IP-520

DECLARACIÓN JURADA Número de Declaración

DE CAMBIOS FISICOS
Datos del Propietario
Identificación Nombre o Razón Social

Datos del Cambio Físico

Identificacion
IdnIdentifijskajIden Tipo de Cambio Fecha del Cambio
Número de Placa
Identificación de quien efectuo el cambio Nombre o Razón Social de quien efectuó el cambio

Características del Vehículo

Marca Modelo Tipo de Vehículo

Número de Motor Número de Chasis Número de VIN

Color Cilindraje Año

Tipo de Combustible Diesel Gasolina LPG Eléctrico Hibrido No Utiliza Otro

Documentos de Respaldo del Cambio de Características

Identificación del Vendedor Nombre o Razón Social del Vendedor

Número de Póliza Item Número de Factura No. Resolución o Formulario Descargo

Comprobante de Pago
No. Recibo IP-160 Fecha de Pago Institución Bancaria donde efectuó el pago

Fecha de Recepción Firma del Propietario y/o Representante Firma y Nombre del Transcriptor

Centro de Atención

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON CORRECTOS Y COMPLETOS, SIN OMITIR FALSEAR DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESION DE LA VERDAD, SOMETIENDOME PARA TODOS LOS EFECTOS A LAS CONSECUENCIAS CIVILES,
PENALES Y ADMINISTRATIVAS CORRESPONDIENTES.