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Operación de planta de
procesamiento de minerales
“Elaboración de Informe de accidentes de
trabajo”
Procesamiento de Minerales
PROGRAMA FORMACION REGULAR
INFORME PRELIMINAR SOBRE EL ACCIDENTE EN MOLINO DE
BOLAS PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE MOLIENDA DE
LA MINA ARCATA
I.Datos Generales de la Empresa Contratista.
Antecedentes:
20/07/2018 Siendo las 10:25 a.m. los mecánicos Hector y Máximo se dirigieron
al área de molienda a realizar el mantenimiento programado. Ambos mecánicos
esperaron al ingeniero de seguridad alrededor de media hora, pero este nunca
se apersono Hector decidió iniciar el trabajo comunicándole a Máximo que se
encargaría de realizar la parada respectiva, cabe mencionar que el molino de
bolas es accionado por un tablero de control sin llave.
En ese momento llego Víctor Mamani quien regresaba de una reunión con e l
encargado del área quien le había llamado la atención por haber realizado un
trabajo deficiente indicándoles que había causado pérdidas a la empresa y que
si no mejoraba analizarían la posibilidad de contratar a alguien más capacitado.
Registro fotográfico
Registro fotográfico
Registro fotográfico
Causas Inmediatas:
Condiciones sub-estándar
Causas Básicas:
Factores personales:
Causas Básicas:
Factores de trabajo:
CAUSAS
CAUSAS CAUSAS BÁSICAS
INMEDIATAS
Falla al Capacidad Mental/ Psicología inadecuada
advertir.
Posición Tensión Mental o Psicológica
indebida
Falla en seguir Falta de conocimiento/ Falta de experiencia:
los Falta de conocimiento/Orientación inadecuada
procedimientos Falta de conocimiento Exigencias / Instrucciones contradictorias
/ Políticas /
Practicas
XI. INFRACCIONES:
XII. CONCLUSIONES:
Antecedentes:
Días anteriores al incidente el gerente de operaciones Juan Delgado Torres estaba revisando la bitácora de todos los equipos
de área de molienda, en ese momento se percató que el molino había tenido 3 paradas en el último mes, situación que lo
obligo a llamar al encargado del área el operador Víctor Mamani Silva para preguntarle cual había sido la causa, el operador
le informo que el equipo necesitaba mantenimiento según la programación además menciono que hablo con el encargado
del área de mantenimiento el Ing. Marco Laime Benavides quien le confirmo que en un par de días enviaría a dos mecánicos
para que se encarguen del mantenimiento preventivo.
El gerente llamo al Ing Marco Laime y le llamo la atencion por lo sucedido obligándole en ese momento a realizar el informe
respectivo para realizar el mantenimiento lo más pronto posible. Marco inmediatamente realizo el informe para el área de
gerencia y el área de seguridad informando del trabajo que se realizaría asi como el procedimiento a realizar, por otro lado
asigno a dos mecánicos el Sr. Héctor Jiménez Carpio y al Sr. Máximo Bernabe Sonco indicándoles que el mantenimiento
se realizaría al día siguiente.
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE
MOLIENDA DE LA MINA ARCATA
20/07/2018 Siendo las 10:25 a.m. los mecánicos Héctor y Máximo se dirigieron al área de molienda a realizar el mantenimiento
programado el día anterior. Ambos mecánicos esperaron al ingeniero de seguridad alrededor de media hora pero este nunca
se apersono. Héctor decidió iniciar el trabajo comunicándole a Máximo que se encargaría de realizar la parada respectiva,
cabe mencionar que el molino de bolas es accionado por un tablero de control sin llave.
Cuando todos los equipos fueron desenergizados Héctor se acercó a Máximo confirmándole que ya podían realizar el trabajo,
mientras lo hacían se percataron que el encargado del molino no estaba presente pero no le tomaron importancia y
continuaron, Máximo previa coordinación con Héctor se encargó de retirar la guarda del equipo y posteriormente realizar el
alineamiento del eje piñón con la catalina mientras que Héctor revisaba el desgaste de las piezas, para ajustar los piñones
Máximo sintió la necesidad de apoyarse encima para que el trabajo le sea más sencillo.
En ese momento llego Víctor Mamani de una reunión con el encargado del área quien le había llamado la atencion por haber
realizado un trabajo deficiente y haber causado pérdidas a la empresa indicándole que si no mejoraba analizarían la
posibilidad de contratar a alguien más capacitado.
Víctor entonces se dio cuenta de que el molino estaba parado y rápidamente fue a encender el botón de arranque sin
percatarse que se estaba realizando un trabajo dentro. De pronto escucho un grito de dolor y asustado corrió rápidamente a
apretar el botón de parada de emergencia, cuando fue a ver qué había sucedido vio que las piernas de su compañero Maximo
estaban atrapadas entre la cadena y el cuerpo molino.
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE
MOLIENDA DE LA MINA ARCATA
Ocurrido el evento, se llamó al comité de seguridad y primeros auxilios para retirar al operador y de manera inmediata
llevarlo al hospital más cercano del área donde se indicó que el operador había perdido la movilidad de las piernas y que
tenían que ser amputadas.
En la planta con la presencia de seguridad se realizó la parada respectiva y se procede a reportar el evento al área de
operaciones y a las demás áreas.
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE
MOLIENDA DE LA MINA ARCATA
Registro fotográfico
Registro fotográfico
Registro fotográfico
0.50 m
ZONA
IMPACTADA
Registro fotográfico
Causas Inmediatas:
AS1: Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea. El trabajador se subió encima del eje piñon adoptando una
mala postura, no solo se expuso a sufrir un daño ergonómico sino tambien al riesgo de ser aplastado por alguna pieza.
AS2: Operar los equipos sin autorización. Los mecánicos decidieron iniciar sus labores sin esperar la autorización del
supervisor de seguridad.
AS3: Olvidarse de colocar los seguros. No se realizó el procedimiento de bloqueo y etiquetado en el tablero de control
esto fue la causa principal del accidente.
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE
MOLIENDA EN LA MINA ARCATA
Causas Inmediatas:
CS1: Protecciones y resguardos inadecuados. El sistema eje piñon-catalina no contaba con su guarda de
seguridad
CS2: Sistema de advertencia insuficiente. Falta de señalización en el lugar que indique a todos el personal que
pase por ahí que se está realizando un trabajo en el área. El llenado de documentos como el iperc, atc o petar les
pudo haber advertido de los peligros y riesgos a los que estaban expuestos.
Julio
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
2018
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE
MOLIENDA EN LA MINA ARCATA
Causas Básicas:
Factores personales:
Causas Básicas:
Factores de trabajo:
FT1: Liderazgo y/o Supervisión inadecuada / Planificación o programación inadecuada del trabajo. El supervisión de
seguridad no llego a la hora programada obligando a los mecánicos a empezar el trabajo, por otro lado el encargado del
área de mantenimiento obvio la programación de mantenimiento del equipo por lo que de manera repentina se tuvo que
asignar al personal disponible en ese momento.
Desarrollo de Curso Taller sobre Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos y control IPERC,
a todo el personal de Mina Arcata. (Todas las areas)
Responsable: Ing. Carlos Salas/ Ing. de Seguridad
Plazo: 28/09/2018
Reunión de liderazgo por parte de la gerencia, donde se haga una retroalimentación y/o sugerencias
de mejora.
Responsable: Juan Delgado Torres
Plazo: 30/09/2018
Establecer sistemas que impidan la entrada de personal no autorizado al recinto de los equipos.
Señalizar la zona mediante señales visuales o acústicas informando de la prohibición de acceso a la
zona peligrosa y del riesgo existente.
Responsable: Ing Carlos Salas/ Ing. de Seguridad
Plazo: 01/10/2018
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE MOLIENDA
EN LA MINA ARCATA
VII. INFRACCIONES:
Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Articulo 39 RISST - COPEMI. Todos los trabajadores se encuentran obligados a:
Realizar toda acción que conduzca a prevenir o evitar cualquier incidente o accidente y a informar
dichos hechos en el acto.
Cumplir con todos los estándares, procedimientos y prácticas de trabajo seguro.
No operar o manipular equipos equipos, maquinarias, herramientas y u otros elementos para los
cuales no hayan sido autorizados y, en caso de ser necesario solicitar capacitación.
Articulo 44 RSSOM – D.S. 024 – 2016 - EM. Obligaciones de los Trabajadores:
Inciso c) Ser responsables por su seguridad personal y la de sus compañeros de trabajo.
Inciso g) Utilizar correctamente las maquinas, equipos, herramientas y unidades de transporte.
Inciso k) Realizar la identificación de los peligros, evaluar los riesgos y aplicar las medidas de
control establecidas en los PETS, PETAR, ATS, RISSO y otros.
INFORME FINAL DE ACCIDENTE EN MOLINO DE BOLAS
PROYECTO: MANTENIMIENTO AL AREA DE MOLIENDA
EN LA MINA ARCATA
VIII. CONCLUSIONES:
IX. RECOMENDACIONES:
Antecedentes:
Algunos días antes de que se diera el incidente hubo la presencia de vientos que generaban demasiada polucion y por
ende poca visibilidad en la zona, según senamhi, el fenómeno continuaría desde el 20 de agosto hasta el 1 de septiembre
del 2018.
Una ambulancia ubicada en el campamento 5 de la mina se solicita en caso de emergencias en las distintas áreas de la
mina, esta, normalmente debe estacionarse en lugares coordinados previamente y debidamente señalizados.
En la nueva ruta 45 del desvió para el nuevo ingreso de mineral en la mina San Rafael ubicada en Puno, se encuentra
laborando el operador de maquinaria pesada, quien conduce el camión 797 F para el acarreo de mineral a la tolva de
gruesos, se coordinó previamente tomar esa nueva ruta con el superintendente de operaciones mina.
En el kilómetro 1 de la ruta 45 del desvío para el nuevo ingreso de mineral a la mina San Rafael de Puno se encuentra
laborando el operador de maquinaria pesada de nombre Sergio Mayta conduciendo el camión Tico. El día 25 de agosto
del presente hubo presencia de polvareda por la presencia de vientos.
Siendo las 14:35 la ambulancia de la mina ingresa al área de acarreo de mineral, según lo reporto el operador de control
de acarreo de nombre Luis Huamán. El motivo del ingreso de dicha unidad fue por solicitud del supervisor de seguridad
para el traslado de un herido por fractura en el área de voladura. La ambulancia tuvo un problema con su batería y no
pudo avanzar más, por lo que la dejaron estacionada en ese lugar pero sin señalizar. El conductor de nombre José Matta
salió de la unidad para buscar auxilio o intentar solucionar el problema. Mientras que el cuerpo médico fue en busca del
herido a pie con una camilla y botiquín de emergencias, ya que estos no se encontraban muy lejos.
El operador de sala de control intento comunicarse por radio con el operador del tico pero este último no le confirmó bien
por el ruido que existía en su entorno.
INFORME PRELIMINAR RUTA 45 Y PLAN DE
CONTINGENCIA
PROYECTO: “NUEVA RUTA DE INGRESO DE
MINERAL, DESVIÓ EN LA RUTA 45 Y PLAN DE
CONTINGENCIA”
A las 14:44 ocurrió el choque entre la parte frontal izquierda del tico con la ambulancia estacionada en un lugar que no le
correspondía y sin señalización. El campo de visión estaba borroso debido a los factores climáticos y no diviso la
ambulancia, según lo que reportó Sergio Mayta.
El violento choque entre una ambulancia contra la parte delantera de un camión minero Tico en el kilómetro 1 de la ruta
45 del desvío para el nuevo ingreso de mineral en la mina San Rafael de Puno que dejó como saldo solo daños
materiales, pero a las personas involucradas en responsabilidad del hecho para la investigación.
Rápidamente ambos conductores luego del hecho se comunicaron con sus superiores para solicitar apoyo.
Se detalla que Matta quien era el conductor de la ambulancia y junto con su cuerpo médico, pudieron sobrevivir a la
violenta colisión, en la cual quedarían heridos de gravedad o en acabar accidentes fatales.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
Causas Inmediatas:
AS1: Falla al advertir. El personal involucrado (operador) no advierte el riesgo de colisión con transeúntes
en la ruta 45.
AS2: Falta de comunicación. Los operadores no se comunicaron con sala de control y pidieron el
informe de transeúntes en la ruta 45.
AS3: Falla en seguir los Procedimientos / Políticas / Practicas: El operador no cumplía con las
luces intermitentes debido a la falta de visibilidad.
CS1: Vías de transito inadecuados. Las condiciones climáticas son muy extremas para realizar la
operación.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
V. Análisis de las causas del accidente
Causas Básicas:
Factores personales:
Factores de Trabajo:
Delegación de supervisión insuficiente o inadecuada del operador de sala de control en el área de
acarreo, entrega insuficiente de información, de instrucciones y de publicaciones guías de prohibiciones
y advertencias.
Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
V. Análisis de las causas del accidente
Causas Básicas:
Factores de trabajo:
CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
AS1.- Falla al advertir. FP1.-Capacidad Mental/ Psicología inadecuada
CS1.- Falla en seguir los procedimientos / Políticas / Practicas FP3: Falta de conocimiento/ Falta de experiencia:
FP3: Falta de conocimiento/Orientación inadecuada
FP3: Falta de conocimiento Exigencias / Instrucciones contradictorias
VII. INFRACCIONES:
En evaluación
VIII. CONCLUSIONES:
El presentado incidente de potencial alto con daño material se pudo evitar teniendo una adecuada
planificación de trabajo.
El personal involucrado no tiene la suficiente capacidad de identificar los peligros y evaluar lo
riesgos.
El personal debe de ser concientizado en los riesgos que implica trabajar con equipos pesados.
Se debe de manejar con más responsabilidad las señales e informas de sucesos imprevistos durante una
emergencia.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
IX. RECOMENDACIONES:
Antecedentes:
Algunos días antes de que se diera el incidente hubo la presencia de vientos que generaban demasiada polucion y por
ende poca visibilidad en la zona, según senamhi, el fenómeno continuaría desde el 20 de agosto hasta el 1 de septiembre
del 2018.
Una ambulancia ubicada en el campamento 5 de la mina se solicita en caso de emergencias en las distintas áreas de la
mina, esta, normalmente debe estacionarse en lugares coordinados previamente y debidamente señalizados.
En la nueva ruta 45 del desvió para el nuevo ingreso de mineral en la mina San Rafael ubicada en Puno, se encuentra
laborando el operador de maquinaria pesada, quien conduce el camión 797 F para el acarreo de mineral a la tolva de
gruesos, se coordinó previamente tomar esa nueva ruta con el superintendente de operaciones mina.
En el kilómetro 1 de la ruta 45 del desvío para el nuevo ingreso de mineral a la mina San Rafael de Puno se encuentra
laborando el operador de maquinaria pesada de nombre Sergio Mayta conduciendo el camión Tico. El día 25 de agosto
del presente hubo presencia de polvareda por la presencia de vientos.
Siendo las 14:35 la ambulancia de la mina ingresa al área de acarreo de mineral, según lo reporto el operador de control
de acarreo de nombre Luis Huamán. El motivo del ingreso de dicha unidad fue por solicitud del supervisor de seguridad
para el traslado de un herido por fractura en el área de voladura. La ambulancia tuvo un problema con su batería y no
pudo avanzar más, por lo que la dejaron estacionada en ese lugar pero sin señalizar. El conductor de nombre José Matta
salió de la unidad para buscar auxilio o intentar solucionar el problema. Mientras que el cuerpo médico fue en busca del
herido a pie con una camilla y botiquín de emergencias, ya que estos no se encontraban muy lejos.
El operador de sala de control intento comunicarse por radio con el operador del tico pero este último no le confirmó bien
por el ruido que existía en su entorno.
INFORME PRELIMINAR RUTA 45 Y PLAN DE
CONTINGENCIA
PROYECTO: “NUEVA RUTA DE INGRESO DE
MINERAL, DESVIÓ EN LA RUTA 45 Y PLAN DE
CONTINGENCIA”
A las 14:44 ocurrió el choque entre la parte frontal izquierda del tico con la ambulancia estacionada en un lugar que no le
correspondía y sin señalización. El campo de visión estaba borroso debido a los factores climáticos y no diviso la
ambulancia, según lo que reportó Sergio Mayta.
El violento choque entre una ambulancia contra la parte delantera de un camión minero Tico en el kilómetro 1 de la ruta
45 del desvío para el nuevo ingreso de mineral en la mina San Rafael de Puno que dejó como saldo solo daños
materiales, pero a las personas involucradas en responsabilidad del hecho para la investigación.
Rápidamente ambos conductores luego del hecho se comunicaron con sus superiores para solicitar apoyo.
Se detalla que Matta quien era el conductor de la ambulancia y junto con su cuerpo médico, pudieron sobrevivir a la
violenta colisión, en la cual quedarían heridos de gravedad o en acabar accidentes fatales.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
Causas Inmediatas:
AS1: Falla al advertir. El personal involucrado (operador) no advierte el riesgo de colisión con transeúntes
en la ruta 45.
AS2: Falta de comunicación. Los operadores no se comunicaron con sala de control y pidieron el
informe de transeúntes en la ruta 45.
AS3: Falla en seguir los Procedimientos / Políticas / Practicas: El operador no cumplía con las
luces intermitentes debido a la falta de visibilidad.
CS1: Vías de transito inadecuados. Las condiciones climáticas son muy extremas para realizar la
operación.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
V. Análisis de las causas del accidente
Factores personales:
Factores de Trabajo:
Delegación de supervisión insuficiente o inadecuada del operador de sala de control en el área de
acarreo, entrega insuficiente de información, de instrucciones y de publicaciones guías de prohibiciones
y advertencias.
Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
V. Análisis de las causas del accidente
Causas Básicas:
Factores de trabajo:
CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
AS1.- Falla al advertir. FP1.-Capacidad Mental/ Psicología inadecuada
CS1.- Falla en seguir los procedimientos / Políticas / Practicas FP3: Falta de conocimiento/ Falta de experiencia:
FP3: Falta de conocimiento/Orientación inadecuada
FP3: Falta de conocimiento Exigencias / Instrucciones contradictorias
VII. INFRACCIONES:
VIII. CONCLUSIONES:
El presentado incidente de potencial alto con daño material se pudo evitar teniendo una adecuada
planificación de trabajo.
El personal involucrado no tiene la suficiente capacidad de identificar los peligros y evaluar los
riesgos.
El personal debe de ser concientizado en los riesgos que implica trabajar con equipos pesados.
Se debe de manejar con más responsabilidad las señales e informas de sucesos imprevistos durante una
emergencia.
INFORME FINAL DE INCIDENTE EN SE TRANSFERENCIA
6430A
PROYECTO: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y
COMISIONAMIENTO DE LA SUBESTACIÓN ELECTRICA
PLAZA Y LINEA ELECTRICA EN 138 kV - TOQUEPALA
IX. RECOMENDACIONES: