Meningitis Central nervous system infections

Meningitis
Infection of the meninges
Encephalitis
Infection of the brain parenchyma
May develop during or after a viral infection
Herpes simplex Type 1 most common & serious cause
May cause seizures or mental changes
May lead to coma or death
Other causes : Arboviruses, Influenza virus, measles
Myelitis
Infection of the spinal cord tissues
Professor Hazel Mitchell: H.Mitchell@unsw.edu.au

Meningitis
Definition
Central nervous system infections
Meningitis inflammation of the  Main routes of invasion
membranes (meninges) surrounding the 
brain and spinal cord Bloodborne
 Meninges  Most common
Compose three separate membranes 
layered together which encase the  Via peripheral nerves
the brain and the spinal cord Local invasion
Pia mater
Arachnoid mater
Infected ears or sinuses
Rare
Dura mater Local injury or congenital defect
 Video of Meningitis
https://www.youtube.com/watch?v=dYtSWwAndMk

Causes of meningitis

Causes of meningitis Bacterial causes of meningitis
Principle causes Common causes of bacterial meningitis
Bacteria Streptococcus pneumoniae
Viruses Microbial agents Neisseria meningitidis
Fungi  Haemophilus influenzae Type B (unvaccinated)
Meningitis can also be caused by  Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus)
Bleeding into the meninges  Enteric Gram negative bacilli 
Cancer  Other causes
E. coli and Klebsiella sp.
Diseases of the immune system  Listeria monocytogenes 
Inflammatory responses to some types of chemotherapy or 
other chemical agents  Causative agents involved differ according to age group
 The pathogens involved in bacterial meningitis
differ according to age Signs and symptoms of bacterial meningitis
 Fever >90%
Age Group Causes
Group B Streptococcus (Strep agalacticaie), 
 Headache 80‐90%
Newborns Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,  Stiff neck >80%
Listeria monocytogenes
 Brudzinski’s sign 50%
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, 
Infants and Children Haemophilus influenzae type b (Hib), Group B   Kernig’s sign 50%
Streptococcus
 Myalgia 30‐60%
Adolescents and Young Adults Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
 Nausea, vomiting >80%
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, 
Older Adults Haemophilus influenzae type b (Hib), Group B   Altered sensorium (mental status) >80%
Streptococcus, Listeria monocytogenes

Signs and Symptoms Signs and Symptoms
Brudzinski’s sign The head is flexed onto the 
 Kernig’s sign
chest, Hip is flexed to about 90 degrees. Any attempt to then 
The head is flexed onto the chest causing 
causing the lower limbs to be drawn up straighten leg results in pain and spasm in the hamstrings
the lower to be drawn up limbs
Severe stiffness of the hamstrings 
Severe neck stiffness causes a  causes an inability to straighten 
the leg when the hip is flexed
patient’s hips and knees to 
flex when the neck is flexed
 Source of bacterial agents of meningitis Source of less common causes of bacterial meningitis
Neisseria meningitidis*
Carried in nasopharynx of up to 20% of the population
Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae* Contaminated food
Carried in the throat of many healthy individuals
Notifications 

 Haemophilus influenzae Type B per 100,000  Meningococcal disease notifications by type, NSW 2005‐2014 

population

Common inhabitant of respiratory tract  Serogroup C

of children of infants and young adults
Other meningococal serotypes
Mycobacterium tuberculosis
Caused by an encapsulated strain Immunocompromised children living in high 
incidence areas
* Most common bacterial causes of meningitis Jan 2005 Jan 2008 Jan 2011 Jan 2014

Aetiological agents of viral meningitis Viral meningitis

Aetiological agents  Viral meningitis can occur at any age
Non–polio enterovirus cause >80% of infections
Coxsackie A virus, Echo virus Those at increased risk of contracting viral meningitis
Herpes simplex (Uncommon but may follow genital infection with HSV2) Children < 5 years of age
Varicella zoster (Chicken pox and shingles) People with weakened immune systems due to disease, 
Paramyxovirus (Quite common complication of Mumps)  medications (such as chemotherapy) and recent organ or 
Measles virus  bone marrow transplantations
Influenza  virus Babies <1 month old and people with weakened immune 
Arboviruses eg., West Nile virus  systems are more likely to have severe illness.
 Aetiological agents of fungal meningitis
Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii Neonatal meningitis
Opportunistic pathogen: Source: soil and bird faeces Most common causative agents 
Patients with AIDS, Lymphoma, or those on immuno‐ Group B Streptococcus (Strep agalacticaie), Escherichia coli,
suppressive therapy ‐Invades from 1 site of infection (Lung) Listeria monocytogenes
Histoplasma capsulatum Predisposing  Factors
Environments with heavy contamination of bird or bat droppings      Immature immunologic status
eg. US (Ohio, Mississippi),Central & S America, Africa, Asia, Australia Pre‐term delivery
 Coccoides immitis (dimorphic fungus) found in soil Premature rupture of the membranes
Prolonged labor
Common in SW USA, Mexico, and S. America  Heavily colonised mother (group B streptococci)
Invades from a primary site of infection (Lung)

Neonatal meningitis
Source of bacterial agents Clinical picture 
Genital tract of mother
Diagnosis difficult
Symptoms not typical of meningitis
Often leads to permanent neurological sequalae
Fatal in approximately 35% of cases
 Clinical presentation can provide clues as to  Clinical presentation can provide clues as to 
the causative agent the causative agent
Neisseria meningitidis Pneumococcal meningitis (Streptococcus pneumoniae)
Acute onset with neurological signs in 6‐24 hours Acute onset with patient comatose within a few hours
May be preceded by an upper respiratory  No rash seen
infection May follow otitis media, pneumonia,septicaemia or 
head injury
Causes a petechial rash
Occurs in ALL age groups 
AFFECTS ALL ages 
Particularly infants and the elderly 
Highest in children and adolescents

Clinical presentation can provide clues as to  Clinical presentation in newborns is often not typical 
the causative agent of meningitis
Newborns and infants may show any of these signs
Haemophilus influenzae High fever
Onset less acute (1‐2 days) Constant crying
No rash seen Excessive sleepiness or irritability
Suspect in children <5 years who have NOT been  vaccinated Inactivity or sluggishness
Signs in very young infants very difficult to detect 
Increasingly recognised in the elderly  Poor feeding
Debilitated and immunosuppressed  A bulge in the soft spot on top of a baby's head (fontanel)
Stiffness in a baby's body and neck
 Clinical Manifestations of viral meningitis Viral meningitis
Milder disease than bacterial meningitis Diagnosis
Headache Viruses normally detected in CSF and Blood  using  PCR
Fever If viral meningitis is CONFIRMED and a 
Photophobia BACTERIAL cause is RULED OUT antibiotic 
Less neck stiffness therapy can be withdrawn
HOWEVER
Differentiation of viral and bacterial meningitis CANNOT
Outcome of viral meningitis
Usually a benign course
be based on presentation 
Leading to complete recovery
Empirical antibiotic therapy MUST be given

Signs and symptoms of fungal meningitis Bacterial meningitis
Fever Cryptococcus
Life threatening infection
Headache
Stiff neck Global burden of HIV‐related cryptococcal meningitis

Nausea and vomiting Requires urgent specific treatment
Photophobia (sensitivity to light)
Altered mental status (confusion) Less common BUT more severe than viral meningitis
 Immediate and early hospital management Empirical Therapy  (Organism or susceptibility unknown)
If  clinical suspicion of bacterial meningitis is high, therapy  Adults and children >2 months 
may be given Dexamethasone + Ceftriaxone OR Cefotaxime
Before CSF findings are available  Antibiotics should not be delayed if corticosteroids are not 
OR available
If delay is likely before lumbar puncture is performed If patient received Benzyl penicillin or Ceftriaxone prior to 
hospitalization  
If a CT scan is required before lumbar puncture DO NOT  DO NOT GIVE Corticosteroids
WITHHOLD antibiotics while awaiting the scan Data shows benefit lost if given after first dose of antibiotics

CSF findings in bacterial, viral and fungal meningitis in adults Immediate and early hospital management of 
patients with suspected meningitis
Normal  Bacterial  Viral Fungal/TB
Samples collected as soon as patient arrives in hospital
Appearance Clear Turbid Clear Clear or 
Lumbar puncture should be undertaken A.S.A.P 
cloudy
*CSF microscopy, culture and sensitivity (MCS) vital for directing therapy
Protein (mg/dL) 15‐45 >250 <100 25‐500
*Blood for blood culture 
Glucose (mg/dL) 40‐85 <40 >40 >40
*Culture of swabs or aspirates of punctures skin lesions (meningococci) 
Gram stain Negative Positive in Negative Not applicable
approx.70% Maximizes chance of isolating pathogen
WBCs  (cells/L) 0‐5 Adults/Children >500 <100 <500 Nucleic acid amplification testing (NAAT) also recommended
Other 90%  Early: PMN Monocytes PCR of Blood, CSF and skin swabs or aspirates
PMN Late: Monocytes If patient has NOT received a Benzyl Penicillin or Ceftriaxone prior to 
hospitalization give Dexamethasone within 30 minutes of arrival to hospital
 Gram stain of CSF Isolation and identification of causative agents 
 Gram stain of CSF may enable an immediate           Neisseria meningitidis (encapsulated)
aetiological diagnosis Growth on 
HOWEVER often difficult to interpret chocolate blood agar
N. meningitidis H. influenzae Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae (encapsulated) Gram negative diplococci
Gram negative diplococci Gram negative rod           Gram positive cocci in PMN

Growth on chocolate Gram negative rods
Requires X and V factors for growth
blood agar

Isolation and identification of causative agents
Sensitivity testing
 Streptococcus pneumoniae
Antibiotic sensitivity testing
Gram positive cocci ‐ occur in pairs
Alpha haemolytic  Necessary for directed therapy 
Sensitive to optochin Can ONLY be conducted once
Encapsulated the organism has been cultured
>85 capsular types
 Rapid tests for bacterial identification How long does it take to  get the results of 
Latex agglutination for rapid antigen detection diagnostic tests?
Sensitivity Specificity
S. pneumoniae 97% >99% Gram stain, Antigen detection, PCR 
H. Influenzae > 80% >95% 2‐6 hours
N. meningitidis >80% >95% Isolation and identification 
PCR 6‐48 hours
H. influenzae, N. meningitidis, S.pneumoniae and Listeria   Sensitivity testing
monocytogenes (Sensitivity 87‐100%); Specificity (98‐100%) 48‐72 hours
The above tests are particularly beneficial if antibiotics 
administered prior to specimen collection

Directed therapy for bacterial meningitis Directed therapy for bacterial meningitis
Streptococcus pneumoniae 
Minimum inhibitory concentrations (MICs) of penicillin, ceftriaxone  and cefotaxime Listeria moncytogenes
should be  undertaken for ALL isolates
Benzyl Penicillin IV
Strains susceptible to Penicillin (MIC<0.125mg/L): Benzyl Penicillin IV
If patient allergic (non‐immediate) to Penicillins:
Strains susceptible to Ceftriaxone/cefotaxime (MIC<1.0 mg/L): Ceftriaxone IV OR Cefotaxime IV 
Neisseria meningitidis Sulphamethoxazole + Trimethoprim 
Benzyl Penicillin IV Streptococcus agalacticiae
If patient allergic (non‐immediate) to Penicillins: Ceftriaxone  OR  Cefotaxime IV Benzyl Penicillin IV
Immediate hypersensitivity   Ciprofloxacin IV Escherichia coli and Klebsiella species
Haemophilus influenzae Type B Ceftriaxone  OR  Cefotaxime IV
Ceftriaxone  OR  Cefotaxime IV. If susceptibility confirmed  Increasing resistance noted: 
Immediate hypersensitivity Ciprofloxacin IV
Antibiotic susceptibility testing should be undertaken
 Sequalae of meningitis
Estimated that up to 1 in every 2 or 3 people who survives bacterial meningitis is 
Meningitis mortality and sequalae
left with one or more permanent problems. Less common in viral meningitis
Some of the most common complications associated with meningitis are:
Hearing loss ‐ may be partial or total UNTREATED
Recurrent seizures  (epilepsy)  100% MORTALITY
Problems with memory and concentration 
Co‐ordination, movement and balance problems 
Learning difficulties and behavioural problems 
*Treated Mortality* Sequalae*
Vision loss – (partial or total) 
S. pneumonia 20‐30% 15‐20%
Loss of limbs – amputation sometimes necessary to stop the infection 
spreading through the body and remove damaged tissue N. meningitidis 7‐10% <1%
Bone and joint problems eg. arthritis H. Influenzae 5% 9%
Kidney problems 

Vaccination against meningitis
Neisseria meningitidis
Globally there are 13 strains of meningococcal disease, the most common being A, B, C,  W135  and Y. 
The two most common strains of meningococcal disease in Australia are B and C.
In Australia, meningococcal infections caused by strains B and C are vaccine preventable in all age groups, including 
babies and young children. 
Meningococcal C vaccination is recommended as part of routine childhood immunisation
While infection by strains A, W135 and Y are less common in Australia, vaccination is important in older children 
and adults who are travelling overseas.
In Australia
Serogroup B has predominated, particularly since the meningococcal serogroup C (‘MenC’) conjugate vaccine 
program  began in 2003. 
Of 194 cases of meningococcal disease notified in Australia in 2012, for which the serogroup could be determined, 
83% were due to serogroup B. Remainder were due to serogroup C (6%), serogroup W135 (4%) and serogroup Y(8%)
Haemophilus influenzae Type B
Haemophilus influenzae type b (HIB) vaccine
http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/nips