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Aten Primaria. 2018;50(Supl 1):83-108
Atención www.elsevier.es/ap
ISSN: 0212-6567
Atención Primaria Primaria

Actualización 2018
PAPPS
www.elsevier.es/ap Volumen 50
Extraordinario I
Mayo 2018
Factor de Impacto 2016: 1.042
© Thompson Reuters Journal Citation
Reports, Science Edition (2016)
Publicación Oficial de la
Sociedad Española de Medicina Inc en MEDLINE, EMBASE, Scopus, MEDES
de Familia y Comunitaria y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención de los trastornos de la salud mental

en atención primaria. Actualización PAPPS 2018
Francisco Buitrago Ramíreza (coordinador del grupo), Ramón Ciurana Misolb,

Levy Chocrón Bentatac, María del Carmen Fernández Alonsod, Javier García Campayoe,
Carmen Montón Francof y Jorge Luis Tizón Garcíag
a
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz, Badajoz
b
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud La Mina, Sant Adrià del Besòs, Barcelona
c
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Alameda de Osuna, Madrid
d
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna, Servicio de Salud de Castilla y León, Valladolid
e
Especialista en Psiquiatría, Hospital Miguel Servet, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza
f
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Ramón y Cajal, Zaragoza
g
Especialista en Psiquiatría, Neurología y Psicoanalista, Institut Català de la Salut
Grupo de Salud Mental del PAPPS
Introducción diendo que esa interpretación no es un adorno “humanísti-

co” y sensible, sino un componente tecnológico, además de
La atención primaria de salud (APS) es un ámbito idóneo humano, indispensable para una aproximación asistencial
para el abordaje preventivo de los conàictos psicosociales y de calidad.
los trastornos mentales por 3 razones. La primera, porque El Grupo de Trabajo del PAPPS para la Promoción de la
probablemente sea, junto con la escuela, el dispositivo so- Salud Oental y la Prevención de sus Trastornos considera,
cial con el que contactan mayor n¿mero de ciudadanos a lo desde su constitución, que los profesionales de la APS, no
largo del año y de la vida de cada uno de ellos. En segundo solo los mfidicos, tambifin los enfermeros y los trabajadores
lugar, porque m¿ltiples investigaciones apuntan que los pa- sociales, pueden jugar un papel relevante tanto en la pre-
cientes con trastornos mentales o conàictos psicosociales vención de los trastornos mentales y en la promoción de la
crónicos suelen consultar de forma repetida con los diver- salud mental como en el tratamiento y seguimiento de estos
sos dispositivos de APS. Y en tercer lugar, porque, a niveles pacientes en los ámbitos familiar y comunitario, facilitando
pragmático y sanitario, los trastornos emocionales que no la continuidad de los cuidados y evitando la perpetuación
se detectan precozmente por los profesionales de APS tie- futura de trastornos psicosociales graves, y a veces irrepa-
nen una peor evolución. De ahí la importancia de una pers- rables. Además, la accesibilidad y el conocimiento de la fa-
pectiva biopsicosocial real, desde una aproximación de la milia y del contexto que aportan los profesionales de APS
atención sanitaria centrada en el consultante en tanto que facilitan la coordinación con los dispositivos especializados
miembro de la comunidad; es decir, desde una perspectiva y los servicios sociales, tan importante en este tipo de pa-
en la cual lo ÑpsicológicoÒ y lo ÑemocionalÒ no resulten cientes.
“apeados” del modelo teórico o práctico, sino integrado en Los trastornos mentales y neurológicos representan el
una visión holística del ser humano-consultante y compren- 25,3 y el 33,5' de los años perdidos por discapacidad en
0212-6567 © 2018 Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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84 F. Buitrago Ramírez et al.
los países de ingresos bajos y medios, respectivamente. La ductoria y señalizadora de cada subprograma, las principales
violencia hacia la mujer por la pareja es un grave y fre- recomendaciones que el Grupo de Salud Mental del PAPPS
cuente problema de salud y se produce en parejas de cual- considera más idóneas para la implementación del progra-
quier clase social, en todas las culturas y en cualquier ma en la consulta diaria de los profesionales sanitarios de la
grupo de edad. El maltrato infantil y a los mayores es otro atención primaria en nuestro país.
importante problema sociosanitario. También se estima
que hasta el 25' de las personas padece uno o más trastor-
nos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida, y Atención a la mujer y el niño durante
es conocido que los pacientes con trastornos mentales gra- el embarazo
ves presentan mayores tasas de mortalidad y una menor
esperanza de vida. A diferencia de lo que pudiera pensar- – “Y también quería decirle, doctor, que estoy embarazada.
se, ese exceso de mortalidad no se explica solo por la ma- De tres meses, me parece”.
yor incidencia de suicidios en estos pacientes. Jasta un
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
80' de ese exceso de mortalidad se debe a enfermedades
cuidar, hacer…?
cardiovasculares, respiratorias y cáncer. La mayor preva-
lencia de estilos de vida no saludables en la población psi-
quiátrica (consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, Recomendaciones
dieta inadecuada, etc.), de desigualdades sociosanitarias
̋ Explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en
(dificultades en la accesibilidad a servicios sanitarios,
que se ha producido el embarazo y detectar factores de
peores niveles de ingresos, menor adherencia a tratamien-
riesgo para la salud mental.
tos, etc.) y otras circunstancias, como la actitud de los
̋ Recabar información sobre las expectativas que la nueva
sanitarios ante los pacientes con trastornos mentales o los
situación despierta en los padres y sobre las característi-
efectos secundarios de muchos de los fármacos empleados
cas básicas de la dinámica familiar.
en su tratamiento, están debajo de la menor esperanza de
̋ Ofrecer atención adecuada a las necesidades individua-
vida de estos pacientes.
les.
Sin embargo, aunque existen tratamientos eÞcaces para
̋ Facilitar la expresión y ayudar a la “normalización” de los
los trastornos mentales graves, un 60-65' de las personas
temores maternos.
que los padecen no recibe atención adecuada. Y continua-
̋ Promocionar una lactancia satisfactoria.
mos asistiendo, además, a 2 situaciones que pudieran pare-
cer paradójicas: el infratratamiento de los trastornos
mentales graves (a pesar de la referida disponibilidad de
tratamientos eÞcaces) y la medicalización y psiquiatriza-
Tabla 1 Programa de Promoción de la Salud Mental
ción de la vida cotidiana, con cada día más personas que no
y de la Prevención de sus Trastornos del PAPPS
son capaces de afrontar eÞcazmente situaciones estresan-
tes cotidianas (problemas relacionales, duelos, fracasos,
Infancia-adolescencia
rupturas, reveses o contrariedades) sin recurrir a tratamien-
Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y el
tos farmacológicos. En este contexto, las posibles estrate-
puerperio
gias para mejorar la salud mental de las personas y prevenir
̋ Embarazo en la adolescencia
sus trastornos serían: a) la promoción de la salud mental y
̋ Jijos de familias monoparentales
la prevención primaria de sus trastornos; b) la detección e
̋ Retraso escolar
intervención precoz del trastorno mental grave (tan cerca
̋ Trastorno en el desarrollo del lenguaje
de la comunidad y del entorno afectivo y familiar del pa-
̋ Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres
ciente como sea posible), y c) la atención integral y conti-
̋ Maltrato infantil
nuada de los pacientes (asegurando la continuidad de los
̋ Trastornos del comportamiento alimentario
cuidados y la integración de servicios, orientándolos a la
̋ Acoso escolar
promoción de la autonomía personal y a la reinserción rela-
cional, social y laboral). Adultos-ancianos
Existe la idea, ampliamente compartida pero injustiÞcada Pérdida de funciones psicofísicas importantes
por errónea, de que todas estas actuaciones de salud men- ̋ Atención del paciente terminal y de su familia
tal son soÞsticadas y que solamente podrían ser ofertadas ̋ Pérdida de un familiar o allegado
por personal altamente especializado, a pesar de que inves- ̋ Jubilación (preparación de la red social para la
tigaciones recientes conÞrman la factibilidad de ofrecer in- jubilación)
tervenciones farmacológicas y psicológicas en el nivel de ̋ Cambios frecuentes de domicilio en el anciano
atención sanitaria no especializada. Lo que se requiere, en ̋ Violencia en la pareja
expresión de la OMS, es el trabajo sensible de personal de- ̋ Malos tratos a los ancianos
bidamente formado en el uso de fármacos relativamente ̋ Acoso laboral
baratos y en habilidades de soporte psicológico en el ámbito
extrahospitalario. Común a ambos grupos
Los subprogramas incluidos en la actualidad en el Progra- ̋ Diagnóstico precoz de la depresión y de los trastornos
ma de Promoción de la Salud Mental y de la Prevención de por ansiedad
sus Trastornos se muestran en la tabla 1. En esta actualiza- ̋ Prevención del suicidio
ción se presentan, a modo de Þchas con una pregunta intro-
Prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria. Actualización PAPPS 2018 85
̋ Utilizar las visitas prenatales habituales (médico, pedia- tología psiquiátrica con síntomas presentes o sentimiento
tra, tocólogo) o los programas de atención a la mujer em- de culpa ante embarazo no deseado.
barazada o de preparación al parto. ̋ Cuando se detectan factores de riesgo clínicamente rele-
̋ Favorecer la intervención del pediatra en los programas vantes.
del equipo de atención primaria (EAP). ̋ Si se maniÞesta un trastorno mental en la madre.
Factores de riesgo psicopatológico durante

Bibliografía recomendada
la concepción y el embarazo
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador
̋ Embarazo en la adolescencia. del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García
̋ Jijos concebidos en violaciones. Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental
̋ Jijos no deseados. desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl
̋ Muertes de hermanos o familiares directos. 2:100-16.
̋ Embarazo de riesgo clínico:
– Enfermedades graves de la madre o el feto.
– Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, Atención a la mujer y el niño durante
drogas, problemas laborales o ambientales, niños con- el puerperio
cebidos en violaciones.
– Consecuencias de medidas diagnósticas y/o terapéuticas. – “Y encima de no dormir, este dolor de espalda… Pero,
̋ Antecedentes en cualquiera de los progenitores de tras- claro, como le quiero dar de mamar, cada dos o tres horas
tornos delirantes, depresivos mayores, episodio de manía, está dale que dale”.
intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad,
esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas.
cuidar, hacer…?
Aspectos relevantes para valorar durante Recomendaciones

el embarazo ̋" Promoción del contacto físico de la madre con el hijo en
̋ Actitud de aceptación o rechazo. las 3 primeras horas de vida.
̋ Capacidad para expresar sus sentimientos. ̋" Proponer una visita al menos a los 10 días y 30-50 días
̋ Embarazos previos, abortos, partos complicados, trastor- después del parto.
nos psicopatológicos. ̋" Entrevista dirigida a detectar la adaptación a la nueva si-
̋ Edad de la mujer. tuación de la mujer y el entorno familiar, haciendo hinca-
̋ Estabilidad de la pareja. pié en las alteraciones emocionales y las incapacidades
̋ Monoparentalidad. maniÞestas de la madre para cuidar al hijo.
̋ Tratamientos y cuidados recibidos por los hijos previos. ̋" Valorar el estado emocional de la madre durante el puer-
̋ Antecedentes de maltrato infantil. perio:
̋ Composición familiar. – ¿Jay criterios de depresión mayor diagnosticadaA
̋ Recursos humanos, afectivos, materiales. – ¿Jay momentos buenos durante el díaA
̋ Situación laboral y tipo de actividad. – ¿Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en
̋ Seguimiento adecuado y periódico de los controles médi- alg¿n momento del díaA
cos. – ¿Los trastornos del estado de ánimo (blues del puerpe-
̋ Antecedentes personales patológicos para descartar em- rio) duran más de 4-6 semanasA
barazo de alto riesgo. – ¿La madre puede cuidar al bebé o lo ha cedido a otras
̋ Padres con limitación intelectual. personas por sentirse incapacitada para su cuidadoA
̋ Antecedentes en cualquiera de los progenitores de tras- ̋" Favorecer la creación de grupos con un objetivo psicopro-
tornos delirantes, depresivos mayores, episodio de manía, Þláctico.
intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, ̋" Considerar la posibilidad de centros de acogida y de día,
esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas. guarderías asistidas y otras posibilidades de la red social,
para lactantes, niños y madres de riesgo.
̋" Valorar la posibilidad de una visita domiciliaria cuando
Asumir el control en el equipo de atención primaria existen antecedentes previos de índole psicosocial.
̋ Cuando no se detecten conàictos psicopatológicos ni psi-
copatología previa.
Factores de riesgo de la depresión atípica
̋ Realizar simplemente una labor de acompañamiento y fa-
cilitar información sobre aspectos médicos y psicopatoló- del posparto
gicos, manteniendo una actitud de disponibilidad. ̋ Edad de la madre (más frecuente antes de los 20 y des-
pués de los 30 años).
̋ Problemas familiares graves en la infancia de la madre.
Derivar a salud mental
̋ Antecedentes de separaciones precoces de sus padres (en
̋ Si se detectan conàictos de rechazo ante la nueva situa- la madre).
ción, trastornos afectivos actuales, antecedentes de pa- ̋ Problemas psiquiátricos previos al embarazo.
̋ Actitud negativa frente al embarazo: Bibliografía recomendada

– Embarazo no deseado. Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador
– Dudas sobre la eventual interrupción voluntaria del em- del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García
barazo en el inicio de la gestación. Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental
̋ Tensiones en la pareja durante el embarazo. desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl
̋ Kntensidad y duración del blues del posparto. 2:100-16.
̋ Acontecimientos desfavorables que generan ansiedad vi-
vidos durante el puerperio.
Prevención de los problemas de salud mental
Aspectos relevantes para valorar durante del embarazo en la adolescencia
el puerperio – “Y claro, con la niña embarazada, tan joven… Porque es
̋ Condiciones del parto. una niña, ¿eh?”
̋ Estado de salud del recién nacido.
– Te presentan la situación de una adolescente embaraza-
̋ Capacidad para proporcionar cuidados y afecto.
da. Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pen-
̋ Actitud ante la lactancia materna y antecedentes previos
sar, cuidar, hacer…?
con los demás hijos.
̋ Valoración del estado de ánimo.
̋ Presencia de otros hijos en la familia.
Recomendaciones
̋ Atenciones recibidas por los otros hijos (controles periódi-
cos del “Niño sano”, antecedentes de maltrato infantil). 1. Prevención del embarazo en la adolescencia.
̋ Composición familiar. ̋ Antes del embarazo:
̋ Estabilidad de la pareja. – Orientaciones sobre planiÞcación familiar en todos los
̋ Monoparentalidad. adolescentes.
̋ Recursos humanos, afectivos, materiales. – Tratar con especial cuidado a las minorías étnicas.
̋ Situación laboral y tipo de actividad. ̋ En caso de embarazo en una adolescente:
̋ Antecedentes personales patológicos. – Considerarlo embarazo de alto riesgo biológico, psicoló-
̋ Padres con limitación intelectual. gico y social.
̋ Antecedentes en cualquiera de los progenitores de tras- – Recomendar especialmente los programas de ayuda al
tornos delirantes, depresivos mayores, episodio de manía, embarazo y puerperio.
intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, – Entrevista familiar con el Þn de explorar la situación y
esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas. asegurar el apoyo familiar y social.
̋ Desviaciones con respecto al programa del “Niño sano” y – Colaborar en la b¿squeda de una Þgura de apoyo para la
sus protocolos. madre.
̋ Circunstancias perinatales adversas: partos gravemente – Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma
distócicos, prematuridad, APGAR bajo, sufrimiento fetal, preventivo “Jijos de familias monoparentales”.
enfermedad congénita o malformaciones, separación pro- – Especial atención en las visitas del “Niño sano” a las
longada madre-lactante, hospitalización prolongada de la relaciones padres-hijo.
madre o el bebé.
2. Colaborar en la “maternización” de la futura madre.
̋" Explorar la aceptación de su embarazo y ayudar a explo-
rar los deseos/temores de interrupción voluntaria del em-
Asumir el control en el equipo de atención primaria
barazo.
̋ Cuando no se detecten conàictos psicopatológicos ni psi- ̋" Favorecer el apoyo familiar en la entrevista familiar.
copatología previa. ̋" Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes,
̋ Realizar simplemente una labor de acompañamiento y fa- poner a la familia en relación con los servicios sociales a
cilitar información sobre aspectos médicos y psicopatoló- través del trabajador social del centro.
gicos, manteniendo una actitud de disponibilidad. ̋" Colaborar, si hay cesión del bebé, en que se deÞna clara-
mente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal.
̋" Ayudar a la deÞnición de la díada: apoyar que, si la madre
Derivar a salud mental no se hace cargo del bebé pero este queda en la familia,
exista una Þgura de vinculación para el niño, suÞciente-
̋ Si se detectan trastornos psicopatológicos en la madre
mente estable y cercana afectivamente.
(depresión o psicosis puerperal) o antecedentes de pato-
̋ Salvo en este caso, en las entrevistas clínicas el equipo de
logía psiquiátrica en cualquiera de los padres.
atención primaria debería dirigirse fundamentalmente a
̋ Cuando se detectan factores de riesgo clínicamente rele-
la madre.
vantes.
̋ Si el apoyo a la madre no es suÞciente, o suÞcientemente
̋ Si aparecen señales de alerta psicopatológica en el recién
claro, ponerla en contacto con las organizaciones “profa-
nacido: trastornos de la alimentación o deglución, del
nas” y semiprofesionales de este ámbito.
sueño, del comportamiento, temores, retraso psicomo-
triz, del habla o del lenguaje, trastornos graves de la co- 3. Constitución de una triangulación originaria.
municación, anomalías en el juego o en la escolaridad ̋" Colaborar en la b¿squeda de una Þgura de apoyo para la
precoz, etc. madre.
̋" Recomendar la relación cotidiana o casi cotidiana con in- Prevención de problemas psicosociales
dividuos de sexo diferente al cuidador, si este lo hace en y de salud mental en los hijos de familias
solitario. monoparentales
̋" Atender al resto de recomendaciones del subprograma
“Jijos de familias monoparentales”. – “Sabes que Rosalía, que te consulta muy ocasionalmente,
sobre todo en situaciones de tensión, tiene un hijo pequeño
4. Asegurar el apoyo familiar y social.
y lo está cuidando sola o con sus padres”.
̋" Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos
meses) para explorarlo y facilitarlo. – Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
̋ Revisión en estas entrevistas de la situación, no solo fami- cuidar, hacer…?
liar sino también social.
̋ Si fuera necesario, poner a la familia en contacto con el
trabajador social del centro y/o con los servicios socia- Recomendaciones
les.
̋" Incluir la realización de un genograma como instrumento
5. Atención al bebé y al niño como individuos de riesgo de exploración que eval¿a la estructura familiar y permi-
biopsicosocial. te detectar situaciones de monoparentalidad.
̋ Especial atención al programa del “Niño sano” realizado ̋" Detectar la existencia de factores de riesgo de disfunción
con los criterios de “Jijos de familias monoparentales”. familiar y psicopatología.
̋ Revisiones mensuales hasta los 2 años, cada 6 meses hasta ̋" Los profesionales del equipo de atención primaria deben
los 6 años y después anualmente hasta la adolescencia. mantener una postura de escucha y comprensión que per-
̋ Especial atención, durante esas visitas, al apartado de mita percibir si existe vivencia de sufrimiento en el niño.
“Salud mental” de dicho programa. ̋" Especial atención merece el seguimiento del embarazo de
̋ Especial atención al estado afectivo y relaciones de la la adolescente, que puede terminar en una familia mono-
madre. parental (aplicar las recomendaciones del subprograma
̋ Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de de “Prevención de los problemas de salud mental del em-
toda la infancia y adolescencia del niño. barazo en la adolescencia”).
̋" Señalar la situación de monoparentalidad de forma clara
en la historia clínica del niño y del progenitor, por lo me-
Indicadores de diÞcultades en la ÑmaternizaciónÒ nos en la lista de “condicionantes y problemas”, o su
de la adolescente (detectables en la entrevista equivalente.
clínica)
̋ Inhibición de la adolescente ante las preguntas del profe- Factores de riesgo de disfunción familiar
sional. y psicopatología en situaciones
̋ Actitud invasiva de la abuela materna o paterna durante de monoparentalidad
las entrevistas en el embarazo o en los cuidados del bebé
(menos frecuentemente, de uno de los abuelos). ̋ Disputas judiciales continuas e intensas por la custodia de
̋ Dudas angustiadas y/o confusión por parte de la embara- los hijos tras la separación.
zada (o de la madre reciente). ̋ Situaciones de violencia verbal o física hacia el niño.
̋ Problemas psicosomáticos durante el embarazo (hipere- ̋ Aislamiento y pérdida de apoyos sociales de los progenito-
mesis gravídica, lumbalgias sin patología previa, cuadros res.
somatomorfos, asma u otras afecciones “típicamente psi- ̋ Incumplimiento económico de los acuerdos judiciales.
cosomáticas”, etc.). ̋ Trastorno mental grave o abuso de alcohol o drogas en el
̋ Actitud de apego ansioso o ambivalente (“sobredepen- progenitor conviviente o ausente.
dencia”) de la propia familia por parte de la madre. ̋ Cuidados parentales de pobre calidad por parte del pa-
̋ Jistoria de trastorno mental o problemas escolares impor- dre/madre que mantiene la custodia.
tantes en la adolescente o su pareja. ̋ Conversión en “padre ausente” del “padre no residente”.
̋ Antecedentes de malos tratos o abusos en la infancia. ̋ Ac¿mulo de estresores en las condiciones de vida (cam-
̋ Jistoria de familia desestructurada o con importantes bios de domicilio, escuela, cuidados, amigos, etc.) del
problemas psicosociales. padre/madre que mantiene la custodia y de sus hijos.
̋ Jistoria de otro embarazo previo. ̋ Presencia de hijos pequeños en el hogar.
̋ Jistoria de abortos en la adolescente. ̋ Bajo grado de bienestar psicológico en la madre.
̋ Separaciones de los padres de la adolescente. ̋ Alto nivel de conflicto interparental previo, durante y
̋ Problemas importantes con la lactancia. posterior a la separación o divorcio.
̋ Madre soltera adolescente con escasos apoyos de su fami-
lia o importantes conàictos con esta.
Bibliografía recomendada ̋ Situaciones socioeconómicas muy desfavorables.
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador ̋ Presencia de trastornos mentales graves en los hijos adop-
del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García tados.
Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental ̋ DiÞcultades en la elaboración del duelo o duelo complica-
desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl do de un padre/madre fallecido por parte del progenitor
2:116-23. sobreviviente.
̋ Mantenimiento de la ocultación o del secreto en relación ̋ Intente evitar la disputa sobre la custodia. Sus hijos nece-
con la muerte del padre/madre o circunstancias de esta sitan sentirse estables.
por parte del resto de la familia. ̋ Evite, si es posible, un cambio de casa, de escuela y de
̋ Dinámica familiar conàictiva. amigos.
Recomendaciones al padre/madre sobreviviente
con niños mayores de 6 años tras la muerte Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
del otro progenitor Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J,
Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de
̋ Decírselo lo más pronto posible, sin utilizar eufemismos ni los trastornos de la salud mental en atención primaria. Aten
expresiones del tipo “se ha ido de viaje”, “lo han llevado Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74.
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso MC, comps. Libro de casos.
al hospital”.
Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
̋ Ofrecerle información clara, simple y adaptada a su edad.
Barcelona: Jerder; 2011.
̋ Permitir que el niño pase por sus propias fases de duelo
(negación, síntomas físicos, rabia, culpa, celos, ansiedad,
tristeza, soledad).
̋ Ayudarle a expresar sus sentimientos por medio del juego
Retraso escolar
o el dibujo.
– “Y encima de esto, de la bronquitis, tengo que lidiar con
̋ Permitirle el llanto y el enfado, sin ocultar nuestro propio
mi marido y con mi hijo, porque ahora dicen que tiene un
dolor.
retraso escolar y le están haciendo test y cosas de esas”.
̋ Seguir con la rutina diaria tanto como sea posible, puesto
que ello da conÞanza y seguridad al niño. – Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
̋ Informar a la escuela del fallecimiento del padre/madre. cuidar, hacer…?
̋ Dejar que se queden con alg¿n recuerdo del progenitor
difunto.
̋ Permitirles que asistan al funeral acompañados de alg¿n Recomendaciones en el retraso escolar
familiar o amigo menos afectado emocionalmente por la
̋" Conceder importancia psicosocial al retraso escolar y, ma-
muerte del progenitor fallecido que el progenitor sobrevi-
yor a¿n, al fracaso escolar, que constituyen un factor de
viente.
riesgo y una señal de alarma, respectivamente, para la
̋ Dejarles muy claras 2 ideas básicas: que la persona muer-
salud mental y la integración laboral y social.
ta no volverá y que su cuerpo está enterrado o bien redu-
̋" Evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psicoso-
cido a cenizas si ha sido incinerado.
cial, con apreciación de los aprendizajes (psicomotrici-
̋ Buscar ayuda profesional (pediatra, médico de familia) si
dad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los controles
después de varios meses los niños muestran algunos de
habituales del programa del “Niño sano”.
estos comportamientos: tristeza permanente, excitación
̋ Los trastornos especíÞcos del aprendizaje, una vez detec-
fuera de lo habitual (con los amigos o el progenitor sobre-
tados, si son leves, pueden abordarse mediante la utiliza-
viviente), desinterés por su propia apariencia, deseos
ción de “medidas no profesionalizadas” y de la red social,
continuados de estar solo, insomnio o diÞcultades para
recomendando en primer lugar a la familia la estimulación
dormir, o indiferencia hacia la escuela o sus aÞciones an-
de las funciones menos desarrolladas, si se trata de aspec-
teriores.
tos instrumentales. Si el profesional no se halla suÞciente-
mente capacitado en estas áreas del desarrollo, es más
Recomendaciones a padres divorciados adecuado realizar la interconsulta con el equipo psicope-
dagógico, de salud mental infantil o de atención precoz.
̋ Asegure a sus hijos que los 2 padres le quieren.
̋ Si los trastornos especíÞcos del aprendizaje detectados
̋ Aseg¿rese de que sus hijos entienden que ellos no son la
son graves (o leves, pero no están resueltos en los límites
causa de su divorcio, que ustedes no lamentan haber teni-
temporales acordados) debería realizar la interconsulta
dos hijos.
y/o consulta conjunta con el equipo psicopedagógico o de
̋ Déjeles claro que el divorcio es deÞnitivo.
atención precoz. Si coexisten trastornos psicopatológicos
̋ Mantenga invariable el mayor n¿mero de aspectos de la
del niño o de su familia o bien señales de alerta, debería
vida de sus hijos.
asegurarse el necesario concurso de un equipo de salud
̋ Jaga saber a sus hijos que podrán visitar al progenitor que
mental infantojuvenil.
no mantenga la custodia (excepciones en subprograma
̋" Señalar la existencia de retraso o fracaso escolar de for-
“Maltrato infantil”).
ma clara en la historia clínica del niño y en un registro
̋ Si el padre que no tiene la custodia no se preocupa de su
especíÞco fuera de ella.
hijo, b¿squele un sustituto.
̋ Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos.
̋ Proteja los sentimientos positivos de sus hijos hacia los 2
Causas generales del retraso escolar
padres.
̋ Mantenga una disciplina normal en ambos hogares. ̋ Factores psicológicos inespecíÞcos:
̋ No discuta sobre sus hijos con su excónyuge en presencia – Trastorno por déÞcit de atención.
de estos. – Depresión infantil.
–Trastornos de la vinculación en la infancia. – Conductas distorsionadas: automutilación, auto- o hete-

–Trastornos por ansiedad de separación. roagresiones, etc.
–En general, los trastornos por ansiedad. – Retrasos signiÞcativos en el desarrollo del habla (expre-
–Otros cuadros psicopatológicos (en general, todos los sivos, receptivos o mixtos).
graves tienden a afectar los aprendizajes escolares).
̋ Factores psicológicos especíÞcos:
– Dislexia. Bibliografía recomendada
– Disortografía.
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R, Chocrón
– Discalculia.
Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, et al.
– Disgrafía. Prevención de los trastornos de la salud mental desde la
̋ Factores biológicos: atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl 2:
– Alteraciones cognitivas de base neurológica, metabóli- 125-34.
ca, endocrina, etc. Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso MC, comps. Libro de casos.
– Alteraciones sensoriales. Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
– Alteraciones psicomotrices tempranas. Barcelona: Jerder; 2011.
̋ Factores sociales y psicosociales:
– Disfunciones familiares.
– Disfunciones de redes sociales.
– Disfunciones de la institución escolar.
Trastornos en el desarrollo del lenguaje
– “Porque no sé si se acuerda, doctora, de que mi hijo tiene

Áreas que los profesionales de atención primaria diagnosticado una cosa del hablar, que habla mal, que tie-
deben valorar ante un niño con diÞcultades ne un trastorno del lenguaje”.
escolares – Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
cuidar, hacer…?
30" XgtkÞect"gn"tgvtcuq0
̋ Análisis del ¿ltimo informe escolar escrito.
Recomendaciones
2. Descartar problemas de método o entorno educativo.
̋ Valorar el método familiar de motivación y apoyo al estu- ̋ El lenguaje es un fenómeno muy complejo, con bases bio-
dio. lógicas, emotivas, cognitivas y sociales. Su plena adquisi-
̋ Valorar el horario y el entorno de estudio. ción tiene una notable variabilidad interpersonal y no
̋ Valorar el horario y el entorno de actividades de ocio. sigue rígidamente una secuencia ordenada de elementos.
̋ Valorar el horario y el entorno de reposo-sueño. En los cribados de detección se obtienen importantes por-
centajes de falsos positivos y negativos en edades tem-
3. Análisis de psicomotricidad, sensorial y capacidad men-
pranas.
tal.
̋" Realizar sistemáticamente una valoración del desarrollo
̋ Valoración de la visión y audición.
psicomotor y del lenguaje en todos los controles del niño
̋ Exploración neurológica.
sano hasta los 6 años de edad. En caso de la detección de
̋ Valoración de las enfermedades crónicas.
un trastorno habría que:
̋ Valoración de la estabilidad/satisfacción del grupo fami-
– Descartar hipoacusia y otros trastornos sensoriales o
liar.
neurológicos.
̋ Valoración familiar de la comprensión del niño.
– Descartar autismo y trastornos graves del desarrollo:
̋ Valoración de las relaciones con otros niños y adultos.
valorar la conexión y la expresividad afectiva.
̋ Valoración de las relaciones con sus padres.
– Valorar hasta qué punto el niño comprende el lenguaje
̋ Observación de la comprensión y conducta del niño en la
de los adultos.
visita.
– Valorar la capacidad de expresión y comunicación (no
̋ Valoración de los juegos del niño.
verbal) del niño.
̋ Exploración de la lateralidad (ojo-mano-pie).
– Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases,
̋ Exploración de la lectura.
pronunciación de palabras, trabalenguas, estructura-
̋ Exploración de la escritura.
ción gramatical.
̋ Valoración de la afectividad (dibujo de la familia).
– Explorar y valorar las relaciones familiares: funciones
4. Prevención en salud mental, valorando factores de ries- de díada y funciones de triangulación primitiva.
go y señales de alerta. – Valorar los factores de riesgo y señales de alerta para la
̋ Trastornos graves de la comunicación/relación: prevención en salud mental.
– Falta de contacto: no ríe/no mira/no habla. ̋" Si los problemas son leves: orientación sanitaria y reco-
– No responde a estímulos sociales. mendar sistemas “profanos” de ayuda, animando a la fami-
– Es difícil de calmar, baja tolerancia a la frustración. lia a frenar la “persecución ansiosa del lenguaje” o la
– Patrón peculiar del habla: ecolalia, verborrea, etc. “preocupación excesiva a propósito del lenguaje”, reco-
– Evidencia de malos tratos. mendándoles medidas como el “baño de lenguaje”, juegos
̋ Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del len- sistematizados, “cuentos para irse a dormir”, “cuentos al
guaje: amor de la lumbre” y otras actividades l¿dicas para aumen-
– Movimientos estereotipados y repetitivos. tar el interés por el lenguaje y los aprendizajes.
̋" Si los problemas son graves, o no se han podido clasiÞcar, Antecedentes de patología psiquiátrica
o leves y no han respondido a las medidas anteriores, o en los padres
bien cuando el niño cumple 5 años, el profesional de
atención primaria puede (y debe) realizar la interconsulta – Demetrio tiene un problema psiquiátrico grave, no sabes
y, en su caso, la derivación a los equipos especializados. si depresión mayor o psicosis o qué. Él viene poco a la con-
̋" Señalar la existencia de trastorno del habla o del lenguaje sulta, pero su esposa lo hace a menudo. Tienen 3 hijos.
de forma clara en la historia clínica del niño y en un regis-
tro especíÞco fuera de ella.
cuidar, hacer…?
Aspectos relevantes a tener en cuenta

Resumen de los trastornos del habla y del lenguaje
̋ Existen claras relaciones entre el tratamiento dado por
1. Aparición de señales de alerta que implican alteraciones
los padres y las conductas y el desarrollo (emocional y
en el desarrollo del lenguaje.
cognitivo) del hijo. Se han podido demostrar ciclos entre
̋ Trastornos graves de la comunicación/relación:
los problemas del niño y los problemas de la madre.
– Falta de contacto: no ríe/no mira/no habla.
̋ Tener en cuenta la posibilidad de que no se le comuniquen
– No responde a estímulos sociales.
(o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos
– Es difícil de calmar, baja tolerancia a frustración.
previos.
– Patrón peculiar del habla: ecolalia, verborrea, etc.
̋ Los signos de alerta obligan, en la medida de lo posible, a
– Evidencia de malos tratos.
realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico
̋ Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del len-
positivo, incluyendo el contacto del pediatra con el médi-
guaje:
co de los padres.
– Movimientos estereotipados y repetitivos.
– Conductas distorsionadas: automutilación, auto- o hete-
roagresiones, etc. Pautas para la entrevista
– Retrasos signiÞcativos en el desarrollo del habla (expre-
̋ Revisar las señales de alerta.
sivos, receptivos o mixtos).
̋ Revisar los cuidados recibidos por el niño.
2. Trastornos del habla (de la expresión verbal). ̋ A menudo es imprescindible saber aprovechar la consulta
̋ Retraso simple del habla. “espontánea” o a demanda para realizar estas activida-
̋ Trastorno fonológico: dislalias, disfonías, disglosias. des, ya que las familias de este tipo suelen faltar a las ci-
̋ Disfemia o tartamudez. tas o interrumpir los seguimientos.
3. Trastornos del lenguaje (de la estructura del lenguaje).
̋ Trastorno expresivo del lenguaje. Recomendaciones
̋ Trastorno mixto, receptivo-expresivo, del lenguaje.
̋" Incluir a los hijos menores de 22 años de padres con las
características que se muestran más adelante en “Situa-
ciones para considerar para la inclusión en el subprogra-
Signos de alerta tempranos en la evolución
ma”.
y desarrollo del habla ̋" Señalar la existencia de antecedentes psiquiátricos en los
̋ Ausencia de sonidos modulados (“cantarse el sueño”) o de padres de forma clara en la historia clínica del niño y en
respuesta a sonidos externos a los 3-5 meses. un registro especíÞco fuera de ella, asegurando la exis-
̋ Ausencia o monotonía del balbuceo en el segundo semes- tencia de alg¿n sistema que permita localizar estos casos
tre. y facilitar la periodicidad de las visitas.
̋ No decir palabras significativas y/o no entender signos ̋" Efectuar un seguimiento especialmente cuidadoso y pru-
simples a los 2 años. dente del programa del “Niño sano”; se anotarán clara-
̋ No usar más que palabras sueltas o ininteligibles a los 3 mente las citas, y también se aprovechará la consulta
años (sin fraseo alguno). espontánea para realizar estas actividades, puesto que los
̋ Alteraciones persistentes de la pronunciación (dislalias) o familiares suelen faltar a las citas o interrumpir los segui-
de la àuidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los 4 mientos.
años. ̋" Realizar “sobre la marcha” o concertar al menos una en-
̋ Las jergafasias (el habla en jerga incomprensible o casi trevista con los familiares. El motivo directo puede ser el
incomprensible, con neologismos, paralogismos, etc.). desarrollo del programa del “Niño sano”. El objetivo es
recabar de forma cuidadosa, aunque si es posible no ex-
plícita o directa, información acerca de los cuidados coti-
Bibliografía recomendada dianos recibidos por el niño y de atención a lo que los
padres expresan acerca del niño.
Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, et al. ̋ Si para revisar los cuidados recibidos por el niño, el profe-
Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención sional del equipo de atención primaria encuentra difícil
primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl 2:125-34. una entrevista abierta o semiabierta, en la que se incluya
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso MC, comps. Libro de casos. este tema, puede utilizar el sistema clásico de explorar
Promoción de la salud mental desde la atención primaria. qué hace el niño en un día de la semana y en un día festi-
Barcelona: Jerder; 2011. vo. Si no es suÞciente pueden introducirse las preguntas
de un cuestionario simple de cribado como el RQC (Repor- – Trastornos por ansiedad.

ting Questionnaire for Children). – Manifestaciones somáticas.
̋ En caso de que surjan señales de alarma en el niño, con- – Conductas inadecuadas de los padres.
tactar, si es necesario, con el médico de adultos, el traba- – Fracaso escolar con disarmonías evolutivas.
jador social del centro, los servicios psicopedagógicos o los ̋ P¿ber y adolescente (11-22 años):
de salud mental. Se debe considerar que la no presenta- – Problemas con la justicia.
ción repetida a las consultas programadas implica una se- – Trastornos de la conducta.
ñal de alerta suplementaria, ante la que hay que actuar. – Trastornos de la alimentación.
̋ Si los niños no acuden a las visitas periódicas y con cita, se – Trastornos por ansiedad.
recomienda contacto telefónico y/o visita a domicilio; se – Manifestaciones somáticas.
debe cosiderar que la visita domiciliaria proporciona mu- – Depresión, abuso de drogas, alucinaciones/delirio.
chos más datos y más Þables que cualquier otra entrevis- – Padres con importantes problemas de tolerancia a las
ta. crisis de la adolescencia.
̋ La periodicidad aconsejada es de una visita cada 6 meses – Fracaso en la escuela o en el trabajo.
hasta los 6 años y luego anual hasta los 14 años, y asegu- – Aborto en la adolescencia.
rar un seguimiento periódico al menos hasta los 22 años. – Alta frecuentación a los servicios sanitarios.
̋" Mantener siempre una comunicación àuida entre médicos
de adultos y pediatras para facilitar la implementación y
seguimiento del programa.
Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, et al. Redondo
Situaciones para considerar para inclusión Granado. Prevención de los trastornos de la salud mental desde
en el subprograma la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl 2:
̋ Patología psiquiátrica diagnosticada en los padres: 118-9.
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
– Trastornos delirantes.
– Trastornos depresivos mayores.
– Episodio de manía.
– Intento de suicidio.
– Trastornos graves de la personalidad.
– Esquizofrenia.
Prevención de los malos tratos en la infancia
– Alcoholismo y abuso de drogas.
– “Ya no sé qué hacer, doctora. Manuel no es un mal tipo,
̋ Sospecha de patología mental grave, por presentar el niño
pero cuando se enfurece, la coge con los críos. A veces se
o los padres alguno de los siguientes signos de alerta:
pasa con ellos, es verdad, pero…”.
– Agresividad dentro de la familia.
– Episodios reiterados de tristeza e inhibición. – Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
– Institucionalización psiquiátrica prolongada. cuidar, hacer…?
– Sospecha de abuso de drogas.
– Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas impor-
tantes en los hijos, o elementos que hacen pensar en Recomendaciones
una falta de cuidados adecuados y continuados de es-
1. Prevención primaria.
tos.
̋ Incluir en el programa de seguimiento del embarazo la
– Malos tratos o abusos con los hijos.
detección de signos de alerta o factores de riesgo de ma-
– Episodios de ansiedad o depresión de la madre en el
los tratos en los futuros padres.
primer año de vida del niño.
̋ Promover en los programa de educación maternal y pater-
– Aislamiento social de la familia.
nal en el embarazo actividades de refuerzo y capacitación
para los futuros padres (pautas de crianza, habilidades y
Señales de alerta pautas de resolución de problemas).
̋ Promover las redes de apoyo: grupos de madres (de au-
̋ Recién nacido, lactante y preescolar (0-4 años):
toayuda) para compartir experiencias, nuevos aprendiza-
– Desviaciones respecto al programa del “Niño sano”.
jes, adquirir seguridad, mejorar las relaciones sociales.
– Trastornos de la alimentación.
̋ Promover la visita en el domicilio del recién nacido en
– Insomnio o hipersomnia persistentes.
riesgo psicosocial, por parte del médico, matrona o enfer-
– Trastornos de la comunicación/relación.
mera pediátrica, para un valoración “en el terreno” de la
– Evidencia de malos tratos.
situación; identiÞcar factores de riesgo y situaciones de
– Retraso en el desarrollo psicomotriz o del lenguaje.
especial vulnerabilidad; actitudes de los padres, señales
– Anomalías en el juego y/o en la escolaridad.
de alerta, asunción de roles parentales, establecimiento
– Conductas inadecuadas de los padres (respecto a la ali-
del vínculo afectivo y cuidado de las primeras relaciones.
mentación, sueño y control de esfínteres).
̋ Promover los programas de atención al puerperio.
̋ Niño de edad escolar (5-11 años):
– Jipercinesia. 2. Prevención secundaria.
– Signos depresivos. ̋ Estar alerta ante signos y señales de maltrato infantil,
– Trastornos de la comunicación/relación. para su identiÞcación precoz.
̋ Ante la sospecha de una situación de maltrato se debe – Abandono o fallecimiento de uno de los padres.
realizar: – Antecedentes de maltrato familiar.
– Entrevista clínica al niño y a los padres. – Relaciones conyugales conàictivas.
– Exploración clínica al niño. – Expectativas irracionales respecto al desarrollo del niño.
– Límites generacionales difusos.
3. Prevención terciaria.
– Padre dominante. Madre pasiva.
̋ Si se conÞrma el maltrato es preciso realizar un abordaje
̋ Sociales.
integral y multidisciplinar:
– Apoyo social bajo, aislamiento.
– Valoración física, psicológica y social, y actuar en fun-
– Contextos de pobreza, marginación y violencia.
ción de la situación de riesgo del menor.
– Jacinamiento, inmigración, desempleo, situaciones de
– Si hay riesgo vital inmediato (físico o psíquico) hay que
riesgo social (prostitución, delincuencia, narcotráÞco,
derivar al menor al hospital.
mendicidad).
– Si hay riesgo social (amenaza para la vida de los hijos,
– Valores y actitudes negativos hacia la mujer y hacia la
ausencia de apoyo social, abandono) hay que comunicar-
infancia.
lo al juzgado y al Servicio de Protección a la Infancia. En
cada caso se procederá seg¿n la evaluación realizada.
– En caso de agresión sexual debe remitirse siempre al Signos y señales de alerta
hospital para valoración ginecológica y forense.
̋ InespecíÞcos.
– Valoración y tratamiento de las lesiones físicas e inmu-
– Incumplimiento de las visitas de control del niño.
nizaciones y prevención de las enfermedades de trans-
– Jiperfrecuentación por motivos banales.
misión sexual y embarazo, si procede. Realizar parte de
– Cambios frecuentes de médico.
lesiones para el juzgado,
– Negación de informes de ingresos hospitalarios.
̋ En ausencia de riesgo vital inmediato (físico o psíquico) o
– Falta de escolarización.
social o agresión sexual:
– Agresividad física o verbal al corregir al niño.
– Contactar con el trabajador social y elaborar el informe
– Coacciones físicas o psicológicas.
social.
– Complot de silencio respecto a la vida y las relaciones
– Informar si procede al Servicio de Protección a la Infancia.
familiares.
– Establecer un plan especial de seguimiento del niño y
– Relatos personales de los propios niños.
de la familia.
– Infecciones de transmisión sexual.
– Registrar los casos de víctimas de maltrato en la historia
̋ Menores de 5 años.
clínica.
– Retraso psicomotor.
̋ Además de la actuación con el menor hay que contemplar
– Relatos personales de los propios niños.
siempre la actuación con los padres cuando estos son los
– Apatía, aislamiento, miedo, inseguridad.
agresores, con un seguimiento coordinado del niño y de la
– Jospitalizaciones frecuentes, enuresis, encopresis.
familia, facilitándoles las ayudas psicoterapéuticas y so-
– Conductas de dependencia, trastornos del sueño.
ciales que precisen. La intervención ante sospecha de
– Cambios de apetito, ansiedad ante las revisiones médi-
maltrato o riesgo de este también requiere la coordina-
cas.
ción con profesionales de distintos ámbitos (escuela, ser-
– Jematomas, quemaduras, alopecias traumáticas, frac-
vicios sociales y servicios de salud).
turas.
– Explicaciones contradictorias respecto a las lesiones.
̋ Preadolescentes.
Factores de riesgo y vulnerabilidad
– Fracaso escolar, problemas de conducta, hiperactivi-
̋ Personales. dad.
– DeÞciencias físicas o psíquicas. – Agresividad, sumisión o inhibición, baja autoestima.
– Dependencia biológica o social. – Trastornos del lenguaje y aprendizaje.
– Separación de la madre en el período neonatal. – Ansiedad o depresión, insomnio.
– Niño hiperactivo. – Absentismo escolar, fugas del domicilio.
– Prematuros. – Pérdida o ganancia de peso repentinas.
– Con enfermedades graves y crónicas. – Conocimientos sexuales inapropiados para su edad.
– Discapacidad física o mental. ̋ Adolescentes.
– Diferente orientación o identidad sexual. – Trastornos psicosomáticos, cambios de apetito.
̋ Familiares. – Depresión, ansiedad, ideación suicida, autoagresiones,
– Situaciones de violencia familiar o de pareja en la familia. aislamiento social, fugas del domicilio.
– Embarazo no deseado. – Promiscuidad sexual.
– Padres adolescentes. – Consumo de alcohol/drogas.
– Padre o madre no biológica.
– Familias monoparentales.
Control por parte del equipo de atención primaria
– Abuso de drogas o alcohol, prostitución.
– Bajo control de los impulsos. Seguimiento del niño/a por pediatra y médico de familia,
– Trastorno psiquiátrico en los padres. enfermería, trabajador social, coordinados con profesiona-
– DeÞciencia mental. les de otros recursos que intervengan en el caso (servicios
– Separación en el período neonatal precoz. sociales, salud mental, centro educativo si procede, etc.).
Derivar a salud mental ejercicio?, ¿te gusta cómo eres físicamente?, ¿cuándo tu-
viste la última regla?, ¿cómo van las cosas en casa?, ¿cómo
Cuando se detecte alto riesgo o repercusión en la salud
estás de ánimo?
mental del menor. Con frecuencia requiere un abordaje sis-
̋" Realizar un examen físico (índice de masa corporal,
témico con intervención con los padres o, al menos, con la
inspección y exploración por aparatos) y solicitud de
madre en casos de violencia a la mujer en la pareja, o con
pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, hie-
el progenitor responsable en casos de familia monoparental
rro, proteinograma, iones, hormonas tiroideas, electro-
o, en su usencia, con el referente familiar, si lo hubiere.
cardiograma), para hacer un diagnóstico diferencial y
descartar otras causas orgánicas de desnutrición (neopla-
Bibliografía recomendada sias, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inàamatoria
Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R, intestinal, celiaquía) o psiquiátricas (depresión, ansie-
Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, dad, psicosis, abuso de drogas).
los trastornos de la salud mental en atención primaria. Aten
Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74.
Factores de riesgo
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. ̋ Preadolescentes y adolescentes.
Promoción de la salud mental desde la atención primaria. ̋ Sexo femenino.
̋ Antecedentes familiares de obesidad y de TCA.
̋ Práctica de determinados deportes o actividades (ballet,
atletas, modelos, bailarinas, gimnastas, etc.).
Trastornos del comportamiento alimentario ̋ Jomosexualidad en varones.
– “Y le da por comer, y no para. A veces, parece que ataca ̋ Dependencia excesiva, inmadurez y aislamiento.
la nevera, que lo vacía todo”. ̋ Problemas médicos crónicos que afecten a la autoimagen
(diabetes, obesidad, etc.).
̋ Conàictividad familiar (familias desorganizadas, poco cohe-
cuidar, hacer…?
sionadas, con baja tolerancia hacia el sufrimiento familiar,
críticas, etc.).
̋ Acontecimientos vitales estresantes en los ¿ltimos años.
Recomendaciones
̋ Los trastornos del comportamiento alimentario constitu-
yen, en la actualidad, un importante problema de salud Síntomas y signos de alarma
debido a la eventual gravedad con que pueden evolucio-
̋ Anorexia.
nar algunos casos y a la necesidad de un tratamiento espe-
– Adelgazamiento.
cializado y multidisciplinar, a menudo complejo. El
– Amenorrea.
capítulo del DSM-V sobre los trastornos de la conducta ali-
– Lanugo.
mentaria (TCA) y de la ingesta de alimentos ha crecido
– Demanda de diuréticos o laxantes.
con rapidez y se ha duplicado el n¿mero de afecciones que
– Trastorno obsesivo-compulsivo.
lo integran: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno
– Actividades para adelgazar.
por atracones, pica, trastorno por rumiación, trastorno de
– Vómitos y signos indirectos (edemas en cara, erosión
evitación/restricción de la ingesta de alimentos y otros
del esmalte dental, etc.).
TCA o de la ingesta de alimentos especiÞcado o no especi-
̋ Bulimia.
Þcado.
– Intentos fallidos de pérdida de peso.
̋ La anorexia nerviosa es menos frecuente que la bulimia
– Jistoria familiar de depresión.
nerviosa y ambas más infrecuentes que el recién incorpo-
– Vómitos y signos indirectos (edemas en cara, erosión
rado trastorno de atracones.
del esmalte dental, etc.).
̋" Transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre
– JipertroÞa parotídea.
pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimen-
– Reàujo gastroesofágico.
tación saludable, realizar al menos alguna comida en
– Ejercicio obsesivo y excesivo.
casa con la familia, facilitar la comunicación y mejorar
– Disforia.
la autoestima, evitar que las conversaciones familiares
giren compulsivamente sobre la alimentación y la ima-
gen.
̋" KfgpvkÞect a las personas con factores de riesgo (v. más
adelante “Factores de riesgo”) y a los pacientes con sín- ̋" Contactar con un especialista en salud mental y derivar a
tomas o signos de alarma (v. más adelante “Síntomas y la unidad de salud mental cuando se detecta un TCA bien
signos de alarma”), para poder incidir en las etapas delimitado.
tempranas del trastorno y hacer una intervención pre- ̋ También será preciso realizar una derivación urgente a un
coz. centro hospitalario si existen criterios de gravedad: fallo
̋" Entrevistar al paciente solo, en un clima de conÞanza y en el tratamiento ambulatorio, peso extremadamente
respeto, aprovechando cualquier oportunidad. Pueden re- bajo, complicaciones orgánicas, necesidad de aislamiento
sultar ¿tiles preguntas como: ¿te parece que tu peso es por grandes disfunciones familiares, necesidad de medios
adecuado?, ¿comes todo tipo de alimentos?, ¿haces mucho asistenciales para garantizar el cumplimiento terapéutico
o comorbilidad psiquiátrica con ideas autolíticas o sínto- ̋ Valorar la necesidad de atención psicológica especializa-
mas psicóticos. da.
̋" Mantener una buena relación con la familia y el paciente ̋ En alg¿n caso puede ser necesario contactar con los servi-
y una estrecha colaboración con la unidad de salud men- cios de protección a la infancia.
tal en el seguimiento. Estar alerta para detectar precoz-
mente las posibles recaídas.
Factores de riesgo de conducta antisocial
Bibliografía recomendada ̋ Estilos parentales.
– Estilo educativo ineÞcaz.
Fernández Alonso C, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R, Chocrón – Baja supervisión.
Bentata L, García Campayo J, Montón Franco C, et al. Prevención
– Baja estimulación cognitiva.
de los trastornos de la salud mental desde atención primaria.
̋ Factores individuales.
Prevención de los malos tratos en la infancia/detección precoz
de los trastornos de la conducta alimentaria. Aten Primaria. – Pobres destrezas en el manejo de conàictos.
2005;36 Supl 2:85-96. – Bajas habilidades sociales.
Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R, Chocrón Bentata L, Fernández – DéÞcit de atención.
Alonso C, García Campayo J, Montón Franco C, et al. Fichas – DiÞcultades en el aprendizaje.
resumen de los programas. Barcelona: semFYC; 2008. Disponible ̋ Factores contextuales y familiares.
en: http://www.papps.org/upload/Þle/publicaciones/resumen- – Baja estimulación cognitiva.
programa-ingles.pdf – Pobreza.
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. – Precariedad social.
– Padres que abusan de sustancias.
– Crisis vitales, estresores, conàictos familiares.
̋ Factores escolares y del grupo de iguales.
Acoso escolar (bullying): maltrato – Respuestas ineÞcaces del profesorado.
en la infancia y adolescencia por compañeros – Conductas agresivas en clase.
en el ámbito escolar – Rechazo de los iguales.
– Asociación con iguales desviados.
– “Y ahora, encima, estoy preocupado porque mi hijo el
mayor, Manuel, viene del cole cada día llorando y dice que
no quiere volver, y me arma unos líos”. Signos y señales de alerta
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar, ̋ Rechazo a asistir a la escuela: absentismo.
cuidar, hacer…? ̋ Fracaso escolar o disminución en el rendimiento escolar.
̋ Trastornos de somatización. El rechazo escolar a veces se
traduce en síntomas físicos, por lo que los padres llevan al
Recomendaciones
hijo a la consulta: vómitos matutinos, dolores abdomina-
1. Prevención primaria. les, mareos, cefaleas.
̋ Como ciudadanos: implicarse en fomentar en las relacio- ̋ Trastornos de la esfera psicológica.
nes interpersonales el respeto, la igualdad, la tolerancia y – Inhibición.
la no violencia en los senos de la familia, la escuela y la – Ansiedad, crisis de ansiedad, trastornos de estrés pos-
sociedad. traumático, fobias, insomnio.
̋ En la actividad profesional diaria. – Baja autoestima, pérdida de confianza en sí mismo,
– IdentiÞcar factores de riesgo de conducta antisocial. percepción de incompetencia, tristeza, cambios de hu-
– IdentiÞcar a la personas en riesgo de sufrirlo o de pro- mor, depresión.
vocarlo. – Agresividad.
– Dependencia.
2. Prevención secundaria.
– Comportamientos no habituales.
̋ Estar alerta ante signos y señales de acoso escolar.
̋ Trastornos de la esfera social.
̋ Explorar esta posibilidad a través de la entrevista clínica.
– Aislamiento, negativa habitual a salidas grupales.
3. Prevención terciaria. – DiÞcultad para establecer relaciones.
̋ Jacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida. – Desajustes en su grupo de iguales.
̋ Expresarle claramente que nunca está justiÞcada la vio- – Timidez extrema y selectiva.
lencia. ̋ Signos externos sugestivos de agresión, con explicaciones
̋ Permitirle expresar sus sentimientos, emociones y la atri- poco coherentes.
bución que hace del problema.
̋ Explorar sus estrategias de afrontamiento.
̋ Explorar su estado psicológico. Bibliografía recomendada
̋ Valorar su red de apoyo social. Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
̋ Si el profesional sanitario fuese la primera persona en co- Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J,
nocer o sospechar una situación de acoso debe comuni- Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de
carlo a los padres y directamente, o a través de ellos, al los trastornos de la salud mental en atención primaria. Aten
centro escolar. Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74.
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. ̋" Asegurar la existencia de algún sistema de registro en los
Promoción de la salud mental desde la atención primaria. centros que permita localizar estos casos, señalando de
Barcelona: Jerder; 2011. forma clara la circunstancia o problema que deÞne el sub-
programa en la historia clínica, o al menos en la lista de
“condicionantes y problemas” o su equivalente.
Pérdida de funciones psicofísicas importantes
– “Y con todos estos dolores de huesos, cada día salgo me-

Pautas para la entrevista en la situación
nos, no me apetece salir con las amigas, ni casi hablar. Me
paso las horas muertas en casa, tumbada”. de pérdida
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar, ̋" Establecer un contacto directo con el paciente (en el cen-
cuidar, hacer…? tro de salud, siempre que sea posible, o en su propio do-
micilio, cuando sea necesario).
̋" Realizar una entrevista familiar, en la que prevalezca una
Recomendaciones relación terapéutica que sirva de apoyo afectivo al pa-
ciente y a su familia.
̋" Priorizar los casos recientes, por ser más detectables y ̋" Proporcionar contención y apoyo psicológicos a través de
susceptibles de estrategias de prevención primaria. la empatía y las técnicas de entrevista propias de la aten-
̋" Implicar al paciente en el plan de los cuidados globales, ción primaria de salud: fomento de las habilidades rela-
participando y comprometiéndose en su propio cuidado. cionales básicas, disponibilidad, aceptación, empatía,
̋" Facilitar información sobre la situación, las repercusio- escucha activa, etc.
nes de la pérdida y el proceso de duelo, explicando qué es ̋" Favorecer la expresión de sentimientos, pensamientos y
lo que se puede lograr. Deben valorarse los cambios previ- fantasías del paciente, así como (en privado) del cuidador
sibles en la situación laboral (baja temporal o invalidez), principal, procurando acoger y explicar dichas manifesta-
familiar (cambio del rol, modificaciones transitorias o ciones y sus formas de expresión y canalización más ade-
permanentes en el estilo de vida, dependencia de otros cuadas.
miembros, etc.) y el nivel de dependencia que la pérdida ̋" Prestar especial atención a las señales de alerta del duelo
puede suponer. patológico.
̋" Promover medidas de cuidados y autocuidados integrales, ̋" Los campos de información que hay que valorar en la en-
con el objetivo de favorecer la autonomía del paciente, trevista en una situación de duelo en general (duelo por
en la medida de lo posible, y mejorar su autoestima. pérdida psicofísica, por un familiar allegado o en el pa-
̋" Asegurar la continuidad y estabilidad de la persona/equi- ciente terminal) se muestran en “Atención al Paciente
po (profesionales) de referencia. terminal y su familia”.
̋" Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en su
escala de valores, pasando a valorar más lo relacional que
Recomendaciones para el seguimiento
lo físico, lo interno que lo externo, lo conservado sobre lo
perdido, etc. ̋" Monitorizar el duelo en el paciente y en la familia.
̋" Monitorizar el desarrollo de la elaboración de la pérdida, ̋" Una vía útil para valorar la evolución es preguntar qué
puesto que toda pérdida psicofísica importante implica hace el paciente en un día normal, con especial atención
un proceso de duelo (diferenciar el duelo normal del pa- a los momentos de disfrute.
tológico). ̋" Valorar la evolución creciente o decreciente en el grado
̋" Programarse objetivos alcanzables y bien delimitados, de autonomía del paciente para las actividades básicas e
para poderlos supervisar o evaluar con posterioridad instrumentales de la vida diaria.
(p. ej., que camine cierta distancia, que vea a un amigo ̋" Valorar el grado de introducción de actividades sustituti-
por semana, que se vista total o parcialmente, etc.). vas.
̋" Favorecer el contacto con las redes, grupos de apoyo y ̋" Valorar la evolución de la actitud del grupo familiar ante
asociaciones especializadas de enfermedades y de fami- la pérdida, atendiendo especialmente al posible aumento
liares de enfermos. del aislamiento o al deterioro de los cuidados brusco o
̋" Poner en contacto a la familia con el trabajador social del progresivo.
centro de salud, integrándolo en el subprograma e inclu-
yéndolo en la toma de decisiones.
̋" Facilitar información de la situación en una entrevista Derivar a salud mental
familiar o, al menos, con los miembros de la familia
̋ Si no se consiguen los objetivos previamente propuestos a
que vayan a tener que soportar el peso fundamental de
pesar de haber evaluado su realismo.
la situación, valorando las repercusiones de la pérdida
̋ Si la relación familiar está muy deteriorada.
y el proceso de duelo y explicando lo que se puede lo-
grar.
̋" Favorecer la existencia de un tiempo de descanso adecua-
do para el cuidador.
̋" Explicar las repercusiones psicológicas de las enfermeda- Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador
des crónicas, asesorando en los cuidados cotidianos del del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García
paciente. Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental
desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl ̋ Preguntar por la existencia de un testamento vital o ins-
2:106-70. trucciones previas y anotarlo claramente en la historia
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. clínica.
Campos de información que hay que valorar

Atención al paciente terminal y su familia en la entrevista en una situación de duelo
en general (duelo por pérdida psicofísica,
– Te han vuelto a llamar para que vayas a ver a Víctor. Tiene por un familiar o allegado, paciente terminal)
un tumor de… muy avanzado y de cuando en cuando necesi-
1. Con el paciente (o el paciente designado).
ta visitas hospitalarias e ingresos.
̋ Aspectos somáticos de la salud.
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar, – Cómo come, duerme, si tiene dolor.
cuidar, hacer…? – Cansancio, si presenta otros problemas.
̋ SigniÞcación de la pérdida.
– Los cambios y reajustes que supone.
Recomendaciones – Sus creencias religiosas.
– Existencia o no de posibles alternativas sustitutorias de
̋ IdentiÞcar o designar un cuidador familiar (se ocupa di-
la pérdida.
rectamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
̋ Forma de enfrentarse a la situación de crisis.
intermediario con los profesionales). Una misma persona
– Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia,
puede realizar ambos papeles.
ira, ambivalencia, temor, negación, depresión, etc.).
̋" Incluir al paciente en el plan de cuidados globales, parti-
̋ Experiencias anteriores, personales o familiares y forma
cipando y comprometiéndose en su autocuidado, con el
en que se enfrentó a ellas.
objeto de favorecer la autonomía y de mejorar la autoes-
̋ Vivencia de la enfermedad o pérdida y expectativas de
tima.
ayuda. Valorar aspectos relativos a:
̋" Mantener un contacto directo con el paciente (en el cen-
– Qué es lo que conoce de la enfermedad (“qué cree que
tro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo hasta
tiene”) o pérdida. Cómo cree que puede evolucionar.
el ¿ltimo momento. La continuidad de los cuidados favo-
– En qué aspectos le limita.
rece el valor psicobiológico de la relación.
– Si está de acuerdo con el tipo de ayuda recibida.
̋" Promover la atención que asegure el máximo bienestar y
– Qué espera de nuestra ayuda.
calidad de vida (especial atención a aspectos como la
– Quién más le puede ayudar.
analgesia eÞcaz, otras medicaciones, higiene adecuada,
movilización, contener la inquietud y la depresión del pa- 2. Con la familia o cuidador.
ciente y de la familia). En este sentido es importante ̋ Aspectos somáticos de la salud.
transmitirle al paciente que no debe pasar dolor ya que la – Cómo come, duerme, si tiene dolor.
analgesia es muy eÞcaz. – Cansancio, si presenta otros problemas.
̋" Explorar cuidadosamente qué sabe de la naturaleza de su ̋ SigniÞcación de la pérdida.
enfermedad con el Þn de disminuir, en lo posible, sus te- – Los cambios y reajustes que supone.
mores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida carez- – Sus creencias religiosas.
ca de sentido. ̋ Forma de enfrentarse a la crisis.
̋ Evitar apriorismos ideológicos sobre el “decirlo o no de- – Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia,
cirlo”. Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo ira, ambivalencia, temor, negación, depresión, etc.).
que quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber) y procu- ̋ Experiencias anteriores, personales o familiares y forma
rar la corresponsabilización de la familia. en que se enfrentó ellas.
̋" Cuándo sí decirlo (pero siempre con prudencia y escu- ̋ Red natural de apoyo: disponibilidad de la familia, patro-
chando lo explícito y lo implícito del paciente a lo largo nes de comunicación (amigos, vecinos, etc.).
del proceso de negociación). Cuando se cumplan al menos ̋ Red de apoyo organizada: recursos existentes en la comu-
3 de los siguientes criterios: nidad (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios,
– Cuando el paciente lo pide reiteradamente. ayuda profesional, etc.).
– Con argumentos consistentes y razonados.
– En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vis-
ta psicopatológico.
– Con necesidades reales de “arreglar” o reparar asuntos Bibliografía recomendada
concretos (herencias, relaciones interrumpidas).
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador
– Cuando el médico conoce el deseo previo del paciente y
del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García
valora que actualmente es el mismo. Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental
̋ Realizar al menos una entrevista familiar, que valore el desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl
nivel de conocimiento que tiene la familia sobre el diag- 2:106-70.
nóstico y los sentimientos asociados a la pérdida de un ser Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
querido, y para que estén atentos a las señales de alerta Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
de un duelo patológico. Barcelona: Jerder; 2011.
Pérdida de un familiar o allegado ̋ Muertes s¿bitas, en especial por suicidio.

̋ Relaciones con el muerto difíciles o conàictivas.
– “Y cuando Víctor muera, que será pronto…”. ̋ Antecedentes de trastorno psiquiátrico, en especial de-
presión.
̋ Antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas, lega-
cuidar, hacer…?
les o ilegales.
̋ Disfunción familiar.
̋ Esposa superviviente, en especial el primer año.
Recomendaciones
̋ Autoestima y conÞanza en sí mismo escasas.
̋ IdentiÞcar o designar un cuidador familiar (se ocupa di-
rectamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
Ejemplos de duelo patológico (trastorno
intermediario con los profesionales). Una misma persona
puede realizar ambos papeles. adaptativo)
̋" Incluir al paciente en el plan de cuidados globales, partici- ̋" Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas.
pando y comprometiéndose en su autocuidado con el obje- ̋" Maníaco: negación y euforia sostenidas.
to de favorecer la autonomía y de mejorar la autoestima. ̋" Depresivo: depresión mayor cuando se presenta más de 6
̋" Mantener un contacto directo con el paciente (en el cen- meses después de la pérdida o con importantes senti-
tro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo hasta mientos de culpa.
el ¿ltimo momento. La continuidad de los cuidados favo- ̋" Somatizador: con tendencia a las somatizaciones.
rece el valor psicobiológico de la relación. ̋" Obsesivo: tendencia a los rituales (no solo los rituales nor-
̋" Promover la atención que asegure el máximo bienestar y males en cada cultura).
calidad de vida (especial atención a aspectos como la ̋" Con disfunciones familiares.
analgesia eÞcaz, otras medicaciones, higiene adecuada, ̋" Otras formas psicopatológicas.
movilización, contener la inquietud y la depresión del pa-
ciente y de la familia). En este sentido es importante
transmitirle al paciente que no debe pasar dolor, ya que la Bibliografía recomendada
analgesia es muy eÞcaz.
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador del
̋" Explorar cuidadosamente qué sabe de la naturaleza de su grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo
enfermedad con el Þn de disminuir, en lo posible, sus te- J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental desde la
mores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida carez- atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl 2:106-70.
ca de sentido. Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
̋ Evitar apriorismos ideológicos sobre el “decirlo o no de- Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
cirlo”. Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo Barcelona: Jerder; 2011.
que quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber) y procu-
rar la corresponsabilización de la familia.
̋" Cuándo sí decirlo (pero siempre con prudencia y escu- Jubilación (preparación de la red social
chando lo explícito y lo implícito del paciente a lo largo para la jubilación)
del proceso de negociación). Cuando se cumplan al menos
3 de los siguientes criterios: – “Me jubilo el año que viene, doctora. ¡No sabe qué ganas
– Cuando el paciente lo pide reiteradamente. tengo! Toda la vida trabajando y solo trabajando”.
– Con argumentos consistentes y razonados.
– En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vis-
cuidar, hacer…?
ta psicopatológico.
– Con necesidades reales de “arreglar” o reparar asuntos
concretos (herencias, relaciones interrumpidas).
Factores de riesgo de descompensación
– Cuando el médico conoce el deseo previo del paciente y
valora que actualmente es el mismo. biopsicosocial tras la jubilación
̋ Realizar al menos una entrevista familiar, que valore el ̋" Tipo de jubilación. Sobre todo en las jubilaciones obliga-
nivel de conocimiento que tiene la familia sobre el diag- das, impuestas o forzosas,
nóstico y los sentimientos asociados a la pérdida de un ser ̋" Sexo del jubilado. Más riesgo en varones.
querido, y para que estén atentos a las señales de alerta ̋" Estado previo de salud. Mayor riesgo a menor grado de
de un duelo patológico. salud.
̋ Preguntar por la existencia de un testamento vital o ins- ̋" Disminución de diferentes capacidades. En la expresión
trucciones previas y anotarlo claramente en la historia de sentimientos, en el grado de conÞanza en sí mismo y
clínica. en las aptitudes para el aprendizaje.
̋" Estructura familiar y estado civil. La presencia de hijos
dependientes y la ausencia de cónyuge (viudedad) condi-
Factores de riesgo de duelo patológico
cionan mayor riesgo.
̋ Niños preadolescentes. ̋" Profesión y trabajos previos. Mayor riesgo cuando el gra-
̋ Viudos de más de 75 años. do de satisfacción laboral era alto.
̋ Personas que viven solas, personas aisladas socialmente, ̋ Escasa motivación o intereses en otras actividades o
con red social deÞcitaria. inadecuada red de apoyo social.
̋ Cuantía de ingresos insuÞcientes para las necesidades del debe valorar la capacidad resolutiva multiprofesional del
jubilado. equipo de atención primaria, consultando también con el
̋ Ausencia de preparación previa para la jubilación. trabajador social, solicitando su colaboración y la de otros
constituyentes de la red social de apoyo formal o extrafa-
miliar (profesional) que sean convenientes. En caso nece-
Recomendaciones dirigidas a los pacientes
sario se derivará al paciente a la unidad de salud mental.
que se jubilan y a sus familiares ̋ A los individuos con riesgo de descompensación bajo se les
̋ Atención previa, a través de una entrevista individual o hará un seguimiento en alguna de las visitas habituales
familiar (al menos con el jubilado y su pareja), a ser posi- por otros motivos, durante los 2 años posteriores a la jubi-
ble en el año anterior a la jubilación. Los objetivos de lación.
esta entrevista serían: ̋ Durante los 2 años posteriores a la jubilación, y en el con-
– Explicar la jubilación como un proceso natural de tran- texto de las consultas por otros motivos, indagar, al me-
sición psicosocial, que tiene repercusiones relevantes nos en alguna ocasión, sobre el estado general y anímico
en la mayor parte de los aspectos de la vida y que pue- del jubilado y sobre la situación familiar.
de originar desajustes personales en el jubilado y en el
seno familiar.
Recomendaciones dirigidas al equipo de atención
– Advertir, en esta u otras entrevistas, de la importancia
de mantener una vida mental, física y social activa tras primaria
la jubilación, y animar hacia el reforzamiento de las ̋ Realizar un abordaje preventivo de carácter multiprofe-
actividades de relaciones sociales, culturales, de ocio, sional, dada la gran cantidad de factores condicionantes
l¿dicas e incluso físicas y deportivas posteriores a la ju- de descompensaciones biopsicosociales vinculadas a la
bilación. Esta etapa anterior a la jubilación puede ofre- jubilación. Se requiere la participación de médicos, tra-
cer también una oportunidad adecuada para fomentar bajadores sociales y diplomados de enfermería. Solo así,
actividades preventivas y estilos de vida saludables. Así, la intervención en esta transición psicosocial, como en
por ejemplo, el ejercicio físico puede ser un sustituto otras muchas, será integral y eÞcaz.
del trabajo, en todo lo que se relaciona con conceptos ̋ Animar, facilitar y potenciar a través del trabajador social
tales como la regularidad, esfuerzo, disciplina, rigor, del equipo la creación y pertenencia del jubilado y su pa-
creatividad y organización. reja, si la hubiese, a grupos sociales de su comunidad,
– Reforzar psicológicamente la red familiar, preguntando como forma de contrarrestar los efectos de la jubilación,
directamente sobre los miedos y temores que suscitan disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida y el
la jubilación venidera, facilitando información sobre nivel de salud.
esta situación, sus posibles repercusiones y el proceso ̋ La existencia de un riesgo alto de descompensación bio-
de adaptación en esta fase de la vida. psicosocial, en relación con la jubilación, deberá señalar-
– Prevenir posibles desajustes en el n¿cleo familiar, iden- se de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la
tiÞcar, con el conocimiento previo de la familia y el ad- lista de “condicionantes o problemas” o su equivalente.
quirido en esta entrevista, los individuos más propensos
a estas descompensaciones.
– Animarle a acudir, si tiene la posibilidad, a alguno de los
cursos de preparación a la jubilación, bien en su empre- Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
sa o fuera de ella. Animarle a que lo haga acompañado Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J,
de su cónyuge o persona relevante, para que también
participe en este proceso de adaptación. Primaria. 2016;48 Supl 1:77-97.
– Detección en esta visita, utilizando el conocimiento Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
previo del equipo con respecto al paciente, de los ries- Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
gos psicosociales previsibles al jubilarse: aislamiento Barcelona: Jerder; 2011.
social, sentimientos de soledad, aumento de la pasivi-
dad y dependencia, síntomas depresivos, etc.
– Situar al paciente en el grupo de riesgo alto o riesgo Cambios frecuentes de domicilio
bajo respecto a las probabilidades de descompensación en un anciano
con la jubilación. En ese sentido, la presencia de varios
de los factores de riesgo de descompensación señalados – “Y ahora tenemos a mi padre en casa, ya sabe, no le po-
más arriba permitirían ubicarlo en el grupo de riesgo díamos dejar allá en el pueblo y lo tenemos un mes cada
alto. uno de los hermanos”.
– Solicitar a la familia el apoyo que necesite el jubilado,
en función del grupo de riesgo (alto o bajo) asignado.
cuidar, hacer…?
Implicar a toda la familia en la resolución de los conàic-
tos y trastornos adaptativos de la jubilación.
̋ A los pacientes con riesgo alto de descompensación biopsi-
Recomendaciones
cosocial se les ofrecerán, al menos, 2 visitas concertadas a
los 2 y 6-12 meses de la jubilación efectiva y seg¿n evolu- ̋ Valoración integral del anciano. Se realizará en la consul-
cione la situación. Si en estas entrevistas se detecta la ta o en su domicilio, con una valoración de su estado de
existencia de un trastorno adaptativo o psicopatológico, se salud mediante la entrevista individual o familiar y una
exploración física general. También una valoración fun- – Pida a su médico que le dé un informe por escrito con el
cional (grado de autonomía en la realización de las activi- tratamiento y todo lo que le parezca de interés.
dades básicas e instrumentales de la vida diaria) y del – Avise al familiar que lo cuidará en esa rotación de si
estado mental, así como una valoración de la situación precisa alg¿n análisis o prueba.
sociofamiliar (n¿mero total de domicilios en los que vivirá – Si notó cambios no explicados, dígaselo al familiar que
el anciano, identiÞcación del cuidador principal y conoci- lo cuidará en esa rotación
miento de las características de la vivienda). – Prepare y guarde en una carpeta: tarjeta sanitaria, in-
̋ Recomendar al anciano que es importante que lleve con- formes médicos, análisis, instrucciones claras sobre la
sigo en cada cambio de domicilio sus objetos personales, toma de medicamentos.
sobre todo los de valor sentimental (fotografías, desper- – Entregue al siguiente cuidador toda la medicación que
tador, recuerdos, etc.), que conserve sus relaciones socia- toma el anciano. Explíquele los cambios recientes.
les y que mantenga unas actividades física y mental
adecuadas. También es importante asignarle algunas
tareas para facilitar su integración familiar. Ayudando al cuidador del anciano
̋ En la medida de las posibilidades, intentar que las varia-
ciones no deseadas sean las mínimas y las estancias sean ̋ Antes de que llegue el anciano:
superiores a 3 meses, siempre que no suponga una diÞcul- – Consulte a su médico si usted sufre de ansiedad, insom-
tad importante para la familia. nio o intranquilidad por la llegada del anciano.
̋ Facilitar la continuidad de la atención, procurando que – Es normal que sienta agobio en alg¿n momento, no se
dentro del centro de salud donde acude el anciano sean culpe por ello.
siempre los mismos médico y enfermero quienes le – Intente hablar con su familia para conseguir ayuda en el
atiendan, y preferentemente que sean el médico y la en- cuidado del anciano.
fermera que tratan a la familia residente en la zona. ̋ Cuando el anciano ya esté en su casa:
̋ Elaboración (por parte del médico de cabecera) de un in- – Recuerde siempre que usted debe cuidarse.
forme clínico móvil para el anciano, en el que se haga – Reparta tareas en el cuidado del anciano.
constar el resumen de la valoración integral del anciano, – Cuando estén otras personas en la casa intente tomarse
los problemas detectados y tratamientos prescritos y la ratos libres fuera de la casa (ver amigos, ir a la pelu-
necesidad o no de alg¿n control especíÞco o prueba com- quería, dar una vuelta solo, ir al gimnasio, etc.).
plementaria. – Pedir ayuda no es un signo de debilidad, puede ser una
excelente forma de cuidar a nuestro familiar y de cui-
dar de nosotros mismos.
Ayudando al anciano que vive en varias casas
̋ Cuando “acompañe” al anciano con su próximo cuidador:
̋ Antes de que llegue: – Guarde todo en una pequeña carpeta (tarjeta sanitaria,
– Avise a su médico y enfermera si precisa cuidados espe- DNI, informes, análisis, etc.).
ciales (curas, sondas, oxígeno). – Dele al próximo cuidador una copia de estas hojas si a
– Si necesita ayuda en casa, hable con el trabajador social. usted le han resultado ¿tiles.
– Intente acondicionar la casa para evitarle caídas o acci-
dentes (quite alfombras, muebles en su camino).
– Prepare una cama lo más cómoda posible.
– Organice con su familia la llegada intentando repartir Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
las responsabilidades en la atención al anciano. Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J,
̋ Cuando ya esté en su casa:
– Permítale que tenga cerca de él sus objetos personales Primaria. 2016;48 Supl 1:77-97.
o más queridos. Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
– Recuerde siempre que el anciano está fuera de su casa Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
y le cuesta adaptarse. Barcelona: Jerder; 2011.
– Intente respetar su capacidad de decisión y sus prefe-
rencias.
– No haga las cosas que él puede hacer solo. Prevención de la violencia en la pareja
– Jaga que toda la familia lo respete y trate con digni-
dad. – Rosa te visita con cierta frecuencia. La has visto muy a
– Si ha cambiado mucho desde la ¿ltima vez (pérdida de menudo con golpes, caídas, traumatismos. Ella lo atribuye
peso, apetito, memoria) avise al médico. a “la maldita depresión y los medicamentos que tomó”.
– No le riña por sus olvidos.
– Si se desorienta con facilidad: colóquele una placa
cuidar, hacer…?
identiÞcativa o fotocopia del DNI y teléfono, tenga una
foto actual de él, repita en sus paseos el mismo itinera-
rio, deje una luz suave en el pasillo o en su habitación
Recomendaciones
por si se levanta de noche.
̋ Antes de que se marche a la próxima casa: 1. Prevención primaria.
– Pida a la enfermera que le anote los cuidados que pre- ̋ Como ciudadanos: implicarse en fomentar las relaciones
cise. igualitarias en derechos y oportunidades y en el respeto
entre varones y mujeres, e incorporar estos valores en la ̋ IdentiÞcar personas en riesgo de sufrirlos e identiÞcar si-
familia, el sistema educativo y la sociedad. tuaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad, teniendo en
̋ En la actividad profesional diaria. cuenta que, aunque estas situaciones se han asociado con
– IdentiÞcar situaciones de riesgo y vulnerabilidad e in- mayor frecuencia a las mujeres que sufren maltrato y a
tervenir preventivamente en estas. varones que maltratan, la validez de estos perfiles de
– IdentiÞcar a las personas en riesgo de sufrirlas o provo- riesgo es limitada, debido al bajo nivel de detección.
carlas. Cualquier mujer puede ser víctima de maltrato y cual-
quier varón puede ejercerlo.
̋ Estar alerta ante signos o señales de alerta de maltrato.
̋ Estar alerta ante signos y señales de maltrato, preguntan-
̋ Si se ha diagnosticado maltrato, poner en marcha estrate-
do a todas las mujeres mayores de 14 años por la posibili-
gias de actuación con la víctima, con los hijos e hijas y
dad de estar sufriendo malos tratos.
con el agresor.
̋ Ante la sospecha de una situación de maltrato se debe
̋ IdentiÞcación de posibles trastornos psicopatológicos en
realizar:
la víctima y en el agresor.
– Entrevista clínica con la mujer sola. Debe ser privada,
̋ Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los
que asegure conÞdencialidad y que utilice el tiempo ne-
servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e
cesario. Abordar directamente el tema con preguntas
informar sobre la red social disponible.
facilitadoras.
̋ Realizar el informe médico legal si procede.
– Escuchar, acoger emocionalmente y creer a la mujer.
̋ Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.
Observar sus actitudes y estado emocional, facilitar la
expresión de sentimientos, con una actitud empática y
escucha activa. No emitir juicios.
Factores de riesgo y situaciones de vulnerabilidad
– Manifestar nuestra postura frente a la violencia. Descul-
pabilizar y respetar sus decisiones. para ser mujer maltratada
Mujeres con perÞl de riesgo de sufrir maltrato
3. Prevención terciaria.
̋ Dependencia.
̋ Ante la detección de un caso de maltrato, el médico ha de
̋ Vivencia de violencia conyugal en la familia de origen.
realizar una intervención integral y multidisciplinar que
̋ Bajo nivel cultural.
incluya:
̋ Bajo nivel socioeconómico.
– Exploración física y de la situación emocional de la mu-
̋ Aislamiento psicológico y social.
jer. Valorar su red social y quién conoce el problema.
̋ Baja autoestima.
– Valoración del riesgo vital (físico, psicológico y social)
̋ Discapacidad.
para determinar la urgencia de la intervención.
̋ Mujeres muy identiÞcadas con los estereotipos femeninos
– Si hay riesgo vital inmediato (físico o psíquico) hay que
(sumisión).
derivar a la mujer al hospital.
̋ Embarazo.
– Si hay riesgo social (amenaza para la vida, ausencia de
̋ Desequilibrio de poder en la pareja.
apoyo social) hay que comunicarlo al juzgado.
̋ Consumo de alcohol o drogas.
– En caso de agresión sexual, siempre debe remitirse a la
mujer al hospital, para valoración ginecológica y foren-
se. Factores asociados y situaciones de vulnerabilidad
̋ En el resto de los casos se procederá seg¿n la evaluación para ser varón maltratador
realizada:
Xarones con perÞl de riesgo de provocar maltrato
– Valoración y tratamiento de las lesiones físicas y medi-
̋ Experiencia de violencia conyugal en la familia de origen.
das preventivas en agresiones.
̋ Alcoholismo.
– Conocer sus expectativas y deseos y en qué fase se en-
̋ Desempleo o empleo intermitente.
cuentra respecto a un posible cambio de su situación.
̋ Pobreza y diÞcultades económicas.
– Apoyo psicológico y derivación, si precisa, a servicios
̋ Varones violentos, controladores, posesivos, con bajo
especíÞcos de atención a víctimas.
control de impulsos, que arreglan sus diÞcultades con vio-
– Contactar con el trabajador social, informar y ofrecer
lencia.
los servicios de apoyo disponibles.
̋ Baja autoestima.
– Poner en marcha estrategias de protección y un plan de
̋ Concepción rígida y estereotipada del papel del varón y la
salida, cuando exista riesgo físico, para la víctima o sus
mujer.
hijos.
̋ Aislamiento social.
– Establecer el plan de seguimiento, quién, cómo y dónde
̋ Vida centrada exclusivamente en la familia.
se llevará a cabo.
– Realizar la comunicación al juzgado si procede. Regis-
trar en la historia clínica.
Signos y señales de alerta
̋ Físicos:
Resumen de las recomendaciones básicas
– Jeridas, huellas de golpes, hematomas.
para los profesionales – Discrepancias entre características y descripción del ac-
̋ Preguntar a todas las mujeres mayores de 14 años por la cidente.
posibilidad de estar sufriendo malos tratos. – Demora en la solicitud de atención.
̋ Psíquicos: Recomendaciones
– Confusión, agitación, ansiedad, depresión, síndrome de
estrés postraumático, intentos de suicidio. 1. Prevención primaria.
̋ Actitudes de la víctima: temor, nerviosismo, ausencia de ̋ Como ciudadanos: implicarse en fomentar las relaciones
contacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, mi- interpersonales y el respeto a las personas mayores, así
radas inquietas a la puerta, pasividad, tendencia a culpa- como el apoyo a la familia y personas que cuidan, cuya
bilizarse y exculpar a su pareja, reticencia a responder capacidad puede verse desbordada al tener un anciano a
preguntas, incapacidad para tomar decisiones, descon- su cargo.
Þanza, etc. ̋ En la actividad profesional diaria:
̋ Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, – Estar alerta e investigar la presencia de factores de
ansiedad extrema. riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad, tanto en
̋ Otros síntomas: quejas crónicas de mala salud, insomnio, el anciano como en la persona cuidadora, de ser, res-
cefaleas, dolores abdominales, disfunciones sexuales, pectivamente, víctima y provocadora de maltrato.
consumo abusivo de medicamentos o de alcohol, hiperfre- – Apoyar a los cuidadores, actuando preventivamente ante
cuentación, absentismo laboral, abortos provocados o es- situaciones de estrés y sobrecarga física o emocional.
pontáneos.
̋ Estar alerta ante signos y señales de los distintos tipos de
Control por el equipo de atención primaria maltrato, a Þn de detectarlos precozmente a través de la
entrevista clínica.
El equipo de atención primaria debe, al menos, realizar las
– Signos físicos: lesiones o hematomas con explicaciones
actividades básicas recomendadas, detección, acogida y
poco coherentes respecto a su mecanismo de produc-
primera intervención, aunque para la gestión de los casos y
ción, retraso en solicitar la asistencia, falta de respues-
seguimiento pueda derivar a otros recursos especíÞcos. Es
ta ante tratamientos adecuados, desnutrición, caídas
aconsejable que el profesional deje siempre abierta la puer-
repetidas, deshidratación, mala evolución de las lesio-
ta a la paciente, para que pueda acudir con confianza si
nes (¿lceras) tras la aplicación de las medidas adecua-
tiene dudas o necesita apoyo, con independencia de que
das, etc.
otros profesionales puedan compartir la gestión del caso.
– Signos emocionales: miedo, inquietud, inhibición, de-
presión, ansiedad, confusión, etc.
Derivar a salud mental – Signos contextuales: visitas repetidas a hospitales y ser-
vicios de urgencia por motivos cambiantes, contradiccio-
Es frecuente que las víctimas de maltrato necesiten apoyo
nes en los relatos entre anciano y presunto maltratador,
psicológico especializado, por la repercusión en la salud
administración involuntaria de medicamentos, negativa
mental de la violencia de género. Si se considera que puede
del cuidador a permitir la entrevista a solas, etc.
beneficiarse de este tipo de atención y se cuenta con la
aceptación de la mujer, es aconsejable derivar a equipos 3. Prevención terciaria.
con experiencia en atención psicológica con enfoque de gé- ̋ Ante la detección de un caso de maltrato el médico ha de
nero. Las terapias psicológicas con esta orientación suelen realizar:
ser eÞcaces, pero no así los tratamientos farmacológicos. – Entrevista con el anciano y con el agresor (cuidador)
por separado.
– Exploración física, valoración psicológica y social del
Bibliografía recomendada anciano víctima de maltrato.
Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R, – Valoración del riesgo vital (físico, psicológico y social)
Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, para evaluar la urgencia de la intervención.
Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de – Si hay riesgo vital inmediato (físico o psíquico) hay que
los trastornos de la salud mental en atención primaria. Aten derivar al anciano al hospital.
Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74. – Si hay alto riesgo social (amenaza para la vida, situa-
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. ción de dependencia, ausencia de apoyo social) hay que
Promoción de la salud mental desde la atención primaria. comunicarlo al juzgado, tras ser evaluado por el
trabajador/a social.
̋ En el resto de los casos se procederá en función de la va-
loración realizada:
Prevención de los malos tratos a las personas – Informar al paciente de la tendencia y consecuencias
mayores del maltrato.
– Buscar una estrategia de protección y un plan de segu-
– Elisa y Manuel te visitan pocas veces. Elisa tiene 50 años,
ridad y recursos de salida.
y ahora tiene en casa a su padre, Manuel, de 83. Se queja
– Poner en marcha estrategias de actuación con la vícti-
siempre de él, del trabajo que le da. Sin embargo, Manuel,
ma y el agresor (con frecuencia el cuidador) y hacer el
las pocas veces que le has visto, no dice nada, se queda
seguimiento del problema.
como arrinconado en la silla y, a veces, te ha parecido que
̋ En todos los casos se debe hacer una valoración de la si-
lloraba en silencio.
tuación sociofamiliar y de la persona cuidadora, por si
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar, existiera una situación de sobrecarga y agotamiento físico
cuidar, hacer…? o emocional favorecedora de conductas de maltrato.
Factores de riesgo y vulnerabilidad Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de

Para la persona mayor. Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74.
̋ Edad avanzada. Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos.
̋ DeÞciente estado de salud. Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
̋ Incontinencia. Barcelona: Jerder; 2011.
̋ Deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta.
̋ Dependencia física y emocional del cuidador.
̋ Estatus económico bajo.
̋ Aislamiento social.
Acoso psicológico en el trabajo (mobbing)
̋ Antecedentes de maltratos.
– Luisa padece una enfermedad sistémica, pero está tenien-
do una buena evolución. Sin embargo, el problema con ella
Para la persona que maltrata (cuando es el cuidador).
es que venga a la consulta: siempre pone problemas por los
̋ Sobrecarga física o emocional (situaciones de estrés,
horarios de trabajo. “Es que no sabe usted cómo están con-
crisis vitales, enfermedades crónicas).
migo en el trabajo, con eso de mis bajas y las salidas al
̋ Padecer trastornos psicopatológicos.
médico. Me ponen siempre pegas y hasta me gritan”.
̋ Abuso de alcohol u otras toxicomanías.
̋ Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia – Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar,
familiar previa ejercida por el anciano. cuidar, hacer…?
̋ Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente
los cuidados.
̋ Síndrome del cuidador. Aspectos relevantes a tener en cuenta
̋ El acoso laboral o mobbing deÞne situaciones de agresión
Situaciones de especial vulnerabilidad.
psicológica hacia una persona en el ámbito laboral, con el
̋ Vivienda compartida.
objetivo de conseguir su desgaste y destrucción psicológi-
̋ Malas relaciones entre la víctima y el agresor.
ca hasta el sometimiento o la exclusión de su puesto de
̋ Falta de apoyo familiar, social y Þnanciero.
trabajo.
̋ Dependencia económica o de vivienda del anciano.
̋ Alrededor del 12' de la población trabajadora conÞesa vivir
conductas de acoso. En nuestro país, el 14' de los trabaja-
Control por el equipo de atención primaria dores ha sufrido conductas de acoso en los ¿ltimos 6 meses
(el 5,8' de forma frecuente y el 8,2', ocasionalmente).
̋ El equipo de atención primaria tiene un papel importante
̋ El acoso laboral es más frecuente en las mujeres.
en la prevención del maltrato en los ancianos, sobre todo
al detectar el riesgo de claudicación del cuidador, ya que
estas situaciones son con frecuencia la causa del maltrato Factores de riesgo y vulnerabilidad
en los mayores.
̋" Cualquier persona puede ser víctima de acoso laboral,
̋ En este caso, es importante, antes de judicializar la situa-
pero algunos rasgos de personalidad son más frecuentes
ción, abordar el problema con medidas de apoyo al cuida-
en ellas.
dor y de protección al anciano con los soportes sociofa-
̋" Los trabajadores más competentes, con iniciativa, más
miliares necesarios.
honrados y apreciados por su trabajo tienen mayor riesgo
̋ Es imprescindible contar con los profesionales de trabajo
de sufrir acoso, porque son vividos como amenaza por el
social y con los servicios sociales para prestar una aten-
agresor, ya sea un igual o incluso un superior.
ción integrada a estas personas.
̋ En personas menores de 30 años y trabajos no Þjos en la
̋ Registrar las actuaciones en la historia clínica.
empresa, y en trabajadores de alta cualiÞcación profesio-
nal en la ¿ltima década de su vida laboral, sobre todo si
han rechazado despidos incentivados o prejubilaciones y
están desempeñando puestos de responsabilidad que inte-
̋ Es frecuente que las personas mayores que sufren maltra- resa amortizar o sustituir por personal cualiÞcado joven
to padezcan depresión, ansiedad y puedan precisar en al- con inferiores niveles retributivos.
guna ocasión tratamiento por parte del equipo de salud ̋" El acosador suele ser una persona sin sentido de culpabili-
mental, pero habitualmente pueden ser tratadas por el dad, ambicioso, agresivo, mentiroso, manipulador, me-
médico de familia, y abordar no solo los síntomas sino los diocre profesionalmente y con complejo de inferioridad.
factores del contexto que le han llevado a esa situación. ̋ Es frecuente entre los acosadores, individuos de “doble
̋ También puede estar necesitada de atención psicológica y faz”, ser personas amables, aduladoras y serviciales con
derivación a la unidad de salud mental la persona cuida- las personas no seleccionadas para el acoso, y crueles,
dora que ha llegado a una situación de sobrecarga física y fríos, manipuladores y despiadados con las víctimas.
emocional o burnout.
Recomendaciones
1. Prevención primaria.
Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R, ̋ Desde el ámbito laboral, aplicar medidas generales en la
Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, propia organización:
– Cambios en la organización laboral, políticas de recur- – Restringir o impedir a sus compañeros que se comuni-
sos humanos cercanas a los trabajadores, justas y con quen con la persona acosada.
mecanismos que faciliten la detección y gestión tem- – Ignorar o no dirigir la palabra a la persona acosada.
prana de los conàictos relacionales. – Críticas a su vida privada.
– Formación de los directivos en el reconocimiento y la – Amenazar.
gestión de conàictos para su detección y gestión tem- – Ridiculizar, mofarse de su aspecto físico, raza, naciona-
pranas y adecuadas. lidad.
– Fomento de valores éticos en la organización (el respe- – Difundir rumores falsos, tratar de hacer creer a los de-
to, la dignidad de la persona y el derecho a trabajar en más que es una persona desequilibrada, hablar mal de
un clima laboral adecuado). él cuando no está presente.
– No tolerancia ante situaciones de abuso como “valor” – Ataques a sus actitudes, su forma de ser o de pensar
de empresa. (creencias religiosas, políticas, etc.).
– Desarrollo de planes de comunicación interna que me- ̋ Sexuales:
joren los àujos de información y la relación entre los – Proposiciones sexuales, acoso sexual.
trabajadores. ̋ Físicas:
– Conseguir un clima laboral con bajo nivel de estrés, – Cualquiera de las expresiones de violencia física y la
àexible, con suÞciente autonomía personal, mejorías amenaza de esta.
sociales y capacidad de decisión ajustada a los distintos
niveles.
Consecuencias
̋ Como ciudadanos, implicarse en fomentar en las relacio-
nes interpersonales el respeto, la igualdad, la tolerancia y ̋ Psicológicas:
la no violencia en el seno de la empresa. – Baja autoestima.
̋ IdentiÞcar a las personas en riesgo de sufrir acoso o pro- – Inseguridad.
vocarlo, en la actividad profesional diaria. – Culpabilidad.
– Sentimiento de fracaso.
– Frustración.
̋ Estar alerta ante conductas de acoso laboral y ante mani-
– Impotencia.
festaciones físicas o psicológicas sugerentes de esta situa-
– Miedo
ción.
– Ansiedad.
̋ Explorar esta posibilidad a través de la entrevista clínica.
– Síndrome de estrés postraumático.
3. Prevención terciaria. – Crisis de ansiedad generalizada.
̋ Facilitar el reconocimiento y la asunción del acoso laboral – Trastornos del sueño.
y hacerle sentir que no es culpable de la situación que – Alteraciones cognitivas (concentración, atención).
vive. – Conductas sustitutivas: adicciones (alcohol, tabaco o
̋ Indagar sobre el tiempo de evolución, qué personas aje- psicofármacos).
nas al ámbito laboral conocen el problema y valorar su – Somatizaciones.
red de apoyo social. – Fobias.
̋ El tratamiento se orientará hacia el control de los sínto- – Indefensión.
mas y también hacia el afrontamiento del problema con – Entrega pasiva.
psicoterapia de apoyo, manuales de autoayuda, manteni- – Depresión.
miento de actividades de ocio y compartir el problema – Mayor frecuencia de suicidios.
con familia o amigos. ̋ Físicas:
̋ Puede estar indicada la derivación a los profesionales de – Dolores torácicos.
los equipos de salud mental si la situación psicológica del – Problemas gastrointestinales.
paciente o la presencia de alg¿n trastorno psicopatológico – Cefaleas.
establecido lo aconsejan. – Astenia, etc.
̋ Puede ser conveniente contactar con los servicios médi- ̋ Sociofamiliares:
cos de la empresa, siempre con la autorización del pa- – Repercusión negativa en las relaciones familiares.
ciente, y recomendarle el asesoramiento de abogados o – Irritabilidad.
sindicatos. – Agresividad.
– Desinterés en las obligaciones familiares, con los hijos.
– Deterioro de las relaciones de pareja (afectividad, se-
Tipos de conducta de acoso laboral xualidad, rupturas).
– Repercusión en la salud de la familia (hijos, esposa/o).
̋ Psicológicas: – Aislamiento social.
– Restringir, por orden de un superior, la comunicación ̋ Laborales:
con el resto de compañeros. – Absentismo.
– Aislar físicamente en su lugar de trabajo. – Mayor coste sanitario a las empresas por disminución de
– Obligar a actuar en contra de sus principios. rendimiento.
– Juicios ofensivos, insultos, críticas injustiÞcadas. – Aumento del gasto económico por bajas laborales.
– No asignar tareas u ordenar tareas sin sentido, degra- – Demandas judiciales.
dantes o sin relación con su puesto de trabajo. – Jubilaciones anticipadas, etc.
Bibliografía recomendada Tabla 2 Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg

Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J, Escala A (ansiedad)
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensiónA
2. ¿Ja estado muy preocupado por algoA
Primaria. 2014;46 Supl 4:59-74.
Tizón JL, Ciurana R, Fernández Alonso C, comps. Libro de casos. 3. ¿Se ha sentido muy irritableA
Promoción de la salud mental desde la atención primaria. 4. ¿Ja tenido diÞcultad para relajarseA
Barcelona: Jerder; 2011. (Continuar si 2 o más respuestas positivas)
5. ¿Ja dormido mal, ha tenido diÞcultades para dormirA
6. ¿Ja tenido dolores de cabeza o nucaA
Diagnóstico precoz de la depresión 7. ¿Ja tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
y los trastornos por ansiedad hormigueos, mareos, sudores, diarreaA
8. ¿Ja estado preocupado por su saludA
– “Y ya no puedo más. Me paso el día cansada, como desani- 9. ¿Ja tenido alguna diÞcultad para conciliar el sueño, para
mada y, de vez en cuando, me viene este dolor aquí, en el quedarse dormidoA
pecho”.
Escala D (depresión)
– Como médico de atención primaria, ¿qué deberías pensar, 1. ¿Se ha sentido con poca energíaA
cuidar, hacer…? 2. ¿Ja perdido su interés por las cosasA
3. ¿Ja perdido la conÞanza en sí mismoA
4. ¿Se ha sentido desesperado, sin esperanzaA
Recomendaciones (Continuar si hay respuestas aÞrmativas a cualquiera de
̋ Una detección precoz y adecuada de los trastornos psico- las preguntas anteriores)
patológicos, seguida de un adecuado tratamiento psicoso- 5. ¿Ja tenido diÞcultades para concentrarseA
cial, puede mejorar la calidad de vida y el pronóstico de 6. ¿Ja perdido pesoA (a causa de su falta de apetito)
los pacientes, además de disminuir la iatrogenia y reducir 7. ¿Se ha estado despertando demasiado tempranoA
el gasto sanitario. 8. ¿Se ha sentido enlentecidoA
̋ La entrevista clínica constituye, sin duda, el mejor méto- 9. ¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las
do diagnóstico y terapéutico para la detección de los tras- mañanasA
tornos psicopatológicos, si bien requiere una serie de
habilidades por parte del entrevistador.
̋ La integración de algunos cuestionarios en el seno de la
entrevista puede facilitar y mejorar la detección de psico- Campayo J, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental
patología. Nuestra propuesta es la utilización de la Escala desde la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2001;28 Supl
de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) (tabla 2). En 2:106-70.
esta escala solo se deben puntuar los síntomas que duren
más de 2 semanas. Barcelona: Jerder; 2011.
̋ Es importante resaltar que la EADG no proporciona un
diagnóstico de “caso” psiquiátrico, sino tan solo la proba-
bilidad de serlo. En los pacientes en los que la EADG resul- Prevención del suicidio
te positiva se recomienda realizar una entrevista
Véanse tablas 3 y 4.
diagnóstica semiabierta o dirigida más exhaustiva, tenien-
do en cuenta el componente biológico, la problemática y
– “Ya no puedo más. En paro, viviendo en casa de mis pa-
el apoyo social y los aspectos emocionales. El diagnóstico
dres, con peleas continuas con ellos, y encima sus peleas,
debería conÞrmarse ajustándose a los criterios diagnósti-
ya no puedo más. A veces, a veces…”.
cos de la CIE-10 o el DSM-V.
cuidar, hacer…?
Pautas especíÞcas de actuación (v. Þg. 1)
Las personas que sufren trastornos de ansiedad o depresión Aspectos relevantes que hay que tener en cuenta
pueden precisar tratamiento por parte del equipo de salud
̋ En el mundo mueren cada año por suicidio cerca de un
mental, pero habitualmente pueden ser tratadas por el mé-
millón de personas. Es la segunda causa de mortalidad
dico de familia, con terapia cognitivo-conductual y farma-
entre personas de 15 a 29 años.
cológica, y abordar no solo los síntomas sino también los
̋ Se estima que, por cada suicidio consumado, se dan 20 o
factores del contexto que las han llevado a esa situación.
25 intentos de suicidio. Toda comunicación de ideación
suicida, y más un intento suicida, se ha de considerar una
situación de riesgo sanitario.
̋ Muchos suicidios son prevenibles, pero se necesitan estra-
Tizón García JL, Buitrago Ramírez F, Ciurana Misol R (coordinador tegias intersectoriales y nacionales para lograrlo, un tema
del grupo), Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García que parece no preocupar a determinados poderes p¿blicos.
Pautas específicas de actuación ejemplo: “¿Ha llegado a encontrarse tan mal que pensó
que no valía la pena continuar?” (si es preciso, si no lo
POBLACIÓN comprende, continuar: “¿que no merece la pena vivir?”).
̋ Atender a la ideación suicida o interrogar sobre ella no
pone esas ideas en la mente de tales pacientes, ya las
Síntomas y conductas Transiciones psicosociales tenían de antemano. Por el contrario, a menudo el pa-
sugerentes de psicopatología con factores que dificultan ciente se siente reconfortado por el valor del profesional
su elaboración
que es capaz de hablar de lo que a él le asusta tanto.
Entrevista clínica y/o EADG
̋ No se deben banalizar ni despreciar las amenazas suicidas.
Dos años ̋ No hay que conÞarse en las s¿bitas e inesperadas mejo-
rías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por
EADG ansiedad < 4 EADG ansiedad ≥ 4
el alivio que siente el paciente al haber determinado la
EADG depresión < 2 EADG depresión ≥ 2 realización suicida.
̋ Es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza.
̋ Explorar con el paciente que admite ideación suicida la
Entrevista diagnóstica intención y planiÞcación (modo, medios, consecución de
estos, etc.).
̋ En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suÞ-
Ausencia Presencia cientemente elaborada, debería derivarse al paciente a
de psicopatología de psicopatología los servicios de salud mental para su tratamiento y even-
tual hospitalización.
Figura 1 Pautas especíÞcas de actuación. ̋ Con permiso del paciente, y a ser posible en una entrevis-
ta conjunta, se recomienda informar a los familiares de
la gravedad de la situación, así como de la necesidad de
̋ El aislamiento social, los sentimientos de soledad y deses- vigilancia.
peranza, los trastornos mentales graves y el uso inade- ̋ Jabrá que advertir a los familiares sobre las precauciones
cuado de alcohol u otras drogas contribuyen a que se que se deben tomar para evitar el acceso a armas letales,
cometan muchos suicidios en todo el mundo. fármacos peligrosos o a situaciones de riesgo o aislamien-
̋ La comunidad desempeña una función crucial en la pre- to del sujeto.
vención del suicidio: por ejemplo, prestando apoyo social ̋ En caso de no detectarse ideación suicida, el seguimiento
a los individuos vulnerables, ayudando en el seguimiento, del paciente puede indicar la necesidad de volver a explo-
luchando contra la estigmatización y apoyando a quienes rar estos aspectos seg¿n la evolución del proceso.
han perdido a seres queridos que se han suicidado.
̋ No hay un fármaco para la ideación suicida ni una psicote-
Factores de riesgo para el suicidio
rapia “fácil y rápida” para la ideación suicida ni para las
comunicaciones, sentimientos y conductas de suicidio. ̋ Edad:
̋ El uso de antidepresivos sin un diagnóstico relacional del – Aumenta con la edad (mayores de 65 años).
porqué de la ideación suicida está contraindicado: varios – Tendencia a aumento en adolescentes.
antidepresivos aumentan la impulsión, particularmente ̋ Sexo:
en adolescentes, ancianos y sujetos predispuestos, con lo – Más riesgo global en varones.
que se puede estar facilitando el suicidio (o el homicidio). – Más intentos en mujeres.
̋ La principal medida preventiva que hay que realizar en ̋ Estado civil:
atención primaria es la capacitación de los profesionales – Personas viudas, divorciadas o sin hijos.
en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la entre- ̋ Situación económica e integración social:
vista clínica. – Personas que viven solas y aisladas.
̋ En cada centro de salud es recomendable la realización – Desempleo o deterioro del estatus laboral.
de sesiones técnicas sobre el tema y es imprescindible la – Descenso importante del nivel económico.
realización de sesiones clínicas sobre los pacientes suici- – Desastres naturales o sociales.
das o suicidiarios. – Jambrunas.
̋ En todos los casos de alto riesgo de conducta suicida, es ̋ Duelo reciente:
recomendable la interconsulta con el equipo de salud – Pérdida de un familiar de primer grado o de un amigo.
mental. – Pérdidas Þnancieras importantes.
– Pérdida de estatus social.
̋ Familia:
Recomendaciones generales
– Abusos o negligencia en la infancia.
̋ Prestar atención especial a la posibilidad de suicidio en – Clima de violencia familiar.
pacientes con un diagnóstico positivo de depresión, de- – Familias desestructuradas.
terminados casos de ansiedad excesiva y cuando existan – Familias disfuncionales.
otros factores de riesgo (Þg. 2). – Antecedentes familiares de suicidio.
̋ Realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando es- ̋ Factores psicológicos:
tablecer una relación empática con el paciente. Si se sos- – Aislamiento y exclusión social vividos como irrecuperables.
pecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por – Sentimiento de soledad.
Tabla 3 Actitudes recomendables y factores de protección que hay que tener en cuenta por parte del profesional
de atención primaria de salud
Grupo clínico Actitud clínica Actividades “fuera de la consulta”
Suicidas ̋ Atención a los propios equipos clínicos: en cada̋ Inàuenciar desde la atención primaria de salud
equipo clínico debe haber un equivalente del a la comunidad, sus organizaciones, sus medios
“comité de la muerte” y el “comité o la sesión de comunicación, su cultura
del suicidio” ̋ Evitar los nichos de aislamiento y favorecer la
equidad social
Familiares del suicida ̋ Atención como “procesos de duelo complicados” ̋ Indispensable el apoyo comunitario
Riesgo de suicidio ̋ Vinculación con el sujeto ̋ En caso de riesgo grave, derivación urgente a
̋ Exploración de los factores de riesgo dispositivos de salud mental, incluso
̋ Exploración de la inminencia (“los 3 temas o hospitalarios
preguntas clave”: ¿lo sigue pensando, cómo, ̋ Indispensable el apoyo familiar y comunitario:
tiene los medios básicosA) gestionarlo junto con salud mental y servicios
̋ Aplicación de los “5 elementos secuenciales” sociales
expuestos en el protocolo (v. bibliografía) ̋ “Pactos a tres bandas” para asegurar la
colaboración del paciente y de la familia o
allegados
̋ En caso de riesgo grave, derivación (urgente o
no) a salud mental
Intento de suicidio ̋ Vinculación con el sujeto ̋ Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio
̋ Exploración de la “organización de la relación” graves y o reiterados (más de 1): derivación
que ha llevado al intento de suicidio (urgente o no) a salud mental
̋ Valoración del riesgo vital y del riesgo ̋ Indispensable la atención a la familia o al
psicológico (personal y familiar) medio íntimo del sujeto:
̋ Actitud clínica seg¿n la “organización de la 1) Para que colabore en su contención
relación” 2) Para la mejor adaptación posible al grave
̋ Interconsulta con servicios de salud mental proceso de duelo que supone el intento de
suicidio
3) Para establecer “pactos a tres bandas”
̋ En casos no graves o urgentes: interconsulta o
derivación a salud mental
Ideación suicida ̋ Vinculación con el sujeto ̋ Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio
̋ Exploración de la “organización de la relación” previos graves y/o reiterados (más de 1):
que lleva a tal ideación interconsulta y/o derivación (urgentes) a salud
̋ Actitud clínica seg¿n dicha “organización de la mental
relación” ̋ Indispensable decidir quién va a ser el clínico
̋ Interconsulta con servicios de salud mental principal del paciente (salud mental o atención
psicológicamente orientados primaria de salud)
̋ Indispensable decidir si se hace jugar un papel
a los familiares y allegados
̋ En casos no graves o urgentes: interconsulta
con salud mental
Tabla 4 Algunas exploraciones básicas que pueden

– Violencia de género.
orientar al médico de atención primaria de salud en la
– Relaciones de intensa dependencia o de dependencia
evaluación de un paciente con un intento suicida reciente
ambivalente.
– Trastornos mentales: depresión, psicosis (“esquizofre-
̋ ¿Fue peligroso el método elegidoA
nia”), trastorno de personalidad, alcoholismo.
̋ ¿Creía el paciente que iba a funcionar el método elegidoA
– En todos los casos aumenta el riesgo si concurren los
̋ ¿Está sorprendido de haber sobrevividoA
otros factores de riesgo biopsicosociales y en espe-
̋ ¿Jabía posibilidades de que fuera descubiertoA
cial:
̋ ¿Sintió alivio al ser salvadoA
– Jistoria familiar o personal de intentos previos.
̋ ¿Intentaba el paciente transmitir alg¿n mensaje o solo
– Jistoria de numerosos ingresos psiquiátricos.
quería morirA
– Falta de apoyo social.
̋ ¿Se trataba de un intento impulsivo o planeadoA
̋ Factores biológicos:
– Enfermedades concurrentes, en especial enfermedades
crónicas, invalidantes, dolorosas o terminales.
Suicidio Atención a los familiares según los procedimientos de “procesos de duelo complicados”
Intento de suicidio Derivación a salud mental

Colaboración en el seguimiento
Ideación suicida o riesgo de suicidio
Explorar factores de riesgo

Explorar estresores actuales
Explorar emociones, sentimientos, pensamientos

y fantasías básicos
Explorar abuso o dependencia de drogas

(incluidas las legales)
Derivar a TIANC
¿Hay abuso o dependencia? -
NO
Derivación a salud mental y/o tratamiento provisional

Explorar depresión mayor -
NO
- Colaboración en el TIANC
Explorar psicosis
NO
Aplicar actitudes recomendables

y factores de protección
NO *$#$"
,"$ !!" * #!"$#"$#
-
Aplicar componentes secuenciales

de la atención al riesgo de suicidio
¿El riesgo es reciente o se recrudece?

-
Para decidir si:

Realizar las “tres exploraciones básicas”: * #!"$#
¿lo sigue pensando? ¿cómo? *
!%0
¿tiene los medios? *
!%0
urgente
Figura 2 Algoritmo o pauta de actuación para las entrevistas en atención primaria de salud ante el suicidio o el riesgo de suicidio.
TIANC: tratamiento integral adaptado a las necesidades.
– Altas hospitalarias inadecuadas, en especial si coexis- Buitrago Ramírez F (coordinador del grupo), Ciurana Misol R,
ten otros factores de riesgo. Chocrón Bentata L, Fernández Alonso C, García Campayo J,
– Uso de fármacos depresivógenos o estimulantes. Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de
̋ Sistema de salud:
Primaria. 2016;48 Supl 1:77-97.
– Escasa formación sobre el tema en los servicios sanita-
rios y sociales. Promoción de la salud mental desde la atención primaria.
– DiÞcultades de acceso al sistema de salud p¿blico. Barcelona: Jerder; 2011.
Tizón JL. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio:
Conàicto de intereses
¿Atender como “enfermedad” o atender como comunicaciónA
FMC. 2016;23:61-76. Los autores declaran no tener ning¿n conàicto de intereses.

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Aten Primaria. 2018;50(Supl 1):83-108

Atención Primaria Primaria

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Prevención de los trastornos de la salud mental

Francisco Buitrago Ramíreza (coordinador del grupo), Ramón Ciurana Misolb,

Introducción diendo que esa interpretación no es un adorno “humanísti-

84 F. Buitrago Ramírez et al.

Factores de riesgo psicopatológico durante

Aspectos relevantes para valorar durante Recomendaciones

86 F. Buitrago Ramírez et al.

̋ Actitud negativa frente al embarazo: Bibliografía recomendada

88 F. Buitrago Ramírez et al.

–Trastornos de la vinculación en la infancia. – Conductas distorsionadas: automutilación, auto- o hete-

– “Porque no sé si se acuerda, doctora, de que mi hijo tiene

90 F. Buitrago Ramírez et al.

Aspectos relevantes a tener en cuenta

de un cuestionario simple de cribado como el RQC (Repor- – Trastornos por ansiedad.

92 F. Buitrago Ramírez et al.

94 F. Buitrago Ramírez et al.

– “Y con todos estos dolores de huesos, cada día salgo me-

96 F. Buitrago Ramírez et al.

Campos de información que hay que valorar

Pérdida de un familiar o allegado ̋ Muertes s¿bitas, en especial por suicidio.

98 F. Buitrago Ramírez et al.

100 F. Buitrago Ramírez et al.

102 F. Buitrago Ramírez et al.

Factores de riesgo y vulnerabilidad Montón Franco C, et al. Recomendaciones para la prevención de

104 F. Buitrago Ramírez et al.

Bibliografía recomendada Tabla 2 Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg

106 F. Buitrago Ramírez et al.

Grupo clínico Actitud clínica Actividades “fuera de la consulta”

Tabla 4 Algunas exploraciones básicas que pueden

Intento de suicidio Derivación a salud mental

Ideación suicida o riesgo de suicidio

Explorar factores de riesgo

Explorar emociones, sentimientos, pensamientos

Explorar abuso o dependencia de drogas

Derivación a salud mental y/o tratamiento provisional

Aplicar actitudes recomendables

Aplicar componentes secuenciales

¿El riesgo es reciente o se recrudece?

Para decidir si:

108 F. Buitrago Ramírez et al.

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