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Cambios generales
Con ese fin, los "Estándares de atención médica en la diabetes" (Estándares de atención)
ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material
preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así
como nuevas recomendaciones.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos
cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han
mantenido igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican
a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos cambios
menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones
más sustanciales.
Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un medicamento inyectable, se
prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón en lugar de la
insulina.
Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el autocontrol rutinario
de la glucosa tiene un beneficio adicional limitado.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las
personas y la sociedad.
Sobre la base de los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron
para incluir dos resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en
plasma en ayunas y A1C de la misma muestra).
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección
sobre el uso y el abandono del tabaco.
Nutrición
Debido a que la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida solo puede
ser difícil de mantener a largo plazo, las personas que reciben tratamiento con la
terapia para perder peso deben tener acceso a apoyo continuo y opciones
terapéuticas adicionales (como la farmacoterapia) si es necesario.
Según los ensayos de intervención, los patrones de alimentación que pueden ser
útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de alimentación
mediterráneo y un plan de alimentación bajo en calorías y bajo en grasa.
Un mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y té se asocia con un riesgo
reducido de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas se
asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) sobre el ciclo de decisión de la
atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma
de decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención de salud y evitar la
inercia clínica.
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia
asociada al tratamiento.
• Uso de alcohol.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado
y una nueva recomendación sobre cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad
hepática.
Ciclo de decisión para el tratamiento glucémico centrado en el paciente en la diabetes tipo
2. Adaptado de Davies et al. (119).
Inmunizaciones
Recomendaciones
Proporcionar las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con
diabetes por edad.
Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las
recomendaciones apropiadas para su edad.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y son
más propensas a desarrollar complicaciones a causa de la influenza y la enfermedad
neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación
contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para las personas
con diabetes.
Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y la
rubéola, el virus del papiloma humano y el herpes también son importantes para los
adultos con diabetes, como lo son para la población general.
Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas
con diabetes no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y
considerar la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta es clave para
mejorar el control de la glucosa posprandial.
Los estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del índice
glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de peso en A1C; sin
embargo, se han informado resultados mixtos para los niveles de glucosa en ayunas y los
niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de alimentación bajos en
carbohidratos muestran un potencial para mejorar la glucemia y los resultados de los
lípidos hasta por 1 año.
Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que ciertos
grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en carbohidratos, incluidas
las mujeres embarazadas o en período de lactancia, los niños y las personas que tienen una
enfermedad renal o una conducta alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con
precaución para aquellos que toman inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de
cetoacidosis. Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la
diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación sobre otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos
(44 a 46% de las calorías totales). Los esfuerzos para modificar los patrones de
alimentación habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; Las personas generalmente
regresan a su distribución habitual de macronutrientes.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda que tanto
los niños como los adultos con diabetes minimicen la ingesta de carbohidratos refinados
y azúcares agregados y, en su lugar, se centren en los carbohidratos de verduras,
legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos integrales.
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben insulina a la hora de la comida se
les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la
administración de insulina con la ingesta de carbohidratos.
Las personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo normal
también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la comida para compensar
el retraso de las excursiones glucémicas posprandiales. Para las personas con un horario fijo
diario de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de
carbohidratos relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan
el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas,
con énfasis en la ingesta de agua.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio
de una variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y
equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la
percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la
"atención habitual".
Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar
patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes,
micronutrientes o alimentos individuales.
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la
centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la glucemia.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a
medida que la diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación
para reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vida
realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Recomendaciones
Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los
objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).
Objetivos de Hb A1C
Recomendaciones
Un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazados es <7% (53 mmol
/ mol).
Los objetivos A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de
vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,
condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga duración en quienes el objetivo
es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el
control adecuado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores
de la glucosa, incluida la insulina.
Se muestran los factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los
objetivos óptimos de A1C. Las características y problemas a la izquierda justifican
esfuerzos más estrictos para reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos
estrictos. A1C 7% = 53 mmol / mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al.
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la
actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para perder peso, que actualmente
no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las
directrices recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la
diabetes al considerar la conveniencia de la cirugía metabólica para un paciente
determinado.
b) Riesgo de hipoglucemia
d) Efectos secundarios
e) Costos
Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor
eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón debería ser la primera opción, antes de la insulina.
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió,
ya que generalmente no se recomiendan.
El fármaco se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy altos (por ejemplo,
como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado con acidosis
láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la
metformina puede usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular
estimadas reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su
seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m2.
Cuando A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico muchos
pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel A1C objetivo.
Insulina
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe
considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es
grave, especialmente si están presentes las características catabólicas (pérdida de peso,
hipertrigliceridemia, cetosis).
Considere iniciar el tratamiento con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥300 mg / dL
(16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de
hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico. o
temprano en el curso del tratamiento. A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a
menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes orales.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se
agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de
enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la
atención óptima de la diabetes.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada
visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes
anuales siguen siendo recomendados para todos.
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para
abordar las necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para
adultos mayores.
Se agregó una nueva figura que proporciona un camino para la simplificación. También se
agregó una nueva tabla para ayudar a los proveedores de servicios a considerar la
simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en
adultos mayores con diabetes.
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que
la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al
tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes adulta, y que
también existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con el
tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de
cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente,
con nuevas recomendaciones en varias áreas, que incluyen exámenes de detección y
diagnóstico, manejo del estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a
proveedores adultos.
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea
administrada en una clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del
embarazo.