Fundamentos del razonamiento clínico: Conceptos de

terapia de mano y técnicas de tratamiento

Cynthia Cooper

Las manos son visibles, expresivas y vulnerables. Cuando los clientes usan sus manos para vestirse, comer, tocar,
hacer gestos o comunicarse, están realizando movimientos exquisitos y complejos. Las limitaciones del
movimiento o incluso una pequeña cicatriz pueden afectar la vida de una persona de manera profunda. Cuando
tocamos las manos de nuestros clientes, tocamos sus vidas. Aunque es muy importante estar bien informados
sobre los detalles de la anatomía de la mano y su específica estructura en nuestro tratamiento, es igualmente
importante no perder de vista a toda la persona cuya extremidad estamos tratando. Debemos alentar
continuamente a los clientes a decirnos acerca de sí mismos y sus necesidades para que su terapia pueda ser
relevante y exitosa. Al conocer a la persona que estamos tratando, podemos explicar cómo nuestras
intervenciones y los programas en el hogar del cliente serán útiles. Por regla general, yo comprendo que, si
escucho bien, los clientes me dicen con frecuencia en términos leales o incluso me muestran exactamente qué
movimiento o función les falta. El desafío consiste en identificar y tratar eficazmente los tejidos específicos de los
clientes sin perderlos como personas.

CONCEPTOS DE LA TERAPIA DE MANO

La anatomía de la mano es compleja. Muchas estructuras son multiarticuladas (es decir, cruzan múltiples
articulaciones), y hay poco espacio disponible para que el tejido cicatricial o el edema se desarrollen sin afectar la
función. Las lesiones en un área de la mano pueden resultar en rigidez en otras partes no lesionadas. Una buena
demostración de esto es el efecto quadriga, que ilustra la interconexión de los dedos. Si usted sostiene
pasivamente su dedo anular extendido con su otra mano y entonces intenta hacer un puño, notará cómo la mano
entera se puede sentir limitada cuando apenas un dedo se está sosteniendo un dedo rígido. En este ejemplo, los
tendones del flexor profundo de los dedos (FPD) tienen un vientre muscular compartido. Restringir el movimiento
en un dedo restringe los otros dedos cuando tratan de flexionarse. Este ejemplo nos recuerda que los clientes
pueden estar limitados en el movimiento en áreas no lesionadas originalmente. Por lo tanto, el terapeuta necesita
evaluar más allá del área aislada de la lesión cuando trata a clientes con problemas de manos.
Para ser competente en la terapia de la mano, los terapeutas deben ser capaces de hacer algo más que observar
la disminución del rango de movimiento (ROM). Deben ser capaces de averiguar qué estructuras están restringidas
y cómo estas restricciones afectan la función (p. Ej., El cliente ha disminuido la flexión digital debido a la adherencia
del FPD, impidiéndole mantener el volante); Entonces deben ser capaces de dirigir el tratamiento a esos tejidos
particulares. Estos tres elementos son parte de todas las decisiones que tomamos como terapeutas de mano. A
medida que el tratamiento continúa, la reevaluación revela nuevos hallazgos con diferentes tejidos a los que
dirigirse, y se hacen modificaciones y mejoras adecuadas. Este capítulo aborda los conceptos de tratamiento y las
técnicas de terapia de la mano y concluye con algunos pensamientos provocativos para estimular el razonamiento
clínico.
Plazos y Curación
Los tejidos cicatrizan en fases predecibles. Sin embargo, la duración de estas fases varía dependiendo de las
variables del cliente, como la edad y la salud. Las tres fases de curación son inflamación, fibroplasia y maduración
(también llamada remodelación). En la fase de inflamación, se produce vasoconstricción, seguida por
vasodilatación, con migración de glóbulos blancos para promover la fagocitosis en preparación para una curación
ulterior. En esta etapa, que dura unos pocos días, la inmovilización a menudo se aconseja, dependiendo de los
aspectos específicos del diagnóstico. Si hay contaminación de la herida o curación retardada, esta fase puede
durar más.
La fase de fibroplasia comienza aproximadamente 4 días después de la lesión y dura de 2 a 6 semanas. En esta
fase, los fibroblastos comienzan la formación de tejido cicatricial. Los fibroblastos establecen nuevo colágeno,
sobre el cual crecen los capullos capilares, dando lugar a un aumento gradual de la resistencia a la tracción del
tejido. En esta etapa, el rango de movimiento activo (AROM) y las férulas se usan típicamente para promover el
equilibrio en la mano y para proteger las estructuras curativas.
El plazo para la fase de maduración (remodelación) varía; Esta fase puede incluso durar años. En la fase de
maduración, la arquitectura del tejido cambia, reflejando una mejor organización de las fibras de colágeno y un
aumento adicional en la resistencia a la tracción. El tejido es más sensible (es decir, se reorganiza mejor) si se inicia
la terapia más pronto que tarde. En esta etapa, los ejercicios resistivos suaves pueden ser apropiados, y el cliente
debe ser monitorizado para detectar cualquier respuesta inflamatoria (también conocida como respuesta de
llamarada). También puede ser útil la fijación dinámica o estática.

Posicionamiento para contrarrestar las fuerzas de deformación

Las fuerzas de deformación predecibles actúan sobre una
extremidad superior lesionada (ES). El edema (hinchazón)
ocurre rutinariamente después de la lesión, creando tensión
en los tejidos. La postura de deformidad predecible
resultante es una de flexión de la muñeca, hiperextensión
metacarpofalángica (MF) e interfalángica proximal (IFP), y
flexión interfalángica distal (IFD), y aducción del pulgar. Esta
posición de deformidad se produce como resultado de la
tensión en los músculos extrínsecos causada por edema
dorsal. Fig 1-1

Se recomienda el uso de la posición antideformidad después de la lesión, a menos que esté contraindicado por
el diagnóstico (por ejemplo, no se utiliza después de la reparación del tendón flexor). La posición de la
antideformidad consiste en la muñeca en posición neutra o extensión, los MFs en flexión, los IFs en extensión (IFs
se refiere a las articulaciones IFP e IFD colectivamente), y el pulgar en abducción con oposición (Fig. 1-1). La
posición antideformidad mantiene la longitud en los ligamentos colaterales, que son vulnerables al acortamiento,
y contrarresta las fuerzas de deformación.
Rigidez articular y musculotendinosa

La rigidez de las articulaciones se confirma si el rango pasivo de movimiento (pROM) de una articulación no cambia
a pesar de reposicionar las articulaciones proximal o distal. La estenosis musculotendinosa se confirma si la pROM
de una articulación cambia con el reposicionamiento de las articulaciones adyacentes que son atravesadas por
esa unidad de músculo-tendón (musculotendinosa) particular.
La hermeticidad de las articulaciones y la tensión
musculotendinosa se pueden tratar con posicionamiento
(serial casting**), férula dinámica, férula progresiva estática, o
la férula estática serial (véase la sección sobre la férula más
adelante en este capítulo). Con la rigidez de las articulaciones,
la férula puede centrarse en la articulación rígida, y se necesita
menos consideración para la posición de las articulaciones
proximales. Con una rigidez musculotendinosa, debido a que
esta se produce en una estructura que atraviesa múltiples
articulaciones, la férula debe controlar cuidadosamente la
posición de la proximal (y posiblemente
Distal) para remodelar la rigidez de manera efectiva a lo largo Fig 1-2 A
de esa unidad musculotendinosa.
El cliente en la Fig. 1-2 A, tenía una articulación IFP infectada en
el dedo índice. Fue tratado con hospitalización, administración
intravenosa de antibióticos y desbridamiento de las
articulaciones. Llegó a terapia dos semanas después de lo
ordenado por su médico; No tenía férula, edema significativo y
una severa contractura de flexión de la articulación IFP. Debido
a que la rigidez se localizó en la articulación IFP, sólo necesitaba
una férula de extensión basada en dígitos para esa articulación.
Fig. 1-2 B, muestra su progreso después de 2 semanas de
control del edema y la fijación estática de dedos en serie (Static
digit-based splinting).
La tensión muscular puede ser una causa de opresión de las Fig 1-2 B
articulaciones. Los clientes con tensión de los flexores
extrínsecos (es decir, que carecen de extensión digital pasiva compuesta con la muñeca extendida) están en riesgo
de desarrollar contracturas de flexión IF. Instruya a estos clientes a colocar pasivamente la MF en flexión y luego
extender suavemente y pasivamente las IFs para mantener el movimiento de las articulaciones IFP e IFD. En estos
casos, aunque usted debe considerar la férula nocturna en la extensión compuesta para alargar los flexores
extrínsecos, el mejor curso puede ser a la férula en una posición intrínseca-más (intrinsic-plus) modificada con las
MF flexionadas según sea necesario para apoyar a las IFs en su totalidad. Esto ayuda a prevenir contracturas de
flexión IF.
Rigidez muscular del extensor extrínseco o instrínseco

Los músculos intrínsecos son los pequeños músculos de la mano.

Los músculos extrínsecos son unidades musculotendinosas más
largas que se originan proximal a la mano. La rigidez intrínseca y la
rigidez del extensor extrínseco se ponen a prueba poniendo estos
músculos en estiramiento. Esto se logra comparando la pROM de
la flexión digital IFP e IFD cuando la articulación MF se extiende
pasivamente y luego se flexiona pasivamente. Con la rigidez
muscular interósea, la flexión pasiva de IFP e IFD se limita cuando
la articulación MF se extiende pasivamente o se hiperextiende (Fig.
1-3). Con rigidez del extensor extrínseco, la flexión IFP e IFD está Fig. 1-3
limitada cuando la articulación MF está flexionada de forma pasiva
(Fig. 1-4). Para tratar la rigidez intrínseca, realice la flexión IFP e IFD
con hiperextensión MF. Las férulas funcionales (ver sección de
férula) son muy útiles para aislar el ejercicio específico para
restablecer la longitud de los intrínsecos mientras se realizan
actividades diarias. Para tratar la rigidez extrínseca del extensor,
promueva movimientos compuestos (es decir, movimientos de
flexión combinados de la muñeca, MFs e IFs) con férula,
estiramiento suave y ejercicio. Es necesario instruir al cliente que Fig. 1-4
la realización de estos ejercicios con la muñeca en una variedad de posiciones es útil.

Rigidez del Flexor o Extensor extrínseco

La rigidez extrínseca puede involucrar a los flexores o los extensores. Para probar la rigidez, ponga la estructura
en estiramiento posicionando la articulación proximal cruzada por esa estructura. Con rigidez extrínseca del
extensor, la flexión digital compuesta pasiva es más limitada con la muñeca flexionada que con la muñeca
extendida. Con rigidez extrínseca del flexor, la extensión digital compuesta pasiva es más limitada con la muñeca
extendida que con la muñeca flexionada.

Retraso o contractura

Clinical Pearl: Cuando pROM es mayor que aROM en una articulación,

la limitación activa es llamada un retraso (lag)

Un cliente con un retraso extensor IFP no puede extender activamente

la articulación IFP tanto como le sería posible pasivamente (lo que
puede no necesariamente ser una extensión completa). Las fallas
pueden ser causadas por adherencias, alteración de la unidad
musculotendinea o debilidad.

Clinical Pearl: Cuando existe limitación pasiva del movimiento de la

Fig. 1-5
articulación, a esta limitación la llamamos contractura articular.
Las contracturas de las articulaciones pueden ser causadas por la
tensión del ligamento colateral, adherencias, o un bloqueo
mecánico. Una contractura de flexión articular se caracteriza por
una articulación rígida en una posición flexionada que carece de
extensión activa y pasiva. Una persona con una contractura de
flexión articular cuya extensión pasiva mejora puede progresar
de tener una contractura de flexión a tener un retraso extensor.
En sus comunicaciones de tratamiento y documentación, es
importante identificar tales cambios, usar estos términos
correctamente, y ser específico de la articulación y específico del
Fig. 1-6
movimiento. Por ejemplo, debe tener en cuenta que "el cliente
tiene una extensión pasiva PIP completa pero demuestra un retraso del extensor PIP de 30 grados." Cuando hay
un retraso (PROM excede AROM), el tratamiento debe centrarse en promover el movimiento activo. Ejercicios de
bloqueo (Fig. 1-5), ejercicios diferenciales de deslizamiento del tendón (ver Fig. 1-18), ejercicios de colocación y
retención (ver Fig.1-19), y férulas funcionales dinámicas o estáticas pueden ser útiles (Fig. 1-6). Si hay una
contractura, promueva tanto la PROM como la AROM con los mismos ejercicios y con el bloqueo correctivo, que
puede ser el tipo dinámico, estático progresivo, serie estática o de fundición.

Extremo de la articulación

Una articulación con un tacto suave tiene una calidad esponjosa al final. Esta es una calidad favorable que indica
un potencial de remodelación. La fijación para el tacto suave puede ser del tipo estático o de baja carga, de larga
duración (ver sección de férula).
Una articulación con una sensación de extremo duro tiene una calidad inquebrantable en la gama final. Esta es
una junta más rígida, y corregirla puede requerir una colada en serie o una férula progresiva estática con periodos
más largos de desgaste de la férula.
Documentar la sensación final y explicar las implicaciones de sus hallazgos al cliente son muy importantes.

Prevención del dolor

Precaución. El dolor con la terapia es una señal de que la lesión está ocurriendo. El daño irreversible puede resultar
cuando los clientes o sus familias o, peor aún, los terapeutas lesionan los tejidos usando fuerza dolorosa y PROM.
Evite el dolor en su tratamiento de terapia de la mano. El ser excesivo de celo e ignorar los signos objetivos de
intolerancia a los tejidos es inexcusable.
Enseñar a los clientes y sus familias que la terapia dolorosa es contraproducente puede ser un desafío. A menudo
los clientes acuden a la terapia con una mentalidad "sin dolor, sin ganancia". Para empeorar las cosas, esta filosofía
es frecuentemente reforzada por sus médicos y amigos. Los terapeutas tienen el deber de explicar a sus clientes
que el dolor imponente, prolongado o agravante ralentiza el proceso de curación, fomenta más cicatrices y rigidez
y retrasa o elimina las oportunidades de mejorar la terapia.
 Lesión de Tendón
Linda J. Klein

La reparación del tendón y la rehabilitación

han planteado problemas a los cirujanos y
terapeutas durante décadas.

Los tendones en la mano son largos y

delgados comparados con los tendones en
otra parte del cuerpo. Se deslizan grandes
distancias para permitir que los dígitos
completen la flexión y la extensión del
material compuesto, funcionando bajo
sistemas de polea apretados para maximizar
su eficiencia (Fig. 16-1). Después de la
reparación, el tendón rápidamente se
adhiere al tejido circundante debido a la
formación de cicatrices, especialmente
cuando se repara dentro de los sistemas de
poleas. Una vez adheridos, los tendones no
se deslizan según sea necesario para realizar el movimiento activo, dando como resultado limitaciones funcionales
en el rango de movimiento. La prevención de las adherencias al tendón reparado sería posible si se permitiera
que el tendón se deslizara inmediatamente después de la cirugía, pero este enfoque históricamente resultó en la
ruptura de la reparación del tendón. Por esta razón, se han intentado un gran número de soluciones en los últimos
50 años, dando lugar a numerosos enfoques para la reparación y rehabilitación. El objetivo de los enfoques
evolutivos ha sido mejorar el deslizamiento del tendón al minimizar la formación de adhesión al tendón evitando
al mismo tiempo la ruptura del tendón reparado.
DIAGNÓSTICO Y PATOLOGÍA
Las lesiones traumáticas de los tendones pueden ser por medios abiertos o cerrados. Las laceraciones abiertas
ocurren con mayor frecuencia a partir de un objeto afilado cortando externamente, lo suficientemente
Tendones y ocasionalmente de una lesión que hace que un hueso sea forzado a través del tendón y la piel cuando
se fracturan. Las lesiones de los tendones abiertos se diagnostican en el momento de la lesión a medida que se
examina la herida por daño en los tendones, nervios y ligamentos. Lesión en el tendón puede ser una laceración
parcial, puede incluir la pérdida de longitud del tendón, o puede ser una laceración limpia o un desgarro dentado
o corte con extremos deshilachados. La herida puede estar limpia o sucia. Pueden haber ocurrido lesiones de
poleas asociadas y lesiones de ligamentos, nervios o vasos, lo que aumenta la complejidad de la reparación. La
reparación del tendón y estructuras asociadas se realiza tan pronto como sea posible después de la lesión, a
menudo en la sala de emergencias.

Las lesiones traumáticas cerradas de un tendón ocurren como una ruptura del tendón de su unión, de la fricción
del tendón a través de una prominencia ósea áspera, o de una enfermedad que debilita el tendón, tal como la
artritis reumatoide. Las lesiones cerradas ocurren con mayor frecuencia en el dígito. Las lesiones cerradas del
tendón del extensor incluyen las lesiones del mazo y del boutonniere, y la lesión cerrada al tendón del flexor
ocurre lo más a menudo posible al tendón del flexor del dedo profundo (FDP) y se refiere como dedo de la
camiseta. Esta lesión se produce cuando la punta del dedo flexionada se extiende con fuerza, causando la ruptura
del FDP del hueso o una fractura por avulsión.

Este capítulo se centra en la reparación quirúrgica, la curación postoperatoria y los enfoques de rehabilitación
después de la reparación del tendón. Las lesiones cerradas del tendón que no requieren reparación quirúrgica,
como las lesiones de mazo y boutonniere, se discuten en el capítulo sobre esguinces comunes y deformidades de
los dedos.

REPARACION QUIRURGICA DE TENDONES

La reparación quirúrgica del tendón extensor se considera más simple que la reparación del tendón flexor. Los
tendones extensores de la mano son planos y delgados, y en el dígito no corren bajo el mismo tipo de sistema de
polea apretada que los tendones flexores. Se dispone de una variedad de técnicas de sutura para tendones
extensores. Los protocolos de terapia discutidos en este capítulo se han aplicado a una variedad de técnicas de
sutura, por lo que no dependen del tipo de técnica quirúrgica utilizada.

Precaución. Sin embargo, el terapeuta debe saber si el cirujano considera que la reparación es suficientemente
fuerte para tolerar protocolos de movimiento inmediatos antes de considerar su uso.

Las técnicas de reparación del tendón flexor han estado cambiando durante la última década. Históricamente, los
resultados de las reparaciones del tendón flexor en el dígito han sido plagados por resultados pobres debido a las
adherencias o, si el movimiento activo temprano se intentó, la ruptura. La investigación y los estudios clínicos han
investigado los materiales y las técnicas de la sutura para determinar la mejor manera de crear una reparación lo
suficientemente fuerte como para tolerar el estrés inmediato en el tendón flexor y obtener deslizamiento
minimizando las adherencias sin ruptura. Un gran número de técnicas de sutura están disponibles para la
reparación del tendón flexor. La investigación ha demostrado que en general, cuanto más hilos de material de
sutura que cruzan la reparación del tendón, más fuerte es la reparación. La técnica tradicional de reparación de
sutura consiste en una reparación de dos hilos. Se ha demostrado que este tipo de reparación tolera la aplicación
de un protocolo de inmovilización o protocolo de movimiento pasivo inmediato en la fase temprana de la
cicatrización del tendón, pero no se muestra suficientemente fuerte para tolerar protocolos de movimiento activo
inmediatos después de una reparación del tendón flexor. Se ha demostrado que una reparación de cuatro hilos
tolera un movimiento activo suave. Una reparación de seis o más hebras seguramente tolerará un movimiento
activo suave; Sin embargo, esta reparación es técnicamente exigente y puede volverse tan voluminosa que no se
desliza bajo las poleas, creando fricción, posible desgaste y eventual ruptura. Por lo tanto, una técnica de sutura
de cuatro hilos se ve más comúnmente en la literatura. Este procedimiento permite aplicar un protocolo de
movimiento activo inmediato después de la reparación del tendón flexor, aunque algunos cirujanos están
eligiendo realizar reparaciones con seis o más hilos.

Precaución. El terapeuta debe conocer el número de hilos utilizados en la reparación de un tendón flexor antes de
determinar qué tipo de protocolo de movimiento puede ser apropiado.

PLAZOS Y CURACIÓN
Ahora sabemos que los tendones reparados tienen la capacidad de sanar por la nutrición de suministro de sangre
directa y de la difusión de nutrientes en el líquido sinovial que rodea los tendones a medida que corren bajo los
sistemas de poleas. Esta información, combinada con nuevas técnicas y materiales quirúrgicos, ha llevado a un
renovado intento de mover el tendón reparado antes para evitar adherencias que limiten el deslizamiento del
tendón y el movimiento resultante.

Tres enfoques básicos para la rehabilitación del tendón reparado en la mano son (1) inmovilización, (2)
movimiento pasivo inmediato en la dirección del tendón reparado, y (3) movimiento activo inmediato en la
dirección del tendón reparado. La principal diferencia en estos enfoques es dentro de la primera fase, o primer
mes, de la curación del tendón.

La fase temprana de la curación del tendón consiste en la fase inflamatoria y la fase temprana de fibroplasia de la
curación del tendón, cuando el tendón está en su punto más débil y el colágeno está comenzando a ser establecido
en el sitio de reparación. Esta fase es también el momento en que empiezan a producirse adherencias. La fase
intermedia de la cicatrización del tendón incluye el período de 4 semanas a aproximadamente 7 u 8 semanas
después de la reparación, tiempo durante el cual la reparación del tendón aumenta la resistencia a la tracción. La
fase tardía de la curación del tendón incluye el período de 7 u 8 semanas a 12 semanas después de la reparación.
Durante este período, la reparación del tendón sigue ganando resistencia a la tracción y comienza a remodelarse
en alineación con la tensión que se coloca en ella. Se considera que el tendón reparado tiene una resistencia a la
tracción casi completa a las 12 semanas después de la reparación.

Las personas con un tendón flexor reparado se les permite el uso normal de la mano a las 12 a 14 semanas después
de la reparación. Aquellos con reparaciones del tendón extensor usualmente se les permite el uso normal de la
mano antes, aproximadamente de 6 a 8 semanas después de la reparación debido a que el uso normal de las
manos ofrece consistentemente resistencia a los tendones flexores y rara vez ofrece resistencia a los tendones
extensores. La sujeción o pellizco de los objetos aumenta considerablemente la tensión dentro de los tendones
flexores y por lo tanto se debe evitar en la fase temprana de la rehabilitación del tendón flexor y en la fase
intermedia a menos que las adherencias limiten el deslizamiento. Sin embargo, la función del tendón extensor es
para la liberación de objetos. Por lo tanto, el cliente con una reparación del tendón extensor se le permite agarrar
o pellizcar objetos mucho antes, comenzando a las 6 semanas después de la reparación.
El conocimiento de la curación del tendón es la base para determinar el avance seguro a los ejercicios resistivos
del tendón reparado.

Clinical Pearl: Cuanto mejor sea el movimiento activo que está presente al principio del proceso de rehabilitación,
la resistencia más larga al tendón es diferida.

Este es un concepto importante para entender. Esta guía afecta las decisiones clínicas sobre el fortalecimiento del
agarre o pellizco después de una reparación del tendón flexor o la aplicación de resistencia a la extensión digital
después de una reparación del tendón extensor. La resistencia se introduce apropiadamente al movimiento de un
tendón cuando las adherencias limitan el movimiento activo más que el movimiento pasivo, en un esfuerzo para
colocar la tensión en la cicatriz para mejorar el deslizamiento proximal del tendón. Esta misma resistencia, sin
embargo, puede superar la resistencia a la tracción de la reparación y dar lugar a una ruptura. Cuando existe un
buen movimiento activo del tendón reparado, indica falta de adherencias que impidan el deslizamiento proximal
del tendón reparado. La tensión se desarrolla en el tendón cuando el músculo tira contra la resistencia añadida.
Sin el apoyo y la restricción de las adherencias circundantes, toda esta tensión se transfiere directamente a través
del tendón, y el riesgo de rotura del tendón aumenta grandemente cuando se introduce resistencia. Por lo tanto,
todas las líneas de tiempo en este capítulo deben ser individualizadas, y el avance a la resistencia del tendón
reparado que está mostrando bueno a excelente deslizamiento se hace en la última de las líneas de tiempo
discutido o se aplazó hasta que el cirujano referente determina el tendón está cerca o a plena tensión fuerza.

PRECAUCIONES PARA MINIMIZAR LA TENSIÓN EN UNA TENDA REPARADA

Las reparaciones del tendón nunca están en su fuerza completa cuando se inicia el movimiento. La precaución
siempre existe con respecto a gappingor ruptura potencial de un tendón hasta 12 semanas después de la
reparación. Dos cosas causan la separación o ruptura de un tendón reparado. El primero de ellos es un exceso de
estiramiento de la reparación al moverse demasiado hacia la extensión después de una reparación del tendón
flexor o demasiado lejos en flexión después de una reparación del tendón extensor. El segundo es un tirón interno
excesivo en el tendón por el músculo durante el movimiento activo o resistido en la misma dirección que el tendón
reparado. Esto incluiría la flexión activa o resistida después de una reparación del tendón flexor o una extensión
activa o resistida después de una reparación del tendón extensor antes de que el tendón sea lo suficientemente
fuerte como para tolerar la cantidad de tensión interna en el tendón.

Precaución. Al iniciar el movimiento activo, hágalo suavemente, con un aumento gradual de la tensión aplicada al
tendón a medida que avanza la curación.

Al alentar el deslizamiento del tendón para el movimiento activo, debemos considerar la cantidad de tensión que
el músculo está colocando en el tendón reparado para lograr el movimiento activo. Nuestro objetivo en la
rehabilitación del tendón es lograr el deslizamiento del tendón, minimizando la tensión en la reparación durante
el proceso de curación. Podemos minimizar la resistencia o la tensión en el tendón al movilizar el tendón
disminuyendo el edema y la rigidez articular, realizando el movimiento lenta y suavemente, y utilizando las
posiciones óptimas de las articulaciones proximales durante el movimiento activo. Cuando movilizamos las
articulaciones rígidas asociadas con la reparación del tendón en las primeras 6 semanas después de la reparación,
debemos hacerlo con el tendón en una posición protegida.

Clinical Pearl: La posición protegida de un tendón es con todas las articulaciones proximales mantenidas para
proporcionar holgura al tendón.
Por ejemplo, después de una reparación del tendón flexor, cuando existe una contractura proximal de la flexión
interfalángica (la articulación interfalángica proximal se limita pasivamente a la extensión) a las 4 semanas
después de la reparación, se apoya la muñeca y la articulación metacarpofalángica en flexión mientras se aplica
una ligera movilización articular o interfalángica proximal pasiva (PIP). Esto evitará el exceso de estiramiento del
tendón flexor reparado mientras proporciona ayuda para mejorar la extensión de las articulaciones.

LESIONES DEL EXTENSOR TENDON

Anatomía

Los tendones extensores extrínsecos a los dígitos incluyen el extensor digitorum comunal (EDC), extensor indicis
proprius, extensor digiti minimi, extensor pollicis largo, extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus. Cada
uno de estos tendones atraviesa la muñeca dorsalmente, pasando por debajo del extensor retinacular, que se
separa en varios compartimentos para maximizar la eficiencia mecánica de los tendones extensores a medida que
cruzan la muñeca, evitando la formación de arcos (Fig. 16-1, A).

Proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, las fibras juncturae tendinoso se separan del tendón EDC,
proporcionando una conexión cruzada con el tendón adyacente EDC. Esta conexión cruzada de fibras existe en
una extensión variable en cada individuo pero ocurre más consistentemente entre el EDC al dedo anular y los
tendones EDC a los dedos pequeño y medio. Las fibras de tendinitis juncturae ayudan en la extensión del dedo
vecino y ayudan a mantener la EDC en la línea media sobre la cabeza de la cabeza durante la flexión del dedo.

Los tendones extensores extrínsecos sirven al propósito primario de extender las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas del pulgar. Los
tendones extensores extrínsecos también ayudan en la extensión de las articulaciones interfalángicas de los dedos
por su contribución anatómica a las bandas laterales y asistiendo a la extensión de PIP a través de la unión de EDC
justamente distal a la articulación PIP.

La extensión de las articulaciones PIP y distal interfalángicas

(DIP) se realiza principalmente por las bandas laterales, que
consisten en una fusión de fibras del EDC con fibras de los
tendones lumbrical e interóseo (Fig. 16-2). Las bandas
laterales en ambos lados de los dedos pasan dorsal al eje de
movimiento en las articulaciones PIP y DIP y se fusionan
sobre la articulación DIP para formar el tendón extensor
terminal. La extensión en las articulaciones PIP y DIP está
delicadamente equilibrada por esta combinación de fibras
tendinales y soporte ligamentoso en un dedo no lesionado
para evitar la excesiva migración dorsal o volar (subluxación)
de las bandas laterales. El ligamento retinacular transversal
sostiene las bandas laterales de forma volátil y el ligamento
triangular sostiene las bandas laterales dorsalmente. Los
ligamentos retinaculares oblicuos corren a lo largo de los
lados del dedo y cruzar las articulaciones PIP y DIP volar al eje
de movimiento PIP y dorsal al eje de movimiento DIP. Por lo
tanto, cuando la articulación PIP se extiende, pone tensión
en, o estira, el ligamento retinacular oblicuo. Esto hace que
el ligamento a apretar a través de la articulación DIP, la colocación de una
ayuda de extensión pasiva en la articulación DIP por este efecto de tenodis.

La articulación interfalángica del pulgar se extiende principalmente por el

tendón del extensor largo del pulgar, y la articulación metacarpofalángica se
extiende por una combinación del extensor largo del pulgar y el extensor del
pulgar corto. Los tendones del abductor poli- lus longus, extensor pollicis brevis
y extensor pollicis longus extienden la articulación carpometacarpiana.

Las lesiones del tendón extensor se discuten en relación con la zona de lesión,
ya que existen diferentes protocolos para el tendón extensor en cada conjunto
de zonas. Las zonas del tendón extensor se revisan en la Fig. 16-3. Las tablillas
usadas para las reparaciones del tendón extensor en la fase temprana de la
curación del tendón se revisan en la Tabla 16-1.

Tabla 16-1
Resumen de las férulas usadas para las reparaciones del tendón del extensor en la fase temprana de la
curación del tendón
Zona de la lesión Inmobilización Extensión pasiva Extensión activa
inmediata inmediata
I Y II Férula de extensión IFP Ninguno disponible Ninguno disponible
(Fig. 16-4)
III Y IV Canal de los dedos, Estabilizador manual que Canal de los dedos,
sujetado con cinta permite 30 grados de pegado en el lugar entre
adhesiva en su sitio (Fig. flexión IFP (Fig. 16-6) los ejercicios (Fig. 16-5)
16-5)
Plantilla de ejercicios con
30 grados de flexión IFP,
20 grados de flexión IFD
(Fig. 16-7)
V, VI Y VII Bandeja de reposo de Extensión Férula de extensión
longitud completa (Fig. metacarpofalángica activa inmediata con
16-8) dinámica que permite 30 soporte de muñeca y
grados de horquilla (Fig. 16-10)
metacarpofalange (Fig.
16-9, A, B)
Lesiones del Tendón Extensor de las Zonas I y II

Las lesiones en el tendón extensor en las zonas I y II dan lugar a un

dedo de mazo. Las lesiones cerradas pueden ser causadas por una
ruptura del tendón o avulsión, lo que resulta en una falange distal
caída del dígito. El tratamiento del dedo cerrado del mazo está
cubierto en el capítulo sobre esguinces y deformidades comunes
de los dedos. La gestión de una laceración abierta de un tendón
extensor en las zonas I y II se gestiona mediante reparación
quirúrgica, a menudo con apoyo adicional de un alfiler para sujetar
la articulación DIP en extensión. La terapia después de la
reparación quirúrgica de un tendón extensor en las zonas I y II es
similar a la del tratamiento cerrado, que incluye la inmovilización de 6 a 8 semanas (Fig. 16-4) seguida de un
aumento gradual de la flexión de la articulación DIP. Los detalles referentes al tratamiento del dedo del mazo
están cubiertos en el capítulo sobre esguinces y deformidades comunes de los dedos.

Lesiones del Tendón Extensor de las Zonas III y IV

Diagnóstico y Patología

Las lesiones en esta región pueden ser el resultado de roturas cerradas o laceraciones abiertas. Las rupturas
cerradas son a menudo causadas por una fuerza directa y contundente a la articulación dorsal del PIP, lo que
resulta en la ruptura del tendón de EDC desde su fijación en la falange media. Las rupturas cerradas dan como
resultado una extensión IFP activa debilitada, con una cantidad limitada de IFP activo
Extensión aún presente debido a las bandas laterales intactas. Con el tiempo, el desarrollo de un retraso de
extensión IFP mayor resulta en una deformidad boutonniere. El tratamiento de esta lesión se describe en detalle
en el capítulo sobre esguinces y deformidades comunes de los dedos.

Las laceraciones abiertas del tendón extensor en las zonas III y IV son comunes a partir de objetos afilados de
cualquier tipo a nivel de la articulación PIP y de la falange proximal. Después de la reparación primaria del tendón
extensor en esta zona, tres tipos de protocolos están disponibles a partir de los cuales elegir aplicar en la fase
temprana de la curación del tendón:

Inmovilización, extensión pasiva inmediata y extensión activa inmediata. La inmovilización comúnmente se aplica,
pero en presencia de una lesión compleja tal como una laceración profunda que incluye una lesión ósea parcial,
el médico puede prescribir un protocolo de movimiento inmediato para prevenir adherencias densas. Los tres
tipos de protocolos varían en la aplicación de férulas y ejercicios en la fase temprana de la curación del tendón
durante las primeras 4 semanas después de la reparación. Después de ese tiempo el cliente es avanzado según la
cantidad de limitación presente. Por lo general, el médico determina el protocolo.

Rehabilitación: fase temprana

La fase temprana de la curación del tendón ocurre en las primeras 3 a 4 semanas después de la reparación.
Protocolo de inmovilización

FERULIZACIÓN. Cuando se trata el tendón extensor reparado con inmovilización en la fase inicial de la cicatrización
del tendón, se aplica una férula postoperatoria, un molde de longitud de dedo o una férula termoplástica hecha
en terapia para mantener la articulación PIP en extensión completa. Si las bandas laterales se lesionaron además
del tendón EDC, el DIP se mantiene en extensión completa también.
La férula se lleva a tiempo completo hasta 3 a 4 semanas después de
la cirugía (Fig. 16-5).

EJERCICIOS. En un protocolo de inmovilización en la fase temprana de

la curación del tendón, el cliente se mueve sólo las articulaciones que
no están férreas. El tendón reparado está protegido en extensión en
todo momento durante las primeras 3 a 4 semanas.

Protocolo de extensión pasivo inmediato

INDICACIONES. Cuando se espera que las adherencias densas limiten el deslizamiento del tendón, el cirujano
referente puede preferir un enfoque de extensión pasiva inmediata a la rehabilitación para lograr 3 a 5 mm de
deslizamiento del tendón extensor distalmente.

FERULIZACIÓN. Dentro de los primeros 3 días después de la

reparación, fabrique una férula de extensión de extensión manual
que soporte la articulación metacarpofalángica y proporcione la
extensión pasiva de la articulación PIP (Fig. 16-6). La articulación
PIP se permite flexión de 30 grados, con una eslinga de extensión
elástica que trae la articulación PIP de nuevo a 0 grados después
de la limitada cantidad de flexión. El estabilizador sostiene el dedo
en extensión PIP completa en reposo, entre ejercicios. La muñeca
no se incluye en esta férula.

EJERCICIOS. Instruya al cliente para que haga ejercicio cada hora con la férula encendida en todo momento con
10 repeticiones de 30 grados de flexión PIP seguida de extensión pasiva proporcionada por el accesorio de la
eslinga. La flexión está limitada a 30 grados por un accesorio en la línea de estabilizador que bloquea la migración
distal adicional de la línea de estabilizador en ese punto. La férula del estabilizador se deja en su lugar durante las
primeras 3 a 4 semanas. Algunos protocolos permiten un aumento gradual en el número de grados en que el PIP
es flectado durante el período de 3 a 4 semanas. En ese momento, se elimina la férula y se permite al cliente
flexionar a la tolerancia, como se discute en los ejercicios de la fase intermedia a continuación.

Precaución. Es importante educar al cliente para no flexionar más de lo indicado para evitar la ruptura de la
reparación.

Protocolo de extensión activa inmediata

INDICACIONES. Un protocolo de extensión activo inmediato es apropiado para las mismas situaciones que un
protocolo de extensión pasivo inmediato y tiene el beneficio adicional de un deslizamiento del tendón proximal
más definitivo y el deslizamiento distal del tendón que proporcionan los ejercicios del protocolo de extensión
pasiva. Aplicar el protocolo dentro de los primeros 3 días después de la reparación. Sigue un enfoque de extensión
activa controlada inmediata denominado protocolo de movimiento de arco corto o protocolo SAM, como se
describe por Evans.
FERULIZACIÓN. El protocolo SAM empalma el dedo en extensión
interfalángica completa en todo momento excepto el ejercicio.
Fabricar una segunda férula con 30 grados de PIP y 20 grados de
flexión DIP que se usa como plantilla de ejercicio (Fig. 16-7). Fabricar
una tercera férula de guita de dedo más corta que sostiene la
articulación PIP en extensión completa y permite que el DIP se flexione
a la tolerancia. Si las bandas laterales también se lesionaron y
repararon, la articulación DIP se limita a 30 grados de flexión durante
este ejercicio, que el cliente monitorea visualmente.

EJERCICIOS. Cada hora, la plantilla de ejercicio se coloca en el dedo que permite 30 grados PIP y 20 grados de
flexión DIP. La muñeca se coloca en 30 grados de flexión para dar holgura a los tendones flexores, lo que resulta
en menos resistencia a la extensión activa de las articulaciones interfalángicas. Con la plantilla de ejercicios del
canal de los dedos en su lugar, se permite que el dedo flexione a la plantilla de la plantilla de ejercicio y luego
realice la extensión activa de las articulaciones interfalángicas. Si las bandas laterales no están lesionadas, se aplica
la tercera férula de ejercicio y, mientras mantiene la junta PIP en extensión completa, el DIP se flexiona a
tolerancia. Se realizan ejercicios breves pero frecuentes (10 a 20 repeticiones por hora). A las 2 semanas después
de la reparación, la plantilla de ejercicio se incrementa a 40 grados de flexión PIP. A las 3 semanas después de la
reparación, la plantilla de ejercicio se incrementa para permitir 50 grados de flexión PIP, ya las 4 semanas, 70
grados de flexión PIP. Los ejercicios progresan entonces en la fase intermedia de los ejercicios.

Rehabilitación: Fase Intermedia

A las 4 semanas, suspenda la férula y comience la flexión activa con flexión de la articulación individual. Es
probable que la flexión activa sea más limitada en el cliente que ha sido inmovilizado en la fase temprana de la
cicatrización del tendón, como se describió anteriormente. A las 5 semanas, avance a flexión compuesta suave. El
calor se puede usar para calentar los tejidos antes de los ejercicios activos.

Precaución. La educación del cliente es importante, porque la flexión excesivamente agresiva de la articulación
PIP puede resultar en la reinserción del tendón extensor.

El tendón que no se ha movido en la fase temprana de la curación del tendón a menudo está limitado por las
adherencias, y la tentación es aplicar inmediatamente la fuerza para ayudarlo a moverse. El tendón inmovilizado,
sin embargo, no es más fuerte que el tendón movilizado, y el movimiento debe iniciarse gradualmente.

A las 6 semanas, si la flexión activa no está mostrando progreso gradual y gradual, la terapia puede avanzar al uso
de flexión pasiva. El calor con apoyo en flexión puede ayudar a recuperar la flexión compuesta. Inicie el
fortalecimiento del agarre en este momento. Se puede utilizar una férula de flexión progresiva dinámica o estática
suave después de 6 semanas después de la reparación si la flexión permanece significativamente limitada.

Información específica del diagnóstico que afecta el razonamiento clínico

Cuando se utiliza un protocolo de extensión pasiva o activa inmediata en la fase inicial de cicatrización, se espera
una menor limitación de la flexión en la fase intermedia del tendón curación.

Precaución. Si el progreso gradual y constante se está haciendo en flexión, la flexión pasiva o la férula dinámica
para aumentar la flexión se aplazan hasta que se produce una meseta.
La extensión limitada de las articulaciones interfalángicas causada por la adhesión extensional del tendón (la
extensión pasiva es mejor que la extensión activa) es tratada con una férula de extensión nocturna, un énfasis en
los ejercicios de extensión activa durante el día y menos énfasis en la flexión fuerte.

Debido a que la extensión interfalángica se realiza más fuertemente por las bandas laterales, aumenta la eficiencia
del extensor para mantener la articulación metacarpofalángica en flexión mientras realiza la extensión
interfalángica activa. Esto se llama bloqueo inverso. La hiperextensión metacarpofalángica debe evitarse cuando
se realiza una extensión interphalangeal porque la hiperextensión metacarpofalángica limita la capacidad de la
EDC para ayudar en la extensión interfalángica y disminuye la eficiencia de las bandas laterales.

El individuo con una reparación del tendón extensor a menudo se le permite volver al uso completo de la mano
sin restricción después de 6 semanas y puede ser dado de alta de la terapia en este momento si el movimiento es
funcional y el cliente está avanzando con un programa de ejercicio en casa. Sin embargo, el dedo no puede
alcanzar un nivel de movimiento funcional dentro de la fase intermedia de cicatrización cuando están presentes
adherencias fuertes, que requieren terapia adicional.

Rehabilitación: Fase Tardía

De 8 a 12 semanas después de la reparación del tendón extensor, el cliente se le permite el uso normal completo
de la mano lesionada. En terapia, la flexión limitada continúa siendo tratada con calor que se puede combinar con
estiramiento, flexión pasiva y activa, ejercicios de bloqueo y ejercicios de flexión compuestos y fortalecimiento
del agarre. Pueden utilizarse férulas de flexión estática progresiva o dinámica para complementar el programa de
ejercicios en el hogar para aumentar la flexión. La extensión interphalangeal activa limitada sigue siendo tratada
con
Ejercicios de bloqueo inverso, bloqueo de la extensión interphalangeal de la noche, y la adición de la resistencia
al tendón reparado. La resistencia a la extensión facilita un tirón proximal más fuerte en el tendón extensor
adherente para mejorar la extensión activa. Esto se realiza aplicando bloqueo inverso con resistencia manual, o
el cliente puede extender los dedos contra un bucle de masilla, banda de banda resistiva o banda de goma. Sin
embargo, estos ejercicios sólo son efectivos para mejorar el deslizamiento del tendón extensor en las zonas III y
IV si la hiperextensión metacarpofalángica se bloquea durante el ejercicio. Si la extensión interphalangeal pasiva
es limitada, se indica la extensión interphalangeal dinámica que intermitente intermitentemente durante el día y
la noche que estrian la extensión estática.

Zonas V, VI y VII Lesiones del Tendón Extensor

Diagnóstico y Patología

Las lesiones en las zonas V, VI y VII son más frecuentemente debidas a laceraciones. Otra causa de lesión de los
tendones extensores en la zona VII es la ruptura de una enfermedad como la artritis reumatoide o la anormalidad
ósea, lo que resulta en desgaste y ruptura. Las lesiones del tendón en estas zonas requieren reparación quirúrgica
para la curación. Después de la reparación quirúrgica en estas zonas del tendón extensor, existen protocolos para
los tres enfoques de inmovilización, extensión pasiva inmediata y extensión activa inmediata desde la cual escoger
en la fase temprana de la curación del tendón.
Rehabilitación: fase temprana

Protocolo de inmovilización

La inmovilización de las reparaciones de los tendones extensores

en las articulaciones metacarpofalángicas y proximalmente está
en forma de un yeso o férula de reposo de longitud completa (Fig.
16-8). Algunos cirujanos mantienen al cliente en una losa
postoperatoria durante las 4 semanas completas; Otros tienen
una férula termoplástica fabricada. La posición de la férula está en
extensión de muñeca parcial y extensión de dígito completo.
Algunos cirujanos prefieren una leve flexión metacarpofalángica
(20 grados) en la férula; Sin embargo, esto puede resultar en un retraso de extensión metacarpofalángico. Si la
reparación es proximal a la juntura del tendón en el dorso de la mano, los tendones de cada lado de los tendones
lesionados deben ser apoyados en extensión junto con el tendón lesionado. Si la reparación se realiza por encima
de la articulación metacarpofalángica, distal a la juntura del tendón, el dedo lesionado con el tendón reparado
puede mantenerse en extensión completa, con los dedos adyacentes colocados en 30 grados de flexión
metacarpofalángica o se permite flexión a la tolerancia. La flexión de los dedos adyacentes, cuando la reparación
es distal a la juncturae tendinosa, tira de la parte proximal del tendón reparado distalmente, aliviando la tensión
de la reparación. Los ejercicios comienzan en la fase intermedia de la cicatrización del tendón en el protocolo de
inmovilización, aproximadamente 4 semanas después de la reparación.

Protocolo de extensión pasivo inmediato

INDICACIONES. La extensión pasiva inmediata se puede utilizar para lesiones complejas, lesiones múltiples del
tendón, lesiones bajo el retináculo extensor en la muñeca, o por preferencia del cirujano. En su publicación más
reciente, Evans recomienda el movimiento inmediato para todas las reparaciones del tendón extensor proximal a
las zonas I y II. Las lesiones en la zona VII de los tendones extensores del dedo o la zona TV del pulgar están en el
área del extensor retinacular. Las reparaciones en esta área se consideran complejas, ya que existen adherencias
densas al tendón que son difíciles de superar después de la inmovilización. La iniciación de este protocolo es
dentro de los primeros 3 días después de la reparación.

FERULIZACIÓN. La férula para la extensión pasiva inmediata consiste en un estabilizador de extensión que sostiene
la muñeca en extensión y los dedos lesionados en extensión completa en reposo, permitiendo 30 grados de flexión
metacarpofalángica durante el ejercicio (Fig. 16-9). La flexión metacarpofalángica puede ser bloqueada a 30
grados por una férula volar o por un talón de parada colocado en la línea del estabilizador que detiene la flexión
a 30 grados. La férula se usa a tiempo completo durante las primeras 3 semanas después de la reparación y se
elimina en terapia sólo para ejercicios y limpieza de férulas y piel.
EJERCICIOS. Instruya al cliente para flexionar los dedos usando sólo la flexión metacarpofalángica, a 30 grados, y
luego para relajar los dedos. Cuando los dedos están relajados, los accesorios del estabilizador y de la eslinga
mueven los dedos pasivamente hacia 0 grados de extensión. La flexión a 30 grados en la articulación
metacarpofalángica resulta en 3 a 5 mm de deslizamiento distal del tendón extensor, lo que disminuye las
adherencias densas que se producen con la inmovilización. Las articulaciones interfalángicas de los dedos pueden
flexionarse suavemente con las articulaciones metacarpofalángicas soportadas en extensión completa. Los
ejercicios se realizan de 10 a 20 repeticiones cada hora. A las 3 semanas después de la reparación, retire el bloque
de flexión de la férula y permita que el cliente flexione los dedos a la tolerancia, y la extensión continúa siendo
asistida por las eslingas dinámicas durante otras 2 a 3 semanas.

Este protocolo se puede aplicar al tendón extenso del pulgar extensor del pulgar después de la reparación en la
zona TV. La férula sostiene la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas y carpometacarpianas del pulgar
en extensión y aplica un soporte de soporte a la articulación interfalángica. Se permite que la articulación
interfalángica flexione 60 grados para alcanzar 3 a 5 mm de deslizamiento del tendón en la zona TV (bajo el
retináculo). Los ejercicios progresan a lo largo de las mismas líneas de tiempo que la reparación extensora del
dedo.

Protocolo de extensión activa inmediata

INDICACIONES. Evans ha descrito un programa que se realiza sólo en terapia que incluye un componente
componente activo para reparaciones en las zonas V a VII en la fase temprana de la curación del tendón. Ella
sugiere su uso para cualquier reparación del tendón del extensor, especialmente las reparaciones que se
consideran complejas, tales como ésos debajo del retinaculum extensor en la muñeca. Howell, Merritt y Robinson
describen otro protocolo de extensión activa controlada que se aplica para las reparaciones de tendones
extensores de las zonas IV a VII.

SPLINTING Y EJERCICIO. A continuación, se describen dos métodos de férula y ejercicio para el tendón lesionado:
1. Programa de Evans. El enfoque de rehabilitación activa inmediata descrito por Evans y Thompson utiliza una
férula de estabilizador como se describe en el programa de extensión pasiva inmediata para el cliente a usar en
todo momento excepto la terapia. Solamente en terapia, se quita la férula para la porción de movimiento activo
de los ejercicios. Los resultados descritos por Evans que comparan la inmovilización con los enfoques de extensión
pasiva y activa inmediata muestran una mejora significativa en el deslizamiento del
tendón usando los programas de movimiento inmediato.

2. Programa de Howell, Merritt y Robinson. Dentro de los primeros 10 días,

preferiblemente dentro de los primeros 3 días después de la reparación, se fabrica
una férula de dos piezas. Un componente de la férula es un soporte de muñeca volar
que sostiene la muñeca en 20 a 25 grados de extensión. El segundo componente de
la férula es un yugo que está hecho de una pieza larga y delgada de material
termoplástico que es el ancho de la falange proximal y 1,5 veces la longitud del dorso
de la mano a través de los metacarpianos. Este yugo se envuelve bajo los dedos
lesionados y sobre los dedos no lesionados para sostener los dedos lesionados en
ligera hiperextensión metacarpofalángica en comparación con los dedos adyacentes
(Fig. 16-10).
La flexión y extensión completas del compuesto activo se realizan lo más pronto posible con la férula en su lugar
de forma continua. El cliente lleva la férula a tiempo completo durante 3 semanas. A las 3 semanas, el terapeuta
retira la férula de la muñeca para permitir el rango de movimiento de la muñeca (ROM) con la férula del yugo en
su lugar. El cliente continúa usando la combinación de férula de muñeca y yugo para actividades moderadas a
pesadas hasta 5 semanas después de la reparación. Entre 5 y 7 semanas, el cliente lleva sólo la porción del yugo
de la férula. La mayoría de los clientes fueron dados de alta del tratamiento a las 7 semanas de postoperatorio
con mejores resultados del 90% y buenos.

Rehabilitación: Fase Intermedia

FERULIZACIÓN. A las 4 semanas después de la reparación, se reduce la férula protectora al uso intermitente
durante el trabajo y actividades pesadas o arriesgadas gradualmente se interrumpe. Si la extensión es limitada, se
indica una férula de descanso de noche en toda su extensión. Con el uso de una extensión activa o pasiva
inmediata protocolo, la férula de extensión dinámica descrita en esos protocolos pueden continuar hasta 6
semanas después de la reparación, permitiendo la flexión de la metacarpofalángica las articulaciones a la
tolerancia con ayuda de las extensiones de 3 a 6 semanas después de la reparación.

EJERCICIOS. A las 4 semanas después de la reparación de los tendones extensores en las zonas V, VI, VII, un
aumento gradual de la flexión activa para los individuos articulaciones se permite como sigue:

• Flexión metacarpofalángica con interfalángica juntas extendidas

• Flexión interfalángica con metacarpofalángica articulaciones extendidas

• Flexión de la muñeca con los dedos extendidos

Las modalidades pueden incluir calor de elección para disminuir rigidez si no está de otra manera contraindicado.

A la semana 5 o 6, comience la flexión compuesta de los dedos. Se puede añadir una flexión pasiva suave si el
flexor es limitado significativamente. Apoyar los dedos en una envoltura de flexión tolerancia y aplique calor según
sea apropiado. A la semana 7, compuesto se puede añadir una flexión de muñeca / dedos.

Diagnóstico-Información específica que afecta el razonamiento clínico

Cuando la extensión metacarpofalángica activa es limitada debido a adherencias en la zona V, VI o VII, un extensor
en que la extensión pasiva es mejor que extensión activa. Además de una férula de extensión en noche, los
ejercicios de extensión activa son importantes para tensión proximal sobre la adherencia para mejorar el
deslizamiento del tendón adherente.

La recuperación de la extensión compuesta completa, que es equilibrio de la EDC y la función muscular intrínseca,
aún más difícil. Apoyar el dedo por completo extensión pasiva, como en una mesa, e intentar levantar el dedo
limitado de la mesa puede facilitar este movimiento. Cuando la EDC reparada es adherente, aunque los clientes
no logran levantar el dedo de la mano tabla, los clientes a menudo pueden sentir el tirón proximal tendón extensor
en la mano dorsal. Esto es necesario para facilitar el deslizamiento proximal del tendón y proporciona comentarios
a los clientes que están utilizando el músculo/tendón. Si los clientes exponen las articulaciones
metacarpofalángicas durante este ejercicio, en lugar de usar la EDC para tratar de levantar la articulación
metacarpofalángica, sienten una mayor presión sobre la mesa desde la punta del dedo, proporcionando
retroalimentación que están utilizando los músculos mal. Puede ser útil realizar la elevación de extensión
compuesta bilateralmente. Para hacer esto, haga que los clientes utilicen la mano no lesionada para sostener la
mano lesionada suavemente sobre la mesa mientras realiza el elevador de extensión compuesto con la mano
lesionada esto les permite sentir y posiblemente ver el tirón en el tendón extensor adherente.

Precaución. Este ejercicio debe hacerse sólo 6 semanas o más después de la reparación porque la mano no
lesionada puede estar ofreciendo resistencia al tendón extensor reparado mientras soporta la mano hacia abajo
sobre la mesa.

Clinical Pearl: La forma más eficaz de mejorar la extensión metacarpofalángica es con las articulaciones
interfalángicas flectadas o relajadas. Cuando la articulación metacarpofalángica está limitada en extensión y el
cliente intenta levantar el sin ayuda, los músculos intrínsecos a menudo trabajan primero, pues no están limitados
por adherencias. Porque los músculos intrínsecos realizan extensión interfalángica con flexión
metacarpofalángica, cuando trabajan para extender el dedo sin deslizamiento eficaz de la EDC, extensión y
resultado de flexión metacarpofalángica, derrotando el propósito del ejercicio. Aislado la extensión
metacarpofalángica se logra con las articulaciones interfalángicas relajadas en flexión y forma más exitosa de
comenzar a alcanzar el deslizamiento de la EDC adherente proximal a la articulación metacarpofalángica.

Rehabilitación: Fase Tardía

Continúe con los ejercicios para maximizar la proximal y distal deslizamiento del tendón extensor como se describe
para el intermedio ejercicios de fase. Añada el apretón y aumento gradual del ejercicio funcional de las
extremidades superiores comenzando a las 6 semanas después de la reparación. Para déficits en flexión, añade
flexión progresiva dinámica o estática, intermitente durante el día a partir de las 6 a 8 semanas después
reparación, según lo aprobado por el cirujano referente.

LESIONES DEL TENDÓN FLEXOR

Anatomía
Los tendones flexores a los dedos entran en la mano el túnel
carpiano. Se componen del flexor digitorum Superficialis (FDS)
para cada dedo, FDP para cada dedo y flexor del pulgar hasta
el pulgar. Los tendones FDP son profundos para los tendones
FDS en el antebrazo, muñeca, y mano. A nivel de la falange
proximal, el tendón FDS se separa, convirtiéndose en dos
deslizamientos separados, que luego se reconverge justo
antes del apego en la falange media (Fig. 16-11). La FDS
flexiona el área metacarpofalángica y uniones PIP. El tendón
de FDP emerge mediante la separación del tendón FDS al nivel
de la falange proximal y continúa distalmente para insertar en
la falange distal. El tendón de FDP es el único tendón
responsable de la flexión DIP del dedo. En el pulgar, el tendón
flexor del maxilar largo del pulgar en la parte distal falange y
es el único flexor del pulgar interfalángica articulación.
Cuando los tendones flexores corren bajo el retináculo y ligamento carpal transverso en la muñeca y la palma,
están rodeadas por una bolsa sinovial, que es una vaina llena de líquido sinovial que permite el deslizamiento
del tendón sin exceso de fricción. Una vaina sinovial también rodea tendones flexores en el dígito, donde corren
bajo una serie de poleas que evitan la flexión de los flexores ya que ocurre una flexión activa (Fig. 16-1, B). Bajo
las poleas, se producen adherencias densas tras la reparación de los tendones flexores.

Precaución. Además de las laceraciones de los tendones flexores en el dígito, es común ver laceraciones
nerviosas digitales debido a su proximidad a los tendones flexores.

Rehabilitación del Tendón Flexor

La rehabilitación del tendón flexor después de la reparación
supone más de un desafío que la rehabilitación del tendón
extensor debido a las densas adhesiones que se producen
dentro del flexor polea del dígito de las zonas I y II. Tendón
flexor las zonas se revisan en la Fig. 16-12. Una inmovilización
rara vez se aplica después de la reparación del flexor tendón
en el dígito, pero hay ciertas situaciones para que es
apropiado. Protocolos de flexión pasiva inmediata fueron
desarrollados en los años 60 y fueron el tratamiento de
elección durante décadas en un intento por minimizar
adherencias que resultaron bajo el sistema de poleas dígito.
Los resultados fueron inconsistentes en la recuperación de la
flexión activa utilizando flexión pasiva inmediata y control
activo los enfoques de flexión se desarrollaron utilizando
técnicas de reparación, comenzando en los años noventa.
Numerosas investigaciones han encontrado resultados
significativamente mejorados con un mejor tendón flexor que
se desliza con el uso de los enfoques activos de rehabilitación
por flexión en la primera fase de la curación del tendón flexor.

Fase Temprana de la Curación del Tendón

Protocolo de inmovilización

La inmovilización tras la reparación de un tendón flexor en ha sido reservado para aquellas personas que no
participar en una actividad pasiva o inmediata rehabilitación de flexión. La inmovilización se utiliza para niños
pequeños, que no pueden adherirse a una moción protocolo con sus precauciones específicas. Niños más jóvenes
mayores de 12 años se colocan en situación de inmovilización las primeras 3 a 4 semanas, pero cada niño debe
ser evaluado relacionados con su nivel de madurez. Otras personas que puede ser colocado en inmovilización
después de un tendón flexor reparación son aquellos que tienen limitaciones cognitivas tales como Alzheimer y
clientes no conformes. A veces lo es difícil conocer las capacidades de cumplimiento del cliente en primera sesión
de terapia. Cuando un cliente demuestra incapacidad para cumplir adecuadamente con las precauciones y
ejercicios dentro de un cierto enfoque, puede ser necesario cambiar el enfoque de rehabilitación a una
permitiendo menos movimiento, o un molde puede ser necesario en lugar de una férula removible en las primeras
4 a 5 semanas después de la cirugía. Cuando hay una fractura concomitante o una pérdida significativa de piel que
requiere un injerto de piel, un período de la inmovilización puede ser necesaria para permitir que piel para sanar
adecuadamente antes de comenzar el movimiento. No todas las fracturas requieren inmovilización. Fracturas
estables o aquellas que han tenido reducción abierta y fijación interna puede tolerar el movimiento controlado
inmediato, según lo determinado por el cirujano. La Tabla 16-2 resume las pautas generales para la férula y
ejercicios dentro de un protocolo de inmovilización. Box 16-1 da una visión general de las férulas utilizadas para
el tendón flexor reparaciones en la fase temprana de la curación del tendón del flexor.

FERULIZACIÓN. Cuando se utiliza la férula, la inmovilización

enfoque coloca la mano del cliente en un bloqueo dorsal yeso o
una férula de bloqueo dorsal envuelta con seguridad en su lugar,
con instrucciones para no quitar la férula en casa (Fig. 16-13). La
posición del yeso o férula en la fase de inmovilización es de 20 a
30 grados de flexión muñeca y 40 a 50 grados de flexión
metacarpofalángica, con extensión interfalángica. Esta posición
mantiene los tendones flexores en la holgura, pero impide
problemas de articulación difíciles (es decir, contracturas de
flexión PIP). El yeso o férula permanece en su lugar durante 3 a
4 semanas.

EJERCICIOS. El cliente generalmente permanece inmovilizado en la férula de bloqueo dorsal o el yeso durante la
fase temprana del enfoque de inmovilización. Cuando el cliente es se refirió a la terapia durante la fase temprana,
el terapeuta puede realizar una flexión pasiva para evitar la rigidez articular. El terapeuta puede enseñar a otro
importante, como un padre, realizar flexión pasiva en el hogar si esa persona es confiable.

Tabla 16-2
Seguimiento del protocolo de inmovilización de la reparación del tendón flexor
Fase temprana Fase intermedia Fase tardía
Férula Bloqueo dorsal o férula - Ajustar férula de - Férula no
- Muñeca en 20 o 30 bloqueo dorsal a protectora
grados de flexión muñeca neutra. - Férula de
- Articulaciones - Remover ejercicios extensión por la
metacarpofalangicas noche, si es
en 50-60 grados de necesario
flexión
Ejercicios - Inmovilizar - Flexión pasiva Agregue a lo siguiente:
- Flexión pasiva por un - Extensión activa con - Flexión y
terapeuta si se muñeca flectada extensión activa
prescribe - Tenodesis de completa
tempranamente muñeca - Bloqueo
- Suave deslizamiento - Resistencia
activo del tendón liviana
Box 16-1

Resumen de las férulas usadas para las reparaciones del tendón flexor en la fase temprana de la curación del
tendón

INMOBILIZACIÓN
Férula o yeso de bloqueo dorsal (Fig. 16-13)

FLEXIÓN PASIVA INMEDIATA

Férula de bloqueo dorsal con posicionamiento estático interfalángico (Fig. 16-14)
Férula de bloqueo dorsal con tracción elástica (Fig. 16-15)

FLEXIÓN ACTIVA INMEDIATA

Protocolo Indiana
Férula de bloqueo dorsal con posicionamiento estático para protección (Fig. 16-17, A)
Férula de muñeca en bisagra para ejercicio (Fig. 16-17,B)
Férula de bloqueo dorsal con tracción elástica, muñeca neutral para protección y ejercicio (Fig. 16-18)

Los objetivos en la fase temprana del abordaje de inmovilización incluyen la protección de los tendones flexores
reparados de ruptura con el aplastamiento a tiempo completo y la educación del cliente, obteniendo flexión
pasiva cuando se permite, control de edema y obtener movimiento activo completo de la extremidad superior
proximal a la muñeca.

Protocolos de flexión pasiva inmediata

INDICACIONES. Hasta hace poco, la flexión pasiva inmediata ha sido el tipo de protocolo más utilizado en las
últimas 4 décadas. Los enfoques de flexión pasiva inmediata aplican la flexión pasiva y la extensión
interfalángica activa a los dedos dentro de 3 o 4 días después de la cirugía. Las articulaciones de la muñeca y del
metacarpofalángico se pliegan en flexión parcial para evitar el estiramiento y la ruptura potencial.
Estas pautas fueron desarrolladas para disminuir las adherencias densas que siguieron a la inmovilización en la
fase temprana de la curación del tendón flexor. Se han aplicado protocolos de flexión pasiva inmediata a la
reparación tradicional de tendones flexores de dos hilos.

Clinical Pearl: No se produce ninguna contracción activa de la unidad de músculo flexor / tendón reparada y, por
lo tanto, el deslizamiento proximal del tendón flexor, si es que existe alguno, se produce en la fase temprana de
la curación del tendón con este enfoque.

Los beneficios de un enfoque de flexión pasiva inmediata sobre la inmovilización son la mejora de la circulación
al dígito y el tendón para la curación, la prevención de rigidez extrema, deslizamiento distal parcial del tendón
flexor y, en algunos casos, una cantidad limitada de deslizamiento proximal del tendón reparado. Los informes
indican una amplia variedad de resultados con el uso del enfoque de flexión pasiva inmediata, y hay problemas
frecuentes con adherencias tendinosas. El Cuadro 16-3 resume las pautas generales de los protocolos de flexión
pasiva inmediata.
Existen muchas variaciones de los protocolos de flexión pasiva inmediata que se separan en dos categorías
principales. Estas dos categorías incluyen enfoques que utilizan una férula que mantiene las articulaciones
interfalángicas estáticamente entre los ejercicios durante la fase temprana de la curación del tendón o una
férula con tracción elástica para flexionar las articulaciones interfalángicas dinámicamente entre ejercicios. La
justificación para mantener las articulaciones interfalángicas en flexión entre ejercicios en la fase temprana de la
cicatrización del tendón es potencialmente para aumentar el deslizamiento proximal del tendón, en parte
permitiendo más tiempo para que el tendón descanse proximalmente en relación al sitio de reparación y al
sistema de poleas. Mantener los dígitos en flexión también disminuye la rigidez de los dígitos mediante la
aplicación de flexión pasiva durante una mayor parte del tiempo. La colocación en flexión pasiva con la tracción
elástica a los dedos entre ejercicios también disminuye el potencial para incluso la flexión involuntaria activa de
los dedos en la fase temprana de la curación del tendón del flexor, protegiendo el tendón de la rotura. El efecto
negativo de la tracción elástica es el aumento del potencial para desarrollar contracturas de flexión
interfalángica y el aumento de la complejidad percibida por el cliente al tener una férula dinámica en la mano en
lugar de una férula estática menos complicada. Los clientes son colocados en el enfoque preferido por el equipo
de cirujano / terapeuta. Los protocolos de flexión pasiva inmediata con tracción elástica son una opción para
aquellos clientes que no muestran signos de contractura de flexión interfalángica, que pueden cumplir con el
programa de rehabilitación y que no tienen complicaciones de cicatrización de tejidos blandos.

FERULIZACIÓN. Ambos enfoques mencionados usan una férula de bloqueo dorsal con la muñeca de 20 a 30
grados de flexión y las articulaciones metacarpofalángicas a 50 a 60 grados de flexión, con las articulaciones
interfalángicas permitidas extensión completa dentro de la férula a menos que se repare un nervio digital.

Precaución. Si se repara un nervio digital, la articulación PIP está limitada

a 15 grados menos que la extensión total o según lo especificado por el
cirujano durante las primeras 2 a 3 semanas después de la reparación.

La diferencia entre los dos enfoques es el posicionamiento de los dedos

en flexión dinámica o extensión interfalángica estática en la férula en la
fase temprana de cicatrización. La férula de bloqueo dorsal se fabrica y
se aplica dentro de los primeros 3 días después de la cirugía.
Prepare la férula para cualquiera de los dos métodos de la siguiente
manera:

Posicionamiento estático: La base estática de la tablilla se fabrica con las

posiciones descritas anteriormente. La flexión del dígito pasivo se realiza manualmente y se describe en la
siguiente sección sobre ejercicios. Entre ejercicios, los dedos
permanecen atados a la capucha dorsal de la férula (Fig. 16-14).

Enfoque de posicionamiento dinámico: Cuando se prefiere una

aproximación de tracción dinámica, se fabrica la misma base de
férula, con la adición de tracción elástica aplicada desde la yema de
los dedos lesionados, pasando por debajo de una polea palmar distal
y conectada a nivel de la parte media a la férula proximal Correa en el
antebrazo volar (Fig. 16-15). La base de la férula es la misma que para
el enfoque de posicionamiento estático de los dedos, con la muñeca
de 20 a 30 grados de flexión, las articulaciones metacarpofalángicas en 50 a 60 grados de flexión y las
articulaciones interfalángicas rectas. La tracción elástica puede consistir en bandas de caucho, banda de goma y
combinación de líneas de monofilamento, u otro hilo elástico. La tracción se puede fijar a la punta del dedo
mediante una sutura colocada por el cirujano a través de la uña, un gancho de vestido pegado a la uña u otro
accesorio. La línea se enrosca a través de una polea a nivel del pliegue palmar distal y se fija al nivel del
antebrazo, generalmente a la tira de férula proximal, alrededor de un pasador de seguridad.

Tabla 16-3
Seguimiento del protocolo de flexión pasiva inmediata de la reparación del tendón
Fase temprana Fase intermedia Fase tardía
Férula de Férula de bloqueo dorsal: Remover férula para -Férula no protectora
posicionamiento estático -Muñeca a 20-30 grados baño y ejercicios -Añade férula de
de flexión extensión nocturna si hay
-Articulaciones perdida de extensión
metacarpofalángicas a
50-60 grados de flexion
-Articulaciones
interfalángicas rectas
Férula de tracción Igual que la férula de -Remover tracción -Férula no protectora
elástica posicionamiento elástica de la punta de - Añade férula de
estático, pero añadiendo los dedos. extensión nocturna si hay
lo siguiente: -Remover férula para perdida de extensión.
-Tracción elástica de las baño y ejercicios
puntas de los dedos
durante el día
Ejercicios -Flexión pasiva Remover férula, pero Añade lo siguiente:
-Extensión interfalángica añadir lo siguiente: -Extensión de dedo con
activa -Tenodesis de muñeca muñeca neutral
-Place/active hold -Resistencia ligera si es
flexion* adherente; si hay mínima
-Suave flexion active adhesión, retrasar la
-Extensión de dedo con resistencia hasta la
muñeca flectada, semana 8 o 10.
muñeca graduada a - Extensión pasiva
neutral. interfalángica si es
necesario.
Evaluar el deslizamiento
del tendón
-Si es adherente, añade
suave bloqueo y
deslizamiento de tendón.

Clinical Pearl: El concepto de polea palmar distal es importante, ya que logra flexión IFD pasiva en un intento de
crear un mejor deslizamiento proximal del tendón flexor.
Un pasador de seguridad en la correa a través de la palma es un método simple para obtener la polea palmar
distal.

EJERCICIOS. Realizar ejercicios para cualquiera de los dos enfoques de la siguiente manera:

Posicionamiento estático: Los ejercicios deben realizarse en terapia y en casa, 10 repeticiones cada hora. Dentro
de la férula, el cliente puede realizar la flexión pasiva del IFP a la tolerancia, la flexión pasiva IFD a la tolerancia, y
luego la flexión pasiva compuesta de las articulaciones metacarpofalángicas, IFP e IFD a la tolerancia. Utilice
ejercicios pasivos específicos como los descritos por Duran y Houser (Fig. 16-16). También se realizan ejercicios
de extensión interfalángica activa en el capó de la férula de bloqueo dorsal.

Posicionamiento dinámico: Los ejercicios deben realizarse en terapia y en casa, 10 repeticiones cada hora. La
flexión pasiva de los dedos se realiza dentro de la férula. La flexión completa del IFP pasivo, la flexión IFD y la
flexión compuesta del dedo se realizan pasivamente a la palma. El IFP activo completo y la extensión IFD se
realizan dentro de la férula hasta la caperuza dorsal de la férula. El mantenimiento de la extensión interfalángica
completa es importante, especialmente dentro de este protocolo, a menos que haya una reparación digital del
nervio.
Los objetivos en la fase temprana de los enfoques de flexión pasiva inmediata incluyen alcanzar la flexión pasiva
completa y la extensión interfalángica activa, deslizamiento del tendón como puede ocurrir dentro de los límites
de los ejercicios descritos, control del edema, protección del tendón flexor reparado de ruptura con férula
apropiada y cliente Educación y alcanzar el movimiento completo de la extremidad superior proximal a la
muñeca.

Protocolos de Flexión Activa Controlada Inmediata

Los protocolos de flexión activa inmediata son el avance más reciente en la rehabilitación después de las
reparaciones del tendón flexor. Estos protocolos se han desarrollado después del inicio de los avances
quirúrgicos con técnicas de reparación más fuertes descritas anteriormente en este capítulo. Se han
desarrollado enfoques de flexión activa para minimizar las adherencias del tendón flexor (limitada flexión activa
causada por tejido cicatricial) en la fase temprana de la cicatrización del tendón y han tenido éxito en la mejora
de los resultados del tendón flexor
refacción.

Precaución. Los enfoques de flexión activa inmediata se reservan para los clientes que han tenido una reparación
quirúrgica lo suficientemente fuerte para tolerar el estrés adicional colocado en el tendón mediante la flexión
activa y para aquellos que pueden ser compatibles con el programa de férula y ejercicio. La presencia de edema
severo o rigidez articular o factores de salud que podrían retardar la cicatrización del tendón pueden prohibir la
colocación de un cliente en un enfoque de flexión activa.

INFORMACIÓN ESPECÍFICA POR DIAGNÓSTICO QUE AFECTA RAZONAMIENTO CLÍNICO. La minimización de la

tensión en el tendón durante la fl exión activa es importante, especialmente en la fase temprana de la curación
del tendón, para prevenir la ruptura. El edema y la rigidez presentan una mayor resistencia a la flexión activa, lo
que obliga a los músculos flexores a tirar más fuerte sobre el tendón, aumentando el trabajo de flexión dentro
de un protocolo de flexión inmediata. El trabajo de flexión es un término que describe la cantidad de tensión
creada dentro del tendón durante la flexión activa. El trabajo de flexión aumenta con la hinchazón, la rigidez, o
cualquier fricción interna encontrada por el tendón debido a la mayor parte de la reparación, poleas apretadas o
hinchamiento de los tendones, además de la tensión normalmente desarrollada durante la flexión activa.
Nuestro objetivo como terapeutas es minimizar el trabajo de flexión, minimizando así el estrés en el tendón
reparado, cuando el movimiento activo se inicia inmediatamente después de la reparación. Esto se consigue
minimizando el edema y la rigidez de las articulaciones y utilizando posiciones de articulación óptimas que
minimizan la cantidad de tensión desarrollada dentro del tendón durante la flexión activa.

Los estudios han demostrado que la posición de la muñeca que produce la menor tensión dentro del tendón
flexor durante la flexión activa es la de la extensión parcial de la muñeca y la flexión metacarpofalángica. Cuando
la muñeca está flexionada, una cantidad significativamente mayor de trabajo es requerida por los músculos
flexores para flexionar los dedos en comparación con cuando la muñeca está ligeramente extendida. Colocando
la muñeca en ligera extensión, los tendones extensores se dan holgura en la muñeca, lo que permite a los dedos
para relajarse en flexión parcial. Requiere solamente un tirón ligero por el músculo para flexionar los dígitos más
lejos y activamente en un puño ligero. Por lo tanto, los protocolos de flexión activa más inmediatos usan una
posición de muñeca neutra a ligeramente extendida durante los ejercicios de flexión activa y evitan la flexión de
dígitos activos con la muñeca flexionada. Alcanzar los límites de flexión ajustados también aumenta
significativamente la tensión dentro del tendón flexor y se evita en la fase temprana del tendón
curación.

Precaución. Nuestro objetivo en la fase temprana de la curación del tendón flexor en un protocolo de flexión
activa es lograr un puño ligero que incluya flexión IFP, no un puño apretado que se hace con fuerza. La educación
del cliente colocada en este protocolo es importante, para aquellos clientes que intentan hacer más de lo
permitido son mucho más propensos a tener ruptura del tendón.

INDICACIONES. Las indicaciones para colocar a un cliente en un protocolo de flexión activa inmediata son
esenciales para entender. La primera consideración es el tipo de reparación de sutura que se ha realizado.
Cuando se ha realizado una reparación de cuatro o más tendones flexores del tendón, es apropiado considerar
el uso de una flexión activa controlada inmediata
Protocolo con la aprobación del cirujano. Una vez que el cirujano y el terapeuta están convencidos de que la
reparación es suficientemente fuerte para tolerar la flexión activa, hay que tener en cuenta el nivel de hinchazón
y rigidez articular, ya que estos factores aumentan la resistencia al deslizamiento del tendón flexor. Otra
consideración importante es el nivel de cumplimiento del cliente, porque hacer más de lo permitido dentro del
protocolo tiene una fuerte probabilidad de causar una ruptura.

El nivel de experiencia del terapeuta es importante tener en cuenta también. Se recomienda que el terapeuta
tenga una buena comprensión de la curación del tendón de los flexores, fortalezas de la técnica de sutura,
riesgos y precauciones antes de colocar a un cliente en un protocolo de flexión activa inmediata. Aunque existe
un protocolo de flexión activa para los clientes con una reparación de dos hilos, las porciones de flexión activa
de los ejercicios se realizan sólo en terapia y han sido diseñadas por un terapeuta experimentado.

Precaución. Un protocolo de flexión activa inmediata generalmente no se recomienda en las siguientes

situaciones: un cliente con una reparación tradicional del tendón flexor de menos de cuatro hilos, hinchazón
excesiva o rigidez articular, un cliente incumplidor o un terapeuta inexperto en el área del manejo del tendón
flexor Supervisión adecuada.

La Tabla 16-4 resume las pautas para algunos protocolos de flexión activa inmediata descritos en este capítulo.

Tabla 16-4
Seguimiento del protocolo de flexión activa inmediata de la reparación del tendón flexor
Fase temprana Fase intermedia Fase tardía
Opciones de férulas -Férula de tenodesis de Continua el uso de férula -No usar férula o férula
muñeca y férula de 6 semanas; discontinúe de bloqueo dorsal hand-
bloqueo dorsal estático tracción elástica si fue based durante
-Ferúla de bloqueo dorsal usada. actividades pesadas,
con muñeca neutra, con trabajo
o sin tracción elástica -Ferulización dinámica
con extensión
interfalángica después de
10 semanas si hay
contractura de flexión
interfalángica
 Ejercicios -Tenodesis de muñeca Continue con fase Continua con fase
-Flexión pasiva temprana de ejercicios, intermedia de ejercicios,
-Extensión interfalángica añadiendo lo siguiente: y añada lo siguiente:
activa con articulaciones -Suave flexión activa -Puño en garra
metacarpofalángicas - Puño recto - Deslizamiento suave
flexionadas. - Puño compuesto después de 8 semanas si
-Place and active hold in (composite fist) hay adhesión presente, a
flexion -Bloqueo si presenta las 10-12 semanas si el
adherencia deslizamiento de tendón
-Extensión interfalángica es bueno a excelente.
pasiva si es necesaria

Esparcimiento Se ha diseñado una variedad de férulas para su uso cuando se coloca un cliente en un protocolo
de flexión activa inmediata después de la reparación del tendón flexor. El protocolo de Indiana coloca al cliente
en una férula protectora de bloqueo dorsal estático con la muñeca y las articulaciones metacarpo-langeales
flexionadas (Fig. 16-17, A) y tiene que quitar esa férula para aplicar una férula de bisagra para ejercicios. La
férula de la bisagra de muñeca se mueve en la muñeca desde la flexión a 30 grados de extensión (Fig. 16-17, B).
Esta férula se aplica para los ejercicios sólo sobre una base horaria. La posición parcial de la extensión de la
muñeca es deseable durante la flexión activa de los dedos para reducir la tensión en los tendones flexores.

Silfverskiold y May encendieron a sus clientes después de la reparación, con la muñeca en punto muerto, y
aplicaron la tracción elástica a todos los dedos. La posición neutra de la muñeca disminuye la tensión en los
tendones flexores durante el movimiento activo en comparación con la flexión de la muñeca, pero no tan bien
como la posición de la muñeca ligeramente extendida. Silfverskiold y May no experimentaron un aumento en las
rupturas al aplicar la flexión activa con la muñeca neutra, y usar esta posición no requirió el cambio de una
férula para los ejercicios por hora.

He modificado este enfoque y aplicado una férula termoplástica con la muñeca neutral, metacarpophalan-geal
articulaciones flexionadas de 50 a 70 grados, con tracción elástica
a todos los dedos, utilizados para la protección y los ejercicios
(Fig. 16-18). Evans y Thompson aplicaron un protocolo de flexión
activa inmediata a sus clientes en terapia solamente, eliminando
la férula tradicional de bloqueo dorsal para permitir una ligera
extensión de la muñeca durante la parte activa de los ejercicios.
En casa, los clientes no realizaron la parte activa de los ejercicios y
permanecieron en una férula de bloqueo dorsal con la muñeca
flexionada.

EJERCICIOS. Todos los protocolos anteriores utilizan ejercicios

similares en la fase inicial de la curación del tendón durante las
primeras 4 semanas. La flexión pasiva se realiza completamente. La extensión activa de las articulaciones
interfalángicas se realiza completamente dentro de la férula a menos que se haya reparado un nervio digital. El
ejercicio adicional que está presente dentro de este protocolo y no está presente en ningún otro es un
componente de flexión activa, que se realiza como un lugar y una sujeción activa en flexión. La suave flexión
pasiva se realiza con la otra mano del cliente suavemente para flexionar los dedos, seguido de una sujeción
activa de los dedos en la posición flexionada (Fig. 16-19). Esto da lugar a un deslizamiento proximal del tendón
flexor, que evita la formación de adherencias densas al tendón flexor del tejido circundante en la fase temprana
de la cicatrización del tendón. En la
terapia, la férula se elimina para las
revisiones de la piel y la limpieza de la piel
y las férulas. Los ejercicios en terapia
incluyen ejercicios de tenodesis de la
muñeca además de la flexión pasiva, la
extensión interfalángica activa y ejercicios
de flexión de lugar / espera. Los ejercicios
de tenodesis de la muñeca se modifican
para la reparación del tendón flexor de la
siguiente manera:

 La flexión pasiva del dedo a la tolerancia es seguida por la extensión de la muñeca a 30 grados.
Devuelva la muñeca a punto muerto, suelte los dedos.
 Flexione la muñeca a la tolerancia, permitiendo que los dedos permanezcan relajados. Los dedos
relajados, cuando la muñeca está flexionada, se extienden parcialmente.
 Estos ejercicios se realizan aproximadamente durante las primeras 4 semanas después de la reparación.
Cada protocolo varía ligeramente en cuanto al momento en que el cliente pasa a la fase intermedia de
los ejercicios.

Los objetivos en la fase temprana de un protocolo de flexión activa inmediata incluyen la obtención de la
flexión pasiva completa, la capacidad de mantener activamente un puño ligero incluyendo al menos 75
grados de flexión PIP y 45 grados de flexión DIP, extensión completa PIP y DIP, Protegiendo el tendón flexor
de la ruptura con el asentamiento apropiado y la educación del cliente, y obteniendo el movimiento
completo de la extremidad superior proximal a la muñeca.
Fase intermedia de la curación del tendón (3 a 7 semanas después de la cirugía): Ejercicios

Dentro de los enfoques de inmovilización y flexión pasiva inmediata, iniciar ejercicios de flexión activa de 3 a 4
semanas después de la cirugía. Ajuste la posición de la férula para llevar la muñeca a punto muerto y retire la
férula para ejercicios cada hora. Inicie la flexión pasiva primero para aflojar las articulaciones rígidas creadas por
inmovilización, hinchazón y cicatriz. Para todos los protocolos, al comenzar la flexión activa del dedo fuera de
una férula protectora, es apropiado comenzar con un ejercicio de tenodesis de la muñeca, realizado
pasivamente, entonces activamente, como sigue:

 Extensión de la muñeca a 30 grados con flexión del dedo

 Flexión de la muñeca a la tolerancia con la extensión del dedo

Inicie los ejercicios de deslizamiento del tendón haciendo que el cliente realice un puño recto, un puño de
gancho y un puño compuesto (Fig. 16-20) . Evalúe las adherencias del tendón flexor después de 3 a 4 días de
estos ejercicios comparando la flexión pasiva con la flexión activa de los dígitos. Cuando la flexión activa es
significativamente más limitada que la flexión pasiva (diferencia de 50 grados o más entre la flexión pasiva y
activa de las articulaciones del dedo), agregue ejercicios de bloqueo de las articulaciones PIP y DIP. El
deslizamiento adicional del tendón del flexor se puede obtener con ejercicios aislados del deslizamiento del
tendón. El aislamiento del tendón de FDP se consigue bloqueando las articulaciones metacarpofalangicas y PIP
en extensión mientras se realiza la flexión de la articulación DIP activa. Aísle el tendón FDS con el bloqueo del
tendón FDP manteniendo todos los demás dedos en extensión completa y permitiendo que el dedo lesionado se
flexione en la articulación PIP. Estos ejercicios deben realizarse con precaución, ya que el bloqueo del
movimiento inadvertidamente puede proporcionar resistencia al tendón reparado y, por lo tanto, podría
resultar en ruptura. Estos ejercicios están reservados para el tendón significativamente adherente. Si se observa
mejoría en el deslizamiento del tendón una semana más tarde, continúe estos ejercicios hasta 6 semanas
después de la operación. Si no hay mejoría en la flexión activa con bloqueo y ejercicios de deslizamiento del
tendón, inicie la resistencia a la luz de agarre con masilla suave a las 5 ó 6 semanas después de la cirugía.

Precaución. La resistencia se inicia en la fase intermedia de cicatrización sólo en presencia de adherencias

significativas del tendón flexor que previenen la flexión activa más que la flexión pasiva. Si la flexión activa no
está limitada de manera significativa, la resistencia se aplazará hasta la fase tardía de la cicatrización del tendón
o hasta que el cirujano haya determinado que el tendón está cerca o a plena resistencia a la tracción. La
resistencia ha resultado en la ruptura del tendón flexor reparado, incluso en la fase tardía de la curación del
tendón, cuando hay adherencias mínimas o nulas.

La extensión de los dedos en esta fase inicialmente se realiza con la muñeca flexionada. Cuando las contracturas
de flexión de la articulación PIP están presentes, limitando las articulaciones PIP y / o DIP de la extensión
completa, férula las articulaciones en una férula de extensión volar en la noche a partir de aproximadamente 5 a
6 semanas después de la cirugía o según lo aprobado por el cirujano. La extensión pasiva con el tendón flexor en
una posición protegida (con las articulaciones proximales en flexión) puede formarse con cautela.

Las metas en la fase intermedia de la curación del tendón incluyen obtener flexión pasiva completa y flexión
activa parcial a completa, extensión interfalángica completa y proteger el tendón reparado de la ruptura con el
ajuste apropiado entre los ejercicios y la educación del cliente y el manejo de la cicatriz.

Fase tardía de la curación del tendón: Ejercicios

Interrumpir la férula protectora a menos que haya un deslizamiento de tendón bueno o excelente. En este caso,
una pequeña férula de bloqueo dorsal puede ayudar a recordar al cliente para evitar actividades que resulten en
un uso fuerte o resistencia al tendón reparado. Cuando la flexión pasiva sigue estando limitada por la rigidez
articular y la hinchazón, siga las técnicas terapéuticas tales como calor y ROM pasiva. Los ejercicios de flexión
activa, bloqueo articular y deslizamiento del tendón continúan en un intento de llevar la flexión activa al nivel de
flexión pasiva. La resistencia puede ser introducida o avanzada durante esta fase cuando las adherencias que
limitan la flexión activa están presentes. La resistencia a la luz se puede proporcionar con masilla o resistencia
manual ligera del terapeuta. Si las adherencias del tendón flexor son mínimas, inicie una resistencia suave sólo
después de 8 semanas después de la cirugía, con una fuerte resistencia restringida hasta después de 12 semanas
después de la cirugía.
Los objetivos en la fase tardía de la curación del tendón incluyen obtener la flexión y la extensión completas
pasivas y activas de los dedos dañados, aumentar la fuerza para obtener un puño ligero y proteger el tendón
reparado de la ruptura con la educación del cliente.

Independientemente de los objetivos, especialmente después del uso de una inmovilización o de un protocolo
de flexión pasiva inmediata, la flexión activa de un tendón flexor reparado puede estar limitada debido a la
formación de adhesión. La flexión activa limitada del dígito reparado, especialmente la articulación DIP, ocurre
frecuentemente, y puede existir dificultad para flexionar activamente los dígitos adyacentes debido al vientre
común del músculo del FDP a los tres últimos dígitos (efecto quadriga). La fuerza de agarre disminuye debido a
la pérdida de flexión activa. Los tendones flexores con adherencias suelen requerir un tiempo de terapia más
prolongado, con un fuerte énfasis en un programa de ejercicios de bloqueo y resistencia incluso más largo que el
período de cicatrización de 12 semanas para continuar facilitando el deslizamiento del tendón durante el largo
proceso de remodelación. Existen procedimientos quirúrgicos adicionales para el tendón flexor reparado con
adherencias significativas que limitan el uso funcional de la mano. Si es necesario, estos procedimientos se
realizan con más frecuencia entre 3 y 6 meses después de la reparación. Los resultados para el tendón flexor
que se permite la flexión pasiva inmediata se mejoran con respecto a los que se han inmovilizado. Los resultados
para el tendón flexor después de los protocolos de flexión activa inmediata son aún mejores, pero la aplicación
de este tipo de protocolo se limita a la reparación fuerte, preferiblemente un terapeuta experimentado, y un
cliente responsable y responsable.

Los protocolos son numerosos en la literatura para las reparaciones de tendones flexores en la zona II. Las
reparaciones en otras áreas de la mano reciben menos atención. Evans ha diseñado un protocolo específico para
las reparaciones de los tendones flexores en la zona I. Las reparaciones del tendón flexor proximal a la zona II
resultan en adherencias menos limitantes y responden mejor a los ejercicios. Utilizo las mismas tablillas y guías
generales de tiempo y ejercicios para reparaciones en todas las zonas del tendón flexor reparado a menos que el
cirujano decida adelantar la terapia antes para un cliente con una reparación fuerte proximal a la zona II.