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Paciente de 70 años ingresado a UCI por diagnóstico de sepsis de origen cutáneo, debido a
Celulitis en pierna derecha, con antecedentes de DM II, sin tratamiento, a su ingreso
presenta qSOFA de 3 puntos, son signos radiográficos y signos gasométricos de distress
respiratorio, PAFI 100, ph 7.0, hipoalbuminémico, anémico, con alteración de la función
renal, Creatinemia 3.0 mg/dl, BUN 95, PCR 450 mg/dl, Procalcitonina 10 mg/dl, 32 mil
blancos, Lactato 56 mg/dl hemodinámicamente presenta taquicardia e hipotensión arterial
severa refractaria a volumen, se debe intubar con lo cual PAM llega a 45 mmHg se
volemiza con 1000 cc SRL más carga de 200 ml de albumina, se administra bicarbonato 2/3
molar y cloruro de calcio 2 grs, se seda en escalafón 10 (Propofol más Fentanilo), se
pancultiva e inicia tratamiento antibiótico de segunda línea, evaluado por cirujano quien
sugiere aseo quirúrgico urgente pero cuando se estabilice. Se invade con CVC 5 lúmenes
SCD” y Arteriofix braquial derecha, 2 VVP, Catéter urinario, se inicia DVA Levophed que
llega a 0,3 mcg/k/m (Dpp 6%), se debe agregar epinefrina a 0,08 mcg/k/m, logrando PAM
de 60 mmHg. Por lo que residente decide instalar sistema APCCO mostrando GC de 8,5
Lt/min y RVS de 750 dinas/s/cm, se toman gases venosos mostrando Sv o2 de 60%, delta
co2 de 8. Residente decide hemofiltrar.
Fisiopatología:
Shock
Falta O2
Disminuye perfusión Aumenta
Faltan
Difícil tisular actividad
nutrientes
eliminación de adrenérgica
desechos
orgánicos
Disminuye flujo
Daño celular
Disminuyen
proteínas
Falla orgánica
múltiple
Clasificación
Según etiología:
Hemorrágico Séptico
No hemorrágico
Neurológico
Anafiláctico
Compensado No compensado
Shock Séptico
Invasión microorganismos
- Vasodilatación
- Disminución de la
contractilidad
miocárdica
Activación del sistema nervioso central y endocrino - Trastorno de
distribución de
volumen
circulatorio
Estado hipermetabólico Vasocontricción de lechos renales, - Disminución del
pulmonares y esplénicos. aporte de oxígeno
celular
- Alteración de la
perfusión y
Falla multisistémica
metabolismo
celular
- Hipotensión,
hipoperfusión
celular
Aumento necesidades metabólicas Tejidos no usa glucosa como sustrato de Intolerancia a la glucosa, hiperglicemia,
celulares energía resistencia relativa a la insulina y
comienza uso grasas.
1.- Investigue las nuevas guías de sepsis y como se diagnostica el shock séptico
Los avances del conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, entendida hoy día como una
respuesta del huésped a la infección más amplia, que involucra no sólo la activación de
respuestas pro y antiinflamatorias, sino también modificaciones en vías no inmunológicas
(cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal, energética, metabólica y de coagulación)
han llevado a revisar las definiciones de sepsis y shock séptico.
Así, el grupo de trabajo formado por expertos en sepsis de la European Society of Intensive
Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como: “ la
disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que
supone una amenaza para la supervivencia”.
Esta nueva definición comporta la búsqueda de una nueva herramienta clínica que sustituya
a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación
de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes en todos los pacientes
con infección.
Cuando al menos dos de los tres criterios están presentes, presenta una validez predictiva
similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y
probabilidad de presentar una evolución desfavorable.
2.- Mencione que dicen las investigaciones sobre el tiempo en que se debe comenzar con
los antibióticos
Tratamiento antibiótico:
Tratamiento empírico inicial debe incluir uno o más fármacos que demuestren actividad
contra todos los patógenos probables (bacteriana y/ó fúngico o vírico) y concentraciones
plásmaticas y en tejidos que aseguren una efectividad adecuada.
El régimen antimicrobiano debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible d-
escalación, como apoyo diagnóstico se debe usar la procalcitonina o biomarcadores
similares.
3.- Explique que representa cada uno de los exámenes del paciente en su contexto
PCR (proteína C reactiva): Proteína de fase aguda que se eleva en SIRS de cualquier
etiología, útil para establecer el grado de respuesta inflamatoria, lo recomendable es realizar
una determinación al ingreso y posteriormente cada 24 a 48 horas según la evolución
clínica.
Intervenciones:
- Monitorización invasiva
- Administración ATB según indicación médica
- Evaluación estado neurológico con Glasgow
- Observar si existen síntomas de insuficiencia respiratoria
- Administración de DVA SOS
- Iniciar hemofiltración :
Determinar signos vitales y peso basal del paciente
Monitorización continua
Utilización técnica estéril para lavar y cebar tubos arteriales, venosos y
hemofiltro con suero fisiológico heparinizado.
Extraer todas las burbujas de aire de la hemofiltración
Adm. dosis de heparina según protocolo o indicación médica
Uso de objetos de protección personal para evitar contacto con sangre
Controlar velocidad de filtración siguiendo protocolo e indicación médica
Controlar posibles fugas en conexiones o coágulos en filtros o tubos
Evaluación: Al ingreso presenta una evaluación qSOFA de 3 por lo que presenta alteración
del estado de conciencia, frecuencia respiratoria y PAS. Al tomar exámenes se evidencia
una alteración en parámetros hemodinámicos con: BUN 95, PCR 450 mg/dl, PCT 10 ng/dl,
32000 blancos, lactato 56mg/dl, creatinemia de 3 mg/dl. Hemodinámicamente inestable, se
inica el plan de cuidados de enfermería en lo que se reevalúa los parámetros luego de 24
horas, una vez realizado los procedimientos para estabilizar al paciente. Paciente presentó
mejora en los parámetros hemodinámicos por lo que se cumple el indicador propuesto en el
objetivo en unperíodo de 24 horas.
Indicador: qSOFA de 1.