TEMA 4: EVALUACIÓN CLÍNICA E INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS SOMATOMORFES

1. CLASIFICACIÓN DSM-5: TRASTORNOS SOMÁTICOS Y OTROS RELACIONADOS

• Trastorno de síntomas somáticos

• Trastorno de ansiedad por enfermedad

• Trastorno de conversión

• Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas

• Trastorno facticio

• Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados

• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados

Suelen cursar con depresión y se tratan con las mismas técnicas.

2. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD: HIPOCONDRÍA

Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave (“preocupación excesiva por la salud”)

El trastorno hipocondríaco suele ser considerado, por la mayor parte de los clínicos, como un trastorno renuente al cambio y con
mal pronóstico debido a:

- Los hipocondríacos suelen responder a las intervenciones médicas desarrollando complicaciones, exacerbando los
síntomas o presentando nuevas quejas que sustituyen a las anteriores.

- Presentan una gran resistencia a recibir tratamiento psiquiátrico dado que entienden que su problema es única y
exclusivamente físico.

No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves.

Si existe otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej., antecedentes familiares importantes),
la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.

Grado elevado de ansiedad acerca de la salud

El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud o presenta evitación

Es persistente (duración mínima de 6 meses)

La preocupación por la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental (TDC, TAG, TOC…)

Especificador:

1) Tipo con solicitud de asistencia

2) tipo con evitación de asistencia

El aspecto definitorio nuclear de la hipocondría, de acuerdo con el DSM-IV, es el miedo o creencia de estar sufriendo una
enfermedad grave a partir de la interpretación incorrecta de los síntomas corporales. Este temor o convicción no tiene un carácter
delirante ni se restringe al aspecto físico; es persistente, tiene una duración mínima de seis meses, no es posible explicarlo de un
modo más adecuado apelando a otro trastorno mental, se mantiene a pesar de los reconocimientos físicos y explicaciones
médicas, y provoca un acusado malestar y un deterioro importante en diversas facetas de la vida de la persona.
 2.1 ETIOLOGÍA: MODELOS COGNITIVOS

AMPLIFICACIÓN SOMATOSENSORIAL (BASKY,1992)

Los sujetos con hipocondría aumentan sus sensaciones físicas y tienden a experimentarlas como más intensas, nocivas,
amenazadoras y perturbadoras.

• Se caracteriza por:

1. Propensión a vigilar en exceso el estado del cuerpo con un aumento del autoescrutinio y focalización atencional en las
sensaciones del cuerpo

2. Tendencia a centrarse en sensaciones débiles o poco frecuentes

3. Considerar las sensaciones como peligrosas o indicadoras de enfermedad

La amplificación puede ser un rasgo estable o un estado transitorio.

- Rasgo: la amplificación se considera un estilo perceptivo persistente adquirido durante la infancia mediante experiencias
formativas y educativas, o un factor constitucional presente en el sistema nervioso del sujeto desde el nacimiento.

- Estado: la amplificación hace referencia al grado en que un individuo amplifica una determinada sensación en un
momento concreto.

Puede estar influida por diversos factores como:

o Cogniciones (información y conocimientos, opinión y creencias y atribuciones etiológicas),

o Contexto situacional (feedback de otras personas y expectativas futuras)
o Atención
o Estado de ánimo (ansiedad y depresión)

INTERPRETACIÓN CATASTRÓFICA DE LOS SÍNTOMAS (WARWICK Y SALKOVKIS)

CARACTERÍSTICA + IMPORTANTE DE LA HIPOCONDRÍA → Interpretación errónea de los síntomas físicos no patológicos como
señal de enfermedad orgánica grave.

Inicio: en experiencias previas relacionada con la enfermedad vivenciada (enfermedades físicas padecidas por el sujeto o
familiares y/o haber sufrido algún error médico.

Estos acontecimientos negativos conducen a la formación de creencias o supuestos disfuncionales acerca de los síntomas, la
salud y la enfermedad (p. ej., «los cambios corporales habitualmente son una señal de enfermedad grave, ya que todo síntoma
tiene que tener una causa física identificaba»).

Estas creencias pueden permanecer relativamente inactivas hasta que son movilizadas por un incidente crítico, que puede ser de
carácter interno (p. ej., notar una sensación física) o externo (p. ej., la muerte de algún familiar o conocido).

Los supuestos disfuncionales pueden dar lugar a un sesgo confirmatorio al hacer que el paciente dirija su atención selectivamente
hacia la información que confirma la idea de enfermedad y que ignore aquella que pone de manifiesto su buen estado de salud.
La activación de las creencias problemáticas provoca el surgimiento de imágenes desagradables y pensamientos automáticos
negativos, cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones o signos corporales (p. ej., «mis dolores de
estómago significan que tengo un cáncer no detectado»).

Finalmente, esta cadena de elementos precipita la ansiedad por la salud y sus correspondientes manifestaciones fisiológicas (p.
ej., incremento de la activación fisiológica), cognitivas (p. ej., atención autofocalizada), afectivas (p. ej., ansiedad) y conductuales
(p. ej., búsqueda de información tranquilizadora).
INICIO
MODELO DE MANTENIMIENTO

Parte de la existencia de un estímulo desencadenante (p. ej., recibir información sobre una enfermedad ), que es percibido como
amenazante y provoca temor o aprensión.

Esta reacción precipita una serie de procesos fisiológicos, cognitivos y conductuales.

En primer lugar, el incremento de la activación fisiológica conlleva un aumento de las sensaciones somáticas mediadas por el
sistema nervioso autónomo (p. ej., palpitaciones), lo que puede hacer que el sujeto las atribuya a la existencia de una patología
orgánica.

Segundo, el hecho de estar permanentemente centrando la atención en el cuerpo puede originar que la persona se dé cuenta de
cambios normales de su función corporal (p. ej., distensiones gástricas después de comer) o aspectos de su apariencia física (p.
ej., enrojecimiento de la piel) que, de otro modo, le hubiesen pasado desapercibidos, y los interprete como anómalos.

Además, el sujeto también presta atención a los datos concordantes con la idea de enfermedad y con el sesgo confirmatorio
desarrollado con anterioridad.

Finalmente, las conductas de autoinspección corporal y de búsqueda de información tranquilizadora de fuentes médicas y/o no
médicas contribuyen también a fomentar la preocupación por la salud. El modo en que operan estas conductas es similar al de
los rituales compulsivos del trastorno obsesivo-compulsivo, ya que, aunque inicialmente producen un descenso momentáneo de
la ansiedad, posteriormente la incrementan (Warwick y Salkovskis, 1989).

Este tipo de conductas contribuyen a la perseveración de las preocupaciones a través de las siguientes vías (Warwick, 1989):

1) impidiendo que el sujeto aprenda que aquello que teme no le está ocurriendo;

2) provocando que continúe prestando atención a sus pensamientos negativos;

3) influyendo directamente en los cambios corporales que produjeron los pensamientos iniciales.

Los tres mecanismos descritos (activación fisiológica, focalización de la atención y conductas inadecuadas) hacen que el sujeto se
preocupe por las sensaciones físicas percibidas como patológicas y que las valore como señal de que padece una enfermedad
grave, lo cual, a su vez, aumenta la percepción de peligro. Se establece así una relación circular que perpetúa la hipocondría.
TRATAMIENTO
TÉCNICAS CONDUCTUALES
• Exposición con prevención de respuesta

• Exposición en vivo o en imaginación a estímulos temidos

- Prohibición de solicitar información tranquilizadora

- Prohibición de las comprobaciones corporales

• Extinción de las quejas

• Intención paradójica

• Entrenamiento en relajación

• Saciación

Una de las líneas de intervención más fecundas es la que ha tomado como punto de referencia las semejanzas existentes entre la
hipocondría y los trastornos por ansiedad (concretamente las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo).

Los pacientes hipocondríacos comparten con los pacientes fóbicos los elevados niveles de ansiedad que presentan y las conductas
de evitación que exhiben.

Por otra parte, en la hipocondría también son frecuentes conductas similares a los rituales compulsivos del trastorno obsesivo-
compulsivo, como son la comprobación reiterada del estado corporal y la búsqueda constante de información tranquilizadora.

PROGRAMAS COGNITIVOS CONDUCTUALES ESTRUCTURADOS

❖ Entrenamiento del estilo amplificador (Barsky et al. 1989)

Barsky et al. (1989a) han desarrollado un programa terapéutico cognitivo-educativo basado en la conceptualización de la
hipocondría como un trastorno caracterizado por un “estilo somático amplificador.

Tratamiento en grupo de 6 a 8 pacientes (1 vez por semana durante mes y medio)

La terapia se plantea como un curso (aprender sobre la percepción de síntomas físicos)

Se plantea una relación terapeuta-paciente semejante a la existente entre profesor y alumno.

El contenido del curso consiste en analizar los factores implicados en la amplificación o atenuación de los síntomas somáticos:

1. Papel de la atención y uso de la relajación.

• Información sobre la atención como amplificadora de sensaciones corporales y que la distracción puede paliarlas, se presenta
el material didáctico que ilustra esta afirmación se incita a los pacientes que lo ejemplifiquen con experiencias personales.

• Enseñarles la focalización de la atención en señales de relax y bienestar, y a desatender síntomas desagradables recurriendo a

- Imaginación, relajación muscular progresiva, respiración, yoga

Finalmente, se les asignan tareas para la casa con el propósito de que consoliden el aprendizaje.

2. Cognición y reatribución de síntomas benignos

Se presentan dos modelos explicativos de las sensaciones corporales:

1. Modelo cognitivo perceptivo: se sugiere a los pacientes que consideren su sistema nervioso como un receptor de
radio que posee un grado de sensibilidad tan elevado que hace que cualquier señal que reciba se incremente mucho
y llegue a ser molesta.

A continuación, se analizan e ilustran:

 - Por una parte, los efectos que tienen sobre las sensaciones somáticas las atribuciones causales que la persona
hace de éstas
- Por la otra, la influencia que ejercen las cogniciones de enfermedad en la percepción de los síntomas.

2. Modelo de estrés: se presenta el concepto de estrés y las técnicas para su control, se proporciona información
acerca de los concomitantes somáticos del estrés y sus consecuencias sobre el sistema inmunológico.

Así mismo, se pide a los sujetos que estimen los estímulos estresantes que existen en su vida e identifiquen los
recursos de que disponen para afrontarlos.

3. Contexto situacional

Se ejemplifica el papel que desempeña el contexto que rodea a una persona en el aumento o disminución de sus síntomas
somáticos, en la percepción de éstos, en el significado que les otorgue y en la generación de expectativas de lo que debería
sentir.

Ubicar los síntomas en un entorno diferente, para aceptar los síntomas y hacerles frente en lugar de analizarlos en un contexto
de enfermedad grave.

4. Papel del afecto y los conflictos de dependencia.

Se explican e ilustran las repercusiones que ciertos estados afectivos negativos (p. ej., ansiedad, depresión) tienen en la
percepción de las sensaciones somáticas.

Se pide a los pacientes que analicen los estados emocionales que hacen empeorar sus síntomas.

En muchas ocasiones esta tarea permite que afloren necesidades de dependencia.

❖ El tratamiento de las interpretaciones catastróficas y los supuestos disfuncionales (Warwick y Salkovskis, 1989)

OBJETIVO: Ayudar al paciente a detectar y cambiar los pensamientos automáticos negativos sobre sus síntomas físicos, las
creencias desadaptativas sobre la salud y la enfermedad y las conductas problemáticas.

1. Obtención del compromiso del paciente:

Considerar durante un período de tiempo limitado (en torno a 4 meses) que sus síntomas no son señal de una enfermedad grave
(antigua hipótesis), sino de un problema de ansiedad (nueva hipótesis). Recoger evidencias de esta nueva hipótesis.

2. Autobservación de los episodios de ansiedad por la salud:

El paciente debe registrar los estímulos que actúan como detonantes de un episodio de preocupación excesiva por la salud, e
identificar los pensamientos automáticos negativos y las conductas inadecuadas.

3. Reatribución de los síntomas:

Modificar las atribuciones negativas acerca del origen de las sensaciones somáticas, mediante la identificación de los
pensamientos negativos y evidencias que lo apoyan, así como elaborar y comprobar explicaciones alternativas más benignas de
los síntomas.

Esto último se realiza mediante técnicas verbales (p. ej., proporcionar cuadros explicativos de la información existente, adoptar el
punto de vista de otra persona) y experimentos conductuales (p. ej., prestar atención al propio cuerpo, manipular conductas que
pueden provocar síntomas).
4. Cambio de las conductas desadaptativas

Se trata de mostrar la influencia que ejercen determinadas conductas que realiza el sujeto en el mantenimiento de sus
preocupaciones por la salud.

Para ello se hacen preguntas, demostraciones directas y experimentos con conductas implicadas en el problema.

También se utiliza:

- La prevención de conductas de verificación del cuerpo y búsqueda de información tranquilizadora

- Retirada de la atención a preguntas y comentarios sobre los síntomas

5. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad

A través de la reatribución y los experimentos conductuales

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
El protocolo que presentamos consta de dos fases; la primera está destinada a la evaluación del problema, y la segunda comprende
el núcleo de intervención propiamente dicho.

FASE DE EVALUACIÓN

Tres sesiones:

Las dos primeras sesiones se dedican a profundizar en el conocimiento del problema mediante la información verbal que
proporciona el paciente. Esta información puede completarse utilizando una anamnesis clínica y un cuestionario biográfico que
permitan tener una perspectiva más completa de su situación vital.
1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicológico

Explorar las creencias que puede tener el paciente con respecto a la terapia y a sus posibles consecuencias (p. ej., cuando su
médico le dijo que le remitiría a un psicólogo, ¿cuál fue su reacción?, ¿en qué medida cree que una ayuda psicológica puede
resultarle beneficiosa?).

2. Tácticas para conseguir la cooperación del paciente

El propósito es conseguir la suficiente implicación por parte del paciente para que sea factible la evaluación psicológica del
problema.

Una forma de lograr la cooperación es informar que el trabajo del psicólogo también incluye el tratamiento de problemas que,
aunque sean orgánicos (p. ej., úlceras de estómago, hipertensión), pueden verse influenciados por distintos factores psicológicos.

Otra táctica consiste en plantear que el objetivo de la entrevista radica en profundizar en el conocimiento de su problema y que,
por tanto, la decisión sobre si la ayuda psicológica es conveniente y si desea recibirla no sería prudente tomarla en este momento,
sino que se debería postergar para más adelante cuando se hubiera obtenido toda la información del caso.

Si a pesar de estas aclaraciones el paciente continúa poniendo objeciones a la evaluación, el terapeuta puede alegar que, aunque
comprende su negativa, ya que el paciente estima que su problema es claramente orgánico, le sugiere que se plantee si no ha
tenido nunca, al menos, un 1% de duda de que pudiera estar equivocado («quizás no tenga tal enfermedad»).

Puesto que el paciente suele contestar de manera afirmativa, se le propone que considere el porcentaje de duda como un ejercicio
para asegurarse de que ha abordado su problema de todas las maneras posibles.
3. Breve descripción del problema

Se recurre a preguntas abiertas tales como: ¿puede explicarme en pocas palabras cuál es su problema principal?

Para conseguir una buena relación resulta útil recurrir a comentarios que reflejen la comprensión que ha logrado el terapeuta del
malestar que sufre el paciente.

Es conveniente resumir y parafrasear la exposición que éste hace del problema con el fin de verificar que ha sido entendido
correctamente.

4. Inicio y curso del problema

Identificación de los factores que pueden haber sido responsables del inicio del problema (p. ej., ¿cuándo empezó a preocuparse
en exceso por su salud?, ¿en qué circunstancias?) y de sus fluctuaciones (p. ej., ¿el problema ha ido empeorando
progresivamente?, ¿ha habido momentos en los que la gravedad de los síntomas ha oscilado?).

5. Descripción detallada del problema

Con el fin de obtener información más específica del estado del paciente, se le pide que describa una ocasión reciente en la que
se haya preocupado por sus molestias físicas (descripción relativa del antes, durante y después del episodio):

- Situación (p. ej., ¿cuándo ocurrió?, ¿dónde estaba?, ¿qué estaba haciendo?, ¿quién estaba presente?);
- Síntomas físicos (p. ej., ¿qué sensaciones corporales experimentó?);
- Cogniciones (p. ej., cuándo empezó a sentir los síntomas, ¿qué pensamientos pasaron por su mente?, ¿qué imágenes
mentales tuvo?;
- Momento más crítico de los síntomas, ¿qué pensó que era lo peor que podría suceder en ese momento?, ¿qué pensó
que podría ocurrir con el paso del tiempo?);
- Conductas (p. ej., ¿qué hizo cuando aparecieron los síntomas?, ¿hizo algo para intentar detener el problema?);
- Emociones (p. ej., ¿cómo se sintió cuando surgió el problema? —nervioso, alterado, triste, deprimido, enfadado, irascible,
etc.).

En relación con la dimensión conductual del problema hay que explorar la presencia de conductas tales como dejar de realizar
actividades, acostarse, tomar pastillas, etc.

Hay también que evaluar específicamente las conductas de comprobación corporal y búsqueda de información tranquilizadora de
fuentes médicas y no médicas (p. ej., comentar a los familiares los síntomas).

6. Variables moduladoras

Averiguar qué factores (situacionales, conductuales, cognitivos, afectivos, interpersonales y/o fisiológicos) hacen que el problema
empeore y cuáles que mejore con preguntas como las siguientes:
- ¿ha notado si hay algo que haga que los síntomas se presenten con más fuerza o que sean más probables?, ¿hay algo que
le ayude a controlar el problema, o que disminuya la probabilidad de que aparezca?, ¿ha notado alguna pauta de acuerdo
con el día de la semana, momento del mes, o del año?, etcétera.

7. Evitación

Explorar aquellas conductas, actividades, acciones, etc., que el paciente ha dejado de hacer debido al problema (evitación pasiva),
así como aquellas que realiza por considerar que lo controlan o mejoran (evitación activa).

Identificar también los pensamientos asociados a dichas conductas. Para ello se puede recurrir a preguntas como: ¿hay alguna
situación que evite debido al problema?, ¿hay cosas que su problema le impide hacer?, ¿hay cosas que antes de aparecer el
problema solía hacer y que ahora no hace?; cuando nota sus síntomas, ¿hay alguna actividad que no haría?; si no evita esa
actividad, ¿qué cree que puede ocurrir?; ¿hay algo que haga cuando nota el problema para evitar que éste se agudice?; cuando
nota los síntomas, ¿qué hace para protegerse?; si no lo hiciera, ¿qué cree que sería lo peor que podría suceder?, etcétera.
8. Reacción de otras personas significativas

¿Qué piensa X (p. ej., pareja, padres, hijos, amigos íntimos) sobre su problema?, ¿qué hace X cuando usted le expresa su malestar
físico?

9. Historia de tratamientos anteriores

Se explora mediante las siguientes preguntas: ¿ha consultado su problema con algún médico?, ¿a cuántos médicos ha visitado?,
¿cuándo?, ¿le merecían confianza?, ¿qué pruebas clínicas le hicieron?, ¿cree que éstas son las idóneas?, ¿cuáles fueron los
resultados?, ¿qué le dijeron que tenía?, ¿se quedó más tranquilo?, ¿toma medicación? (prescrita o no prescrita).

10. Grado de hándicap: social/laboral/ocio

Evaluar el grado en que el problema perturba la vida del paciente a nivel de relaciones sociales, trabajo y actividades en el tiempo
libre (p. ej., ¿en qué medida afecta el problema a su vida social habitual?, ¿se ha visto alterado su funcionamiento en el trabajo?,
¿su problema ha influido en las actividades habituales que realiza en sus ratos de ocio?, etcétera).

11. Creencias acerca del origen, causa y curso del problema

Para ello se utilizan preguntas tales como: en su opinión, ¿cuál es la causa del problema?, ¿qué piensa que produce sus síntomas?
etc. Cuando el paciente exponga explícitamente que piensa que el factor responsable es la presencia de algún problema orgánico,
el terapeuta puede intervenir del siguiente modo: ¿hay algo en sus síntomas que le hagan pensar que están causados por una
enfermedad grave?, ¿qué tienen sus síntomas que le induzcan a pensar que no puedan ser debidos a otros factores?

12. Creencias generales sobre la naturaleza y significado de los síntomas

Determinar las creencias disfuncionales acerca de la salud y la enfermedad que pueden hacer pensar al paciente que sufre una
grave enfermedad (p. ej., «los síntomas corporales siempre son señal de enfermedad»).

13. Situación psicosocial

Exploración de aspectos relativos a las actividades profesionales, la familia, las relaciones sociales, la sexualidad, las aficiones,
etcétera.

Obtener información sobre la historia familiar de enfermedades padecidas y las actitudes hacia la enfermedad.

Con este propósito, se formulan preguntas como las siguientes: ¿qué enfermedades importantes ha padecido usted?, ¿en qué
época de su vida?, ¿qué supuso para usted?, ¿hubo o hay algún caso de enfermedad en su familia en su familia que merezca ser
mencionado o que le haya afectado especialmente?, ¿qué enfermedad?, ¿quién la padece?, ¿ha influido esto en usted?, ¿ha
habido algún fallecimiento en su contexto cercano?, ¿quién ha fallecido?, ¿cuándo?, ¿en qué medida le afecta este hecho?, ¿cuál
ha sido la actitud familiar (padres, cónyuge, etc.) hacia la enfermedad? (p. ej., protectora, despreocupada por la salud), etcétera.

Al final de la segunda sesión, se muestra al paciente cómo rellenar el Diario de hipocondría (forma simple) insistiendo en la
importancia de rellenarlo con el fin de recabar información adicional sobre su estado.

Este instrumento permite que el propio paciente registre sus sensaciones corporales desagradables y estime la gravedad de éstas
según:

- Escala que va de 0 («ausencia») a 5 («intensos, incapacitantes —no me permiten hacer nada—»)

- Hora del día y situación que antecede al episodio en que se experimentan (qué estaba haciendo o pensando)
- Atribuciones causales de los síntomas y la estimación del grado de creencia en tales atribuciones de acuerdo con escala
de 0 («no lo creo en absoluto») a 100 («estoy completamente convencido de que es verdad»)
- Emociones generadas y su intensidad puntuadas según un intervalo de 0 («ausencia) a 100 («extremadamente intensa»)
- Conductas que desencadenan (qué hace o deja de hacer).
 SESIÓN II

Recoger datos complementarios a través de cuestionarios que evalúan variables clínicas generales y variables más específicas de
la hipocondría.

• Inventario de ansiedad estado-rasgo, STAI , (Spielberger et al. 1970)

• Inventario de depresión de Beck, BDI (Beck, 1979)
GENERALES
• Inventario multifásico de personalidad de Minesota, MMPI (Hathaway y McKinley, 1967)

• Escala de adaptación (Echeburúa y Corral, 1987)

• Escalas de actitud hacia la enfermedad (kellner, 1987)
ESPECÍFICOS
• Cuestionario de conducta de enfermedad (Pilowsky y Spence, 1983)
• Escala de amplificación somatosensorial (Barsky et al.,1990)

FASE DE TRATAMIENTO

Objetivos:

1. Detectar los supuestos disfuncionales sobre la sintomatología somática, la enfermedad y las conductas de salud, y reemplazarlos
por otras creencias más adaptativas.

2. Conseguir la reatribución de los síntomas corporales no patológicos a causas benignas con mayor probabilidad de ocurrencia.

3. Suprimir los comportamientos problemáticos involucrados en el mantenimiento de la preocupación exagerada por la salud.

Aplicación de 10 sesiones de 1 hora de duración (a excepción de la primera que suele tener una duración algo mayor) y con una
periodicidad semanal.

Estructura de las sesiones

Fase 1: Formulación del modelo y obtención del compromiso (sesiones 1 y 2)

Fase 2: Estrategias de intervención (sesiones 3‐8)

Fase 3: Prevención de recaída (sesiones 9 y 10)

Fase 1: Formulación del modelo y obtención del compromiso

1º SESIÓN

1. Plantear la hipótesis que el paciente considera que explica el problema (“trastorno orgánico”).

Resumen de la información que el paciente proporcionó en los encuentros anteriores (p. ej., síntomas que experimenta, lo que
piensa respecto a ellos, el modo en que le afectan) haciendo hincapié en los datos que éste plantea como evidencia de la existencia
de una enfermedad física grave.

2. Proponer una nueva hipótesis alternativa a la anterior (“problema de ansiedad”).

Puede introducirse la hipótesis explicativa haciendo ver al paciente que existen datos que no “encajan” en la idea de enfermedad
que sostiene.

Se subraya el hecho de que el médico no ha detectado ninguna enfermedad y que las pruebas, exámenes y reconocimiento
médicos realizados no han puesto de manifiesto la existencia de ningún problema físico.
Frente a la hipótesis explicativa inicial que mantiene el paciente (se encuentra gravemente enfermo), el terapeuta propone la
posibilidad de contemplar el problema desde una perspectiva distinta considerándolo como un problema de ansiedad.

Explicar al paciente:

a. Qué es la ansiedad. Se describe la ansiedad como una emoción que todas las personas experimentamos y que funciona como
un mecanismo de alarma que se activa cuando percibimos una situación como amenazante.

b. Valor adaptativo de la ansiedad. Se hace hincapié en que esta reacción tiene un valor adaptativo puesto que permite a las
personas poner en funcionamiento los medios necesarios para hacer frente al peligro o escapar de este. No obstante, la ansiedad
puede convertirse en problemática en determinadas circunstancias, como, por ejemplo, cuando se activa en situaciones
inofensivas.

c. Formas de manifestarse la ansiedad. La ansiedad se expresa a tres niveles: fisiológico, cognitivo y conductual.

d. Relación entre pensamiento, emoción y conducta.

Para ilustrar la relación entre pensamientos, emociones y conductas puede ser útil recurrir a algunos de los episodios de
preocupación por la salud registrados por el paciente en el diario simple o mediante ejemplos de situaciones hipotéticas.

Asimismo, y en relación con la sintomatología física, se presenta información sobre la manera en que determinados factores
influyen en la aparición y exacerbación de las sensaciones y signos corporales. Para ilustrar esta cuestión se plantean ejemplos
como el hecho de notar un incremento de las palpitaciones o sufrir diarrea cuando nos encontramos nerviosos, o el
empeoramiento que se origina en el proceso de curación de una herida si se la toca constantemente.

e. Presentación del modelo cognitivo-comportamental de la hipocondría de Warwick y Salkovskis (desarrollo y mecanismos que
mantienen el problema) a través de un ejemplo de “fobia cardíaca”.

f. Elaboración de un modelo similar para el caso del paciente. Las ilustraciones que se esbozan provocan una buena disposición
en el paciente para que acepte analizar su caso en términos similares a los expuestos.

Para ello, intentando siempre conseguir una participación activa por parte del paciente, se diseñan esquemas explicativos que
incluyan la información relevante recogida durante la evaluación.

3. Tareas para casa

Se entregan al paciente las figuras elaboradas en la sesión y se le pide, como tarea para casa, que reflexione sobre ellas y elabore
una lista de ideas con las que está de acuerdo y otra con las que no lo está, así como cualquier comentario o duda adicional que
quisiera exponer.

Un aspecto crucial a tener en cuenta a lo largo de todo el proceso de intervención es la tendencia del paciente hipocondríaco a
atender selectivamente a la información que es concordante con su creencia de enfermedad.

Por ello, y con el fin de mantener un feedback constante, es aconsejable solicitar al paciente que resuma las principales cuestiones
abordadas en la sesión, así como las ideas que cree que ha aprendido en ella.

2º SESIÓN

1. Aclaración de las dudas respecto al modelo cognitivo‐conductual de la hipocondría

Repaso de las cuestiones fundamentales planteadas en la sesión anterior y a la solución de los posibles problemas que
hayan surgido al respecto.

2. Comparación de las dos hipótesis explicativas del problema.

Se evalúa la lógica, utilidad, ventajas e inconvenientes de cada una de las hipótesis explicativas del problema (enfermedad física
vs. ansiedad).

3. Establecimiento del contrato terapéutico.

Se ofrece una propuesta de abordar su problema de acuerdo con el esquema explicativo durante un periodo limitado (8 semanas).
En el hipotético caso de que el paciente se muestre reticente a iniciar una intervención psicológica a menos que se someta a una
última “prueba final” (reconocimiento médico), podemos actuar del modo siguiente:

1. Que el médico vuelva a realizarle un examen físico para tranquilizarle

2. Evaluar la ansiedad con respecto a la salud, la convicción de enfermedad y la necesidad de datos tranquilizadores antes,
inmediatamente después y transcurrido un período más largo, tras la intervención del médico.

4. La lógica del tratamiento.

El tratamiento estará orientado a cortar el círculo vicioso que contribuye al fomento de la preocupación por la salud.

Pretende explorar explicaciones alternativas y buscar evidencias que permitan someter a prueba si la conceptualización puede ser
útil para el paciente.

5. Tareas para casa.

Se solicita que reflexione sobre cómo cree que va a ser el tratamiento y que conteste las siguientes preguntas: ¿por dónde se
podría cortar el círculo de la ansiedad por la salud?, ¿qué cosas debería hacer y qué cosas no debería hacer para ayudarse a sí
mismo?

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:

1. Aclaración de las dudas acerca del tratamiento

2. Discusión del factor conductual en el mantenimiento del problema
Mostrar al paciente las repercusiones perniciosas que tienen algunas de las conductas que realiza en
relación a sus síntomas somáticos y a su preocupación por éstos.

3º SESIÓN El análisis del factor conductual tiene una doble finalidad:

- Someter a prueba la creencia del paciente de que la conducta «le mantiene a salvo de una
enfermedad grave».
- Determinar si las conductas que el paciente cree que alivian sus síntomas realmente lo hacen.

Experimentos conductuales útil para que el paciente comprenda los efectos de sus patrones conductuales
de evitación consiste en indicarle que realice tales actividades. Ej: indicarle que realice ejercicio físico y
comprobar si esto precipita lo que teme

3. Lista de “autoprohibiciones”

Elaborar junto con el terapeuta un listado de actividades, que no podrá realizar. Las “prohibiciones”
autoimpuestas suelen ser las siguientes:
1) realizar visitas innecesarias a médicos y repetir exploraciones clínicas
2) hablar de sus síntomas a familiares, amigos y compañeros de trabajo
3) informarse (lecturas, TV, radio) o conversar con otras personas sobre temas relacionados con
enfermedades
4) observarse o tocar las zonas de su cuerpo objeto de sus preocupaciones.

4. Pautas de actuación para los familiares

Se les informa de los efectos negativos que tienen sus intentos de tranquilizar al paciente y se les da la
siguiente pauta de actuación: «cuando X le hable de sus molestias físicas y de temas relacionados con la
enfermedad, dígale con tono de voz neutro (ni agresivo ni demasiado suave) lo siguiente: “no puedo
contestar a tus comentarios”. Si insiste de nuevo, vuelva a repetir la frase anterior e intente hablar de otro
tema. Repita la frase tantas veces como sea necesario.

5. Tareas para casa

Elaboración de una lista de lo que ha aprendido en la sesión.
 1. Aclaración de los problemas con las “autoprohibiciones”.
Reforzar al paciente por las autoprohibiciones que sí ha podido cumplir, explicar que puesto que éste es
un tipo de comportamiento extremadamente arraigado se requerirá tiempo y práctica para ir
modificándolo e ir aprendiendo otro modo más adecuado de actuar, recordar las razones por las cuales
no sería aconsejable volver de nuevo a las pautas iniciales de actuación y animarle a seguir trabajando en
la línea propuesta.

2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los síntomas (I):

4º SESIÓN
a) Comprobación de hipótesis (evidencia a favor y en contra de la interpretación negativa de los síntomas)
1. Exponer el pensamiento negativo del paciente
2. Grado de creencia en el pensamiento negativo en una escala de 0 a 100
3. Identificar y anotar las evidencias a favor del pensamiento negativo.
4. Identificar y anotar las evidencias en contra del pensamiento negativo.
5. Sumar evidencias
6. Generar una explicación alternativa para los síntomas (a través de preguntas)
7. Buscar evidencias a favor de la explicación alternativa
8. Buscar las evidencias en contra de la explicación alternativa.
9. Sumar las evidencias
10. Volver a estimar el grado de creencia en el pensamiento negativo en dos momentos: ahora y cuando
note los síntomas
11. Estimación de la creencia en la explicación alternativa en dos momentos: ahora y cuando note los
síntomas
b) ¿Existen otras interpretaciones alternativas a lo que me sucede? → Los síntomas no tienen por qué
ser consecuencia, única y exclusivamente, de la presencia de una grave enfermedad, sino que existen
otras explicaciones diferentes, benignas y más probables, que pueden dar cuenta de ellos.

c) ¿Me ayuda pensar en la posibilidad de que lo que temo vaya a suceder, o, por el contrario, hace que
me ponga más nervioso? → incidir en la utilidad/inutilidad y posibles beneficios/perjuicios de mantener
una preocupación excesiva por la salud.

d) ¿Me he planteado metas poco realistas e inalcanzables?

e) ¿Estoy olvidando hechos relevantes o centrándome demasiado en hechos irrelevantes? → paciente
aprenda a contemplar otras fuentes de información que no sean única y exclusivamente el malestar físico

f) ¿Qué pensaría otra persona en mi situación? Paciente adopta el punto de vista de otra persona

3. Tareas para casa. Experimento conductual y diario ampliado

Planificar un experimento conductual que proporcione más información que permita apoyar una u otra
hipótesis. Rellenar el diario ampliado (esta tarea se incluirá a partir de esta sesión y hasta el final del
tratamiento).

1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los síntomas
(I).
5º SESIÓN Discutir y proponer respuestas racionales a los síntomas a partir de los episodios que el paciente haya
registrado en el diario ampliado.

2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los síntomas (II).

Discusión de las interpretaciones catastróficas de los síntomas por medio del análisis de la posibilidad de
estar sobrevalorando la probabilidad se estar enfermo.
 Se trabaja a través de una tarea denominada:
Hora de preocuparse (saciación y exposición en imaginación a la posibilidad de padecer la enfermedad
que cree tener y por otro lado que analice los pensamientos negativos de enfermedad).

3. Tareas para casa.

Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse” (esta tarea se incluirá hasta el final del tratamiento) y
el diario ampliado.

1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los síntomas
(II).
2. Papel de la autoatención en la percepción de las sensaciones corporales.

El propósito es mostrar al paciente cómo el hecho de centrar la atención en el cuerpo y vigilarlo en exceso,
6ª SESIÓN
puede hacer que note sensaciones que a otras personas les pasarían desapercibidas.

Formas de demostrar al paciente este proceso:

a. Manipular el centro de la atención durante la sesión. Se pide al paciente que cierre los ojos y se
concentre en su corazón durante cinco minutos. El paciente se dará cuenta de que simplemente
atendiendo a su corazón puede detectar su pulso en varias partes de su cuerpo sin tocarlas. Sin embargo,
cuando con los ojos abiertos se le pide que describa la habitación, deja de percibir los latidos de su corazón.

b. Centrarse en las observaciones de “dentro de la sesión”. A menudo los pacientes empiezan a darse
cuenta de una sensación corporal concreta después de haber estado hablando sobre ella algunos minutos.
El terapeuta debe aprovechar esta situación para ayudar al paciente a comprobar que centrarse en una
sensación produce una mayor conciencia de ella.

3. Efectos paliativos de la distracción.

Se muestra al paciente los efectos reductores, en la percepción de síntomas, de dirigir la atención hacia
fuentes externas al cuerpo.

4. Entrenamiento en técnicas de distracción.

Entrenar al paciente en algunas técnicas de distracción:

a. Centrarse en un objeto. Consiste en que el paciente focalice su atención a nivel visual en algún
objeto externo y lo describa con el mayor grado de detalle posible, por ejemplo, en términos de
sus características físicas, utilidad, posición, etc. Este procedimiento es una variante de la técnica
que se describe a continuación.

b. Conciencia sensorial. Se trata de que el paciente preste atención a toda la información que pueda
detectar a través de sus órganos de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto y tacto). Es preciso que
el terapeuta estime con cautela la utilidad de esta técnica en cada caso particular dada la
tendencia del hipocondríaco a detectar sensaciones corporales.

c. Ejercicios mentales. Consiste en realizar ejercicios mentales con grado de dificultad media (p. ej.,
contar de 1000 a 0 restando de 6 en 6, decir nombres de mujer que empiecen por A, nombrar
animales mamíferos).

d. Actividades absorbentes. Se trata de que el paciente realice actividades que requieran su

atención. Muchas de las aficiones pueden servir como actividades absorbentes (p. ej., hacer
crucigramas, pintar, practicar un deporte, jugar al ajedrez).

e. Recuerdos y fantasías agradables. Consiste en que el paciente piense y genere imágenes

mentales sobre alguna situación o acontecimiento positivo real o fantaseado .

5. Tareas para casa

Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse”, el diario ampliado y practicar las técnicas de
distracción.
 1. Reestructuración de las imágenes espontáneas desagradables.
7ª Y 8ª SESIÓN 2. Profundizar en el concepto de creencia disfuncional.
3. Identificación y discusión de las creencias disfuncionales.
4. Tarea para casa.
El contenido de las sesiones 7 y 8 no está tan sistematizado como el de las anteriores, puesto que,
dependiendo de cómo evolucione el paciente a lo largo de la terapia, se incidirá en mayor o menor medida
en una u otra de las cuestiones abordadas.

1. Repaso del contenido de las sesiones anteriores.

2. Repaso de la evolución del paciente a lo largo de la terapia.

3. Valoración por parte del paciente de esta evolución.

9ª SESIÓN

4. Valoración de las creencias residuales del paciente.

Se evalúa el grado de creencia en las dos hipótesis explicativas del problema (enfermedad física vs.
ansiedad) pidiéndole que valore en una escala de 0 a 100 la probabilidad de que sus síntomas indiquen la
presencia de un trastorno orgánico grave (o sean consecuencia de la ansiedad). También se revisa,
enumera y comenta la evidencia acumulada a favor de la explicación alternativa.

5. Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupación por la salud.

Se identifican las posibles preocupaciones futuras por la reaparición de los síntomas, explorando la
posibilidad de que el paciente crea que su mejoría es transitoria y similar a las experimentadas con
anterioridad al inicio del tratamiento psicológico.

6. Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales.

Se insiste en la posibilidad de poder aplicar las estrategias aprendidas durante la terapia a las
preocupaciones que puedan surgir en un futuro en relación con otro tipo de síntomas.

7. Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas.

Se incide en la necesidad de seguir ejercitando las estrategias aprendidas como un modo de consolidar los
logros alcanzados.

8. Tareas para casa

Se solicita al paciente que responda por escrito a estas cuestiones:
a. ¿Qué es la ansiedad? ¿Qué factores intervienen en el mantenimiento de la preocupación por la salud?
b. ¿Qué pensamientos negativos tenía o tengo con respecto a mis síntomas? Evidencia a favor y en contra.
c. ¿Qué creencias inadecuadas tenía o tengo con respecto a la salud? Evidencia a favor y en contra.
d. ¿Qué aspectos de la terapia me han ayudado más?
e. ¿Cómo puedo hacer frente a las preocupaciones por mi salud?

1. Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas formuladas.

2. Resolución de dudas finales respecto al tratamiento.
10ª SESIÓN 3. Valoración final de la terapia.
4. Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias aprendidas con el fin de conservar y
generalizar la mejoría.
5. Programación de las evaluaciones postratamiento y seguimiento.