Andrea E. González H.

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS EN DIARREA AGUDA

GENERALIDADES
 Mientras ˂ es el niño, > [H2O]:
o Feto→ 85% de su peso corporal es H2O→ 80% EEC y 5% EIC
o RN- hasta 9 meses → 70% de su peso corporal es H2O→ 35% EEC y 35% EIC
o Al año→ 60% de su peso corporal es H2O→ 40% EIC y 20% EEC
 Las concentraciones osmolares permiten que los líquidos se queden en su espacio→ Dependen del
gradiente→ Condicionado por electrolitos.
 Espacio extracelular representa el 20% del 60% de agua corporal
 Espacio intracelular representa el 40% del 60% de agua corporal
 Existe un porcentaje de agua transcelular que es poco susceptible a cambios y corresponde a: espacios
articulares, LCR, humor acuoso y agua que constituye el 3er espacio.
 El organismo no tiene líquidos de reserva→ deben ser ingeridos
 Los cambios en los espacios son restituidos de acuerdo a mecanismos homeostáticos: ADH, Péptido
Natriurético Atrial, SRAA, sed de agua y sed de sodios. Esto ocurre en condiciones normales y patológicas.

ESPACIO EXTRACELULAR
 Representa el 20% del 60% de agua corporal.
 Posee 2 compartimientos divididos por la membrana capilar:
o Espacio intersticial:
 Representa el 15% del 20%
 Osmolaridad similar al plasma
 Los líquidos del EC poseen solutos orgánicos e inorgánicos:
o Orgánicos:
o Similar al espacio vascular
o Inorgánicos:
o Cationes: Na+
o Aniones: Cl-, HCO3
o Espacio vascular:
 Representa el 5% del 20%
 Osmolaridad del plasma es de 280-300 mOsm
 Los líquidos del EC poseen solutos orgánicos e inorgánicos:
o Orgánicos:
o Glucosa, urea, proteínas, ácidos orgánicos. Representando
aproximadamente 5 mOsm.
o En hiperglicemia o cetoacidosis ↑osmolaridad del plasma y puede llevar a
coma hiperosmolar
o Representan 10-12 mOsm de los 280 mOsm del plasma
o Inorgánicos:
o Cationes: Na+
o Aniones: Cl-, HCO3, HPO4, SO4
o Na+ y Cl- representan el 80% de la osmolaridad
 La Presión Hidrostática es la que trata de sacar agua hacia el exterior. A nivel arteriolar predomina la presión
hidrostática sobre la presión oncótica por lo que hay salida de líquido desde el espacio vascular hacia el
intersticio. Cuando ocurre la salida, ↓Presión hidrostática y ↑Presión oncótica, por lo cual, el agua vuelve a
entrar a nivel de la vénula porque hay atracción hacia es espacio de mayor osmolaridad
 En los desnutridos hay mayor salida de agua hacia el intersticio porque la presión oncótica se ve afectaba por
el déficit de proteínas

ESPACIO INTRACELULAR
 Representa el 40% del 60% de agua corporal
 Osmolaridad: se infiere que es similar al plasma ya que no se puede medir
 Catión K+ (predominante), Na+ y Ca++ y Mg++ (mayor que en el EC) y aniones como HPO4, SO4 (determinan el
50% de la osmolaridad).
 Andrea E. González H.

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN
El Na+ es el elemento fundamental para establecer los cambios osmolares y la deshidratación, por los cual se va a
clasificar en relación a los niveles de Na+ en sangre, siendo estas:

DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA O ISONATRÉMICA

 Las pérdidas de Na+ y H2O son iguales. El Na+ va a estar entre 130mEq/L – 150mEq/L
 Es la más frecuente en niños
 Se produce una redistribución de electrolitos para compensar las pérdidas líquidas → Los líquidos no se
desplazan porque los electrolitos se equiparan
 Depleción del espacio vascular condicionado por las pérdida que puede llevar a colapso vascular
 Las pérdidas están representadas por el EEC
 CLÍNICA:
o Consistencia de la piel→ Blanda
o Fontanela→ Hundida
o Globos oculares→ Hundidos
o Tensión de los globos→ baja
o Frecuencia y tensión del pulso→ rápida y baja
o Presión→ baja
o Sensorio→ normal o irritable
o Paciente cae en estado de shock lentamente

DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA

 Mayor pérdida de Na+ que de H2O. El Na+ va a estar ˂ 130mEq/L
 Más frecuente en desnutridos severos, fibrosis quística de páncreas, golpes de calor, sudoración profusa, vivir
cerca de minas, hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de B-21 hidroxilasa (común en varones) donde
hay grandes pérdidas de Na por la orina.
 Células se llenan de agua para compensar, ya que va de un espacio de menor osmolaridad (EEC) hacia el de
mayor osmolaridad (EIC)
 Este tipo de deshidratación se ve en DIARREA SECRETORA, DIARREA DE CÓLERA y DESNUTRIDOS
 Las células del centro hipotalámico se cargan de agua por lo que no se puede censar la sed
 Se inhibe la ADH porque no se censan las pérdidas y se continúa orinando (orinas hipotónicas características
de Síndrome de Riñón lavado)
 El organismo tarda en percibir las pérdidas de líquido por encharcamiento de las células
 CLÍNICA:
o Hay mecanismos compensatorios homeostáticos como: redistribución del flujo y ↑FC
o Signos neurológicos: alteraciones del sensorio, hipotonía, desconexión, colapso, estupor o coma
o Sudoración e Hipotensión
o Oliguria→ Síndrome del riñón lavado
o Palidez y frialdad de los miembros por redistribución de flujo
o Consistencia de la piel→ Blanda
o Fontanela→ Hundida
o Globos oculares→ Hundidos
o Tensión de los globos→ Muy baja
o Frecuencia y tensión del pulso→ rápida y filiforme
o Presión→ conservada
o Sensorio→ muy irritable
o El EEC se depleta rápidamente generando Shock precoz

DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA

 Menor pérdida de Na+ que de H2O. El Na+ va a estar >150mEq/L
 Asociada a dietas con altas concentraciones de soluto (ej.: la leche evaporada tiene 15g de Na +), polipnea
severa, diabetes insípida (donde ↓ADH y no hay reabsorción de agua en el túbulo contorneado distal)
 ↑Osmolaridad del EEC y ↓ osmolaridad del EIC
 Espacio vascular conservado a expensas de una deshidratación de la célula→ Deshidratación del EIC
 Se deshidratan principalmente las neuronas→ El SNC pierde su arquitectura porque se arruga y colapsa
 CLÍNICA:
o Signos neurológicos: hipertonía generalizada, hiperreflexia hipertendinosa, fiebre de origen central,
irritabilidad e hiperglicemia
o Consistencia de la piel→ Elástica
o Fontanela→ Hundida
 Andrea E. González H.

o Globos oculares→ Hundidos

o Tensión de los globos→ conservada
o Frecuencia y tensión del pulso→ rápida y variable
o Presión→ baja
o Sensorio→ normal o irritable
o Presión→ muy baja
o Sensorio→ irritable
o Produce Shock tardío

NOTA:
 1 mEq/L de Na+ equivale a 1 osmolar
 Antes se creía que con dar soluciones isotónicas se recuperaba el paciente; sin embargo, esto lo empeoraba
ya que una vez que el paciente se compensaba, las células se encharcaban produciendo edema cerebral
con clínica de espasticidad y convulsiones. SE DEBE UTILIZAR SOLUCIÓN RINGER PARA NO PRODUCIR CLÍNICA
IATROGÉNICA
 Los OSMOLES IDEOGÉNICOS son a.a esenciales cuya función es el metabolismo neuronal. Leucina, sorbitol
ácido glutámico son capaces de transformarse en es osmoles, recuperando la osmolaridad y tardan 4 horas
en recuperar en líquido intracelular de las neuronas.

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
 Está relacionado con el % de líquido y electrolitos perdidos
 El grado de deshidratación define el tto.
 Se clasifica en:

DESHIDRATACIÓN LEVE
 El niño pierde ≤5% de agua de su peso corporal
 Antecedentes de niños con vómitos o diarreas
 No da clínica. Un signo subjetivo es la disminución de la orina.

DESHIDRATACIÓN MODERADA
 El niño pierde entre el 6-9% de agua de su peso corporal
 Clínica: Signos clínicos clásicos→ ojos deprimidos, irritabilidad, fontanela anterior deprimida, ausencia de
lágrimas, ↑FC, mucosas secas, signo del pliegue, diuresis disminuida, orinas oscuras, pulso rápido y débil.

DESHIDRATACIÓN SEVERA
 El niño pierde ≥10% de agua de su peso corporal→ >15% es incompatible con la vida
 Clínica: ojos muy deprimidos, lágrimas ausentes, mucosas muy secas, oliguria o anuria, pulso rápido e
imperceptible (filiforme), hipotensión, letargia o coma

CÓMO EVALUAR LA MAGNITUD DE LA DESHIDRATACIÓN

1. ¿Cuál es la magnitud del déficit de volumen?
Asociado al grado de deshidratación (leve, moderada o severa)

2. ¿Cuál es la alteración osmolar presente?

Lo define la clínica (isotónica, hipotónica o hipertónica)

3. ¿Existe alteración del equilibrio ácido-base?

o Lo primero que se altera es el Flujo Renal Plasmático que trae como resultado ↓FG, alterándose el
mecanismo de la Anhidrasa carbónica, acumulándose hidrogeniones en el intersticio y produciendo
acidemia. Hasta ahora no se ha alterado la microcirculación; cuando se altera la microcirculación la
acidemia es secundaria.
o Puede haber acidosis láctica asociada a la hipoxia tisular por la alteración del metabolismo del aerobio
que se desplaza hacia metabolismo anaerobio favoreciendo la producción de ácido láctico e
hidrogeniones. Además durante el proceso anaeróbico hay menos disponibilidad de energía extraída de
la glucosa por lo que el organismo obtiene la energía a través del metabolismo de las grasas,
produciéndose ácidos grasos libres que favorecen la presencia de una cetoacidosis.
o El incremento de ácido láctico genera alteraciones de la brecha aniónica o Anión GAP
o Se debe diagnosticar rápidamente ya que amerita expandir al paciente para reestablecer la brecha
aniónica
NOTA: Acidosis es por laboratorio y Acidemia es por clínica
 Andrea E. González H.

4. ¿Existe alteración del metabolismo de K?

La acidosis produce alteraciones en la apertura y cierre de los canales de K (Kill K y ATP K) produciendo
hiperkalemia por salida de K de la célula hacia el EEC.

5. ¿Cuál es la situación de la función renal?

o Normalmente se produce una Azoemia prerrenal donde se observa ↓Flujo Sanguíneo Renal y de la FG
con la finalidad de conservar el medio interno, evidenciándose oliguria o anuria. Se revierte cuando se
realiza expansión volumétrica. Si hay retraso de la diuresis posterior a la expansión se da Furosemida, si no
empieza a orinar se debe pensar en una Necrosis tubular que lleva a IRA. Se caracteriza por:
o Osm urinaria aumentada→ >500mOsm
o Na+→ ˂24 mEq/L
o FeNa+→ ˂1%
o Cuando hay hipoxia por deshidratación severa, se produce Azoemia Renal con necrosis tubular aguda
que conlleva a IRA. Se caracteriza por:
o Osm urinaria disminuida→ ˂350mOsm
o Na+→ >40 mEq/L
o FeNa+→ >1%

LABORATORIO DE DESHIDRATACIÓN
 Electrolitos séricos
 Anión GAP
Determinan el tipo de acidosis
 Equilibrio Ácido-Base
 Na urinario y osmolaridad urinaria →determina Azoemia
 FeNa

TERAPÉUTICA
FASES DE LA TERAPÉUTICA DE REHIDRATACIÓN ORAL
A. CORRECCIÓN del déficit existente de agua y electrolitos
a. Se mide por el estado de deshidratación (desde que inició la enfermedad hasta su ingreso)
b. Terapia de expansión volumétrica
c. Deshidratación leve o moderada por VO

B. REEMPLAZO de las pérdidas concomitantes

a. Está relacionado con la pérdida de líquido y electrolitos que sigue teniendo el niño aún bajo la
supervisión médica asociados a la continuidad del crudo diarreico o de vómitos, fiebre, etc,

C. PROVISIÓN de los requerimientos diarios

a. Orientado a mantener el equilibrio hídrico igual a cero
b. Por cada 100 calorías metabolizadas se pierden 125cc de agua (de los cuales se recupera 15cc por la
producción de agua endógena producidas durante este metabolismo), de los cuales:
i. 15cc son pérdidas pulmonares
ii. 55 cc son pérdidas urinarias
iii. 40cc son pérdida por piel
iv. 5cc son pérdidas por heces
c. Se requieren 100cc de H2O por c/100 calorías

REGLA DE HOLLIDAY
 Se puede utilizar para calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas
 Hasta 10Kg→ 100cc por cada Kg Hasta 1000cc
 De 10-20 Kg→ 50cc adicionales por cada Kg Hasta 1500cc
 Mayor a 20 Kg→ 20cc adicionales por cada Kg 1500 + 20cc/Kg

CARACTERÍSTICAS DEL SUERO ORAL

Una solución oral adecuada permite disminuir la mortalidad por deshidratación e n 35% y debe tener:
 Osmolaridad similar al plasma
 Relación equimolar Glucosa/Na= 1,2. → Si no son equivalentes no se absorben
 pH neutro de la solución→ pH ácido (como los altos de glucosa) producen retardo del TGI generando náuseas
y vómitos
 Andrea E. González H.

 Contenido de K→ se compensa con la solución y la alimentación

 Presencia de una base (CITRATO). Antes de utilizaba HCO3 pero a altas temperaturas liberaba Anhídrido
carbónico que catabolizaba la glucosa y las sales se solidificaban

ESTAS SOLUCIONES POSEEN:

 3,5GR DE Na por 20gr de Glucosa → Esto nos da 90mmol/L de Na y 11 mmol/L de Glucosa, siendo una solución
equimolar. Esta solución con Citrato nos da 311 mOsm, que es equivalente a la osmolaridad plasmática (380-
600 mOsm)

Mecanismo de absorción
 El Na entra a la célula por Difusión facilitada a través de canales Na/Cl en el extremo apical del enterocito. El
Na y el Cl entran (para mantener la electroneutralidad de la célula) y ocupan el espacio basolateral celular,
creando un gradiente de concentración osmolar tan grande que las uniones intercelulares estrechas no
resisten la concentración osmolar, por lo cual, se abren como un chorro de agua y electrolitos que paso
directo al intersticio. La aldosterona se estimula en este espacio, permitiendo la llegada de agua y electrolitos
al torrente sanguíneo.
 El Na sale del enterocito por transporte activo como la Bomba Na/K, donde también hay producción de
energía, la cual es utilizada por la glucosa para entrar a la célula, favoreciendo el mecanismo acoplado de
Na/Glucosa en la terapia de rehidratación oral.
 Cuando hay un cuadro gastrointestinal severo se pierden un porcentaje del Cotransporte Na/Cl pero nunca se
pierde el Cotransporte Na/Glucosa.

INDICACIONES DE LA REHIDRATACIÓN ORAL

 Prevención de la deshidratación
 Corrección de la deshidratación de acuerdo al tipo
 A los asmáticos se les coloca su requerimiento hídrico normal y luego se le adiciona el 50% de ese
requerimiento normal para cubrir pérdidas insensibles

PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN ORAL CASERA

 5 Vasos de Agua + Zanahoria (se pone hervir por 15min) + 5 cdtas de azúcar + ½ cdta de sal + ½ cdta de
Bicarbonato de sodio (si no tengo bicarbonato de sodio, se coloca 1 cdta de sal solamente).

PLANES DE REHIDRATACIÓN
 PLAN A: Prevención en el hogar:
o En caso de deshidratación leve (no hay signos de deshidratación)
o Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición
o Evitar alimentos que aumenten la carga osmolar (azúcares, enlatados, refrescos, bebidas
energizantes)
o Por cada evacuación líquida administrar SRO:
 ˂12 meses → 50-100mL
 >12 meses →100-200mL
 Niños mayores → libre demanda
Si el niño vomita, se debe esperar 20min y se vuelve a dar (ya que sólo el 30% vuelve a vomitar)

 PLAN B: Rehidratación por VO

o Niños con signos de deshidratación
o Se administran 500¡-100cc/Kg/4horas.
o Evaluar cada hora al paciente:
 Si está bien se va a casa con PLAN A
 Si continúa deshidratado se extiende el PLAN B 2-4 horas más
 Si la deshidratación se incrementa (por diarreas y vómitos) se pasa al PLAN C

Si el niño se niega a tomar suero, presenta intolerancia a la sol. Oral, gasto fecal elevado, vómitos incoercibles→ Sonda
nasogástrica y se administra:
o 15mL/Kg/hora ante desnutrición leve
o 30mL/Kg/hora ante desnutrición moderada

Razones de fracaso de La TRO: alta tasa de pérdida fecal, ILEO, vómitos persistentes, deshidratación grave,
preparación o administración incorrecta de SRO, malabsorción de glucosa (raro)
 Andrea E. González H.

 PLAN C: Tratamiento de Shock hipovolémico

 Se evalúa cada hora a ver si se necesita pasar a la siguiente hora

o 1era hora→ 50cc/Kg
 A las 3 horas evaluar estado de deshidratación para ejecutar Plan A o B
o 2da hora→ 25cc/Kg
 Si no se recupera repito Plan C 2-3 veces
o 3era hora→ 25cc/Kg
 Si continúa sin mejoría se utilizan soluciones coloides como plasma ,
albúmina
 En niños mayores se pueden administras los 100cc/Kg/3h

SOLUCIONES DE OSMOLARIDAD REDUCIDA

Con el fin de:
Debe tener:
 ↓necesidad de terapia IV en 33%
 Reducción de Na a 75mEq/L
 ↓cantidad de deposiciones en un 20%
 Reducción de Glucosa a 75 mOsm/L
 ↓cantidad de vómitos en un 30%
 Reducción de Osmolaridad a 245mOsm/L
 Eficaz y segura en pacientes con cólera

La absorción se preserva a pesar de su osmolaridad un poco disminuida dada la relación equimolar de Na-Glucosa

SOLUCIONES EXPANSORAS DE PLASMA

 Ringer lactato→ SOLUCIÓN DE ELECCIÓN. Es isosmolar con respecto al plasma. Pctes deshidratados puedes
hacer acidosis y la presencia de Lactado favorece el ↑HCO3. Además es buen expansor volumétrico.
 Solución salina isotónica al 0,9%→ ALTERNATIVA. No tiene Lactato por lo que puede producir una acidosis
dilucional
 Solución polielectrolítica→ Sólo en pctes con Cólera cuando no toleran VO. No se recomienda por se
hiposmolar
 Coloides→ es la ideal pero son muy costosas. Además existe riesgo de transmitir infecciones como hepatitis, VIH,
etc