¶ E – 44-179

Tratamiento quirúrgico
de la espondilolistesis del adulto
S. Freppel, S. Colnat-Coulbois, T. Civit

La espondilolistesis se define como el deslizamiento anterior o posterior de una vértebra

respecto a las vértebras subyacentes. A veces se compensa de manera natural por una
modificación postural que crea un nuevo equilibro. No obstante, este deslizamiento
también puede causar una alteración de las funciones estáticas, dinámicas y de
protección nerviosa del segmento raquídeo. El objetivo del tratamiento quirúrgico es
restablecer estas tres funciones. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas, vías de
acceso anteriores, posteriores, combinadas, artrodesis asociadas o no a osteosíntesis,
etcétera. Más allá de las preferencias de cada cirujano, estas técnicas presentan
indicaciones, dificultades y también complicaciones propias. Por tanto, la fuerza de la
costumbre debe dejar paso a la realidad del trastorno y cualquier cirujano de la columna
debe conocer estos diferentes accesos para ser capaz de llevar a cabo el mejor
tratamiento de la sintomatología.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Espondilolistesis; Artrodesis; Osteosíntesis; PLIF; ALIF; Vías combinadas;

Mínimamente invasivo; Reducción; Lisis ístmica

Plan estática, dinámica y de protección nerviosa. La espondi-

lolistesis puede comprometer cada una de ellas. La
afectación de la función estática puede traducirse
¶ Introducción 1
en una verticalización de S1, una retroversión de la
¶ Accesos posteriores 2 pelvis, una retracción de los isquiotibiales, una hiperlor-
Artrodesis intersomática o circunferencial asociada a una dosis lumbar, así como una escoliosis listésica. La
osteosíntesis 2 afectación de la función dinámica se relaciona con el
¶ Artrodesis posterolateral asociada colapso del disco intervertebral y el sufrimiento articular
o no a una osteosíntesis 5 que provoca el deslizamiento. Se trata de un verdadero
¶ Vías posterolaterales mínimamente invasivas 5 esguince crónico, que causa una discinesia lumbosacra y
lumbalgias. El sufrimiento radicular puede deberse, en
¶ Accesos anteriores 6
los casos de espondilolistesis por lisis ístmica, al estre-
¶ Otras técnicas 7 chamiento de los agujeros de conjunción por un efecto
Vía de acceso combinada 7 de «cortapuros», a la formación de un nódulo fibrocar-
Reconstrucción ístmica 7 tilaginoso en la región ístmica (nódulo de Gill) o a una
Resección simple del arco posterior (según Gill) 7 hernia discal asociada. En los casos de espondilolistesis
Atornillado transdiscal 7 displásicas, las raíces pueden estar estiradas sobre la
Vertebrectomía 7 bóveda sacra y las raíces de la cola de caballo también
¶ Conclusión 8 pueden estar comprimidas por el arco posterior que se
desplaza hacia adelante.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es corregir el
■ Introducción fallo de las tres funciones del segmento raquídeo pato-
lógico. Al corregir las modificaciones morfológicas
La espondilolistesis se caracteriza por el deslizamiento inherentes a la espondilolistesis, se debe restaurar una
(olisthêsis) de una vértebra (spondulos) y de la columna estática raquídea mejor. La reducción completa no es
subyacente respecto a las vértebras distales. Este término siempre posible y veremos que en algunos casos no es
designa a la vez los deslizamientos anteriores (listesis deseable, e incluso puede ser peligrosa. La cirugía debe
anteriores o antelistesis) y los deslizamientos posteriores corregir el fallo de los elementos anteriores y posteriores
(listesis posteriores o retrolistesis), aunque en la práctica de la estabilidad de la columna mediante la fusión y la
corriente se utiliza sobre todo para los desplazamientos fijación. La descompresión posterior y la reducción de la
anteriores. listesis permiten la liberación nerviosa.
La columna en su conjunto, y por tanto cada seg- El tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis sigue
mento vertebral en concreto, cumple tres funciones: siendo infrecuente y únicamente un 10-20% de las

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-179 ¶ Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto
EPL
Asintomático Lumbalgias y/o Déficit motor
radiculalgias
Tratamiento médico
y/u ortopédico
Eficaz Ineficaz
Destete/tolerancia
Sí No
Vigilancia Cirugía
Evolutividad en las pruebas
de imagen/inestabilidad
Figura 1. Árbol de decisión. Tratamiento quirúrgico de la
espondilolistesis (EPL).
espondilolistesis que se diagnostican se operan [1]. Más
que el grado o la gravedad de las displasias, es la clínica
y su respuesta al tratamiento médico y ortopédico lo
que condiciona el posible tratamiento quirúrgico. Así,
con frecuencia la evolución clínica de un paciente
asintomático que presente una espondilolistesis con un
gran desplazamiento es favorable sin cirugía [2] . La
indicación quirúrgica solo se lleva a cabo tras el fracaso
de un correcto tratamiento conservador en un paciente
sintomático o que presente signos evolutivos y de
inestabilidad (Fig. 1).
■ Accesos posteriores
Artrodesis intersomática
o circunferencial asociada
a una osteosíntesis
La artrodesis intersomática por vía posterior fue
descrita por primera vez por Cloward en 1953. Asocia
una descompresión radicular directa e indirecta con una
fusión intersomática mediante injerto óseo autólogo
(posterior lumbar interbody fusion [PLIF], o fusión interso-
mática lumbar posterior) [3, 4]. El interés inicial por esta
técnica fue disminuyendo poco a poco, debido a su
elevada tasa de complicaciones y de seudoartrosis
publicadas [5]. Se han ido añadiendo varias modificacio-
nes, favorecidas sobre todo por los avances técnicos de
la instrumentación raquídea. Steffee y Sitkowski descri-
bieron por primera vez la adición a la artrodesis inter-
somática de una osteosíntesis posterior [6]. Esta técnica
permite una mayor descompresión sin riesgo de deses-
tabilización y, por tanto, una mejor visualización de los
elementos neurales y una disminución de las tasas de
complicaciones. En la actualidad, es la técnica más
utilizada en nuestra unidad.
Colocación y vía de acceso
El paciente se coloca en posición genupectoral, lo que
permite una mejor relajación radicular y una disminu-
ción de la hemorragia epidural, al evitar cualquier
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Espondilolistesis L5/S1: descompresión del saco du-
ral y de las raíces L5 y S1 a la derecha.
compresión abdominal. Algunos cirujanos recomiendan
colocar al paciente en decúbito prono sobre rodillos
almohadillados que se sitúan bajo los hombros y las
crestas ilíacas para conseguir una mayor relajación del
psoas y una mejor lordosis. La colocación genupectoral
solo permite controles radiológicos en proyección
lateral, que siempre son suficientes para la realización de
la osteosíntesis. Nosotros no utilizamos de forma siste-
mática la monitorización electrofisiológica, salvo en los
casos de espondilolistesis con gran desplazamiento. En
los demás casos, el paciente puede estar curarizado, lo
que permite una mejor exposición lateral.
La incisión se extiende un nivel por debajo y otro por
encima de la zona o zonas patológicas. Se seccionan las
inserciones de los músculos paravertebrales y se expo-
nen lateralmente las láminas, los istmos, las apófisis
.1
articulares y la parte media de las apófisis transversas.
Descompresión
La descompresión nerviosa consiste en una laminec-
tomía y una apertura de las apófisis situadas frente a las
raíces sintomáticas. Si fuese necesario, se extirpan el
gancho ístmico y el nódulo fibrocartilaginoso a nivel de
la lisis.
Se coagulan las venas epidurales y se realiza una
discectomía bilateral, que permite extirpar una hernia
discal (infrecuente) o una prominencia discal que esté
en conflicto con la raíz. Esta discectomía debe ser
obligatoriamente muy lateral para liberar la raíz en su
.2
foramen y facilitar la inserción de los dispositivos
intersomáticos (Fig. 2).
En las espondilolistesis displásicas que produzcan un
sufrimiento de las raíces S1 por estiramiento sobre el
abombamiento del platillo del sacro puede ser necesaria
la extirpación de la prominencia de S1 con el
osteotomo.
Fijación
En las espondilolistesis de grado menor, la colocación
de los tornillos pediculares es más fácil y se realiza por
tanto antes de la descompresión posterior, lo que
permite conservar las estructuras nerviosas de cualquier
lesión por el instrumental. En las espondilolistesis de
grado alto, la colocación de los tornillos pediculares
puede ser más compleja y en un primer tiempo se
realiza la descompresión de los elementos nerviosos que
permita un control endocanalicular del pedículo que se
atornilla. Para conseguir una mejor reducción, pueden
colocarse tornillos tirafondo en los pedículos de la
vértebra afectada.
En la columna lumbar, se elige un punto de atorni-
llado pedicular situado en la unión del istmo y de la
parte media de la apófisis transversa, dos milímetros por
 Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto ¶ E – 44-179

Figura 3. Espondilolistesis L5/S1: atornillado pedicular.

Figura 5. Espondilolistesis L5/S1: extensión lateral del legrado

discal.

Figura 4. Espondilolistesis L4/L5: radiografía intraoperatoria

del atornillado pedicular.

fuera de la interlínea articular. Por tanto, el atornillado

es convergente y se realiza bajo control del intensifica-
dor de imagen en proyección lateral. No se busca
siempre un atornillado bicortical. Para la mayoría de los Figura 6. Espondilolistesis L5/S1: inserción bilateral de sondas
pacientes nosotros utilizamos tornillos de 5-6 mm de de distracción.
diámetro por 45 mm de largo como promedio.
En la columna sacra, el atornillado se lleva a cabo en
la parte inferior de la apófisis articular. Los tornillos se
colocan bajo control mediante el amplificador de
imagen, con una convergencia de 40°, en paralelo al
platillo superior de S1. La convergencia permite dirigir
el tornillo hacia la «zona segura anteromedial», ya que
los elementos vasculares son más laterales [7]. Nosotros
utilizamos en este caso tornillos de 5-6 mm de diámetro
por 40 mm de largo (Figs. 3, 4).

Artrodesis
El legrado discal debe ser lo más completo posible y
extenderse muy lateralmente hacia el agujero. La persis-
tencia de fragmentos podría obstaculizar la fusión.
Nosotros extirpamos los listeles marginales de las
vértebras adyacentes para poder acceder más fácilmente
a los fragmentos alojados en la concavidad de los
platillos vertebrales (Fig. 5). En el espacio así creado se Figura 7. Espondilolistesis L5/S1: inserción de la lima
colocan sondas de distracción de tamaño creciente de intersomática.
forma bilateral (Fig. 6). Con el uso de una lima interso-
mática se pueden avivar los platillos vertebrales para
favorecer de este modo la fusión ósea (Fig. 7). Se impac- espaciador al insertar el segundo y nosotros solemos
tan dos espaciadores intersomáticos (cajas) previamente dejar, durante la inserción del primer dispositivo, un
rellenos de injerto óseo esponjoso (obtenidos de las dilatador en su sitio en un lado para que quede bastante
laminectomías) en el espacio intersomático. Estos lateral. Para disminuir los riesgos de compresión ner-
.3
espaciadores deben restablecer una altura suficiente viosa, esta maniobra debe realizarse con rapidez y el
entre los cuerpos vertebrales (10 mm en general) dilatador se retira una vez que se ha iniciado la coloca-
(Figs. 8, 9). ción del espaciador. Los dilatadores deben impactarse
En caso de una listesis cifosante, pueden colocarse bastante, de forma que se evite cualquier protrusión
espaciadores lordosantes. Estos dispositivos se impactan secundaria en el conducto vertebral. Los fragmentos de
bajo control con el amplificador de imagen. Hay que hueso esponjoso también pueden colocarse laterales al
tener el máximo cuidado en no desplazar el primer material de osteosíntesis, a nivel de las apófisis articula-

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-179 ¶ Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto
.4
Figura 8. Espondilolistesis L5/S1: inserción del espaciador re-
lleno de injerto óseo esponjoso.
Figura 9. Espondilolistesis L4/L5: control radiográfico de la
inserción del espaciador.
res y de las apófisis transversas, que se han avivado
antes para poder llevar a cabo una fusión circun-
ferencial.
Una vez colocados los dispositivos intersomáticos, se
conectan los tornillos con una barra o una placa pre-
moldeada en lordosis. Cuando el espacio discal es
reducido, la distracción entre dos tornillos de un mismo
A B
Figura 10. Técnica de artrodesis intersomática.
A. Espondilolistesis L5/S1 que se acompaña de un pinzamiento del disco.
B. Colocación de los tornillos pediculares.
C. Distracción de los tornillos e inserción del espaciador intersomático.
D. Colocación de una barra lordosante y fijación en compresión.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
lado puede ayudar a reabrirlo y así facilitar la inserción
de los espaciadores. Una vez que se han impactado los
espaciadores, el material se bloquea en compresión para
garantizar un mejor contacto entre los injertos esponjo-
sos y los platillos vertebrales (Fig. 10).
Esta técnica de artrodesis puede resultar muy difícil si
las raíces están muy tensas, por ejemplo, en una espon-
dilolistesis con gran desplazamiento. La retracción
medial de las raíces para la inserción de los espaciadores
intersomáticos puede conllevar riesgos de agravamiento
neurológico (dolor de desaferenciación, déficit sensitivo
o motor). Harms desarrolló en 1993 una técnica de
artrodesis intersomática transforaminal que permite una
retracción mínima de las raíces y del saco dural (trans-
foraminal lumbar interbody fusion [TLIF], fusión interso-
mática lumbar transforaminal) [8, 9].
El acceso a la columna lumbar se efectúa por una vía
paramedial intermuscular entre los músculos multífido
y longísimo (vía de Wiltse). La parte inferior y lateral de
la carilla inferior de la vértebra suprayacente se extirpa.
La porción capsular del ligamento amarillo también se
expone y se extirpa. La carilla articular superior de la
vértebra subyacente es entonces visible y también se
extirpa. De este modo, se expone el disco mucho más
lateralmente y se lleva a cabo un legrado y la prepara-
ción del espacio intersomático. Se coloca un espaciador
de forma oblicua a 45° en el espacio intersomático. La
estabilidad de la caja se valora intentando movilizarla
con un gancho.
Reducción
La reducción parcial del deslizamiento en los casos de
espondilolistesis con gran desplazamiento es esencial
por muchos motivos. Permite recuperar una mayor
superficie de contacto entre los dos platillos vertebrales
y el injerto intersomático. En el caso de espondilolistesis
de grado alto se realiza la reducción antes de colocar los
espaciadores (con la ayuda de tornillos tirafondo). La
reducción del deslizamiento también permite limitar el
efecto «cortapuros» en los agujeros y participa de este
modo en la liberación (en este caso indirecta) de las
raíces. Por último, la corrección del deslizamiento, pero
sobre todo de la cifosis listésica de un segmento raquí-
deo, puede mejorar los parámetros de toda la estática
C D

raquídea. Una reducción, aunque sea parcial, permitirá
corregir la hiperlordosis lumbar, la retroversión pélvica
y algunas escoliosis listésicas.
Por tanto, nosotros no buscamos una reducción «a
cualquier precio», sino la que sea posible, si es completa,
a costa de una evolución postoperatoria más simple. Se
instaura un nuevo equilibrio, en especial con una
elongación de las estructuras retrosacras (raíces S1)
mientras que las estructuras presacras (raíces L5) se
acortan. De este modo, una reducción excesiva de la
espondilolistesis puede conllevar lesiones de estira-
miento de las raíces L5 y problemas neurológicos que
no existían en el preoperatorio [10]. La reducción debe
ser prudente y realizarse con un control visual de las
raíces, pero también, en el caso de desplazamientos
considerables, bajo monitorización electrofisiológica.
Cierre y postoperatorio
Se suele colocar un drenaje de Redon que se retira a
las 24-48 horas. El cierre se realiza en tres planos,
musculoaponeurótico, subcutáneo y cutáneo.
En el postoperatorio inmediato se realizan radiografías
en proyección frontal y lateral. El paciente puede
levantarse la mañana siguiente a la intervención y el
alta domiciliaria se autoriza al quinto día postoperato-
rio. Se aconseja la deambulación para poder conseguir
un refuerzo muscular. Solo si persiste el dolor lumbar
postoperatorio, se colocará un corsé termoformado. Se
lleva a cabo un nuevo control con radiografías frontal y
lateral en consultas externas a las 6 semanas y después
a los 3 y a los 6 meses. Las radiografías suelen ser
suficientes para apreciar la calidad de la fusión interso-
mática. Si la interpretación del estudio es difícil debido
a la morfología del paciente, se realiza una TC de la
charnela lumbosacra para apreciar la calidad de la fusión
a los 6 meses.
“ Puntos esenciales
• Debe evitarse cualquier compresión abdominal
durante la colocación del paciente.
• La descompresión radicular debe extenderse lo
más lateralmente posible.
• Durante la discectomía debe conservarse el
hueso subcondral.
• No siempre es deseable una reducción
completa del deslizamiento.
• Para favorecer la fusión y evitar el
desplazamiento secundario de los espaciadores,
debe fijarse la osteosíntesis en compresión.
■ Artrodesis posterolateral
asociada o no
a una osteosíntesis
La colocación y la vía de acceso son las mismas que
para la intervención previamente descrita y se realiza
una descompresión de las estructuras nerviosas. Se aviva
la cara posterior de las apófisis transversas y de las
articulares, preferentemente con un osteotomo o con
una gubia, ya que la fresa podría producir una osteone-
crosis por quemadura [11]. Se colocan entonces injertos
óseos esponjosos (obtenidos de la laminectomía o
extraídos de la cresta ilíaca) en contacto con el hueso
avivado. Nos parece indispensable añadir una osteosín-
tesis a este injerto. Guigui y Deburge han comunicado
que la osteosíntesis solo mejoraba el porcentaje de
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto ¶ E – 44-179
fusión de la artrodesis posterolateral, aunque su estudio
sólo incluía casos de espondilolistesis degenerativas [12].
Sin embargo, Seitsalo et al. comunican, en niños, un
porcentaje de deslizamientos tras artrodesis posterolate-
ral que solo se equipara al de los pacientes tratados de
forma conservadora [13].
La realización de una artrodesis a la vez intersomática
y posterolateral asociada a una osteosíntesis permite una
reducción más duradera del deslizamiento con respecto
a una artrodesis posterolateral simple asociada a una
osteosíntesis. Aunque la diferencia de reducción no es
significativa en el postoperatorio inmediato, es mucho
mayor pasado un tiempo de la intervención [14, 15] .
Además, la artrodesis combinada (intersomática y
posterolateral) ofrece, según Ghosez una mejor tasa de
fusión (95%) que la artrodesis intersomática por sepa-
rado (86%), siendo ésta superior a la artrodesis postero-
lateral (69%) [16]. Por ello, nosotros reservamos esta
técnica a los casos en los que es técnicamente imposible
la realización de una artrodesis intersomática, cuando el
disco está demasiado pinzado o las raíces demasiado
tensas, lo que hace que su retracción medial sea peli-
grosa. La colocación de los espaciadores se asocia
entonces a un riesgo de agravación neurológica. Sin
duda, es técnicamente posible «crear», sobre todo por
fresado, un espacio intersomático suficiente para alojar
los espaciadores. Sin embargo, la destrucción del hueso
subcondral conlleva un riesgo de culminar en una
impactación precoz de los espaciadores en los cuerpos
vertebrales [16].
■ Vías posterolaterales
mínimamente invasivas
El acceso mínimamente invasivo de la columna
apareció en 1982, con un sistema de atornillado percu-
táneo elaborado por Magerl et al. [17] y asociado a un
fijador externo en el tratamiento de la columna traumá-
tica. Sin embargo, este innovador sistema exponía al
paciente a considerables riesgos infecciosos y más
recientemente, Foley [18, 19] ha desarrollado un sistema
de fijación interna mediante atornillado percutáneo. El
tratamiento de la espondilolistesis por vía mínimamente
invasiva también se ha beneficiado del desarrollo de
separadores tubulares [20].
Se lleva a cabo una incisión cutánea y aponeurótica
de 3 cm situada a 2,5 cm de la línea media. Por esta
incisión, bajo control radiológico, se introducen varios
dilatadores de tamaño creciente para separar las fibras
musculares (vía transmuscular) (Fig. 11). A continua-
ción, se coloca el separador tubular y se retiran los
dilatadores. El separador se fija a la mesa quirúrgica con
la ayuda de un brazo articulado. Es obligatorio corregir
Figura 11. Colocación de los dilatadores.
5
E – 44-179 ¶ Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto
Figura 12. Separador tubular colocado.
con un disector curvo la invaginación cutánea que se
produce tras la inserción de este separador para evitar el
sufrimiento cutáneo de los bordes de la incisión
(Fig. 12).
Se ha descrito el uso de un endoscopio y de un
microscopio, aunque nosotros consideramos que es
suficiente con una buena iluminación del campo qui-
rúrgico. Se realiza una hemilaminectomía, así como una
facetectomía medial y se abren ampliamente los recesos
para liberar los elementos nerviosos. Se legra el disco y
se coloca un espaciador intersomático del mismo modo
que para un acceso «abierto». Entonces se puede llevar
a cabo la instrumentación, ya sea directamente a través
del separador tubular (en cuyo caso la incisión debe ser
más lateral para permitir un atornillado convergente) o
con un sistema de atornillado percutáneo. Se retira
progresivamente el separador para llevar a cabo la
hemostasia de los tejidos blandos. Tras realizar un cierre
en tres planos, se repite el procedimiento en el lado
contrario.
También se ha descrito una artrodesis transforaminal
unilateral por un acceso mínimamente invasivo. La
incisión es aún más lateral, a unos 5 cm de la línea
media. El tiempo quirúrgico es reducido, pero el princi-
pal inconveniente de esta técnica es que la descompre-
sión directa de los elementos nerviosos solo se realiza en
un único lado. Algunos pacientes no responden a una
descompresión indirecta contralateral (por apertura del
agujero gracias a la artrodesis intersomática y la reduc-
ción del deslizamiento). Por tanto, estos pacientes
necesitan una descompresión contralateral directa [21].
Varios autores han comunicado los efectos nefastos
de los accesos denominados «abiertos» sobre los tejidos
musculares paraespinosos [22-25]. Una atrofia muscular
relacionada con una presión excesiva sobre los músculos
debido a la separación podría ser la causa del aumento
del dolor muscular en el postoperatorio y, por tanto, de
un postoperatorio más complejo [25, 26].
Los beneficios de los accesos mínimamente invasivo
se aprecian en la fase intraoperatoria, con una menor
pérdida sanguínea que en el acceso posterior tradicional,
pero también en el postoperatorio, con una disminu-
ción significativa del dolor lumbar, una movilización
más precoz y una menor duración de la hospitaliza-
ción [21, 27, 28]. Sin embargo, esta técnica está sujeta a
una considerable curva de aprendizaje y la duración de
la cirugía es significativamente mayor que la de un
acceso «abierto». Por último, el tratamiento de las
complicaciones intraoperatorias (los desgarros de la
duramadre, por ejemplo) es más difícil debido a la
reducida ventana quirúrgica [21, 28] . Los resultados
clínicos y radiológicos a medio y largo plazo parecen ser
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
comparables a los de los accesos posteriores tradiciona-
les, pero dado que esta técnica es relativamente reciente,
las series publicadas suelen constar de un pequeño
número de casos y, hasta donde nosotros sabemos, no
se ha realizado aún ningún estudio multicéntrico
aleatorizado con un número elevado de pacientes [28].
■ Accesos anteriores
La artrodesis intersomática por vía anterior fue
descrita por primera vez por Capener en 1932 [29]. Esta
técnica permite restaurar la altura del espacio interso-
mático, pero también reducir la cifosis y el desliza-
miento (anterior lumbar interbody fusion [ALIF], fusión
intersomática lumbar anterior).
La vía más utilizada es la retroperitoneal izquierda
mínimamente invasiva debido a las relaciones anatómi-
cas entre la columna lumbar y los grandes vasos (aorta,
cava inferior e ilíacos). El paciente se coloca en decúbito
supino, con la columna lumbar en extensión. Se man-
tiene una angulación de unos 30° entre el tronco y los
miembros inferiores para relajar el psoas. Esta posición
permite una mejor reducción de la cifosis lumbosacra.
Se realiza una incisión de tipo minilumbotomía
izquierda de unos 5 cm bajo control radiográfico del
nivel lesional. Se disecan (sin seccionarlos) los músculos
de la pared abdominal hasta el peritoneo. A continua-
ción, se diseca con el dedo y con torundas montadas el
espacio retroperitoneal. Se palpa el relieve del músculo
psoas y se individualiza lateralmente el cuadrado lum-
bar. En el borde medial del psoas y por detrás del
peritoneo, se palpan fácilmente los vasos ilíacos y la
columna. El uréter, que transcurre sobre la parte poste-
rior del peritoneo, debe ser localizado y reclinado hacia
la derecha al mismo tiempo que este último. Para el
acceso del espacio L5-S1, deben pinzarse y no coagularse
los vasos sacros medios, para preservar el plexo presacro.
Los vasos ilíacos se disecan, se rechazan y se mantienen
con la ayuda de clavos de Steinmann. Se hace una
incisión sobre el ligamento vertebral común anterior y
se extirpa el disco hasta el ligamento posterior, que se
abre en la línea media. Se avivan los platillos de las
vértebras adyacentes procurando respetar el hueso
subcondral para evitar un colapso precoz de los injer-
tos [16]. Se lleva a cabo una distracción intervertebral
con un juego de elevadores sucesivos que permite
conseguir en la mayoría de los casos una reducción de
las espondilolistesis de estadio I o II. Se impacta un
injerto tricortical obtenido de la cresta ilíaca o, más
frecuentemente, espaciadores intersomáticos que se han
rellenado previamente con injertos. Estos espaciadores
no deben empujarse demasiado hacia atrás para evitar
expulsar material discal hacia el conducto raquídeo. Se
coloca un drenaje retroperitoneal y se realiza el cierre en
tres planos.
Se han publicado diversas variaciones de esta técnica,
por lo que no se pueden describir aquí todas de forma
exhaustiva, aunque sí citaremos algunas:
• acceso transperitoneal por laparotomía [30-32] o lapa-
roscopia [33]. Hay que reseñar que esta última técnica
solo permite un acceso de L5-S1 y en ocasiones de
L4-L5 (en caso de bifurcación aórtica alta);
• vía retroperitoneal mínimamente invasiva video-
asistida [34]o por retroperitoneoscopia [35, 36].
Algunos autores cuestionan el uso aislado de una
artrodesis anterior para las espondilolistesis por lisis
ístmica. Se han descrito varios casos de desestabilizacio-
nes secundarias y de impactaciones de los espaciadores
en los cuerpos vertebrales [37, 38]. La colocación de una
placa atornillada anterior por la misma vía de acceso
permitiría aumentar la estabilidad del segmento raquí-
deo tras la artrodesis [38-40].
Las ventajas de esta vía de acceso se basan en una
visualización directa de la vértebra desplazada, la

ausencia de lesiones musculares y ligamentosas poste-
riores, la reducción de la hemorragia intra y postopera-
toria, y un postoperatorio inmediato más simple (menor
duración de hospitalización, reducción de las lumbalgias
debidas a la vía de acceso) [41]. Por otra parte, la ausen-
cia de apertura del conducto permite evitar el riesgo de
fibrosis epidural postoperatoria y esta técnica reduciría
los riesgos de discopatía del nivel adyacente tras la
fusión [16, 39] . No parece existir ninguna diferencia
significativa desde el punto de vista estadístico en lo
referente a la evolución clínica y la tasa de fusión
radiológica a medio y largo plazo, aunque hasta donde
nosotros sabemos, no se ha realizado ningún estudio
multicéntrico aleatorizado [41-44].
En nuestra opinión, el uso aislado de esta técnica para
el tratamiento de la espondilolistesis debería proscri-
birse. El acceso anterior a la columna lumbosacra
expone al paciente a mayores riesgos de lesiones de los
vasos ilíacos, del plexo presacro (eyaculación retrógrada)
y de la cadena simpática (sensación de calor en los
miembros inferiores) [39, 44]. Por añadidura, el acceso al
disco por vía retroperitoneal es difícil o incluso irreali-
zable en caso de cifosis segmentaria marcada o de
espondiloptosis. Además, no es posible ningún control
visual de la raíz. Por tanto, esta técnica nos parece
insuficiente en el caso de que fuese necesaria una
descompresión directa de los elementos nerviosos
(nódulo fibrocartilaginoso o hernia discal asociada). Por
otra parte, el control del estiramiento de las raíces
durante la reducción, que en esta técnica se hace por
palpación, nos parece menos seguro que bajo control
visual. Por último, esta técnica necesita una curva de
aprendizaje larga, y los neurocirujanos o traumatólogos
ortopedas no tienen una formación equivalente a los
cirujanos vasculares o generales respecto a los accesos
trans o retroperitoneales. Por tanto, al inicio de la fase
de aprendizaje es necesaria la presencia de un cirujano
vascular o general.
▲ Atención
• Tan solo el acceso posterior permite una
descompresión directa de los elementos
nerviosos.
• El acceso anterior aislado deberá proscribirse
para los pacientes que presenten sintomatología
neurológica.
■ Otras técnicas
Vía de acceso combinada
La técnica descrita por Louis et al. [10] combina en
una o dos intervenciones quirúrgicas una vía de acceso
anterior retro o transperitoneal con una vía de acceso
posterior.
En una primera intervención se lleva a cabo una vía
anterior, que permite la extirpación del disco listésico y
una elevación axial, así como una retropulsión de la
vértebra suprayacente con una sucesión de elevadores. A
continuación, se estabiliza la reducción gracias a un
injerto intersomático. Louis ha propuesto varias alterna-
tivas a esta técnica, sobre todo el enclavijado del peroné
desde el platillo superior de L5 hasta la mitad del
cuerpo de S1 o el atornillado translumbosacro con
introducción en el espacio intersomático de injertos
tricorticales. Esta maniobra se completa luego por vía
posterior con una artrodesis posterolateral con osteosín-
tesis. Esta vía combinada se puede dividir en tres etapas,
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto ¶ E – 44-179
en cuyo caso consta de una liberación posterior, una
reducción y una artrodesis por vía anterior y, en una
tercera intervención, se realiza una fijación por vía
posterior.
Aunque se han publicado resultados excelentes con
una tasa de fusión del 100% y una reducción del 74%
como promedio de la espondilolistesis, se trata de una
técnica compleja que combina también los riesgos
inherentes a cada una de las vías de acceso. En la
mayoría de los casos de espondilolistesis del adulto no
es necesaria la reducción completa y las indicaciones de
esta técnica son poco frecuentes (espondilolistesis de
grado alto del adolescente y del adulto joven) [36].
Reconstrucción ístmica
Esta técnica fue descrita por primera vez por Kimura
en 1968. Inicialmente consistía en un simple injerto de
la lisis ístmica dolorosa en las espondilosis sin desplaza-
miento [45]. Posteriormente, se ha modificado añadiendo
sistemas de osteosíntesis que no comprometen la movi-
lidad discal, como el tornillo de Buck [46] o el sistema de
tornillo-gancho de Morscher [47]. A menudo se asocia a
esta maniobra la extirpación de las apófisis articulares
inferiores de L4, responsables de la lisis ístmica. Puede
realizarse una infiltración guiada por radiología del
istmo con corticoides y, en este caso, un agravamiento
del dolor en el momento de la inyección seguido de
una mejora de la sintomatología constituye una exce-
lente prueba diagnóstica. Se han publicado resultados
excelentes en lo referente a la reconstrucción ístmica
cuando se asocian a la infiltración preoperatoria, con un
91% de buenos resultados clínicos y un 87% de fusiones
radiológicas [48] . Una vez que se ha conseguido la
fusión, puede retirarse el material. Sin embargo, esta
técnica se aplica solo a los casos de espondilólisis
dolorosas sin desplazamiento asociado y sin discopatía
en la RM. Por otra parte, es más conveniente para la
población pediátrica, ya que la tasa de seudoartrosis en
el adulto es mucho mayor [49].
Resección simple del arco posterior
(según Gill)
Gill, en 1955, propuso la resección simple del seg-
mento posterior móvil, así como de los nódulos fibro-
cartilaginosos del foco de lisis ístmica, que permitían
una buena descompresión radicular [50]. Esta técnica,
bastante simple, produce pocas complicaciones posto-
peratorias inmediatas. Sin embargo, provoca inestabili-
dad y hoy en día ya no la realizamos en nuestro
servicio. Arts et al. describen, en una serie de 42 pacien-
tes operados según la técnica de Gill por espondiloliste-
sis de grado I o II, un 24% de revisiones por persistencia
de la sintomatología radicular. Ocho de estos pacientes
han necesitado la realización de una artrodesis interso-
mática con osteosíntesis (19% de los pacientes) [51].
Atornillado transdiscal
Tanto si se realiza por un acceso anterior o posterior,
el atornillado transdiscal se utiliza pocas veces de forma
aislada, ya que no permite la corrección de la deformi-
dad. Además, su técnica de realización es más difícil en
caso de espondilolistesis de desplazamiento menor [52].
Por tanto, las indicaciones son limitadas, pero se trata
de una alternativa técnica interesante en algunos casos
de espondiloptosis en los que un atornillado pedicular
puede ser difícil.
Vertebrectomía
Esta técnica fue descrita por Gaines para el trata-
miento de las espondiloptosis y combina una vertebrec-
tomía L5 con una artrodesis L4-S1 en compresión [53]. Se
7
 E – 44-179 ¶ Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto
asocia a una tasa de déficit neurológico postoperatorio
inmediato de un 75% (lo que es mayor que en el
preoperatorio) y hoy en día esta técnica solo tiene un
interés anecdótico.
■ Conclusión
En la actualidad, la artrodesis circunferencial por vía
posterior asociada a una osteosíntesis es la técnica más
utilizada en el tratamiento de la espondilolistesis.
Permite reforzar los elementos anteriores y posteriores
de la estabilidad raquídea y también una liberación
directa de los elementos nerviosos. Por tanto, es nuestra
técnica de elección, sobre todo en los pacientes con
síntomas neurológicos. La combinación de las vías
anterior y posterior en dos o tres intervenciones quirúr-
gicas es una solución interesante, ya que la artrodesis
intersomática y la reducción son técnicamente difíciles
por la vía posterior exclusiva.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Freppel S., Colnat-Coulbois S., Civit T. Traitement
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos /
complementarias Animaciones
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