el ámbito
dad de transporte de oxígeno de la sangre. Raras veces se sangre del sujeto. La reducción resultante en la ventilación alveolar
Indicaciones del hogar. Estos dispositivos son relativamente portátiles, fáciles de
acompaña de hipoxemia. La intoxicación con monóxido de
carbono produce efectos similares debido a decremento en
Un cambio en la frecuencia o el patrón respiratorio del sujeto puede
la capacidad transportadora de oxígeno de la hemoglobina,
ser uno de los indicadores más tempranos de la necesidad de oxi­
pero esto no es estrictamente hipoxia anémica pues las con­
genoterapia. A veces estos cambios son resultado.de hipoxemia o Tabla 25-1 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

centraciones de hemoglobina pueden ser normales

hipoxia. La hipoxemia, una disminución en la presión de oxígeno.
en sangre arterial, se manifiesta por cambios en el estado mental
(que progresa desde trastornos del juicio, agitación, desorientación, Sistemas de Hujo bajo
Ésta ocurre cuando una sustancia tóxica, como el cianuro, 15eque a e a mucosa nasal
Hipoxia histotóxica

C' 1 1-2 23 -30 lpoca pesa do, como do, poco costoso,
interfiere con la capacidad de los tejidos para usar el oxígeno
confusión, letargo y coma), disnea, aumento en la presión arterial,
3-5 30-40 uso continuo aun en las comidas Fi02 variable
1 1
anua

disponible 6 42 1 y actividades
cambios en la frecuencia cardíaca, arritmias, cianosis central (signo
tardío), diaforesis y extremidades frías. La hipoxemia suele originar
1-6 23-42 Poco costoso, no requiere traqueostomfa Irritación de la mucosa nasal; la sonda
1 debe cambiarse con frecuencia
hipoxia, una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos, Sonda bucofaríngea

y se alternan las ventanas nasales

que a veces también ocurre por alteraciones externas al aparato

Mascarilla simple
(Pa0 2) y retornarla a la basal normal del individuo, que puede
6-8 40-60 Sencillo de usar, poco costoso Se adapta mal, Fi02 variable,
respiratorio. La hipoxia grave quizá ponga en riesgo la vida.

debe retirarse para comer

Los signos y los síntomas que indican la necesidad de oxígeno variar de 60 a 95 mm Hg. En términos de la curva de disociación

Mascarilla de reciclamiento 8-11 50-75 Concentración de 02 moderada Caliente, se ajusta mal, debe retirarse
a veces dependen de la rapidez con que surge esta necesidad. Con de la oxihemoglobina (cap. 21), a estas concentraciones la sangre
parcial para comer
una hipoxia de aparición rápida ocurren cambios en el sistema está saturada con 80 a 98 o/o de oxígeno; valores más altos de la
1
1
1

Mascarilla sin reciclamiento 12 80-100 Se ajusta mal, debe retirarse para comer
nervioso central (SNC), pues los centros neurológicos más altos fracción de oxígeno inspirado (Fi02 ) del flujo no añaden cantida­
son muy sensibles a la falta de oxígeno. El cuadro clínico puede ser des importantes de oxígeno a los eritrocitos o el plasma. Aumentar Concentración de 02 alta
1s emas dH
parecido al de la intoxicación alcohólica ya que el paciente muestra la cantidad de este elemento puede producir efectos tóxicos en
.. ' .., .
Sonda transtraqueal 60-100 Más cómodo, escondido entre la ropa, Requiere limpieza frecuente y regular
.

St e UJ_O alto
falta de coordinación y juicio alterado. Con la hipoxia prolongada pulmones y sistema nervioso central en vez de ayudar o quizá
menos litros de oxígeno necesarios por e intervención quirúrgica
14-4
minuto comparada con la cánula nasal
(como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y disminuya la ventilación (v. descripción más-adelante).
1

en la insuficiencia cardíaca crónica), quizá con el tiempo aparezcan Cuando se administra oxígeno por cualquier método es im­
Masc:°arilla Vencuri 4-6 24, 26, 28 Proporciona concentraciones bajas Debe retirarse para comer
6-8 30, 35, 40 de 02 complementario. Fi02 precisa,
fatiga, mareo, apatía, falta de atención y reacciones retardadas. La portante observar los indicadores sutiles de oxigenación inade­
. humedad adicional disponible
1

necesidad de oxígeno se evalúa con el análisis de gases arteriales en cuada. Por tanto, el personal de enfermería evalúa con frecuencia

Mascarilla, aerosol 8-10 30-100 1 Buena humedad, Fi02 exacta Incómoda para algunos
sangre, oximetría de pulso y valoración clínica. En el cuadro 25-1, al paciente por confusión, intranquilidad que progresa a letargo,
diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Para
Collar de traqueoscom.I:i
se presenta más información sobre la hipoxia.
8-10 30-100 1 Buena humedad, cómodo, Fi02
bastante exacta
vigilar las concentraciones de oxígeno se usa oximetría de pulso
Complicaciones
PiezaT
intermitente o continua.
8-10 30-100 1 Igual que el collar de traqueostomía Pesada con los cubos
1
1

Lo mismo que con otros fármacos, el personal de enfermería admi­

Tienda facial 8-10 30-100 : Buena humedad, Fi02 bastante exacta 1 Voluminosa y molesta
Toxicidad del oxígeno
nistra oxígeno con precaución y evalúa con cuidado los efectos sobre
cada enfermo. El oxígeno es un medicamento y sólo se suministra Quizá surja toxicidad cuando se administra oxígeno a una concen­ _DispoSiti�s consefY3.dores de oxigen�
Pulsos de dosis {o a demanda) j 10�40 mL/respiración Sólo libera 0 en inspiración, Debe evaluarse la función de manera
1 conserva 50 o/o2 a 75 % del 0 1
por prescripción médica, salvo en situaciones de urgencia. tración demasiado alta (mayor de 50 %) por un periodo prolongado
2 usado
individual con cuidado - _
1
En sujetos con trastornos respiratorios, en general sólo se utili­ (más de 48 h). Esto se debe a la sobreproducción de radicales libres
za la oxigenoterapia para aumentar la presión de oxígeno arterial de oxígeno, que son subproductos del metabolismo celular.