1ER GRAN

ROTE B

El cantante Gustavo Cerati es ingresado en estado de coma, estuvo muchos años en estado
vegetativo. Porque la guitarra que utilizaba tenía un sujetador que iba lesionando los vasos y
ocasiono lesión en una de las capas arteriales, una de esas
capas se soltó y tapo el vaso. Causando un accidente vascular
cerebral de tipo isquémico. Después hizo un paro
cardiorespiratorio donde no lo pudieron recuperar a tiempo,
quedando en un estado vegetativo.
Quedó primero en un estado de coma con mínima conciencia,
luego en estado vegetativo permanente y al final en estado
vegetativo persistente. Durante 60 meses y nunca pudo
recuperarse.
Michael Jackson tuvo quemaduras en el cabello, estas
quemaduras lo llevaron a utilizar muchos medicamentos para el dolor y para dormir como
benzodiacepinas y al no cuidar sus complicaciones, hizo un paro sin recuperarse.

El actor Gary Coleman, estuvo en estado de coma que le

sobrevino después de caerse de su casa en Utah. Ha estado
pocas horas en coma y falleció.

Los individuos de raza negra, cuando presentan accidente

vascular cerebral súbito. Lo primero en que se piensa es
“Hemorragia cerebral”. Ya que en la raza negra por encima de
los 50 años es lo más frecuente en los Estados Unidos.

CONCIENCIA
También conocido como Estado de Conciencia, es la capacidad del ser humano de
relacionarse, de tomar en cuenta todo el medio ambiente que lo rodea, de saber cómo está el
y tomar conciencia de todo el entorno.

Es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y de lo que sucede en el

medio ambiente que le rodea.

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Componentes de la conciencia:

Contenido:

1. Memoria
2. Lenguaje
3. Atención FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
4. Juicio
5. Abstracción
6. Praxia
7. Gnosia

Estructuras que la soportan:

1. Sistema Activados Reticular Ascendente (SARA), estructuras que da la

capacidad al cerebro de estar despierto. Es activador, alumbra la corteza y nos
mantenemos despiertos. Con estas vías, una vía dorsal talámica, la ventral del
hipotálamo y las formaciones reticulares pontinomesencefálicas que nos van a dar
todo el sistema de despertar.

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Consumo de oxigeno del cerebro

El cerebro va a consumir gran cantidad de nutrientes, Consumo de O2 %

por lo que va a consumir una cantidad de sangre
bastante grande:
100

55 - 60 ml x 100 g de tejido neural / minuto 80

60
Estas cantidades de oxigeno le dan al cerebro una
capacidad de reserva, si tenemos una obstrucción y
produce un paro total que evite que llegue sangre al
cerebro. En pocos minutos (de 3 a 5 min), este 40 Actividad eléctrica anormal
cerebro estará totalmente dañado.
20 Falla eléctrica completa
Sin embargo, esto se ve cada vez más, cuando se
tiene bajas respuestas vasculares con flujos bastante
bajos, el cerebro tiene bastante resistencia. No es 0 Liberación de K y muerte
el órgano tan pobre que no responde
inmediatamente. Pero, con falta total de sangre tenemos muy poco tiempo. Exagerando 3 a 5
minutos, con 3 minutos ya tenemos lesión.

INTRODUCCIÓN

Los antiguos griegos sabían que el estado de conciencia, está relacionado con el cerebro intacto.

La alteración del estado de la conciencia es uno de los problemas clínicos más difíciles y dramáticos.
Porque es un paciente que nos llega sin podernos informar exactamente qué está pasando y
debemos poner todo nuestro conocimiento para saber:

En que escala se encuentra: El paciente puede estar:

1. Confuso: Nos habla otras cosas, no lo que le preguntamos.

2. Somnoliento: Con tendencia a dormirse, fácilmente entra en sueño.
3. Estuporoso
4. Coma

El estupor y el coma suponen un fallo cerebral avanzado. Cuanto más dure este fallo cerebral se
incrementa la probabilidad de daño neurológico permanente y será más grave.

Definición de Coma
Del griego koma = Sueño

Entendemos por coma al estado de pérdida total de la conciencia, con ausencia

absoluta de respuesta a los estímulos externos e internos, a excepción de los
reflejos integrados en troncoencéfalo o medula espinal. 3
El coma es el estado en el cual se pierde la conciencia, se pierde esa conexión con el entorno
y salvo algunos reflejos directos del tronco o algunas respuestas simplemente medulares. No
tendremos la capacidad de hacer la coordinación superior para dar una respuesta adecuada.

EPIDEMIOLOGÍA

El coma representa el 3% de todos los ingresos hospitalarios en hospitales de nivel III.

La presencia del coma duplica la estadía de los pacientes en las unidades de UCI.
El 65% de los comas son de origen toxico-metabólicas (diabetes descompensada,
uremia, hiponatremia, fármacos, etc.)
El 35% se relaciona con TCE (traumatismo craneoencefálico), ECV (enfermedad
cerebrovascular), meningitis y meningoencefalitis.

Cuando estamos frente a un paciente en estado de coma, debemos ser muy dedicados y hacer todo
para llegar a la conclusión de cuál es el tipo de coma, si es metabólico o neurológico. Como se ve
solamente el 35% será neurológico y el otro 65% es metabólico. Por lo que depende de su
conocimiento para que puedan solucionar los problemas.

PATOGENIA

Para que el paciente entre en estado de coma tenemos estos mecanismos:

1. Falla difusa del contenido de la conciencia, a nivel de la corteza.

2. Falla difusa del SARA.
3. Falla Mixta, de ambos componentes.

1.- FALLA DIFUSA DE LA CORTEZA

Producen alteraciones cualitativas de la conciencia. Puede no existir un daño total de tronco, pero
el sistema reticular activador ascendente puede estar en funcionamiento, pero no total. No está
alumbrando a la corteza adecuadamente.

La falla difusa a nivel de la corteza suele ser secundaria a alteraciones toxico-metabólicas, no

comprometen a centros cardiovasculares, por lo que el riesgo para la vida es menor. Las lesiones a
nivel de la corteza originan alteraciones cualitativas, del contenido de la conciencia, como ser:
Demencias, estado vegetativo, afasias, amnesias y psicosis.

2.- FALLA DIFUSA SOLO DEL S.A.R.A.

 Producen fundamentalmente alteración cuantitativa de la conciencia:

OBNUBILACIÓN→SOPOR→COMA.
 La lesión del S.A.R.A. debe ser bilateral.
 Son habitualmente secundarias a lesiones supratentoriales, infratentoriales y trastornos
metabólicos severos.

4
Por anatómica sabemos que la estructura por donde pasa el sistema reticular ascendente es mínima.
Para que la falla del S.A.R.A. sea bilateral no se necesitan lesiones muy extensas. Basta pequeñas
lesiones en el tronco encefálico para estar con un paciente en coma.

Paciente de 56 años con hemorragia Paciente de 49 años con hematoma

izquierda (fig. 1) epidural con desviación de línea media.
(fig. 2)

o Esta hemorragia en la zona basal (fig. 1), un poco por detrás y por fuera del tálamo nos está
dando una compresión hacia abajo.
o Por el edema alrededor de la lesión (fig. 2) puede estarnos dando una desviación de la línea
media.

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Vean como mínimas desviaciones de la línea media de la pineal, en este caso, nos pueden ir dando
alteración.

Un trabajo mostro que la desviación de la línea media a nivel de la glándula pineal debido a
una lesión supratentorial aguda tiene excelente correlación con el grado de compromiso
cuantitativo de la conciencia:

 0-3 mm: Vigilia.

 3-6 mm: Obnubilado.
 6-9 mm: Supor.
 ˃ 9 mm: Coma.

Es una desviación mínima, pero que suele ser suficiente para mantener al paciente en estado de
coma.

ETIOLOGÍA

1.- Comas encefálico-estructurales:

Lesiones focales infra y supratentoriales:

 E.V.C. hemorrágico.
o E.V.C. isquémico extenso.
o Hematoma intracraneal.
o Tumores.
o Abscesos.
o Hidrocefalia.

Lesiones ocupativas, como hemos visto la hemorragia era una lesión ocupativa. Vamos a escuchar
frecuentemente el término de L.O.I.C (lesión ocupativa intracerebral).

Lesiones difusas:

o Meningitis. Infecciones en general, todo proceso que ocasione un edema cerebral difuso.
o Encefalitis.
o Estatus epiléptico.
o Encefalopatía hipertensiva.
o Lesión axonal difusa (después de un TEC).
o Lesiones secundarias a aumento de PIC. Todo lo que signifique un aumento de la presión
intracraneal.

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2.- Comas toxico-metabólicos (65%):

Siempre se deben descartar las causas toxico-metabólicas, al revisar al paciente. El médico debe
saber descartar clínicamente y con laboratorios todas las causas toxico metabólicas, donde la parte
clínica es sumamente importante.

 Encefalopatías metabólicas:

 Hipoglucemia.
 Cetoacidosis diabética (DM-1).
 Coma hiperosmolar (DM-2).
 Uremia.
 Encefalopatía hepática.
 Hipo/hipernatremia.
 Hipo/hipercalcemia.
 Mixedema.

 Encefalopatías carenciales:
 Encefalopatía de Wernicke.

 Encefalopatías hipóxicas:
 Paro cardiorrespiratorio.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Insuficiencia respiratoria crónica.
 Anemia severa. (Hipovolemia).

 Encefalopatías toxicas:
 Metales pesados.
 Monóxido de carbono (CO).
 Fármacos.
 Bacteriemia.

 Encefalopatías físicas:
 Radiación.

APROXIMACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE EN COMA

El estado de coma, si bien se lo conoce desde el inicio de la vida del ser humano. Tenía mucha
dispersión en cuanto a cómo estudiarlo.

Los pacientes en estado de coma eran pacientes bastante inabordables, antes no había tomografías.
Entonces era muy difícil hacer una metodología que estudie totalmente al ser humano. Esto se pudo
hacer en forma más racional por la década del 50, hasta antes de eso era un manejo más
sintomático.

7
En el 50-60 se empieza a estudiar más a profundidad este tema, debido a las guerras de corea,
Vietnam y segunda guerra mundial, que dieron la necesidad de atender pacientes rápidamente.
Donde los centros de salud comenzaron a recuperar pacientes que no eran recuperables y
empezaron a solucionar rápidamente el problema grave. De ahí que los doctores Jerome Posners y
el doctor Fred Plum en la década del 60 a 70, escribieron el texto “Diagnostico de Estupor y el
Coma” que es un libro extraordinario sobre el tema y que hasta hoy en día sigue siendo el libro base
en todo el mundo.

Abordaje del paciente en coma: Se debe abordar al paciente con un examen médico completo.

ANAMNESIS. Preguntar:

 Comienzo del coma: Brusco o gradual.

 Síntomas frecuentes: Cefalea, depresión, pérdida de fuerza focal, vértigo, etc.
 Traumatismo reciente.
 Enfermedad medica previa: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatías, etc.
 Antecedentes psiquiátricos.
 Acceso a fármacos (sedantes, psicotrópicos) o productos tóxicos (organofosforados).

EXAMEN FÍSICO GENERAL. Un examen físico total. Realizarlo rápidamente.

 Signos vitales: Pulso (ritmo, frecuencia, intensidad), Presión arterial, temperatura, frecuencia
y patrón respiratorio, saturación de oxígeno, etc.
 Inspección: Hidratación, color de la piel (ictérico, cianótico, pálido, rojo cereza, addisoniano),
signos de trauma, fistula arterio-venosa, aliento (alcohol, urémico, diabético, hepático),
exantemas, petequias, sitios de punción, signos de fractura de base de cráneo (licuorraquias,
ojos de mapache, equimosis retroauricular, hemotímpano, signo de battle), estigmas de daño
hepático crónico, etc.
 Examen segmentario: Mucosas, adenopatías, palpar tiroides, cardiaco (soplos y arritmias),
respiratorio, abdominal (ascitis, hipertencion portal, masas) y extremidades.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Se siguen todos estos criterios:

1. Nivel de conciencia.
2. Patrón respiratorio.
3. Examen de los ojos. Dentro del examen de pares craneales
 Oculomotilidad
 Fondo de ojo
 Examen Pupilar
 Reflejo Corneal
4. Examen motor. Dentro del examen de signos de focalización motor y sensitivo. El sensitivo es
difícil en pacientes en coma.

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 5. Signos meníngeos. El examen cerebeloso no se puede hacer en pacientes en coma.

1.- NIVEL DE CONCIENCIA.- Coma es la incapacidad absoluta de despertar y para esto

debemos darnos las escalas. En medicina cada vez se inventan más escalas que nos permiten
examinar al cerebro, tener un puntaje sobre él y tener respuestas concretas. La escala de Glasgow
fue creada para utilizarse en pacientes con estado de coma por personal auxiliar de medicina
(paramédicos) que no son médicos. Por lo que es una escala fácil de realizar y comprender. Es
una escala básica vital que nos da una ayuda muy importante.

La literatura ha empleado distintas terminologías para referirse a los niveles de

compromiso cuantitativo de la conciencia.
Coma incapacidad absoluta de despertar.
Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o
el abuso de la escala de Glasgow.

Clasificación del estado de coma.

 Coma grado I: Ojos cerrados. Localiza el estímulo nociceptivo cruzando o no la línea media.
Paciente con los ojos cerrados, localiza estímulos y retira el cuerpo cruzando o no la línea
media.
 Coma grado II: Ojos cerrados. Frente a estímulo nociceptivo respuestas posturales de
decorticación o descerebración. Es más profundo que el grado I, paciente con ojos cerrado
con respuestas de descerebración (estirar los brazos y hacer la rotación interna) y
decorticación (flexionar brazos y estirar las piernas)
 Coma grado III: Ojos cerrados. Frente estímulo nociceptivo respuestas vegetativas
(taquicardia, hipo/hipertensión, taquipnea, sudoración). Donde el paciente tiene respuestas
solamente del sistema vegetativo.
 Coma grado IV: Ojos cerrados. Ausencia de respuesta ante estimulo nociceptivo. Paro
respiratorio. Al examinar al paciente y provocar estímulos, nos puede llegar a dar como
respuesta un paro respiratorio.

Estos grados de coma, irán después de la

escala de Glasgow, que es lo básico y lo
fundamental.

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ESCALA DE GLASGOW

Se necesitan 2 minutos para efectuarla y tener una respuesta. Y en primer lugar debemos
acercarnos al paciente y ver si nos responde. En segundo lugar, hacer estímulos verbales y si no hay
respuesta hacer estímulos dolorosos.

La otra gran ventaja es que es predictivo, por ejemplo, si tenemos un paciente que llega a
emergencias con traumatismo, al examinarlo al momento de su llegada, nos da 10 puntos, a la
media hora se puede volver a realizar la escala y se observa que el paciente ha aumentado el
puntaje a 12 puntos, lo cual nos está indicando que el paciente está comenzando a recuperar. Pero
si ocurre a la inversa y la escala baja a 8 puntos, es clara la indicación de que ese cuadro está
profundizándose.

APERTURA OCULAR MEJOR RESPUESTA VERBAL MEJOR RESPUESTA MOTORA

Espontanea 4 Orientada 5 Obedece-ordenes 6

Al-hablarse 3 Confusa 4 Localiza-el-dolor 5
Al-dolor 2 Palabras-inapropiadas 3 Retira-ante-el-dolor 4
Ninguna 0 Sonidos-incomprensibles 2 Flexora-ante-el-dolor 3
Ninguna 1 Extensora-ante-el-dolor 2
Ninguna 1
Mínimo total 3. Máximo total 15.

La escala de Glasgow tiene estos 3 componentes. Estos exámenes pueden ser revertidos en poco
tiempo con un tratamiento adecuado.

LIMITACIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW

Tomar en cuenta:

 Componente verbal: En los niños (no hay respuesta), afásicos.

 Componente de apertura bucal: Afección facial grave (no permite que el paciente abra
los ojos), personas bajo influencia del alcohol y/o drogas.
 Componente motor: Pacientes hemipléjicos por AVC con respuestas posturales o con
traumatismo raquimedular (no permite movimiento en todo el eje).
 Factores extraneurológicos: Hipotensión arterial o hipoxemias muy severas. Donde no
podemos obtener respuestas.

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ESCALA FOUR (Full Outline of UnResponsiveness): Existen otras escalas. Cuando hablamos de
neurología, donde se sugiere que tengamos escalas más completas. La escala FOUR es una escala
más médica.

Respuesta ocular

Ojos abiertos, rastreo o parpadeo a la orden. 4

Ojos abiertos, pero no rastreo. 3
Ojos cerrados, pero abiertos a la voz alta. 2
Ojos cerrados, pero abiertos al dolor. 1
Ojos permanecen cerrados con dolor. 0

Respuesta Motora

Pulgar hacia arriba, puño o signo de la paz. 4

Localiza el dolor. 3
Respuesta flexora al dolor. 2
Respuesta extensora al dolor. 1
Sin repuesta al dolor o estado mioclónico generalizado. 0

Reflejos del Tronco Cerebral

Reflejo pupilar y corneal presentes. 4

Una pupila dilatada y fija. 3
Reflejo pupilar o corneal ausente. 2
Reflejo pupilar y corneal ausentes. 1
Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausentes. 0

Respiración

No intubado, patrón respiratorio regular. 4

No intubado, patrón respiratorio de Cheyne-Stokes. 3
No intubado, patrón respiratorio irregular. 2
Respiración sobre la frecuencia del ventilador. 1
Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea. 0

Las respuestas oculares, son para evaluar las respuestas del tronco encefálico. Los movimientos
oculares y la respuesta pupilar son mucho más evidentes y esto solamente puede ser evaluado por
una persona con conocimientos médicos.

PATRONES RESPIRATORIORÍOS.

La respiración se puede evaluar desde tres puntos de vista: El patrón respiratorio, la frecuencia
respiratoria y el tipo respiratorio. Como ven tenemos diferentes criterios para poder encarar la
respiración. Además de los tipos normales de respiración en el hombre y la mujer tenemos otros
tipos de respiración que deben recordar.

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  Respiración de Cheyne Stokes: Respiración periódica
que aumenta en profundidad y después decrece.
 Hiperventilación Neurógena Central: Respiración
profunda permanente.
 Apneústica: El paciente hace una inspiración, mantiene
el oxígeno adentro, después lo suelta y después deja de
respirar un momento.
 Gasping-bloqueo-en salvas: Respiración por periodos,
con profundidades cada vez más grandes.
 Atáxica de Biot: Donde tenemos una respiración
irregular y después periodos de apnea.

Es importante describir el tipo de respiración, pero esto no tiene un valor localizador.

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 BIENVENIDOS A LA CATEDRA DE NEUROLOGÍA-NEUROCIRUGÍA

Objetivos De La Materia.
 Lograr tener la capacidad de llegar a un criterio básico neurológico de un diagnóstico de
“Síndrome”. Sumando a lo que ustedes logren reunir en el examen neurológico. Donde la
semiología es la base e instrumento de trabajo, para poder sumar signos y síntomas de
manera que se logre obtener “SÍNDROMES”.
 Obtener “Diagnósticos sindromaticos neurológicos” y a partir de acá, con los
conocimientos que vamos a charlar esta temporada, tratar de ver que está afectando al ser
humano que estamos atendiendo y saber dar una respuesta adecuada.
 Repasar la semiología neurológica.
 Ver las enfermedades y molestias más frecuentes, como ser la cefalea que es uno de los
cuadros más frecuentes que afecta al ser humano.

Temario
1. Semiología neurología, todo el examen físico general del paciente.
2. Enfermedad cerebrovascular.
3. Cefalea.
4. Epilepsia.
5. Traumatismos craneoencefálicos y vertebromedulares.
6. Compresiones medulares y radiculares.
7. Tumores.
8. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso parasitosis y bacterianas.
9. Toda la afección del cerebro, sea los ganglios de la base (Parkinson) u otras estructuras.
10. Enfermedades que afectan al resto del sistema nervioso como la esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrofica.
11. Enfermedades de la medula, nervios y músculos. De la unión neuromuscular.

Vamos a analizar todo el sistema nervioso hasta la periferie. Para esto tenemos alrededor de 28
temas en total.

Bibliografía básica:

 Menciones de neurología y neurocirugía del doctor Mario Michel Zamora.

 Semiología neurológica del doctor Humberto Molina Abecia.
 Libro guía escrito por el doctor Molina y otros neuroquirurgicos y neurólogos del hospital
obrero de la caja.
 Sistema nervioso del doctor Rojas Foppiano.
 Enfermedades Neuroquirúrgicas del doctor Soto.
 Semiología neurológica de Fustinoni.

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  Semiología neurológica de la clínica Mayo.
 Semiología neurológica de Myerr.
 Libros de farmacología, fisiopatología y semiología. Libros de medicina interna como el de
Harrison, Cecil y Farreras, (la neurología es la parte básica de la medicina interna).

La semiología neurológica significa “conocer como examinar”. Este conocimiento comenzó en la

materia de semiología, ahora vamos a tratar de mejorar y aumentar cosas a ese examen
neurológico. Para que tengan la capacidad de dar una respuesta a los pacientes.

HORARIO DE TEÓRICAS:

Lunes, miércoles y viernes de 13:00 a 14:00 hrs.

EXÁMENES:

2 exámenes parciales y 1 examen final.

Se dará un segundo turno al finalizar el año para los que no aprueben.

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