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Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.


Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 7a

Masculino de 20 meses de edad e inició con tos seca, rinorrea hialina, temperatura axilar
de 37.8°C. Por la tarde muestra tos intensa y en accesos, dolor subesternal al toser,
estridor inspiratorio; al explorarle se le observa pálido, con aleteo nasal, hundimiento
intercostal bilateral a la inspiración y taquicardia. Faringe hiperémica roja; en tórax se
escuchan algunos estertores gruesos diseminados en ambos hemitorax y disminución del
murmullo vesicular.

1.- El diagnóstico más probable en éste paciente es:

a) Bronquiolitis.
b) Laringotraqueobronquitis.
c) Neumonía bilateral.
d) Cuerpo extraño en vías aéreas.

2.- El agente etiológico que se asocia más frecuentemente a este padecimiento es:

a) Staphylococcus aureus.
b) Diplococcus pneumoniae.
c) Streptococcus viridans.
d) Virus parainfluenza
La laringotraqueobronquitis es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía
aérea. El agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros
agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc). El edema y la
inflamación de la región infraglótica son los responsables del cuadro obstructivo. El croup
espasmódico es una entidad similar a la laringotraqueítis viral, pero sin la fase prodrómica
de infección viral y el cuadro febril. Se ha postulado que esta entidad representa una
reacción de hipersensibilidad a una infección previa, en general al virus parainfluenza. Los
niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden desarrollar sibilancias y
signos de hiperreactividad bronquial. Los síntomas y signos se detallan en la Tabla 1, en la
que se hace una comparación con la presentación clínica de la Epiglotitis aguda.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de laringotraqueobronquitis (LTB) y epiglotitis.

Epiglotitis Laringotraqueobronquitis
causa bacteriana (H.Influenzae) viral
edad > 2 años 6m a 3 años
obstrucción supraglótica subglótica
inicio brusco (horas) gradual
fiebre alta baja
disfagia si no
hipersalivación si no
postura sentado decúbito
compromiso tóxico si no
tos no si, perruna
voz nasal ronca
frec. respiratoria normal o aumentada aumentada
curso clínico corto largo

Croup leve: se recomienda la ingesta de líquidos, antipiréticos, humidificación de


secreciones, observación domiciliaria de los signos y síntomas de empeoramiento.4 Queda a
criterio médico el uso de Dexametasona 0.15 mg/Kg dosis única, vía oral o Prednisolona 1
mg/Kg vía oral durante 3 días. Si existiere intolerancia oral se puede utilizar la vía
intramuscular.4,6
Croup moderado: Se puede utilizar Budesonide (2 mg.) nebulizado, L-adrenalina 1/1000
nebulizada, más dexametasona oral (0.5 mg cada 8 horas), según la evolución.4
Croup severo: lo importante es evitar la necesidad de intubar al niño, se puede aplicar
dexametasona por vía parenteral, sumada a adrenalina nebulizada (hasta 3 aerosoles
seguidos) y Budesonide nebulizado de apoyo. En caso de no haber respuesta favorable se
procederá a entubar al paciente.4
Complicaciones:
Ocurren en una minoría de los casos y son generalmente secundarias a la entubación:
neumotórax, neumomediastino, superinfección bacteriana, estenosis subglótica, syndrome
tóxico producido principalmente por Staphilococo aureus.8

CUADRO CLÍNICO

El cuadro inicial es el de una rinofaringitis e incluye irritación nasal, coriza, fiebre


generalmente menor de 39 °C, tos seca y odinofagia, con poca o nula afección del estado
general; 24 a 48 horas después aparece disfonía, la tos se hace "crupal" (traqueal, perruna
o en ladrido) y se presentan en forma gradual estridor inspiratorio creciente (estridor
laríngeo) y signos de dificultad respiratoria de intensidad variable. En la exploración física
son evidentes la disfonía, el estridor laríngeo que en ocasiones es audible a distancia, la
disminución del murmullo vesicular y datos de dificultad respiratoria.1-6

Forbes describe la progresión del cuadro clínico de la siguiente manera:

Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al paciente.

Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de músculos accesorios de la


respiración con retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.

Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y


taquipnea.

Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa más allá de la etapa 1,
más del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalización sólo del
1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio (intubación endotraqueal o
traqueostomía).

La duración del padecimiento es muy variable, desde tres a siete días en casos leves, hasta
siete a catorce días en casos graves

3.- La medida de inhaloterapia que se considera indicada para el padecimiento del menor
es:

a) Ambiente húmedo con sábana.


b) Humidificador habitual y oxigenoterapia.
c) Ambiente húmedo caliente con tienda.
d) Humidificador de gota fina (menos de 1 micra).
Medidas Terapéuticas:
Humectación: la manera más sencilla es en forma de aerosoles o vaporizadores. Esta
disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas, disminuye el flujo respiratorio e induce
sensación de confort.3,4
Hidratación: preferentemente oral. Mejora la tos, actúa como expectorante.1
Oxígeno: se administrará de la forma mejor tolerada.
4
Adrenalina nebulizada produce vasoconstricción de la arteriola precapilar por estimulación
de los alfa receptores. Disminuye el edema. Su efecto es rápido y tiene una duración de 2
horas, pero es transitorio. Las dosis son de 3-6 mg o de 0.5 ml/Kg disuelto en solución
fisiológica.
4
Antibióticos: no están indicados exceptuando si existe infección bacteriana concomitante1,
4, 7
Corticoesteroides: se utiliza Dexametasona en dosis de 0.15-0.3 mg/Kg vía oral en dosis
única.3,4,7 Otros estudios imponen la utilización del Budesonide 1-2 mg./nebulización; ya
que reducirá el tiempo de internación.4
Helio y oxígeno: algunos autores recomiendan la utilización de ésta mezcla en una
proporción 60-80% respectivamente para evitar la intubación en los casos graves.3
Vía aérea artificial: se utiliza un tubo de menor diámetro al recomendado. La nasotraqueal
es de elección.3

4.-El medicamento de primera elección en este caso es:

a) Esteroide intramuscular.
b) Penicilina sódica.
c) Antihistamínico oral.
d) Ampicilina oral.

5.- El dato radiológico que apoya el diagnóstico del padecimiento del menor es:

a) Infiltrado micronodular apical en tele de tórax.


b) Hiperaereación en telerradiografía de tórax.
c) Estrechamiento subglótico en la placa cervical.
d) Angostamiento de columna de aire retrofaríngeo.
DIAGNÓSTICO

1. Clínico. Presenta las características ya mencionadas.


2. Paraclínico. Aún cuando es de poca utilidad, comprende lo siguiente:

a) Biometría hemática. Generalmente está normal o presenta leve


linfocitosis.

b) Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestra sobredistensión de


hipofaringe y estrechamiento de la columna aérea de la laringe y la tráquea
cervical. En estudios dinámicos durante la espiración se puede observar que
la luz traqueal se reduce.

c) Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puede mostrar


estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica.

3. Etiológico. Comprende cultivo para virus y serología para la determinación de


anticuerpos, sólo con fines epidemiológicos.1-7

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGÍCO
La Rx de tórax constituye la mejor herramienta para establecer el diagnóstico de
certeza de una neumonía.
La proyección PA es generalmente suficiente para confirmar el diagnóstico de neumonía.
Existen dos patrones radiológicos:
1. Intersticial (vírico).
2. Alveolar (bacteriano).
La radiación ionizante no es inocua por lo que debe evitarse siempre que no sea necesaria.
Es poco probable la existencia de neumonía en ausencia de taquipnea, por lo que se podría
prescindir de la Rx, sobre todo en los lactantes.
La realización de Rx en la bronquiolitis y el asma no es necesaria, incluso puede conducir a
errores de interpretación como confundir atelectasias con neumonías y tratarlas como tal.
La Rx lateral de tórax no debe realizarse de forma sistemática, preferiblemente ante:
1. Derrames pleurales.
2. Sospecha de adenopatías.
3. Proyección PA no concluyente.
En neumonías no complicadas no está indicada la Rx de control.
No es recomendable el control radiológico para la valoración de la evolución de una
neumonía no complicada. En caso de practicarse, no se aconseja antes de 3 o 4
semanas, a no ser que la clínica obligue a hacerlo antes. Si la neumonía fue extensa o
complicada, se debe realizar control transcurridas de 5 a 6 semanas.
Otras exploraciones como la TAC y ECO, se reservan para casos que no responden,
para derrames y sospecha de malformaciones.

Revista de Posgrado de l 24 a VIa Cátedra de Medicina - N° 159 – Julio 2006


BIBLIOGRAFIA

1- Behrman R, Kliegman R, Jasón H. Tratado de Pediatria Nelson.17º Edición. España.


Elsevier 2004:1508-1503
2- Behar RR. Prevención de las infecciones respiratorias agudas. Presente y futuro. La
Habana Cuba. Hospital
Pediátrico Universitario William Soler Septiembre 2002; Boletín N° 2
3- Mendoza A, Mejías H, Schmidt G. Educación Continua en Pediatría. Croup. Revista de
Pediatría. 2002;
40(2):46-51
4- Basanta A. Croup. Anales de la Pediatria 2003; Monog. 1(1):55-61
5- Kimpen Jann L. Management of respiratory syncytial virus infection. Curs Opin Infect
Dis 2001;14:323-8.
6- Hall C. Respiratory Sincytial and Parainfluenza Virus. N Engl J Med 2004; 344:1917-28
7- Wright R, Pomerantz W, Curia J. New Approaches to respiratory infections in children.
Bronchiolitis and croup.
Emerg Med Clin North Am 2002;20:93-114
8- Muñiz A. Croup. Emedicine [en línea] 2004 [fecha de acceso 10 de marzo del 2006];
11:287-9.

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